La rimozione degli strumenti fratturati. La perenne sfida in Endodonzia

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 5 n 4, 2002 La rimozione degli strumenti fratturati. La perenne sfida in Endodonzia CLIFFORD J. RUDDLE, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 La rimozione degli strumenti fratturati. La perenne sfida in Endodonzia Clifford J. Ruddle, DDS Ogni clinico che abbia eseguito delle terapie endodontiche ha sperimentato una varietà di emozioni, da quella che si prova le prime volte che si fa un otturazione canalare alla frustrazione che si ha dopo l incidente procedurale della frattura di uno strumento all interno di un canale. Durante le varie fasi della preparazione dei canali radicolari, la possibilità che avvenga la rottura di uno strumento è sempre presente. Quando questo si verifica, provoca immediatamente disperazione, ansia e infine la speranza che esistano tecniche di ritrattamento ortogrado che consentano la rimozione dello strumento dal canale. Numerosi clinici associano lo strumento rotto alla frattura di una porzione di lima, ma questo termine può essere applicato anche a coni d argento sezionati, a frammenti di lentulo, di frese di Gates, a porzioni di un carrier di Thermafil o ad ogni altro materiale dentale lasciato all interno del canale. 1,2 Con l introduzione degli strumenti ruotanti in nichel titanio si è verificato uno sfortunato aumento della rottura di strumenti ed i fattori che contribuiscono a questa rottura sono stati identificati. 3 Le conseguenze derivanti dal lasciare i frammenti all interno del canale anziché rimuoverli sono state discusse in letteratura ed è stata presentata una varietà di diversi approcci su come gestire il superamento di queste ostruzioni. 4,6 Oggi gli strumenti fratturati possono essere generalmente rimossi grazie ai progressi tecnologici che consentono un aumentata visibilità, grazie alla strumentazione ultrasonica, grazie ai nuovi metodi basati sull utilizzo di microtubi. In particolare, il microscopio operatorio permette ai clinici di visualizzare la maggior parte degli strumenti rotti e quindi di rimuoverli secondo il vecchio detto Se puoi vederlo, probabilmente puoi anche farlo. La combinazione del microscopio e degli strumenti ad ultrasuoni hanno portato alle tecniche microsoniche, che hanno enormemente migliorato le possibilità e la sicurezza della rimozione degli strumenti rotti. 7,9 Fattori che influenzano la rimozione dello strumento fratturato I fattori che influenzano la rimozione dello strumento fratturato devono essere identificati e completamente valutati. La capacità di rimuovere uno strumento fratturato tramite un accesso non chirurgico sarà influenzata dal diametro, dalla lunghezza e dalla posizione dell ostruzione all interno del canale. La possibilità di una sicura rimozione dello strumento è quindi guidata dall anatomia, e cioè dal diametro, dalla lunghezza e dalla curvatura del canale ed è inoltre limitata dalla morfologia radicolare, e cioè dallo spessore di dentina e dalla profondità della concavità radicolare esterna. In generale, se un terzo della lunghezza complessiva dell ostruzione può essere esposta, questa generalmente può anche essere rimossa. Gli strumenti situati nelle porzioni diritte del canale possono normalmente essere rimossi. Più difficile è la rimozione degli strumenti fratturati che giacciono a livello di curvature del canale, ma questi possono spesso essere rimossi nel caso in cui sia possibile creare un accesso rettilineo alla loro porzione più coronale. Se la porzione di strumento fratturato si trova apicalmente rispetto alla curvatura del canale e non è possibile creare in modo sicuro un accesso rettilineo, allora la sua rimozione è generalmente impossibile ed in presenza di segni o sintomi sarà necessario a volte intervenire in maniera chirurgica o con l estrazione. Un altro fattore importante che deve essere considerato è il tipo di materiale Pag. - 4

3 L Informatore Endodontico Vol. 5, Nr che costituisce l ostruzione. Per esempio, le lime in acciaio inossidabile tendono ad essere più facilmente rimovibili in quanto non si fratturano ulteriormente durante le procedure di rimozione. Al contrario, i frammenti di strumenti in nichel titanio possono fratturarsi ulteriormente e più apicalmente all interno del canale, a causa dell aumento di calore dovuto all uso degli ultrasuoni. E importante visualizzare e conoscere se l azione di taglio dello strumento fratturato avveniva in senso orario o in senso antiorario, visto che questo fattore influenzerà la corretta tecnica ultrasonica di rimozione. Un altro fattore fondamentale per il successo della rimozione dello strumento è integrare le migliori tecnologie attualmente sviluppate e comprovate. Tradizionalmente, il recupero di strumenti fratturati veniva considerato enormemente difficile. Una tecnica collaudata nel tempo è stata quella di utilizzare una lima sottile per rimuovere o almeno bypassare lo strumento rotto. Negli anni sono state sviluppate tecniche di rimozione, che però si sono dimostrate spesso inefficaci a causa di una visione limitata e/o di uno spazio limitato. Frequentemente, i tentativi diretti alla rimozione degli strumenti, anche quando efficaci, indebolivano la radice a causa di un eccessivo allargamento del canale, che predisponeva ad un irreparabile frattura e alla perdita del dente. Effettivamente, la prognosi di un dente può essere seriamente compromessa se gli sforzi per rimuovere uno strumento rotto conducono ad un danno iatrogeno, come la formazione di un gradino o la perforazione della radice. Quando le procedure di recupero falliscono, anche le procedure di detersione, sagomatura e otturazione risultano compromesse, per cui la prognosi finale è dubbia. Oggi, la maggior parte degli strumenti rotti può essere rimossa in modo sicuro ed efficace con l uso di tecnologie avanzate ed un adeguato training. Armamentario per la rimozione degli strumenti fratturati Per creare e rifinire un accesso coronale diritto nella camera pulpare si utilizzano frese da alta velocità. Molto efficaci e con buon rapporto qualità/prezzo, possono essere usate le frese chirurgiche coniche diamantate, con o senza spray, per svasare le pareti assiali e rifinire tutte le pareti della cavità d accesso. Le frese diamantate sono disponibili in diversi tipi di lunghezze, diametri, conicità e granulometrie. La rifinitura della cavità d accesso può essere eseguita in modo sicuro e preciso utilizzando una fresa conica diamantata chirurgica ad un basso numero di giri. La precisione e la sicurezza vengono ulteriormente migliorate quando la parte distale della fresa è utilizzata con un leggero movimento di pennellatura per un accurata rimozione di materiale. Quindi, in base alle procedure specifiche del caso, può essere scelta una fresa diamantata conica con una parte finale sottile e puntiforme, sferica o a palla. Il senso comune dovrebbe prevalere quando vengono scelte frese diamantate rispetto a strumenti ad ultrasuoni per completare la cavità d accesso. Secondo la mia opinione, le punte da ultrasuoni per la rifinitura della cavità d accesso sono superflue, inefficaci e circa sei volte più costose rispetto agli strumenti ruotanti che raggiungono lo stesso risultato. Gli strumenti che prediligo per la rimozione degli strumenti fratturati sono: 1. Frese di Gates Glidden. Le frese di Gates Glidden (Dentsply/ Maillefer) nelle misure da 1 a 6 hanno diametri massimi di 0.5, 0.7, 0.9, 1.1, Pag. - 5

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Ruddle è fondatore e direttore dell Advanced Endodontics, un centro internazionale per l aggiornamento in Endodonzia, con sede in Santa Barbara, California. E Assistant Professor of Graduate Endodontics presso la Loma Linda University ed è Adjunct Professor of Endodontics presso la University of the Pacific School of Dentistry, a San Francisco. Il Dr. Ruddle è autore di due capitoli della nuova edizione del testo Pathways of the Pulp: Detersione e sagomatura del sistema dei canali radicolari e I ritrattamenti in Figura 1 La sorgente piezoelettrica di ultrasuoni Satelec P5 possiede un ampio range di potenza e fornisce un movimento controllato della punta per migliorare le prestazioni cliniche e 1.5 mm rispettivamente e sono utilizzate per creare l accesso radicolare ed uno spazio uniformemente conico verso l ostacolo. 2. Sorgente di ultrasuoni piezoelettrica. Il Satelec P5 (Dentsply/Tulsa Dental) è la sorgente piezoelettrica di elezione per effettuare trattamenti e ritrattamenti endodontici (Fig. 1). Questa unità permette di lavorare in maniera estremamente precisa, possiede un ampio range di potenza ed il suo particolare sistema feed-back misura la resistenza della punta, ne regola il movimento e riduce le possibilità di rottura della punta stessa. 3. Punte ProUltra ENDO 3, 4, 5. Le punte ProUltra ENDO (Dentsply/ Tulsa Dental) consentono di ottenere importanti risultati clinici con la strumentazione ultrasonica non chirurgica grazie alla loro forma a contrangolo e alle loro pareti parallele, che migliorano la visibilità quando si lavora all interno dell orifizio canalare. Inoltre, le punte ENDO 3, 4 e 5 sono fatte in acciaio inossidabile rivestito di nitruro di zirconio per migliorarne la durata e l efficacia di taglio (Fig. 2a). E importante ricordare che il nitruro di zirconio resiste alla corrosione indipendentemente dall irrigante usato, non perde particelle durante l uso e garantisce sicurezza ed efficacia durante le manovre intracanalari precise e delicate, rispetto agli strumenti diamantati più aggressivi. Gli strumenti ProUltra sono usati alla minima potenza e sono stati disegnati intenzionalmente per lavorare senza acqua. 4. Punte ProUltra ENDO 6, 7, 8. Gli strumenti da ultrasuoni ENDO 6, 7, 8 sono costruiti in titanio per dare ai clinici dei diametri più piccoli e delle lunghezze maggiori rispetto alle punte ENDO 3, 4 e 5 (Fig. 2b). Questi strumenti vengono usati alla potenza minima, senza acqua e sono utilizzati per lavorare in spazi più profondi, dove vi è un accesso più ristretto. 5. Stropko. L adattatore a tre vie Stropko (Vista Dental) è usato per collimare e direzionare l aria all interno del campo operatorio. Con il raccordo di Stropko l assistente soffia al di fuori del canale la pol- Figura 2a Le pareti parallele ed il rivestimento in nitruro di zirconio delle punte da ultrasuoni ProUltra ENDO 3, 4 e 5 migliorano l»accesso, la visibilità e l»efficienza clinica. Figura 2b Le punte ProUltra ENDO 6, 7 e 8 sono in titanio ed hanno lunghezze maggiori e diametri più piccoli per facilitare l»utilizzo delle tecniche ultrasoniche più in profondità. 2a 2b Pag. - 6

5 endodonzia ortograda. Endodontista e relatore di fama internazionale, è noto per le sue qualità di eccellente insegnante sia per le sue partecipazioni a congressi sia per i suoi articoli clinici, per i suoi manuali e i suoi prodotti multimediali. Il Dr. Ruddle ha recentemente completato un nuovo video intitolato Clean-shape-pack. Può essere contattato al numero (800) o presso il suo sito internet L Informatore Endodontico Vol. 5, Nr vere di dentina prodotta durante l uso degli ultrasuoni, fornendo una visibilità costante. La parte prossimale dell adattatore viene collegata alla siringa a tre vie, mentre la parte distale possiede una presa filettata per attaccare con sicurezza cannule e aghi di diverse lunghezze e calibri. 6. Instrument Removal System (IRS). L IRS (Dentsply/Tulsa Dental) è un nuovo sistema a due componenti, disegnato per agganciare meccanicamente gli strumenti fratturati (Fig. 3). Ogni microtubo possiede una piccolo manico di plastica per migliorare la visibilità durante il posizionamento, una finestra laterale per migliorare la meccanica ed una parte finale bisellata a 45 gradi per infilarsi nell estremità coronale dello strumento fratturato. Ogni mandrino ha un manico metallico zigrinato, un meccanismo di avvitamento antiorario ed un pistone che diventa conico nella sua parte distale per facilitare l agganciamento dell ostruzione. 7. Post Removal System (PRS). Il kit del PRS (SybronEndo) contiene diverse componenti che possono essere utilizzate per creare meccanicamente una filettatura e agganciare ogni ostruzione il cui diametro sia di 0.6 mm o maggiore (Fig. 4). In particolare, i mandrini numero 1 e 2 possono essere utilizzati per 4 afferrare ostruzioni intracanalari che si estendono all interno della camera pulpare, come coni d argento od otturatori. 8. Ingrandimento e Illuminazione. Occhiali ingrandenti, lampade frontali, dispositivi di transilluminazione a fibre ottiche e il microscopio operatorio contribuiscono a garantire una migliore visibilità. In particolare, il microscopio fornisce diversi fattori di ingrandimento e la luce coassiale per favorire una visibilità insuperabile. Il microscopio è uno strumento che favorisce la crescita professionale, migliora i risultati tecnici e distingue uno studio odontoiatrico all interno della comunità. Tecniche per la romozione degli strumenti fratturati Prima di iniziare i tentativi di rimozione, deve essere posta una particolare attenzione alle radiografie preoperatorie ed a quelle intraoperatorie per meglio apprezzare lo spessore delle pareti dentinali e, se presente, la profondità della concavità esterna. L accesso coronale rappresenta la prima fase nella rimozione degli strumenti fratturati. Per creare un accesso rettilineo a tutti gli imbocchi canalari si scelgono le frese diamantate ad alta velocità. Particolare attenzione deve essere posta nello svasare le pareti assiali vicine alla Figura 3 L»IRS è un dispositivo per agganciare e rimuovere gli strumenti fratturati. Ogni IRS è composto da un cilindro di diversi calibri ed un mandrino. Figura 4 Il Post Removal System è costituito da cinque frese calibrate ed altrettanti mandrini, una fresa da metallo, tre dischetti di gomma, una barra per aumentare il torque e la pinza estrattrice. Pag. - 7

6 La rimozione degli strumenti fratturati. La perenne sfida in Endodonzia porzione del canale contenente lo strumento fratturato, al fine di migliorare le tecniche ultrasoniche al di sotto dell imbocco. (Nota: Le principale tecniche di rimozione di strumenti fratturati sono state chiaramente illustrate e clinicamente dimostrate nella serie di video intitolata Ruddle on Retreatment 10 ). Tenendo presente la sicurezza, l accesso radicolare è il secondo passaggio necessario per il successo della rimozione dello strumento rotto. Se l accesso radicolare è limitato, vengono usate lime manuali in sequenza dalla più piccola alla più grande coronalmente all ostruzione, al fine di creare uno spazio sufficiente all introduzione delle frese di Gates. Le frese di Gates Glidden sono usate ad una velocità di giri al minuto e, cosa molto importante, vengono usate con movimenti di spazzolamento per creare maggior spazio e migliorare al massimo la visibilità coronalmente all ostruzione. Le frese di Gates vengono fatte lavorare all interno del canale dalla più piccola alla più grande per creare un imbuto con il diametro maggiore all imbocco e il diametro minore a livello dell ostacolo. L uso delle frese di Gates deve essere limitato alle porzioni diritte del canale, senza alcun tentativo di portarle a livello della curvatura nel caso in cui lo strumento sia posto apicalmente alla curvatura stessa. Una fresa di Gates del numero 1 (0.50 mm) o numero 2 (0.70 mm) può essere generalmente portata alla profondità dello strumento fratturato. Le frese di Gates devono essere usate con cautela in prossimità dell ostruzione, ricordandosi di usarle con movimento di spazzolamento in uscita dal canale, lontano dalle zone pericolose delle biforcazioni. Spostare il terzo coronale del canale lontano dalla biforcazione riduce le possibilità di assottigliare la radice o di avere una perforazione da stripping e migliora l accesso radicolare. La Gates numero 3 (0.90 mm) viene portata più coronalmente rispetto a dove la Gates 2 aveva lavorato e, in denti con biforcazioni, la Gates numero 4 (1.10 mm) è mantenuta ad una profondità al di sotto dell imbocco non maggiore della lunghezza della sua punta. Importante ricordare che l accesso radicolare deve essere preparato in modo tale che il canale venga preallargato e idealmente sagomato esattamente come se lo strumento fratturato non fosse stato presente. Una volta che il canale è stato sagomato in maniera ottimale, possono essere impiegati gli ultrasuoni per rimuovere il segmento di lima fratturata. A volte, quando lo strumento ad ultrasuoni è introdotto all interno del canale preallargato, la sua punta attiva non ha abbastanza spazio lateralmente al frammento rotto per iniziare le procedure di rimozione. Se si rende necessario avere un maggiore accesso alla porzione più coronale dell ostruzione, si può modificare la punta di una GG per creare una piattaforma circonferenzialmente all ostruzione. 8,9 Questa piattaforma viene eseguita selezionando una GG il cui diametro trasverso sia appena più largo del frammento visualizzato. La punta della GG viene modificata tagliandola perpendicolarmente lungo l asse maggiore a livello del suo diametro trasverso massimo (Fig. 5). La fresa GG modificata è portata delicatamente all interno del canale precedentemente allargato, fatta lavorare ad un numero ridotto di giri (300 rpm) e diretta apicalmente fino a che non entra delicatamente in contatto con la parte più coronale dell ostruzione. Questa fase clinica crea una piccola piattaforma che facilita l introduzione di uno strumento ad ultrasuoni. Se propriamente eseguiti, Pag. - 8

7 L Informatore Endodontico Vol. 5, Nr l accesso rettilineo coronale e radicolare, combinati all ingrandimento e all illuminazione, devono permettere al clinico di visualizzare completamente la parte più coronale dello strumento fratturato. Al fine di facilitare la visione dell ostacolo intraradicolare, il canale deve essere abbondantemente irrigato e completamente asciugato prima di iniziare le procedure ultrasoniche. Tecniche ultrasoniche Prima di eseguire una qualsiasi tecnica di rimozione all interno della radice, è bene posizionare delle palline di cotone al di sopra degli altri imbocchi canalari, se presenti, per prevenire la spiacevole caduta del frammento all interno di un altro sistema canalare. A questo punto viene selezionata una punta ProUltra ENDO della misura appropriata, così che la sua lunghezza raggiunga lo strumento fratturato ed il suo diametro si collochi passivamente all interno del canale precedentemente sagomato. La punta dello strumento da ultrasuoni prescelto viene posizionata a stretto contatto con l ostacolo e attivata a bassa potenza (Fig. 6a). Il clinico deve sempre lavorare alla più bassa potenza che gli consenta di raggiungere in modo efficace e sicuro il suo scopo. Tutto il lavoro degli ultrasuoni al di sotto dell imbocco è condotto senza acqua, in modo tale che il clinico possa avere una visione costante della punta lavorante e del frammento dello strumento. Per mantenere la visibilità, l assistente utilizza l adattatore di Stropko con l apposita punta bene avvitata alla sua estremità, per collimare e dirigere un flusso continuo di aria e soffiare via la polvere di dentina. Recentemente, sono diventate disponibili alcune punte da ultrasuoni per endodonzia ortograda, fornite di uscita per l acqua. Sebbene sia stato affermato 5 che la presenza dell uscita per l acqua aumenti la vita di queste punte, non sono mai stati eseguiti studi scientifici o clinici che supportino queste affermazioni. Secondo la mia opinione, l uscita per l acqua nelle punte da ultrasuoni per ortograda è controindicata per quattro importanti ragioni: 1. il flusso d acqua attraverso lo strumento da ultrasuoni ne smorza il movimento e diminuisce la prestazione della punta; 2. gli strumenti da ultrasuoni di piccolo diametro vengono indeboliti e sono maggiormente predisposti alla rottura se costruiti per consentire un flusso interno di acqua; 3. si verifica un indesiderabile effetto aerosol indipendentemente dalla posizione dell uscita dell acqua sullo strumento da ultrasuoni; 6a Fifura 5 La foto mostra le frese di GG a sinistra e le stesse frese modificate a destra. Figura 6a Il disegno mostra come una piattaforma di lavoro ottenuta con le GG modificate possa facilitare il posizionamento strategico di uno strumento ad ultrasuoni lateralmente e a contatto con la lima fratturata. Pag. - 9

8 La rimozione degli strumenti fratturati. La perenne sfida in Endodonzia Figura 6b Il disegno mostra uno strumento ad ultrasuoni con rivestimento abrasivo che lavora e progressivamente porta via dentina per esporre la testa di una lima fratturata. Figura 6c Il disegno dimostra l»uso di uno strumento ad ultrasuoni in titanio ENDO 6 di lunghezza maggiore e diametro minore, da utilizzare quando lo spazio è più ristretto. 6b 4. cosa più importante, l acqua non deve essere usata durante le tecniche ultrasoniche ortograde, in quanto essa, in combinazione con la polvere dentinale, crea fango, perdita della visibilità e la possibilità che si verifichino danni iatrogeni. Riassumendo, l esperienza clinica conferma che la maggior parte delle procedure ultrasoniche non chirurgiche vengono eseguite senza acqua, alla minima potenza necessaria a raggiungere con sicurezza lo scopo clinico ed utilizzando una leggera azione di spazzolamento. Queste tecniche ultrasoniche utilizzate per la rimozione degli strumenti fratturati non generano sufficiente calore da essere dannose per l apparato di sostegno del dente. Tuttavia, se vengono eseguite ad alti livelli di energia, per lunghi periodi di tempo e contro grandi oggetti conduttori di calore, come un perno di metallo, allora l assistente deve semplicemente usare la siringa a tre vie con uno spray intermittente di acqua per diminuire la produzione e il trasferimento di calore. Fortunatamente, la dentina non è un buon conduttore di calore e questo viene rapidamente dissipato grazie al contenuto acquoso dell apparato di sostegno. La punta ProUltra selezionata viene mossa delicatamente in senso antiorario attorno all ostruzione, fatta eccezione 6c per la rimozione delle lime che hanno le lame disposte in maniera inversa, per cui la direzione sarà in senso orario. Questa azione degli ultrasuoni crea un solco attorno all ostruzione, porta via i detriti dentinali ed espone alcuni millimetri più coronali dell ostruzione (Fig. 6b). Normalmente, durante l uso degli ultrasuoni l ostacolo comincia ad allentarsi, a svitarsi e a ruotare su se stesso. Incuneando delicatamente la punta lavorante tra il frammento conico della lima e le pareti del canale, spesso improvvisamente lo strumento salta fuori dal canale. Nel caso in cui uno strumento fratturato sia situato in profondità e le tecniche ad ultrasuoni siano limitate dalla dimensione e dalla forma della radice, è necessario scegliere una punta da ultrasuoni con rivestimento abrasivo, con una lunghezza maggiore ed un diametro più piccolo, per continuare con sicurezza nei tentativi di rimozione. In radici più lunghe, o quando lo spazio è ancora più ristretto, può essere selezionata una punta ProUltra in titanio della misura appropriata. Le punte ProUltra in titanio hanno lunghezze maggiori e diametri più piccoli rispetto a quelli con rivestimento abrasivo e la loro delicata azione di taglio garantisce di poter lavorare in tutta sicurezza nelle zone più profonde del canale (Fig. 6c). L esposi- Pag. - 10

9 L Informatore Endodontico Vol. 5, Nr a 7b Figura 7a Fallimento endodontico del primo molare inferiore. Si notino un perno corto avvitato, uno strumento fratturato ed i residui di amalgama dovuti alle procedure di emisezione. Figura 7b La fotografia mostra che è stato rimosso il ponte e il perno ed è visibile uno strumento ad ultrasuoni che lavora attorno allo strumento rotto. 7c zione di 2-3 mm della parte più coronale dell ostacolo, o di circa un terzo della sua lunghezza totale, porterà generalmente al risultato desiderato. I passaggi clinici per la rimozione degli strumenti fratturati utilizzando gli ultrasuoni sono mostrati nelle figure 7a-7d. Alcune volte il clinico potrà creare un eccellente accesso coronale e radicolare, identificare ed esporre il frammento dello strumento, eseguire le procedure ad ultrasuoni ed ancora non essere in grado di allentare e sganciare lo strumento al di fuori del canale. Inoltre, potrebbe risultare pericoloso continuare a lavorare attorno allo strumento fratturato a causa della mancanza di visione o di restrizioni anatomiche. In questi casi, come ultima risorsa, il manico di una lima manuale in acciaio inossidabile può 7d essere intenzionalmente rimosso e il gambo dello strumento può essere inserito in un dispositivo chiamato File Adapter (SybronEndo). Il File Adapter viene infilato all interno del manipolo da ultrasuoni ed il suo mandrino conterrà una lima manuale a conicità Sebbene sia una procedura noiosa, piccole lime manuali di acciaio inossidabile possono essere precurvate come indicato, inserite all interno dello spazio disponibile e usate con ultrasuoni a bassa potenza per rimuovere uno strumento fratturato. Questa tecnica può essere a volte utile quando la radice è sottile e/o il canale è curvo. Quando 2 o 3 mm di uno strumento rotto sono stati esposti e se i metodi ad ultrasuoni si sono rivelati inefficaci, allora un metodo alternativo di rimozio- Figura 7c La radiografia postoperatoria mostra il ritrattamento tridimensionale. Si noti la presenza di un terzo canale tra il mesio-vestibolare ed il mesio-linguale. Figura 7d La radiografia di controllo dopo 8 anni dimostra un nuovo ponte ed un»eccellente guarigione periradicolare. Pag. - 11

10 La rimozione degli strumenti fratturati. La perenne sfida in Endodonzia ne è quello di utilizzare un dispositivo a microtubo per agganciare meccanicamente e quindi rimuovere l ostruzione. Per svariate ragioni, preferisco un microtubo meccanico rispetto all approccio più tradizionale del microtubo con colla. Possibilità del microtubo meccanico Il Post Removal System contiene particolari mandrini che permettono al clinico di creare delle filettature e agganciare meccanicamente la parte più coronale di qualsiasi ostruzione il cui diametro sia 0.6 mm o maggiore. Queste mandrini contengono una filettatura inversa e si avvitano attorno all ostruzione ruotandoli con un movimento antiorario. Il diametro esterno del mandrino più piccolo ne limita generalmente l uso al terzo coronale dei canali più larghi; comunque, questi microcilindri possono impegnarsi, avvitarsi e agganciare una varietà di ostruzioni radicolari che si estendono coronalmente nella camera pulpare. Deve essere fatta attenzione a non sovrafilettare un ostruzione, come ad esempio un cono d argento, in modo che non si usuri e si fratturi all interno del lume del mandrino. Una volta che l ostruzione è stata agganciata con sicurezza dal mandrino, si utilizza la pinza estrattiva con un disco di gomma protettivo per ammortizzare la forza di trazione. Tubi meccanici Un altra tecnica per la rimozione degli strumenti fratturati utilizzava un microcilindro e una lima di Hedstroem. Con limitazioni, questo sistema di rimozione comportava la corretta scelta della misura e del diametro del microcilindro, affinché questo potesse raggiungere ed essere posizionato al di sopra dell ostruzione esposta tramite ultrasuoni. Le misure del microcilindro clinicamente rilevanti erano il calibro 18, 20 e 22 (aghi da puntura lombare, Ranfac). Grazie alla loro particolare capacità di agganciare, veniva selezionato un Hedstroem del numero 35, 40 o 45 e, quando possibile, veniva inserito nella parte più coronale del microcilindro. L Hedstroem veniva quindi fatto scendere lungo la lunghezza del cilindro fino a che non fosse saldamente incastrato tra l ostruzione ed il lume interno del cilindro stesso. Questo metodo di rimozione, anche se limitato dallo spazio, poteva talvolta rimuovere con successo ostruzioni dai canali più larghi. Attualmente è stato sviluppato un dispositivo meccanico innovativo conosciuto come Instrument Removal System (IRS) per la rimozione di strumenti fratturati in spazi più ristretti. Instrumental Removal System L IRS rappresenta una vera e propria novità nel campo delle procedure per la rimozione delle ostruzioni intracanalari come coni d argento, otturatori o strumenti fratturati. L IRS è indicato nel caso in cui gli ultrasuoni non siano stati efficaci e può essere usato per rimuovere strumenti rotti alloggiati in porzioni diritte della radice o parzialmente attorno alla curvatura del canale. 9,10 Lo strumento con il mandrino nero è di calibro 19 (1mm) ed è disegnato per lavorare nel terzo coronale dei canali più larghi, mentre lo strumento con il mandrino rosso è di calibro 21 (0.80 mm) e può essere posizionato più profondamente in canali più stretti. Ogni strumento completo è composto da un microcilindro e da una vite dello stesso colore. Come è già stato sottolineato per ogni tecnica di rimozione, è essenziale anche per il successo dell IRS avere un accesso coronale e radicolare rettilineo, per esporre e quindi visualizzare la parte più Pag. - 12

11 L Informatore Endodontico Vol. 5, Nr a 8b Figura 8a Questo IRS di calibro 21 è un dispositivo a due componenti, composto da un microcilindro e da un mandrino per la rimozione meccanica degli strumenti rotti. Figura 8b Il disegno illustra la parte finale bisellata del cilindro orientata verso la parete esterna del canale per afferrare la testa della lima fratturata. 8c coronale dello strumento rotto. Come descritto precedentemente, il clinico utilizza strumenti ad ultrasuoni per esporre su tutta la circonferenza circa 2 3 mm del frammento dello strumento. D altra parte, gli strumenti ad ultrasuoni possono solo lavorare lungo la circonferenza, portare via dentina ed esporre la porzione dell ostruzione che giace nella parte diritta del canale. Pertanto l obiettivo è quello di esporre 2-3 mm, o circa un terzo della lunghezza totale dello strumento fratturato. Viene quindi selezionato un microcilindro nero o rosso che possa passivamente scivolare attraverso il canale preallargato e scendere attorno al frammento esposto (Fig. 8a). Nei canali curvi è evidente che la testa di uno strumento fratturato in nichel titanio si troverà sempre contro la 8d parete esterna del canale stesso. In questi casi il microcilindro viene inserito all interno del canale con la parte lunga della sua estremità bisellata orientata verso la parete esterna del canale, per afferrare la testa dello strumento fratturato e guidarla all interno del microcilindro (Fig. 8b). Una volta che il microcilindro è stato posizionato, la vite dello stesso colore viene inserita e fatta scorrere attraverso la lunghezza del cilindro fino a che non entra in contatto con l ostacolo. L ostruzione viene agganciata girando delicatamente la vite in senso antiorario. Pochi gradi di rotazione basteranno a stringere, fissare e spesso dislocare la testa dell ostruzione attraverso la finestra del microcilindro (Fig. 8c). Se la vite di un colore specifico non è in grado di ottenere una salda presa Figura 8c Il disegno mostra l»introduzione del mandrino che viene ruotato in senso antiorario per agganciare e dislocare la testa dello strumento al di fuori della finestra laterale. Figura 8d Il disegno mostra il vantaggio meccanico dell»utilizzo dell»irs per liberare lo strumento rotto dall»interno del canale. Pag. - 13

12 La rimozione degli strumenti fratturati. La perenne sfida in Endodonzia 9a 9b 9c Figura 9a La radiografia preoperatoria del canino superiore mostra la presenza di uno strumento rotto in profondità nel terzo apicale. Figura 9b La radiografia intraoperatoria mostra che l»irs di calibro 21 ha agganciato con succeso e parzialmente dislocato il segmento di lima posizionato in profondità. Figura 9c La radiografia postoperatoria dimostra le fasi del ritrattamento ed il sistema canalare riempito che mostra tre porte di uscita apicali. dell ostruzione, allora deve essere selezionata la vite dell altro calibro e colore per favorire l agganciamento e la rimozione. Una volta agganciata, l ostruzione viene rimossa ruotando il microcilindro e la vite insieme al di fuori del canale. Nel caso di un frammento di lima, la direzione della rotazione è generalmente antioraria, ma deve essere in definitiva adatta al tipo di filettatura dell ostruzione (Fig. 8d). Se si incontrano difficoltà ruotando in senso antiorario il microcilindro e la vite insieme, allora si applica una piccola rotazione in senso orario di 3-5 che aiuterà l agganciamento, seguita da una rotazione del sistema in senso antiorario fino a quando non è bene impegnato. Questo movimento alternato ripetuto del mandrino servirà a mobilitare l ostruzione e facilitare la procedura di rimozione. Posizionare una punta ProUltra ENDO 1 attivata sul sistema agganciato è un altro metodo che faciliterà la rimozione. Se il microcilindro non può essere posizionato al di sopra dello strumento rotto in modo tale che la testa dell ostruzione si trovi all interno della finestra laterale, allora la parte finale bisellata del cilindro può essere facilmente ridotta o eliminata per ottenere una migliore presa. Nelle figure 9a-9c è mostrato un caso clinico in cui è stato usato l IRS. Conclusioni Il miglior antidoto contro la frattura degli strumenti è la prevenzione. Attenersi a concetti comprovati, integrare le migliori strategie ed utilizzare tecniche sicure durante le procedure di preparazione dei canali eliminerà virtualmente l evenienza della rottura degli strumenti. 11,12 La prevenzione può inoltre essere enormemente facilitata considerando gli strumenti canalari come monouso. Semplicemente gettare tutti gli strumenti dopo il completamento di ogni caso endodontico ridurrà la possibilità di rottura, la perdita di tempo e le spiacevoli sorprese. Nonostante questo, a volte uno strumento si romperà e a dispetto di tutte le migliori tecniche e tecnologie esistenti, il segmento di lima fratturata può non essere recuperabile. In questi casi, ed in presenza di sintomi clinici e/o di patologia radiografica, la chirurgia o l estrazione potranno essere le migliori opzioni di trattamento. Pag. - 14

13 L Informatore Endodontico Vol. 5, Nr BIBLIOGRAFIA 1) - Fors, U.G., Berg, J.O.: Endodontic treatment of root canals obstructed by foreign objects. Int Endodont J, 19:2, ) - Chenail, B.L., Teplitsky, P.E.: Orthograde ultrasonic retrieval of root canal obstructions. J Endod, 13: , ) - Ruddle, C.J.: Finishing the apical one third: endodontic considerations. Dent Today, 21:66-73, ) - Nagai, O., Tani, N., Kayaba, Y., et al. Ultrasonic removal of broken instruments in root canals. Int Endodont J, 19:298, ) - Hulsmann, M.: Removal of fractured instruments using a combined automated/ultrasonic technique. J Endod, 20:3, ) - Masserann, J.: The extraction of instruments broken in the radicular canal: A new technique. Acta Odontol Stomatol, (Paris) 47: , ) - Ruddle, C. J.: Microendodontic nonsurgical retreatment in: Microscopes in Endodontics. Dent Clin North Am, 41: , ) - Carr, G.B.: Retreatment, in: Cohen, S., Berns, R.C.: Eds. Pathways of the Pulp. 7th ed. St. Louis, Mo: Mosby; chapter 24, , ) - Ruddle, C. J.: Nonsurgical endodontic retreatment In : Cohen, S., Burns, R.C., eds. Pathways of the Pulp. 8th ed. St. Louis, Mo:Mosby, chapter25, , ) - Ruddle, C. J.: on Retreatment. (videotape). Santa Barbara, Calif: Advanced Endodontics, ) - Ruddle, C. J.: Cleaning and shaping root canal systems. In: Cohen, S., Burns, R.C., eds. Pathways of the Pulp. 8th ed. St. Louis, Mo: Mosby, chapter 8, , ) - Ruddle, C. J.: Ruddle on Clean Shape Pack. (videotape). Santa Barbara, Calif: Advanced Endodontics, Traduzione dell articolo originale: Broken Instrument Removal. The Endodontic Challenge Dentistry Today, 2002, 21(5):70-81 Copyright 2002 Dentystry Today Inc. Pag. - 15