Per un trattamento endodontico di massima efficienza. Scivolare in scioltezza o procedere a fatica

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 8 n 4, 2005 Per un trattamento endodontico di massima efficienza. Scivolare in scioltezza o procedere a fatica RICHARD E. MOUNCE, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 Per un trattamento endodontico di massima efficienza Scivolare in scioltezza o procedere a fatica Richard E. Mounce, DDS 1b Figura 1a L Oraseal è il materiale di scelta per migliorare le capacità di sigillo della diga. Figura 1b Il filo ortodontico impedisce alla diga di isolare il campo. Figura 1c L Oraseal consente ora di eseguire la terapia canalare senza rischi di infiltrazioni. Il detto il diavolo sta nei dettagli si addice a qualsiasi tipo di situazione ed è valido anche in endodonzia, laddove la cura dei particolari è essenziale per ottenere risultati eccellenti. Spesso i problemi che fanno indiavolare i medici hanno ben poco a che vedere con la teoria, la letteratura scientifica, le controversie cliniche o le dispute accademiche relative alla migliore procedura da seguire. In molti casi sono le piccole cose a fare la differenza tra una situazione ideale che consente di ottenere agevolmente un risultato eccellente e una procedu- 1a 1c ra simile ad un rodeo che finisce per scontentare entrambe le parti in causa. In altre parole, sono i dettagli che, di volta in volta, consentono al medico di scivolare in scioltezza o lo costringono a procedere a fatica nel sistema dei canali radicolari. Persino il medico più dotato non può esprimere appieno il suo talento se la sala operatoria non è stata allestita adeguatamente, se o staff non è abbastanza preparato, se gli strumenti canalari e gli apparecchi non si trovano a portata di mano, ecc... Di seguito troverete alcuni suggerimenti (non in ordine d importanza) pensati per rendere più efficace la terapia endodontica così da soddisfare pienamente sia il medico che il paziente. Consigli per un trattamento endodontico efficiente (1) Usate sempre la diga di gomma. Non solo il suo utilizzo durante la terapia endodontica è la procedura standard prevista dalla legge, ma costituisce l unico modo per mantenere sotto controllo l umidità e garantire l asepsi, impedendo che il dente venga contaminato dalla saliva. L insorgere di patologie dovuto al mancato utilizzo della diga non lascia spazio a giustificazioni di sorta. Per impedire alla soluzione irrigante di scivolare accidentalmente sotto la diga di gomma, occorre isolarne la parte inferiore con un materiale come l OralSeal (Ultradent Products) (Fig. 1a, 1b). Inoltre, se la cavità d accesso del dente è priva di una parete, diventa più difficile portare a termine una corretta irrigazione, dal momento che la struttura dentale mancante impedisce il formarsi di una riserva d irrigante. Dopo la rimozione della carie, è necessario utilizzare un buildup in composito per ricostruire la parete mancante, allo scopo di creare una riserva d irrigante che può Pag. - 4

3 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr rendere più efficace l irrigazione. In questo modo si forma, coronalmente, una vera e propria riserva d irrigante che, se alimentata, si mantiene costante e al tempo stesso, avendo ricostruito la parete mancante, si riducono le probabilità che la soluzione scivoli sotto la diga di gomma. Usate una diga di gomma ultrasottile; non c è ragione di sceglierne una pesante. Legate sempre un pezzo di filo interdentale all uncino della diga di gomma, nella remota probabilità di un aspirazione. (2) Per ciascun tipo d irrigante usate sempre etichette del medesimo colore e siringhe dello stesso tipo e delle stesse dimensioni. Non cambiate mai il codice cromatico dell etichetta su una siringa da irrigazione né invertite siringhe e irriganti senza accertarvi che lo staff abbia ben assimilato il nuovo codice cromatico. Per esempio, se, mentre eseguite un otturazione in resina, utilizzate lo SmearClear (SybronEndo) per rimuovere il fango dentinale, è sconsigliabile usare le siringhe e gli aghi SmearClear per l ipoclorito di sodio precedentemente contrassegnati e viceversa. Scambiare le etichette e le siringhe può portare facilmente ad un utilizzo errato delle soluzioni irriganti e quindi a un alto rischio di contaminazione. Nel peggiore dei casi, se l ipoclorito di sodio venisse collocato in una tubofiala di anestetico e accidentalmente iniettato nel paziente, gli effetti potrebbero essere disastrosi. (3) Usate l irrigatore di Stropko (Sybron- Endo e Vista Dental Products) il più possibile, per rimuovere i detriti dalla camera pulpare. Tale strumento (Fig. 2a, 2b) comporta vantaggi inestimabili per l endodonzia clinica. Una discussione che abbracci tutti i possibili utilizzi di un irrigatore di Stropko va ben oltre gli scopi del presente articolo. Basterà precisare che, usato contemporaneamente alla punta Blue Max (Ultradent Products), agevola considerevolmente l irrigazione del pavimento della camera pulpare. L uso di varie punte in concomitanza con la riduzione della pressione di acqua e aria ha innumerevoli applicazioni sia nell endodonzia chirurgica che nelle tecniche avanzate di asciugatura dei canali prima dell otturazione. È importante non soffiare mai aria direttamente nel dente. (4) In generale non è una buona idea affidare l irrigazione dei canali ad un assistente. Le probabilità che si verifichi un incidente con l ipoclorito crescono esponenzialmente, soprattutto se l assistente non usa un microscopio operatorio o se manca dell esperienza e della prepa- Figura 2a Il carrello Spartan equipaggiato con tre siringhe, ciascuna con il raccordo di Stropko. Figura 2b Un particolare della siringa con il raccordo di Stropko. 2a 2b Pag. - 5

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Mounce esercita l attività limitatamente all endodonzia a Portland, Oregon. Ha realizzato un esauriente DVD sulla detersione, la sagomatura e l otturazione del sistema dei canali radicolari a beneficio del dentista generico. Il materiale è disponibile anche su CD audio e come Webcast pay-per-view. Per ulteriori informazioni, inviate Figura 3 La paziente sta indossando un paio di occhiali di plastica protettivi. razione necessarie per svolgere questo compito semplice e tuttavia essenziale per il buon esito della terapia. Allo stesso modo, il rischio di incidenti aumenta se la qualità dell aspirazione è in qualche modo compromessa. (5) Fate sempre indossare al paziente gli occhiali di protezione (Fig. 3). Non c è motivo di tralasciare tale precauzione, dal momento che gli occhiali hanno un costo contenuto e costituiscono una difesa molto efficace per gli occhi. Qualora ad esempio una siringa da ipoclorito di sodio non funzionasse correttamente, il liquido potrebbe schizzare negli occhi del paziente, ragion per cui è sempre preferibile utilizzare gli occhiali di protezione. Proprio di recente all autore del presente articolo è esplosa una siringa all ipoclorito e l irrigante si è sparso dappertutto, anche sopra gli occhiali del 3 paziente. Sono cose che capitano. (6) Cambiate la cartuccia dopo ogni utilizzo se usate un ago Obtura II (Obtura Spartan) o una cartuccia RealSeal (SybronEndo), rispettivamente in una siringa Obtura II o nell Elements Obturation Unit (SybronEndo). Qualunque ritardo nella procedura diminuisce le probabilità di successo e, cosa più importante, compromette l efficacia della terapia. È controproducente che il medico interrompa il suo lavoro per sostituire un ago Obtura che si è spezzato o che l assistente si allontani per recuperare altri materiali sostitutivi da utilizzare nella terapia. (7) Cambiate l ago dopo ogni iniezione di anestetico. Rispetto ad un ago usato, uno nuovo è sempre più appuntito, meno doloroso e meno traumatico per i tessuti. Inoltre le probabilità che si rompa durante un iniezione tronculare si riducono. Il costo che comporta l utilizzo di un ago sempre nuovo per ciascuna iniezione di anestetico è trascurabile in paragone ai benefici che se ne ricavano. Il fatto che i pazienti si sentano trattati con ogni cura non ha prezzo. (8) Appoggiate tutti gli strumenti rotanti in nichel titanio su una spugna secondo l ordine in cui li userete nella terapia. L assistente deve aver memorizzato il codice cromatico di quel particolare sistema di strumenti rotanti per essere più veloce ed efficiente nel passarli all operatore. (9) Tenete a portata di mano molteplici lime K per ottenere e mantenere la pervietà apicale e tracciare un sentiero guida. Nella stragrande maggioranza dei casi trattati, l autore ha tenuto a disposizione nella spugna i seguenti strumenti: lime K n. 06, 08, 10, 15 e 20 da 21 e 25 mm. E ancora, lime K3 di conicità 0.02 e 0.04 (SybronEndo) lunghe 25 mm e con punte n. 15 e n. 20 e di conicità 0.06 con punte dalla n. 15 alla n. 35. Inoltre, l autore utilizza abitualmente lime per la sagomatura (orifice openers) con punta n. 25 e conicità 0.08, 0.10 e L autore non usa le lime K3 da 21 mm perché, lavorando al microscopio, le marcature laser sono più facili da leggere su quelle da 25 mm. Gli strumenti rotanti K3 di 21 mm divengono quindi superflui. Pag. - 6

5 un all indirizzo Il dottor Mounce può essere contattato al numero (503) , all indirizzo o visitando il sito www. MounceEndo.com. Per commentare questo articolo, visitate il forum di discussione all indirizzo dentistrytoday. com. L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr (10) Usate le lime K una sola volta. Come nel caso degli aghi per anestesia, non vale la pena utilizzare più di una volta una lima K perché il risparmio non compensa la perdita di efficienza di taglio. (11) Gli strumenti rotanti sono anch essi monouso. Discutere su quante volte si possa usare uno strumento rotante in nichel titanio va molto oltre gli scopi di questo articolo. È bene essere scettici circa le possibilità di durata di qualsiasi strumento rotante Ni-Ti. In breve, se nello strumento è presente una qualche deformazione o se è stato sottoposto ad una curvatura di media o grave entità, ad una eccessiva torsione o ha dovuto attraversare molteplici canali (effettuando un eccessivo numero di rotazioni in corrispondenza di una data curvatura), lo strumento rischia una frattura immediata dovuta allo stress torsionale e alla fatica ciclica (fenomeno che si verifica quando un metallo, piegato ripetutamente nello stesso punto, si spezza improvvisamente). L utilizzo di un tale strumento deve essere immediatamente accantonato. L eventuale frattura di uno strumento impone di inviare il caso ad uno specialista che effettui la rimozione del frammento, a detrimento dell efficienza della terapia e dell eccellenza del risultato. (12) Qualsiasi tipo di ingrandimento è migliore dell occhio nudo; lo strumento ideale è il microscopio operatorio. Qualsiasi visualizzazione meno accurata è, in ogni caso, un compromesso. (13) Fate in modo che la vostra assistente capisca bene quali sono le funzioni delle diverse soluzioni irriganti. Ciò migliorerà l efficienza della procedura e consentirà all assistente di entrare più in sintonia con la terapia. Effettuare delle esercitazioni in cui si ripercorrono le varie tappe della terapia è certamente utile, specie se l assistente è nuova e/o intendete cambiare la tecnica che usate abitualmente. (14) Posizionate il buildup al termine del trattamento, se possibile, per prevenire il verificarsi di danni iatrogeni, favorire il sigillo coronale ed evitare che il paziente torni a distanza di mesi con un dente aperto e contaminato dalla corona all apice (è bene che il medico che posiziona il buildup sia lo stesso che ha preparato il canale radicolare, altrimenti non avrà altrettanta familiarità con l anatomia canalare). Posizionare il buildup in un secondo appuntamento non è conveniente né in termini di costi né dal punto di vista del paziente. Di recente, l autore ha avuto un paziente che era rimasto per dieci anni con il Cavit nella cavità d accesso degli incisivi inferiori. Si è reso perciò necessario un ritrattamento, anche se la precedente terapia endodontica era stata eseguita alla perfezione. (15) Secondo l esperienza dell autore, se il clinico esegue l otturazione utilizzando il materiale adesivo Resilon (Resilon Research) o il RealSeal (SybronEndo), il miglior modo per posizionare il primer self-etch è assicurarsi che la camera pulpare sia pulita e asciutta e usare un micro-brush per inserire il primer negli orifizi canalari. Poi il primer va portato fino alla lunghezza desiderata tramite coni di carta superassorbenti. (16) Precurvate sempre le vostre lime manuali prima di collocarle in un canale, anche se questo appare dritto all esame radiografico. Tutti i canali, anche nei denti frontali superiori, presentano un certo grado di curvatura. Se i canali curvano in direzione vestibolo-linguale, le curvature non compaiono nella radiografia. (17) Inserite i vostri strumenti Ni-Ti nell orifizio canalare mentre sono già in Pag. - 7

6 Per un trattamento endodontico di massima efficienza Scivolare in scioltezza o procedere a fatica rotazione; evitate di bloccarli manualmente nei canali per poi attivarli. Se lo strumento rotante viene impegnato nel canale, c è il rischio che la punta si blocchi apicalmente ancor prima di attivarsi, provocando un elevato stress torsionale e, in ultima analisi, la rottura dello strumento. Conclusione Questa lista di suggerimenti potrebbe continuare all infinito. Ad ogni modo, sulla base dell esperienza acquisita tenendo corsi in tutto il mondo e osservando parecchi colleghi in azione, l autore ritiene che quelli sopra esposti siano i temi fondamentali che mettono alla prova e non di rado frustrano, i clinici alle prese con le terapie endodontiche. Sono questi i dettagli che fanno la differenza tra scivolare in scioltezza (endodonzia piacevole, pratica e predicibile) e procedere a fatica nel sistema dei canali radicolari. Traduzione dell articolo originale Creating endodontic efficiencies Slippin and slidin or just sloggin Dentistry Today, 24(5):98-100, 2005 Copyright Dentistry Today Inc. Pag. - 8