Allattamento al Seno in Regione Lombardia: Sorveglianza.

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1 Allattamento al Seno in Regione Lombardia: Sorveglianza. Premessa Con DDG 15132/SAN del 14/9/2004 sono state emanate le Linee Guida per la Promozione e Tutela dell Allattamento al Seno in Regione Lombardia, che enunciano azioni e raccomandazioni rivolte a tutti gli operatori coinvolti in quest iniziativa di salute e di benessere. Ciò ha comportato l avvio di un azione informativa su tutto il territorio lombardo. La campagna informativa è rivolta sia alla popolazione generale per creare una cultura favorevole all allattamento materno, che al target specifico di gestanti e puerpere per favorire la scelta dell allattamento al seno. Specifiche note d indirizzo alle direzioni aziendali sono state predisposte da DGSAN, anche a seguito della recente emanazione del Decreto MINSAN n. 46/2005. Da ultimo, si prevede un azione formativa rivolta agli operatori sanitari a vario titolo coinvolti. Il monitoraggio e la valutazione formano parte integrante del piano d azione. Per verificarne l efficacia, infatti, è necessario predisporre un sistema di sorveglianza dei tassi d allattamento al seno che utilizzi indicatori, definizioni e metodi standardizzati per stimare la prevalenza, l esclusività e la durata dell allattamento al seno. Obiettivo generale 1) Monitorare l impatto della politica regionale in tema di promozione dell allattamento al seno. Obiettivi specifici 1) Monitorare la prevalenza dell allattamento al seno esclusivo a 48 ore dalla nascita 2) Monitorare la prevalenza dell allattamento al seno esclusivo al momento della prima vaccinazione 3) Monitorare la prevalenza dell allattamento al seno esclusivo al momento della seconda vaccinazione 4) Monitorare la prevalenza dell allattamento al seno al momento della terza vaccinazione 1. Sistema di sorveglianza La raccolta sistematica dei dati realizzata su tutta la popolazione rappresenta il sistema di sorveglianza ideale, se i dati sono raccolti ai fini di ricerca. Ai fini del monitoraggio, tuttavia, anche in accordo con le raccomandazioni della comunità scientifica, i dati di tipo trasversale rappresentano il migliore compromesso tra accuratezza e fattibilità. (1) Si è ritenuto pertanto di realizzare un indagine campionaria, da eseguirsi ad intervalli regolari, su campione rappresentativo della popolazione studiata, calcolato in modo tale da permettere comparazioni con i risultati d inchieste successive. Per assicurare la comparabilità dei risultati inoltre, il monitoraggio dei tassi d allattamento al seno deve essere fatto con metodi per la raccolta dei dati standardizzati ed accettati da tutti, sia per quanto riguarda le definizioni che la tempistica. 2. Definizioni Per classificare la tipologia dell allattamento si adottano le definizioni, raccomandate dall OMS (2,3) internazionalmente riconosciute, riportate di seguito: ed ALLATTAMENTO AL SENO ESCLUSIVO: il lattante riceve solo latte materno dalla madre o da una balia, o latte materno spremuto, e nessun altro liquido o solido, ma può ricevere gocce o sciroppi di vitamine, supplementi minerali o farmaci. ALLATTAMENTO AL SENO PREDOMINANTE: il lattante riceve solo latte materno e liquidi non nutritivi come acqua semplice o zuccherata, te, camomilla, tisane, infusioni, succhi di frutta non zuccherati, e può ricevere soluzioni reidratanti orali, gocce o sciroppi di vitamine, supplementi minerali o farmaci. Nessun altro liquido nutritivo è permesso sotto questa definizione.** ALLATTAMENTO AL SENO COMPLEMENTATO (allattamento parziale o misto): il bambino

2 riceve latte materno con l aggiunta di altri alimenti liquidi (ad esempio latte artificiale, brodo vegetale o di carne), semi liquidi (ad esempio pappe di cereali, frutta, verdura, carne, pesce )o solidi (ad esempio biscotti). NON ALLATTAMENTO AL SENO il bambino non riceve latte materno. ** La somma d allattamento al seno esclusivo più predominante è denominata dall'oms "allattamento al seno completo", a volte tradotto anche come "allattamento pieno". 3.Tempi di rilevazione La versione attuale della lista di Indicatori di Salute della Comunità Europea (4) include: Allattamento al seno ed allattamento al seno esclusivo a 48 ore dalla nascita; Allattamento al seno ed allattamento al seno esclusivo a 3 mesi. Allattamento al seno ed allattamento al seno esclusivo a 6 mesi; Allattamento al seno a 12 mesi; Per questo le interviste saranno effettuate, mediante somministrazione di un sintetico questionario (all. 1 e 2: schede di rilevazione), su campioni rappresentativi di bambini rispettivamente: A 48 ore dalla nascita Alla prima vaccinazione (entro il 120 giorno di vita) Alla seconda vaccinazione (entro il 180 giorno di vita) Alla terza vaccinazione (entro l anno di età) Poiché per le madri è difficile ricordare accuratamente la dieta dei loro bambini per periodi di tempo lunghi, è necessario definire il cosiddetto recall period : Per 48 ore dalla nascita s intendono le prime 48 ore di vita. La rilevazione è eseguita dal personale ospedaliero. Per prima, seconda e terza vaccinazione s intende il momento dell'esecuzione delle prestazioni vaccinali. La domanda sul tipo d allattamento deve riguardare le ultime 24 ore. La rilevazione è eseguita dagli operatori dei servizi vaccinali, mediante questionario autosomministrato. 4. Criteri di inclusione Sono eleggibili tutti i neonati sani (senza patologie gravi o che hanno necessitato di ricovero in Unità intensiva o subintensiva neonatale), nati a termine, sia da parto eutocico che da taglio cesareo, le cui madri non presentano controindicazioni all'allattamento (p.es. infezioni virali gravi, assunzione di alcuni farmaci),secondo i seguenti criteri d inclusione (5,6) : Peso alla nascita uguale o superiore a 2500 g Età gestazionale compresa tra 37 e 42 settimane Assenza di patologie neonatali Assenza di malformazioni congenite 5. Campionamento: metodo e dimensioni Si utilizza il campionamento stratificato in quanto esiste una notevole variabilità tra strato e strato rispetto alla caratteristica dell allattamento esclusivo al seno. Per contro ci si attende all interno dello stesso strato una relativa omogeneità rispetto alla caratteristica in studio.

3 Per questo il campionamento stratificato consente di cogliere al meglio la variabilità totale della popolazione dei bambini nel primo anno di vita rispetto all allattamento al seno. Vengono identificati diversi strati (sottogruppi di popolazione) che si differenziano per l età e per tipologia di assistenza ricevuta, così da fornire stime separate della prevalenza dell allattamento completo al seno in ognuno dei sottogruppi. Il primo strato è costituito dai neonati (primi sette giorni di vita): l assistenza fornita loro da personale ospedaliero al punto nascita. Il secondo strato è costituito da lattanti al terzo mese di vita in occasione della prima vaccinazione. Il terzo strato è costituito da lattanti al sesto mese di vita in occasione della seconda vaccinazione. Il quarto strato è costituito da bambini al compimento dell anno di età in occasione della terza vaccinazione. Tutti gli elementi della popolazione hanno la stessa probabilità di essere selezionati, vale a dire che la frazione di campionamento è la stessa in ogni strato. La rilevazione verrà fatta dagli operatori del dipartimento di prevenzione che sono osservatori indipendenti dell adesione all allattamento al seno. Gli stessi verranno in proposito opportunamente informati mediante specifica iniziativa. Per calcolare la dimensione del campione è stato utilizzato il Sample Size Calculator (7) che è un servizio realizzato dalla Creative Research Systems. Questo strumento è stato utilizzato per determinare quante mamme di lattanti è necessario intervistare in ogni strato per ottenere risultati che rispecchino con precisione la popolazione bersaglio indagata. Viene di seguito descritta la strategia di campionamento, individuata a partire dal dato disponibile, relativo alla prevalenza dell allattamento esclusivo al seno al momento della dimissione, in Lombardia. 5.1: Numerosità del campione La determinazione della dimensione del campione è stata fatta a partire dai dati concernenti i centri nascita. Fonti dell ISS stimano la prevalenza dell allattamento esclusivo al seno nel 2002 al momento della dimissione in Lombardia pari al 66.7%. (8) L intervallo di confidenza scelto è del 2.5%, quindi, ci si attende che la prevalenza rilevata oscilli tra il 64.2% e il 69.2% alla nascita con un livello di confidenza del 95%. I risultati ottenuti avranno un intervallo di confidenza del 2.36%. La dimensione del campione, determinata da tale livello di confidenza è di 1537 madri da intervistare, in ogni strato previsto dalla rilevazione. Il periodo di effettuazione della rilevazione verrà successivamente individuato e farà riferimento al mese di nascita. L intervallo di confidenza è stato determinato assumendo che più il campione è ampio maggiore è grado di attendibilità delle risposte. L accuratezza dipende dalla percentuale delle risposte. Il campione dei neonati viene ripartito proporzionalmente rispetto ai nati nei punti nascita con un cut off non inferiore a 10. Pertanto le madri da intervistare risultano lievemente superiori, pari a Il campione dei 1537 neonati viene ripartito proporzionalmente rispetto ai nati nelle ASL. Sulla base del numero dei nati, riferiti al 2004, in ciascuna ASL, si è proceduto a campionamento proporzionale delle madri da intervistare. (all. 3) Analogamente, sulla base del numero dei nati, riferiti al 2002, in ciascun punto nascita, si è proceduto a campionamento proporzionale delle madri da intervistare.(all. 4) All interno dello strato costituito dall ASL o dal punto nascita il selettore casuale è il tempo rappresentato dai nati in un mese predefinito dalla Regione Lombardia omogenea su tutto il territorio. Si intervisteranno consecutivamente tutti i nati nel periodo di riferimento che rispondano ai criteri di inclusione definiti, fino a raggiungere la numerosità prevista (registrando gli eventuali rifiuti e le relative motivazioni). Al fine di garantire la confrontabilità dei dati raccolti all interno di ciascuno strato e la loro rappresentatività delle abitudini alimentari all età indagata, si terrà conto del mese di nascita I dati andranno trasmessi entro il mese successivo a quello di rilevazione inserendo i dati nel programma gratuito fornito per l input. La frazione di campionamento è la stessa in ogni strato e le stime ottenute ovviamente non sono rappresentative del singolo strato (ASL o punto nascita) ma solo della Regione Lombardia.

4 Bibliografia 1.EU Project on Promotion of Breastfeeding in Europe. Protection, promotion and support of breastfeeding in Europe: a blueprint for action. European Commission, Directorate Public Health and Risk Assessment, Luxembourg, World Health Organization. Division of Diarrhoeal and Acute Respiratory Disease Control. Indicators for assessing breastfeeding practices. WHO, Geneva, New_Publications/NUTRITION/WHO_CDD_SER_91.14.PDF 3. World Health Organization, Unicef. Indicators for assessing health facility practices that affect breastfeeding. WHO, Geneva, Giovannini M, Banderali G, Radaelli G, Carmine V, Riva E, Agostoni C. Monitoring breastfeeding rates in Italy: national surveys 1995 and Acta Paediatr 2003; 92: Graham J, Scott A, Binns W, Oddy H. National targest for breastfeedingb at hospital discaharge have been achieved in Perth. Acta Paediatr. 2005; 94: Grandolfo M, Donati S, Giusti A. Indagine conoscitiva sul percorso nascita Aspetti metodologici e risultati.

5 Allegato 1 SCHEDA 1: Prima rilevazione sull allattamento al seno. Allegato 2 SCHEDA 2: Seconda, terza e quarta rilevazione sull allattamento al seno.

6 Allegato 3: questionari centri vaccinali ASL nati % 1^ dose 2^ dose 3^dose Bergamo % Brescia % Como % Cremona % Lecco % Lodi % Mantova % Città di Milano % Milano % Milano % Milano % Pavia % Sondrio % Varese % Vallecamonica 850 1% Allegato 4: interviste punti nascita ENTE STRUTTURA parti % interviste A.S.L.: Bergamo AO Ospedali Riuniti AO Bolognini Seriate AO Ospedali Riuniti % 61 PO Pesenti Fenaroli % 15 AO Ospedale Treviglio Caravaggio PO Bolognini % 31 PO "S. BIAGIO" 500 1% 15 PO San Giovanni Bianco 300 0% 10 PO "F. M. Passi" 750 1% 15 A.S.L.: Brescia PO Treviglio Caravaggio % 31

7 AO Spedali Civili Brescia PO dei bambini % 61 S.Anna S.p.A. PO Gardone V.T % 15 S.Anna % 15 Città di Bresci Città Brescia S.p.a. FBF AO Desenzano del Garda S.Orsola BS 500 1% % 15 PO Desenzano 850 1% 15 PO Manebrio 950 1% 15 Azienda Mellino Mellini A.S.L.: Como AO Sant'Anna PO Gavardo 800 1% 15 PO Iseo 502 1% 15 PO Cantù 800 1% 15 PO Sant'Anna % 31 Suore dell'addolorata Valduce % 31 Fatebenefratelli Erba % 15 A.S.L.: Cremona A.O. Ospedale Maggiore Crema PO Crema % 15 AO Istituti Ospitalieri di Cremona PO Cremona % 31 A.S.L.: Lecco Casa di Cura Mangioni AO Provinciale di Lecco Clinica Mangioni 381 0% 10 PO Merate 716 1% 15 PO Lecco % 31 A.S.L.: Lodi AO Provincia di Civico Codogno Lodi 662 1% 15 PO Lodi % 15 A.S.L.: Mantova AO C.Poma PO Asola 560 1% 15 PO Poma % 31

8 Pieve Corriano 478 1% 15 A.S.L.: Città di Milano AO I.C.P. PO Buzzi % 61 AO Fatebenefratelli e Oftalmico PO Macedonio Melloni % 31 AO Sacco PO Luigi Sacco 770 1% 15 AO San Carlo AO Niguarda Ca' Granda PO S.Carlo Borromeo % 31 AO San Paolo AO I.C.P. PO Niguarda Ca' Granda % 31 PO San Paolo % 31 S. Raffaele San Giovanni di Dio Fatebenefratelli A.S.L.: Milano 1 AO Salvini PO via Commenda Regina elena % 108 San Raffaele % 31 Fatebenefratelli % 15 PO Bollate 559 1% 15 AO Legnano PO Garbagnate 668 1% 15 PO Rho % 31 PO Legnano 955 1% 15 PO Magenta % 31 A.S.L.: Milano 2 AO Melegnano POCernusco sul Naviglio 706 1% 15 PO Melzo- Gorgonzola 483 1% 15 Ospedale Predabissi 803 1% 15 A.S.L.: Milano 3 AO Vimercate PO Carate % 31 PO Desio % 31

9 PO Sesto S.Giovanni % 15 AO S. Gerardo di Monza A.S.L.: Pavia AO Pavia PO Vimercate % 15 PO S. Gerardo di Monza % 46 PO Broni 368 0% 10 PO Vigevano 591 1% 15 Policlinico San Matteo Citta di Pavia PO Voghera 898 1% 15 Policlinico "San Matteo" % 31 Clinica Citta di Pavia 482 1% 15 Beato Matteo Clinica Beato Matteo 441 1% 15 A.S.L.: Sondrio AO Valtellina e PO Chiavenna Valchiavenna 329 0% 10 PO Sondalo 359 0% 10 PO Sondrio 875 1% 15 A.S.L.: Varese AO Gallarate PO Angera 395 0% 10 AO Busto Arsizio PO Gallarate % 15 PO Busto Arsizio % 31 PO Saronno 850 1% 15 AO Fondazione Macchi PO Tradate 878 1% 15 PO del Verbano 633 1% 15 PO Del Ponte 247 0% 10 A.S.L.: Vallecamonica Sebino Asl PO Esine vallecamonica PO Varese % %

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