Il canale mesiopalatino dei primi molari superiori

Transcript

1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 1 n 4, 1997 Il canale mesiopalatino dei primi molari superiori CLIFFORD J. RUDDLE, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 Il canale mesiopalatino dei primi molari superiori Clifford J. Ruddle, DDS Il primo molare superiore ha affascinato ricercatori e clinici per una varietà di ragioni 1 (Fig. 1a, 1b). Questo dente in particolare ha il più grande volume ed ha generato più ricerche rispetto a qualsiasi altro dente nella bocca. 2 Endodonticamente è uno dei denti più incompresi e richiede una varietà di considerazioni da parte di chi lo tratta. Clinicamente, la radice mesiovestibolare contiene un secondo sistema canalare che può essere identificato e trattato in oltre il 70% dei casi 3, 4 (Fig. 2a, 2b). Tuttavia l evidenza istologica 5 suggerisce che la presenza dei due canali (il mesiovestibolare ed il mesiopalatino o quarto Figura 1a Una visione mesio-obliqua rivela l ampiezza vestibolo-linguale della radice mesiovestibolare. Questo serve a pevedere ed apprezzare l anatomia del sistema dei canali radicolari contenuti nel suo interno. Figura 1b Ricerche e studi clinici dimostrano che la radice mesiovestibolare contiene due canali in oltre il 70% dei casi, con frequenti anastomosi tra i due sistemi canalari. 1a 1b Figura 2a Un angolazione disto mesiale mostra i due canali della radice mesiovestibolare riempiti, con porte di uscita apicali multiple e i coni in prova nei canali distovestibolare e palatino. Figura 2b La radiografia angolata in maniera convenzionale mostra l otturazione appena eseguita. Le radiografie sproiettate danno una prospettiva importante e diversa del trattamento. 2a 2b Pag. - 6

3 L Informatore Endodontico Vol.1, Nr a 6b canale) si avvicina ad un significativo 100%. Frequentemente questi sistemi comunicano lungo il loro percorso e terminano separatamente in due o più porte di uscita in oltre il 58% dei casi 3, 4 (Figg. 2, 3). Per questa ragione, il clinico coscienzioso deve presupporre che tutti i primi molari superiori abbiano quattro canali fino a quando non si sia dimostrato il contrario. Meno frequentemente, ma occasionalmente, i primi molari superiori possono mostrare altri canali sovrannumerari nelle loro altre radici (Figg. 4, 5). È perciò essenziale eseguire la rimozione completa del tetto della camera pulpare, espandere le pareti assiali della cavità d accesso ed esplorare con cura il pavimento della camera alla ricerca di imbocchi e quindi di sistemi di canali radicolari al di fuori della routine (Figg. 6a, 6b). Terminologia Guardando la cavità d accesso verso la parete assiale mesiovestibolare, l imbocco più largo, posizionato più vestibolarmente, più facilmente identificabile è chiamato canale mesiovestibolare (MB I ). L imbocco più piccolo, posizionato più palatalmente, più frequentemente dimenticato è chiamato canale mesiopalatino o quarto canale (MB II ) (Figg. 7, 8). Localizzazione L esperienza clinica e gli studi istologici rivelano che il quarto canale è comunemente localizzato entro il solco di sviluppo, approssimativamente su una Figura 3 L ultimo pilastro ha subito l amputazione della radice palatina e le radici vestibolari sono state trattate endodonticamente. Notare l eccitante e complessa anatomia endodontica contenuta all interno della radice mesiovestibolare. Figura 4 Un primo molare superiore con 5 canali. Due canali sono presenti in ognuna delle radici vestibolari ed uno nella radice palatina. Figura 5 Un primo molare superiore con 6 canali. Due canali sono presenti in ognuna delle tre radici. Notare l anastomosi tra il mesiovestibolare ed il quarto canale. Figura 6a Il microscopio operatorio consente una documentazione eccellente ed un ingrandimento di oltre 15x. Notare gli imbocchi dei tre canali presenti nella radice mesiovestibolare di questo primo molare superiore. Figura 6b L otturazione rivela tre canali nella radice mesiovestibolare con una curvatura significativa del terzo apicale, una bifidità nel canale palatino ed un canale laterale significativo nel canale distovestibolare. Pag. - 7

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Ruddle è il fondatore e direttore dell Advanced Endodontics uno dei pochi centri esistenti al mondo per l insegnamento della microendodonzia, con sede in Santa Barbara, California, dove tiene corsi teorico-pratici. Il Dr. Ruddle è internazionalmente riconosciuto come uno dei massimi esperti nei vari aspetti dell Endodonzia ed è universalmente stimato ed apprezzato per i suoi contributi dati come clinico, conferenziere e ricercatore. Figura 7 Una cavità d accesso correttamente eseguita rivela un imbocco più largo posizionato più vestibolarmente. Il canale mesiopalatino spesso comunica con il mesiovestibolare attraverso uno stretto istmo. Figura 8 La fotografia eseguita dopo l otturazione rivela un accesso rettilineo a tutti gli imbocchi. Il canale mesiopalatino è più piccolo e abbastanza palatale rispetto all imbocco del canale mesiovestibolare, situato più vestibolarmente. 7 8 linea che unisce il canale mesiovestibolare con l imbocco del canale palatino (figg. 9a, 9b). Per facilitare la localizzazione del quarto canale il clinico dovrebbe essere preparato ad estendere la cavità d accesso mesialmente, a spese della cresta marginale mesiale. È utile ricordare che tutti gli imbocchi canalari hanno origine dal pavimento della camera pulpare e sono situati approssimativamente sullo stesso piano e che il clinico, per identificare il quarto canale, potrebbe aver bisogno di spostare la parete assiale mesiale della cavità d accesso mesialmente piuttosto che cercare sul pavimento della camera pulpare in direzione apicale. Altre volte l imbocco del quarto canale può essere dislocato lingualmente e addirittura essere situato lontano dall imbocco del mesiovestibolare e più vicino all imbocco del canale palatino. Quest ultima situazione enfatizza l importanza della creazione di un accesso completo e dell eliminazione completa del tetto della camera pulpare. Identificazione Esiste tutta una serie di strategie che, se usate in combinazione, agevolano grandemente l identificazione dell imbocco del quarto canale. I concetti e le tecniche più utili comprendono: 1) Innanzitutto, credere, filosoficamente, che il quarto canale esiste, cosa che motiva il clinico ad attivarsi per cercarlo realmente ) Se vogliamo che gli imbocchi vengano identificati di routine è assolutamente necessario eseguire una cavità d accesso corretta e completa. La cavità d accesso necessita di essere completamente privata del tetto e ampliata mesialmente a spese della cresta marginale mesiale nella regione del solco e cioè dell imbocco. La rifinitura della cavità d accesso elimina la sporgenza di dentina sovrastante, mettendo così in evidenza l imbocco del quarto canale (Figg. 6-10). 3) Sondare in modo deciso l istmo o il solco di sviluppo con una sonda. Le dita del clinico dovrebbero sbiancarsi per la pressione esercitata e il pollice dell altra mano può aiutare nel dirigere le forze lungo l asse della sonda, per forare il sottile tetto di dentina sovrastante. Le sonde devono essere spesso sostituite se le punte si rompono, così come le lime di misura più piccola vengono sostituite durante le procedure di detersione e sagomatura. 4) L ingrandimento è un elemento assolutamente essenziale per identificare regolarmente l imbocco del quarto canale. I clinici dovrebbero indossare occhiali telescopici, lenti ingrandenti o, idealmente, utilizzare il microscopio operatorio per visualizzare l anatomia del pavimento della camera pulpare e imbocchi Pag. - 8

5 Ha recentemente completato le prime due videocassette di una nuova serie di video, intitolata Ruddle on Retreatment, ed ha attualmente in preparazione un Manuale di Endodonzia e dei nuovi video. Per ulteriori informazioni, il Dr. Ruddle può essere contattato al numero telefonico , fax n e può essere visitato al suo sito su Internet L Informatore Endodontico Vol.1, Nr canalari extra. L Urban Operating Microscope (Global Surgical, St. Louis, MO) fornisce un impareggiabile illuminazione, ingrandimento, ottiche, ergonomia e la possibilità di aggiungere una grande varietà di accessori addizionali, compresi dei sofisticati sistemi di documentazione (Fig. 11). 5) L illuminazione è importante almeno quanto l ingrandimento ed è migliorata dall utilizzo sia di manipoli a fibre ottiche che da guide luminose tenute dall assistente in direzione vestibolo-linguale, sia sopra che sotto la diga di gomma. Le lampade a caschetto trasmettono una colonna di luce coassiale con la linea della vista dell operatore, il che aumenta significativamente la sua visibilità. Il microscopio operatorio fornisce una luce ed un ingrandimento straordinari, dando al clinico una visione impareggiabile, il massimo controllo e la massima fiducia nell identificare o nel cercare canali extra (Fig. 6-9). 9a 9b Figura 9a Una fotografia scattata a 12x rivela il canale mesiovestibolare ed il relativo solco. Uno strato di dentina nasconde spesso il sottostante imbocco del canale mesiopalatino. Figura 9b Trattamento endodontico in corso. L otturazione tridimensionale della radice mesiovestibolare rivela l ansa esterna che si rianastomizza e le multiple porte di uscita. Figura 10 Graficamente la linea tratteggiata mostra come la cavità d accesso deve essere ampliata per rimuovere lo strato di dentina sovrastante che nasconde il canale mesiopalatino Figura 11 La Global Surgical Corporation con sede a St Louis, MO, costruisce l Urban Operating Microscope. Pag. - 9

6 Il canale mesiopalatino dei primi molari superiori 6) L utilizzazione della sorgente piezoelettrrica di ultrasuoni Spartan (Spartan USA, Fenton, MO) con punte appositamente progettate come le CPR (Spartan USA, Fenton, MO) ha fornito un passo in avanti fenomenale, consentendo di portar via in modo sicuro la dentina secondaria che ricopre l imbocco del quarto canale. Le punte piccole, specificatamente angolate, possono facilmente essere inserite nel manipolo, aumentando grandemente il controllo che si riesce ad avere mentre queste vengono fatte lavorare con tocco leggero e movimento di pennello (Fig. 12). 7) Dopo aver eseguito una cavità d accesso corretta, si può irrigare la camera pulpare con una soluzione all 1% di Blu di Metilene, che poi viene rimossa con un getto d acqua. Il colorante segnerà la mappa dell anatomia penetrando negli imbocchi, nei solchi di sviluppo e/o nelle fratture, migliorando la diagnosi e quindi il trattamento. 8) Il test dello champagne viene eseguito all interno della cavità d accesso riempita con una soluzione di ipoclorito di sodio al 5,25%. Il clinico può spesso visualizzare le bolle emanate dal tessuto organico nascosto in piccoli anfratti o imbocchi extra, che emergono verso la superficie occlusale. 9) Radiografie preoperatorie multiple, angolate obliquamente, iniziano a mostrare le dimensioni vestibolo-linguali della radice mesiovestibolare. Più larga è la radice, maggiore è la probabilità dell esistenza di un secondo sistema canalare. Oltre a ciò, delle radiografie intraoperatorie angolate, scattate con una lima o con un cono di guttaperca nel canale mesiovestibolare riveleranno o uguali quantità di struttura dentale su ogni lato della lima, vale a dire simmetria, o la lima apparirà spostata rispetto all asse longitudinale centrale della radice, suggerendo fortemente la presenza di un secondo canale (Fig. 2a). 10) Sangue che fuoriesce dall imbocco del canale mesiovestibolare, precedentemente deterso e sagomato, e/o il disagio del paziente quando viene posizionata una lima all interno del canale già preparato, sono i segni della presenza di tessuto residuo al suo interno e di una possibile comunicazione intercanalare: tutte queste cose suggeriscono la presenza di un secondo canale contenente al suo interno del tessuto pulpare. 11) Familiarità con l anatomia endodontica, esperienza e archiviazione dei casi creano una biblioteca mentale di innumerevoli casi e può aiutare il clinico nel progettare ed eseguire un trattamento di successo. 12) L impegno, la perseveranza, la dedizione e l insistenza mentale sono elementi essenziali per un trattamento completo. Trattamento Ricordiamo che la radice mesiovestibolare ha una concavità sul lato rivolto verso la biforcazione e che le sue dimensioni in senso mesio-distale sono minori palatamente che vestibolarmente. La cavità d accesso deve essere ampliata verso lo spigolo mesiovestibolare e verso le zone della cresta marginale mesiale, per fornire un accesso rettilineo ottimale rispettivamente al canale mesiovestibolare ed al quarto canale. Una cavità d accesso adeguata libererà gli strumenti dalle interferenze coronali fornite dalla struttura del dente o dai restauri. Durante l allargamento coronale precoce dei due canali vengono selezionate le frese di Gates Glidden di piccolo calibro che vengono fatte lavorare ad un basso numero di giri, con il loro gambo volutamente arcuato, in modo da mantenersi lontano dalla biforcazione mentre lavo- Pag. - 10

7 L Informatore Endodontico Vol.1, Nr Figura 12 Dopo aver stabilito un accesso rettilineo, una punta da ultrasuoni appropriatamente selezionata elimina facilmente, rapidamente e sicuramente lo strato di dentina ed espone l imbocco più palatale del quarto canale rano pennellando il canale in uscita. Questa strategia ridirige e sposta la preparazione mesialmente, dove si trova la maggior quantità di spessore di dentina, preservando nello stesso momento la massima quantità di struttura dentale residua a livello della biforcazione (Fig. 13 a sinistra). Una volta identificato, il quarto canale deve essere preparato in maniera ottimale, ma sempre più conservativa rispetto al canale mesiovestibolare, a causa della morfologia radicolare (Fig. 13 a sinistra). Dal punto di vista anatomico il canale mesiovestibolare, il quarto canale ed il relativo istmo giacciono in vicinanza della concavità della biforcazione, il che predispone questa radice ad un assottigliamento di questa zona durante le procedure di detersione e sagomatura, aumentando il rischio di future fratture e/o perforazioni da stripping (fig. 13 a destra). Prima che si presentino delle complicazioni o per migliorare i risultati dell odontoiatria restaurativa può essere prudente inviare il paziente dallo specialista in endodonzia. Per questo motivo, il dentista generico e lo specialista dovrebbero lavorare insieme per massimizzare l eccellenza del servizio offerto, specialmente in denti strategici che potrebbero non essere facili da ritrattare per via ortograda o retrograda (Fig. 3,6). Figura 13 Due sezioni trasverse della radice mesiovestibolare. A sinistra: Procedure di preparazione necessarie per ridirigere i canali mesiovestibolare (MB I ) e mesiopalatino (MB II ) lontano dal pericolo della biforcazione. A destra: Una cavità d accesso inadeguata e delle improprie procedure di preparazione canalare predispongono ad un assottigliamento radicolare e alla perforazione. Traduzione dell articolo orginale: MB 2 Root Canal Systems in Maxillary First Molars. Dentistry Today, 14, 5:38-41, 1995 BIBLIOGRAFIA 1) - Hess, W., and Zürcher, E.: The anatomy of the root canals of the teeth of the permanent and deciduous dentitions. New York, 1925, William Wood & Co. 2) - Burns, R. C., and Buchanan, L. S.: Tooth Morphology and Access Openings, Chapter 7, Pathways of the Pulp, 6th Edition, Mosby, ) - Ruddle, C. J.: The Mesial-Buccal Root of the Maxillary First Molar: Treatment Considerations, The Endodontic Report, Fall/Winter, ) - Stropko, J. J.: Dental Canal Systems: An Exhaustive Clinical Canal Morphological Study, Personal Comunication and to be published.. 5) - Kulid, J. C., and Peters, D. D.: Incidence and configuration of canal systems in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars, J. Endod. 16:311, Pag. - 11