I ritrattamenti endodontici ortogradi

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 2 n 4, 1998 I ritrattamenti endodontici ortogradi CLIFFORD J. RUDDLE, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 I ritrattamenti endodontici ortogradi Clifford J. Ruddle, DDS Introduzione Molti fallimenti sono attribuibili in buona parte ad un tipo di endodonzia eseguita secondo tecniche relative ad una particolare epoca o ad una particolare area geografica. Purtroppo numerosi altri fallimenti sono invece legati a tecniche incompatibili con i principi biologici (Figg. 1-4). Le cause degli insuccessi sono molteplici e alla loro base riconoscono spesso informazioni e concezioni sbagliate o miti endodontici cui si continua a fare riferimento. Inoltre, l esplosione di nuove tecnologie, di nuovi strumenti, di nuovi materiali e di nuove tecniche ha favorito lo straordinario cambiamento che si sta verificando nel campo dell endodonzia. Queste trasformazioni così rapide hanno lasciato molti dentisti in un divario sempre maggiore tra lo stato attuale delle conoscenze e le loro reali possibilità. Questo articolo rappresenta la prima parte di una serie di articoli che appariranno su questa rivista nei prossimi mesi, articoli che illustreranno le difficoltà e le possibilità esistenti nell ambito dei ritrattamenti endodontici orto- Figura 1 Rx preoperatoria che mostra un insuccesso endodontico di un primo molare superiore di destra otturato con guttaperca. Figura 2 Rx preoperatoria che mostra l'insuccesso di una terapia eseguita con un cono d'argento in un pilastro anteriore superiore. E' visibile un cono di guttaperca che, introdotto nella fistola, mostra la presenza di una lesione di lato. 1 2 Figura 3 La radiografia preoperatoria di un secondo molare inferiore, pilastro di ponte, mostra un insuccesso in un caso otturato con guttaperca e carrier. Figura 4 Rx preoperatoria di un secondo molare inferiore di sinistra. Insuccesso di un caso otturato con solo cemento. 3 4 Pag. - 12

3 L Informatore Endodontico Vol.2, Nr.4 gradi. Questi articoli sono basati sull esperienza raccolta in più di venti anni vissuti come clinico, insegnante, ricercatore nonché sugli innumerevoli contatti avuti con colleghi di ogni nazionalità. Il presente articolo è un introduzione ai ritrattamenti ortogradi e metterà in luce i vari fattori che influenzano l esito delle terapie. Lo scopo di questa serie di articoli è quello di colmare alcune lacune esistenti in campo endodontico, mostrando una strada semplice per arrivare a maggiori percentuali di successo e a risultati prevedibili a lungo termine. Eseguita in maniera corretta, l Endodonzia rappresenta le fondamenta su cui costruire l odontoiatria restaurativa e ricostruttiva (Fig. 5). Le possibilità Le statistiche confermano che nel 1960 sono stati eseguiti circa due milioni e mezzo di trattamenti canalari che arrivarono ad oltre 40 milioni nel Questo incremento parabolico ed oscillante può essere descritto con il dilemma buona notizia - cattiva notizia. La "buona notizia" è che centinaia di milioni di denti sono stati recuperati grazie all endodonzia, alla parodontologia ed alla odontoiatria restaurativa. La cattiva notizia è che decine di milioni di trattamenti endodontici sono falliti per vari motivi. A conferma di questo si consideri il gran numero di articoli riportati sui libri di testo in cui il successo in endodonzia viene valutato in un range compreso tra il 53% e il 95%. 3 Questo sorprendente range così ampio può essere attribuito ad una serie di fattori come il numero di casi trattati, il tipo di dente, l abilità dell operatore, la scarsa durata del periodo di controllo e qualsiasi intervento terapeutico che venga ad influenzare, positivamente o meno, il risultato finale. Anche ammettendo il 5 successo nel 90% dei casi trattati, resta comunque un 10% di fallimenti. Questo 10% in ciascun dato anno corrisponde ad un significativo numero di denti, per cui se andiamo ad analizzare gli ultimi 3 o 4 decenni, il numero totale dei fallimenti è enorme e nell ambito di alcune decine di milioni di casi. L osservazione clinica di un insuccesso endodontico può rivelare varie eziologie. 4-6 Le cause di un fallimento comprendono l'infiltrazione coronale, le fratture radicolari, gli errori legati alla dimensione, alla lunghezza ed alla direzione dei perni, la presenza di canali dimenticati, le otturazioni corte, le iperestensioni verticali di otturazioni sottoriempite, gli intasamenti con fango dentinale, i gradini, le perforazioni, i trasporti del forame, la frattura degli strumenti, i fallimenti chirurgici e i denti non recuperabili per eccessiva compromissione parodontale. Esempi di questi frequenti tipi di insuccessi possono essere osservati nelle figure Indipendentemente dall eziologia, alla base di tutte le cause sta sempre l infiltrazione coronale, da cui dipende il fallimento endodontico Quando i clinici si confrontano con un fallimento, devono sapere come selezionare l approccio terapeutico migliore e Figura 5 Rx di controllo a dieci anni di un primo molare superiore di destra. Terapia eseguita con successo. Si evidenziano la resezione della radice palatina, la terapia endodontica eseguita nelle tre dimensioni ed il restauro coronale. Pag. - 13

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Ruddle è il fondatore e direttore dell Advanced Endodontics uno dei pochi centri esistenti al mondo per l insegnamento della microendodonzia, con sede in Santa Barbara, California, dove tiene corsi teorico-pratici. Il Dr. Ruddle è internazionalmente riconosciuto come uno dei massimi esperti nei vari aspetti dell Endodonzia ed è universalmente stimato ed apprezzato per i suoi contributi dati come clinico, conferenziere e ricercatore. più prevedibile, così da garantire il successo a lungo termine. 7,8 Criteri di valutazione Ogni volta che viene eseguito per quadranti un esame clinico e radiografico completo unitamente a dei test di vitalità, si scoprono spesso dei denti che hanno bisogno di essere trattati endodonticamente o che rappresentano dei fallimenti endodontici. 9 I clinici devono valutare e giudicare il successo delle terapie canalari precedentemente eseguite sulla base del comfort del paziente, della salute dei tessuti parodontali e dell'assenza di patologia all'esame radiografico. A volte certi denti presentano dei trattamenti insoddisfacenti se esaminati secondo i criteri di valutazione di oggi, anche se possono essere considerati dei successi sulla base dei principi precedentemente enunciati. I clinici possono scegliere, in questi casi, di tenere questi denti sotto controllo periodico, ma devono inevitabilmente prendere in considerazione il ritrattamento se su questi elementi dentali vengono programmati dei nuovi interventi odontoiatrici. Se, comunque, il paziente presenta dei sintomi o dei segni di malattia parodontale secondaria ad una patologia endodontica o se all'esame radiografico è presente Figura 6 La radiografia preoperatoria dei molari inferiori conferma la presenza di infiltrazione coronale. Inoltre si evidenzia il fallimento del trattamento endodontico del secondo molare. Figura 7 Rx di un secondo molare, pilastro di ponte, con una lesione di origine endodontica che, per la sua posizione asimmetrica, suggerisce la presenza di una frattura radicolare. 6 7 Figura 8 Rx preoperatoria di un primo molare superiore di sinistra che presenta una terapia endodontica incompleta, un grosso perno, un riassorbimento radicolare e uno scarso adattamento marginale della corona. Figura 9 Rx preoperatoria di un secondo molare inferiore di destra. Si evidenzia l'insuccesso del trattamento endodontico che suggerisce la presenza di un secondo sistema canalare distale non trattato. 8 9 Pag. - 14

5 Ha recentemente completato le prime due videocassette di una nuova serie di video, intitolata Ruddle on Retreatment, ed ha attualmente in preparazione un Manuale di Endodonzia e dei nuovi video. Per ulteriori informazioni, il Dr. Ruddle può essere contattato al numero telefonico , fax n e può essere visitato al suo sito su Internet L Informatore Endodontico Vol.2, Nr.4 una lesione di origine endodontica, si deve decidere se estrarre il dente o reintervenire endodonticamente. Oggi il successo in endodonzia si avvicina al 100%. Questo straordinario miglioramento è legato a molti fattori, come una migliore comprensione dei principi biologici, una migliore conoscenza, valutazione e rispetto dell anatomia del sistema dei canali radicolari e del ruolo che questo gioca nell influenzare l'esito del trattamento, il migliore tirocinio e le migliori capacità degli operatori, la nascita di nuove tecniche e le relative nuove tecnologie nonché la maggiore attenzione rivolta ad ottenere un eccellente livello di odontoiatria restaurativa. I criteri che devono essere seguiti quando si deve scegliere se estrarre un dente o ritrattarlo endodonticamente sono i seguenti: 1. E un dente strategicamente importante? I clinici devono fare particolare attenzione in presenza di un fallimento endodontico e prendere una decisione: quell'elemento dentario è essenziale per il miglioramento della salute orale del paziente o esistono alternative più prevedibili rispetto al ritrattamento canalare? A volte vengono fatti molti sforzi per ritrattare endodonticamente un dente ma non è detto che il risultato garantisca una prognosi altrettanto buona rispetto alle terapie alternative. Certamente ogni ritrattamento, e il relativo restauro che si renderà successivamente necessario, deve garantire dei risultati prevedibili esattamente come le terapie alternative, tipo il ponte o la ricostruzione eseguita su impianto. 2. Che cosa vuole il paziente? Spesso l'odontoiatria, eseguita nel migliore dei modi, è in grado di offrire nuovi tipi di terapie che però risultano Figura 10 Rx preoperatoria di un pilastro posteriore di ponte. E' evidente il fallimento della terapia endodontica. Si nota la presenza di tre perni, l'otturazione canalare incompleta e una chiara patologia apicale. Figura 11 Rx preoperatoria che mostra l'insuccesso endodontico di un molare superiore. I canali sono sotto-riempiti internamente ed è presente una iperestensione verticale dell'otturazione nella zona apicale. Figura 12 Rx preoperatoria che mostra il fallimento endodontico in un molare inferiore. La radiografia conferma che a livello del sistema canalare mesiale è stato creato dapprima un tappo di dentina, poi un gradino ed infine una perforazione. Pag. - 15

6 I ritrattamenti endodontici ortogradi Figura 13a La radiografia preoperatoria, angolata in direzione distale, di un primo molare superiore rivela la presenza di un evidente trasporto apicale a livello del canale mesiovestibolare. inappropriate se il paziente non è motivato a ricevere questo tipo di trattamento. E estremamente importante comprendere le necessità del paziente, che cosa desidera e quali sono le sue aspettative in relazione alla sua salute orale. 13a 3. Terapia ortograda o terapia retrograda? I fallimenti endodontici devono essere attentamente valutati in modo da poter decidere fra un trattamento canalare non chirurgico, un trattamento chirurgico, o l'estrazione. Sfortunatamente in passato e ancora oggi troppo spesso si ricorre alla chirurgia per risolvere gli insuccessi endodontici. Nonostante negli ultimi anni le tecniche chirurgiche siano notevolmente migliorate, sono ancora poco efficaci nell'eliminare la polpa, i batteri e gli irritanti ad essi associati dal sistema dei canali radicolari 10,12 (Figg. 15a, 15b). Quando viene preso in considerazione il trattamento non chirurgico, è opportuno e spesso necessario consultare lo specialista per valutare meglio il tempo, l'energia, lo sforzo e il costo che questo richiede nonché la sua prognosi, prendendo in considerazione anche i vari trattamenti alternativi. Figura 13b Il disegno mostra chiaramente l'inversione dell'architettura canalare che consegue al trasporto del forame apicale. Figura 14 Rx preoperatoria di un canino superiore che rivela la presenza di uno strumento fratturato di grosse dimensioni posizionato in profondità a livello del termine canalare. 13b 14 Pag. - 16

7 L Informatore Endodontico Vol.2, Nr.4 Talvolta occasionalmente la chirurgia può ancora essere necessaria, ma il clinico potrà contare su dei risultati più sicuri se il dente è stato precedentemente ritrattato e quindi deterso, sagomato ed otturato nelle sue tre dimensioni. 4. Valutazioni protesiche E fondamentale che al trattamento endodontico faccia seguito un restauro valido sia dal punto di vista estetico che funzionale. 13 Spesso, nel caso di un dente molto distrutto, si deve prendere in considerazione l allungamento della sua corona clinica cosicché il protesista possa ottenere un effetto ferula e ristabilire la giusta ampiezza biologica. In realtà, alcuni denti si fratturano successivamente al restauro post-endodontico, in quanto i clinici fanno più affidamento sui pernimoncone per trattenere i restauri coronali piuttosto che avere i margini del restauro che si appoggiano ad un collare di struttura dentale di 2-3 mm. L allungamento della corona clinica permette di migliorare tutte le fasi successive del trattamento. Dal punto di vista endodontico migliora l isolamento del campo, crea uno spazio, nell ambito della camera pulpare, in grado di trattenere i solventi, gli irriganti e, se necessario, un otturazione provvisoria tra un appuntamento e l altro. Questo intervento parodontale permette poi di ottenere delle preparazioni con dei margini ben definiti, di migliorare la precisione delle impronte e le fasi di laboratorio, di creare dei manufatti con un accurato adattamento marginale e di favorire la salute dell apparato di sostegno del dente. I clinici devono riconoscere che l allungamento della corona clinica consente di migliorare la prognosi per cui, quando necessario, dovrebbero inserire questo tipo di intervento nelle fasi necessarie 15a 15b 16 Figura 15a Rx preoperatoria di un canino inferiore splintato. E' sconsiderato tentare di otturare un canale vuoto, specialmente se lo si fa con una otturazione retrograda eseguita con una amalgama galleggiante. Figura 15b Rx preoperatoria di un insuccesso endodontico relativo ad un premolare superiore. Si rivela la presenza di una cavità d accesso estesa al di sotto della cresta ossea, la storia di una precedente chirurgia e una evidente lesione posizionata lateralmente alla radice. Figura 16 Rx preoperatoria di un insuccesso endodontico relativo ad un molare inferiore. E' presente una perforazione radicolare con perdita massiva di osso e di attacco parodontale. Pag. - 17

8 I ritrattamenti endodontici ortogradi per arrivare ad ottenere un restauro protesico di alta qualità. 5. Valutazioni parodontali In pratica, gli operatori devono conoscere molto bene i tessuti parodontali e tutto ciò che può influenzare il loro stato di salute. I denti che presentano un fallimento endodontico e che devono essere valutati per un ritrattamento, devono essere esaminati anche considerando la profondità delle tasche parodontali, la mobilità, il rapporto coronaradice, la presenza di difetti ossei o gengivali e qualsiasi altra anomalia che possa compromettere la salute dell apparato di sostegno. Negli anni le terapie parodontali sono diventate straordinariamente più avanzate, tanto che oggi sono possibili molti tipi di interventi che insieme alle altre discipline odontoiatriche, permettono di ottenere degli eccellenti successi a lungo termine Altre valutazioni interdisciplinari Molti denti che presentano un fallimento endodontico possono essere ritrattati con successo grazie all abilità, all esperienza ed alle tecnologie che oggi si hanno a disposizione. Comunque, i clinici non devono considerare quel singolo dente da solo, ma nell ambito di un piano di trattamento che aiuti a migliorare lo stato di salute dell intero cavo orale. L importanza strategica di ogni dente deve essere valutato tenendo presenti le varie discipline odontoiatriche, per cui il clinico deve analizzare attentamente le condizioni parodontali, le possibilità di restauro, l occlusione, la necessità di un eventuale trattamento ortodontico e la sua abilità di ottenere il successo sia con un ritrattamento endodontico non chirurgico che con uno chirurgico. 15 Il valore di ogni dente si ottiene quindi considerandolo sotto tutti i suoi profili e, così pure, prima di intraprendere qualsiasi tipo di trattamento, è opportuno valutare ogni disciplina odontoiatrica sia singolarmente sia insieme alle altre branche dell odontoiatria. Certamente raccogliere le opinioni degli altri membri dello staff odontoiatrico è prezioso e a volte di importanza critica, in quanto permette di valutare meglio tutte le problematiche che devono essere risolte prima di intraprendere qualsiasi tipo di trattamento. Le prossime sezioni prenderanno in esame, da un punto di vista endodontico, tutte le questioni che devono essere capite, risolte e comunicate al paziente prima di iniziare il trattamento. 7. Tirocinio, esperienza e tecnologia Quando si esaminano dei denti che devono essere sottoposti ad un ritrattamento endodontico è essenziale considerare che non c è mai un solo problema a prevalere ma che vi sono una serie di ostacoli da superare se si vogliono ottenere, in modo prevedibile, dei risultati di successo. Quando i clinici guardano un dente che presenta un fallimento endodontico, essi si devono onestamente chiedere: Ho io la preparazione, l esperienza clinica e i mezzi tecnici che mi permettono di preparare questo dente per un ritrattamento eliminando, se necessario, perni e ricostruzioni e di ottenere poi la detersione, la sagomatura e infine l otturazione tridimensionale? E importante parlare con i pazienti cominciando a prendere in considerazione le loro ansie, discutendo apertamente su quanto è meglio per loro. Certamente, prima di scegliere il tipo di trattamento da eseguire, si devono valutare le proprie capacità e le effettive possibilità di ottenere un buon risultato, prendendo in considerazione Pag. - 18

9 L Informatore Endodontico Vol.2, Nr.4 anche altri tipi di trattamento che potrebbero assicurare dei risultati più prevedibili. 8. Tempo alla poltrona e costi Il tempo alla poltrona ed i costi legati ad ogni terapia devono essere attentamente analizzati dall endodontista e comunicati al paziente. Certamente, chi non ha esperienza di ritrattamenti potrebbe non avere intenzione di investire tutto il tempo richiesto per eseguire alcuni di quei noiosi passaggi necessari per raggiungere il successo. Ovviamente il tempo speso alla poltrona influenza i costi. Secondo la mia opinione, il giusto onorario è quello che il paziente paga con gratitudine e che l odontoiatra riceve con piacere. Certamente, molti casi di ritrattamento non possono essere considerati seguendo i tariffari delle assicurazioni. Tipicamente, i tariffari delle assicurazioni prendono in considerazione, oltre ad altri interventi specifici, l asportazione della polpa e l otturazione. Non vi sono tariffari di assicurazioni che contemplino l asportazione di una corona protesica, la rimozione di una ricostruzione, l eliminazione di un perno, l asportazione di guttaperca, di coni d argento, di paste e di carriers. Inoltre in nessun tariffario vengono presi in considerazione gli intasamenti, i gradini, le perforazioni e gli strumenti fratturati. Di conseguenza, se un endodontista si trova a dover affrontare queste difficoltà e ne diventa un esperto risolvendole con successo, deve dedicare loro il giusto tempo alla poltrona e regolare i propri onorari proporzionalmente al tempo impiegato. Nella mia attività professionale, ho sempre considerato due diverse tariffe per i ritrattamenti endodontici. Una tariffa, che poi è la più usuale, comune e ragionevole (U.C.R.), è quella che viene applicata nel caso di trattamenti endodontici convenzionali. Una seconda tariffa è relativa a quello che io chiamo smontaggio endodontico ( endodontic disassembly ). Con la pratica gli endodontisti cominceranno a valutare il tempo richiesto per smontare ( disassemble ), con predicibilità e sicurezza, un fallimento endodontico e a calcolare la tariffa relativa al tempo impiegato. E importante che il paziente capisca che la parcella totale meno la tariffa U.C.R. corrisponde alla tariffa di smontaggio ( disassembly fee ) e che è un suo onere, visto che generalmente non è coperta dai rimborsi assicurativi. Idealmente, ho sempre considerato che la tariffa di un ritrattamento ben eseguito più la tariffa relativa alla ricostruzione dovrebbe essere pari al costo delle eventuali terapie alternative. 16 L alternativa, se possibile, può essere un ponte o una protesi su impianto. Se si comincia a considerare il ritrattamento endodontico e la relativa ricostruzione sia in termini di tempo che di denaro ci si rende conto di quanto siano inferiori i tempi ed i costi se paragonati a dei piani di trattamento alternativi. D altra parte non ci meravigliamo se molti denti vengono estratti in quanto i tariffari assicurativi favoriscono e promuovono le terapie alternative. 9. Consulenze specialistiche I clinici dovrebbero considerare quanto detto fino ad ora e ricordarsi il giuramento di Ippocrate che ci dice Prima di tutto, non nuocere. Certamente si dovrebbe creare un contesto per la cura del paziente tale per cui i pazienti dovrebbero essere trattati come vorremmo essere trattati noi stessi. Questioni etiche sorgono quando si deve decidere: Chi è il più qualificato per raggiungere il risultato desiderato? Non sarebbe meglio inviare il paziente ad un collega Pag. - 19

10 I ritrattamenti endodontici ortogradi che ha più esperienza, ha ricevuto migliori insegnamenti ed ha un miglior bagaglio tecnologico per raggiungere il successo? Come clinico e come insegnante da oltre venti anni, ho sempre incoraggiato i colleghi a migliorare coscienziosamente e a crescere endodonticamente mantenendosi entro i limiti del loro comfort. Cimentarsi con nuove esperienze è giusto, permette una crescita personale, dà gratificazione e infine pone il proprio studio in una posizione di maggiore richiesta. Bilanciate le vostre aspirazioni e le questioni monetarie con ciò che rappresenta il meglio per i vostri pazienti, ricordandosi che, a volte, è prudente rivolgersi ad uno specialista. Il prossimo articolo di questa serie dedicata ai ritrattamenti esaminerà lo smontaggio coronale ( coronal disassembly ) e sarà pubblicato sul 1 numero de L Informatore Endodontico dell anno Tutti i casi di fallimento mostrati in questo articolo, insieme con altri casi, saranno ritrattati e mostrati negli articoli successivi. Nel frattempo, pensate all endodonzia e ricordate: Ritrattamento - Lo Puoi Fare! BIBLIOGRAFIA 1) - West, J.D.: Endodontic failures marked by lack of threee-dimensional seal. The Endodontic Report, 9-12, Fall/Winter, ) - Endodontic trends reflect changes in care provided. Dental products Report 30(12):94-98, ) - Ingle, J.I., Bevridge, E.E., Glick, D.H., et al.: Endodontics. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger, 1-53, ) - Stabholz, A., Friedman, S., Tamse, A.: Pathways of the pulp. 6th ed. St.Louis, Mo: Mosby Yearbook Co, , ) - Lin, L.M., Skribner, J.E., Gaengler, P.: Factors associated with endodontic treatment failures. J Endod 18: , ) - Torabinejad, M., Ung, B., Kettering, J.D.: In vitro bacterial penetration of coronally unsealed endodontically treated teeth. J Endod 16: , ) - Scianamblo, M.J.: Endodontic failures: the retreatment of previously endodontically treated teeth. Revue D Odonto Stomatologie 17(5): , ) - Ruddle, C.J.: Microscopes in endodontics. Philadelphia, Pa: W.B. Sauders , ) - Ruddle, C.J.: Endodontic considerations in periodontal/prostheses. J CDA 17(9):41-49, ) - Carr, G.B.: Pathways of the pulp. 6th ed. St. Louis, Mo: Mosby Yearbook Co , ) - Ruddle, C.J.: Endodontic failures: the rationale and application of surgical retreatment. Revue D Odonto Stomatologie 17(6): , ) - Ruddle, C.J.: Surgical endodontic retreatment of the periodontally compromised dentition. J CDA 17(9):55-60, ) - Wright, W.E.: Prosthetic management of the periodontally compromised dentition. J CDA 17(9):55-60, ) - Shanelec, D.A., Tibbetts, L.S.: A perspective on the future of periodontal microsurgery. Periodontology :58-64, ) - Amsterdam, M.: The diagnosis and prognosis of advanced periodontally involved dentition. J CDA 17(9):13-24, ) - Ruddle, C.J.: Financial policy is the key to the bottom line. Dentistry Today 15(10): , 109, Pag. - 20