UDC Il ramo infortuni: schema riassuntivo

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2 UDC Il ramo infortuni: schema riassuntivo Definizioni che cos è un infortunio e quali conseguenze economiche ha Le forme assicurative e i rischi assicurabili come si costruisce una polizza infortuni e come si arriva a determinarne il premio Le persone non assicurabili le persone escluse dalla tutela I rischi simili agli infortuni eventi che mancano di una o più caratteristiche per essere definiti infortuni ma che ad essi sono assimilati per tradizione o usi assicurativi Le estensioni di garanzia gli strumenti per completare le garanzie base infortuni Il sinistro tempi e modalità per la denuncia e adempimenti per la definizione dei sinistri infortuni

3 UDC Il ramo infortuni: definizioni Come si definisce l infortunio? Evento provocato da causa fortuita, violenta ed esterna che determini lesioni fisiche oggettivamente constatabili e che abbia come conseguenza: Inabilità Temporanea (I.T.) Invalidità Permanente (I.P.) Morte

4 UDC Il ramo infortuni: definizioni (la causa) La causa deve quindi essere: fortuita cioè estranea alla volontà dell assicurato (salvo particolari estensioni, oramai di uso corrente che troviamo nelle polizze come,assideramento, congelamento, punture di insetti, imprudenza, colpa grave ecc.); l articolo 1900 c.c. dichiara espressamente che non sono indennizzabili i danni causati dolosamente dall assicurato; violenta cioè improvvisa, repentina, vale a dire che ha la capacità di esplicare la sua azione sull'organismo umano in modo rapido, cioè concentrato nel tempo; esterna deve manifestarsi esternamente all individuo, non deve essere endogena, cioè deve provenire non dallo stato interiore dell'assicurato ma dall'ambiente, dall'esterno.

5 UDC Il ramo infortuni:definizioni (le lesioni corporali obiettivamente constatabili) Per lesioni corporali oggettivamente constatabili si intende che il danno patito dall'organismo, anche se materialmente rilevabile, deve essere accertato con criteri di medicina legale. Quindi un medico specializzato nella materia infortunistica dovrà visitare l infortunato-assicurato e indicare l incidenza che l infortunio ha avuto sul suo fisico, al fine di quantificare l indennizzo dovuto dall assicuratore. Deve trattarsi di contusioni, ferite o traumi fisici e non sintomi soggettivi che non riducono la integrità psicofisica dell'individuo. Non soltanto una ferita vera e propria ma qualsiasi processo morboso o alterazione funzionale. La lesione è qualsiasi alterazione dello stato psicofisico del soggetto. La menomazione ne é la conseguenza.

6 UDC Il ramo infortuni: definizioni (le conseguenze) Le conseguenze della lesione rilevanti a termini di polizza infortuni sono esclusivamente: Morte: cessazione delle funzioni vitali del corpo Invalidità Permanente: perdita definitiva anatomica o funzionale di un arto o di un organo Inabilità Temporanea: perdita temporanea, totale o parziale della capacità di dedicarsi alle proprie normali occupazioni

7 UDC Il ramo infortuni: le forme assicurative Nel ramo infortuni le forme assicurative possono essere: Individuali Sono le polizze che prevedono esclusivamente una persona: contraente e assicurato coincidono. Cumulative (o collettive o di gruppo) Sono le polizze in cui si ha una pluralità di persone assicurate: il Contraente, persona fisica o giuridica, stipula l assicurazione per conto altrui o di chi spetta (art C.C.): per conto altrui: quando l assicurato è identificato (o identificabile) al momento della stipulazione del contratto (es. i dirigenti o i dipendenti dell azienda, i debitori di un finanziamento, ecc.); per conto di chi spetta: quando l assicurato non è preventivamente identificato, ma viene riconosciuto al momento del sinistro (es. le persone trasportate su autovetture).

8 UDC Il ramo infortuni: i rischi assicurabili (garanzie prestate e premio) Normalmente la garanzia è prestata sia per gli infortuni professionali che extraprofessionali. Solamente quando è perfettamente individuabile una netta distinzione fra le due attività (es. l impiegato) è possibile rilasciare coperture separate fra professionali o extraprofessionali. In caso contrario (es. artigiani, commercianti, liberi professionisti) bisognerà prestare la copertura completa. In polizza deve essere descritta la reale attività svolta in via principale e tutte quelle secondarie che siano svolte con carattere di professionalità. Il premio sarà calcolato in base all attività più pericolosa svolta, tenendo anche conto del tempo rispettivamente dedicato.

9 UDC Il ramo infortuni: classi di rischio Nelle polizze infortuni tradizionali ad ogni professione è associata una classe di rischio a cui è associato un coefficiente determinato dalla pericolosità della professione: ad esempio - un impiegato ministeriale è soggetto ad un rischio minore di un elettricista. Chiaramente la tariffa aumenta con l aumentare della classe. Se nel corso del contratto il contraente cambia la professione, deve comunicarlo all assicuratore, altrimenti in caso di sinistro si presentano le seguenti eventualità: se la diversa attività non aggrava il rischio: indennizzo integrale; se la diversa attività aggrava il rischio: indennizzo ridotto come da tabella presente nelle polizze (art.1898 c.c.); se il rischio non è assicurabile: nessun indennizzo. Nelle polizze protezione creditore (CPI) solitamente la divisione in classi di rischio non è operata e si ha un unica classe per tutti gli assicurati indipendentemente dalla professione.

10 UDC Il ramo infortuni: il sinistro L assicurato deve comunicare l avviso di sinistro all Assicuratore entro 3 giorni dall accadimento (art c.c.). Deve essere fatta comunicazione scritta con descrizione dell evento e documentazione delle prime cure o del certificato di morte. Occorre inviare periodicamente la documentazione medica relativa fino alla eventuale guarigione, con postumi da quantificare o senza postumi. Nel caso ci siano dei postumi è bene che questi vengano certificati da un medico specializzato in medicina legale la cui parcella, salvo che la polizza la preveda espressamente, è a carico dell assicurato. È necessario ricordarsi il termine di prescrizione del diritto all indennizzo che è di un anno dal giorno della guarigione senza postumi o dal consolidamento di tali postumi. La prescrizione può essere interrotta con una lettera raccomandata a. r. diretta alla direzione della compagnia o alla entità che gestisce il sinistro per suo conto oppure all intermediario. Il contratto può prevedere forme particolari di denuncia (ad esempio la comunicazione, sempre per iscritto, invece che all assicuratore, ad una società incaricata della gestione del sinistro). È quello che normalmente accade nelle polizze protezione creditore (CPI) legate ai finanziamenti.

11 UDC Il ramo infortuni: il sinistro (tabella INAIL)

12 UDC Il ramo infortuni: il sinistro (indennità giornaliera) Se l'infortunio ha come conseguenza una inabilità temporanea, la compagnia corrisponde all'assicurato l'indennità giornaliera stabilita in contratto: integralmente per ogni giorno in cui l'assicurato è stato totalmente incapace di svolgere le attività professionali dichiarate (per un periodo massimo di 365 giorni); al 50% per ogni giorno in cui ha atteso alle proprie occupazioni solo in parte. Stabilita la durata dell'inabilità temporanea, totale o parziale, essa verrà moltiplicata per l'indennità giornaliera prevista in polizza (la cosiddetta "diaria"), rispettivamente al 100% o al 50%.

13 UDC Il ramo infortuni: conclusioni In questa unità didattica avete appreso le principali caratteristiche del ramo infortuni. Avete compreso che cosa è tecnicamente un infortunio e avete conosciuto gli eventi che ad esso vengono assimilati. Avete conosciuto le conseguenze di un infortunio che possono essere indennizzate dall assicurazione. Avete visto come si determina il premio infortuni. Avete infine compreso l iter per la denuncia e la liquidazione di un sinistro infortuni.

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