L ottenimento della pervietà canalare nei ritrattamenti endodontici

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1 Richard Mounce, DDS L ottenimento della pervietà canalare nei ritrattamenti endodontici Fig. 1 a b. Pre e post-operatoria di un molare con canali intasati e con gradini, dopo il loro ritrattamento. Se esiste un comune denominatore nelle difficoltà presentate dai ritrattamenti endodontici, questo è rappresentato dall ottenimento della pervietà canalare. Più di ogni altra singola variabile, questo vessante problema può, insieme con la necessità primaria di avere un buon sigillo coronale, influenzare il successo a lungo termine. La perdita della pervietà del canale può dipendere, tra l altro, dalla presenza di uno strumento fratturato, dall intasamento del canale, dal trasporto canalare di qualsiasi tipo, dalla presenza di coni d argento, di carrier nel caso di precedenti otturazioni Thermafil, di cementi difficili da sciogliere con i comuni solventi. Se si riesce a raggiungere la pervietà durante le nostre manovre di ritrattamento con la sicura ed efficace rimozione del precedente 1a 1b materiale da otturazione canalare, il potenziale di guarigione sicuramente aumenta. In questo articolo si discutono metodi che consentono al clinico attento di ottenere e mantenere la pervietà a tutti i livelli del canale durante il ritrattamento endodontico di casi con intasamento apicale per presenza di detriti. Verranno anche descritti brevemente le applicazioni di uso di questi metodi per la rimozione di ostruzioni metalliche (Fig.1). Un altra difficoltà presente nel pianificare un ritrattamento sta nel fatto che nella maggior parte dei casi il clinico non può sapere preoperatoriamente che quel canale è bloccato. In molti casi non è possibile vedere dalla radiografia preoperatoria che quel determinato canale è intasato o presenta dei gradini. Alcune piccole ostruzioni metalliche, come la punta di una lima 06 o 08, possono non essere visibili radiograficamente. La mancanza di pervietà non si verifica in un canale vuoto e può essere solo uno dei vari problemi che si devono risolvere nel corso di un ritrattamento. Ovviamente, il raggiungimento e il mantenimento della pervietà non può e non deve avvenire con il rischio di creare altri e magari maggiori danni. Per esempio, il superamento di un qualsiasi blocco, specialmente di uno strumento fratturato, non deve richiedere la rimozione eccessiva di struttura dentale per avere accesso al frammento, perché ciò predisporrebbe alla frattura della radice. E necessario un giudizio clinico equilibrato. Sia che si stia lavorando in un canale vergine sia che si stia eseguendo un ritrattamento, si devono seguire delle Pag. - 14

2 L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr particolari strategie per garantire una pervietà costante con tutti i vantaggi che da essa derivano (canali meglio detersi e meno danni iatrogeni). Gli intasamenti canalari sono i precursori delle fratture degli strumenti, dei trasporti canalari di tutti i tipi, delle perforazioni etc., errori questi che non sono altro che deviazioni dalla preparazione canalare ideale. Le strategie e i materiali per prevenire gli intasamenti diventano ancora più importanti in corso di ritrattamenti. solo aiutare il paziente ad essere rilassato, in modo da renderlo il più comodo e collaborante possibile. Prima del trattamento devono sempre essere presi in considerazione e discussi tutti i rischi presenti nel caso specifico ed eventualmente valutare la possibilità di inviare il paziente allo specialista. Tutte le strategie per evitare danni iatrogeni devono essere considerate prima di iniziare la nostra terapia. - La cavità d accesso deve garantire un accesso rettilineo al canale sia agli strumenti manuali che ai rotanti in Strategie - Le strategie sono rappresentate, innanzitutto, dall utilizzo di un microscopio operatorio che fornisce un sistema di ingrandimento e una potente fonte di illuminazione, come può essere ad esempio il microscopio Global (Global Surgical, St. Louis, MO, U.S.A.) (Fig. 2). - Abbondanti irigazioni in tutte le fasi del trattamento, idealmente dopo l utilizzo di ogni singola lima, sia essa manuale che rotante in NiTi. - L utilizzo di un gel viscoso di EDTA, come il File-Eze (Ultradent, South Jordan, UT, U.S.A.) per mantenere la polpa in sospensione in modo che il tessuto possa essere irrigato in direzione coronale, anziché essere spinto apicalmente e diventare il nucleo di un futuro intasamento canalare (Fig. 3). - La terapia endodontica deve poi essere SEMPRE eseguita attraverso la diga di gomma. Questo è uno standard negli Stati Uniti, sia dal punto di vista etico che legale. - L anestesia deve essere profonda. Il consenso informato deve essere esauriente. Queste due cose possono 2 3 Fig. 2. Il Microscopio Operatorio Global (Global Surgical, St. Louis, MO, U.S.A.). Fig. 3. Il lubrificante File-Eze (Ultradent, South Jordan, UT, U.S.A.). Pag. - 15

3 PROFILO DELL'AUTORE Il Dr. Mounce tiene conferenze in tutto il mondo e ha pubblicato articoli sulle più importanti riviste del settore. Esercita la professione di Endodontista a Vancouver, WA, U.S.A. Tra gli altri suoi impegni, il Dr. Mounce è Endodontic Consultant presso il Belau National Hospital Dental Clinic nella Repubblica di Palau, Korror, Palau (Micronesia). Può essere raggiunto all indirizzo lineker@aol.com oppure RichardMounce@MounceEndo.com. NiTi, senza che ci siano interferenze contro una parete canalare o contro il triangolo cervicale di dentina. - La radiografia digitale (come la Dexis, Dexis Digital Radiography, Alpharetta, GA, U.S.A.) per la valutazione preoperatoria è l ideale. Inoltre, per avere un idea più completa del sistema canalare che andremo a sondare, possono e devono essere scattate più radiografie preoperatorie con diverse angolazioni. Con questi materiali e queste strategie che ci guidano nel corso della nostra terapia, le possibilità di perdere la pervietà sono ridotte e il futuro sondaggio canalare ne risulterà facilitato. Cause della perdita della pervietà apicale - I frustoli dentinali sono stati spinti in direzione apicale. L intasamento del canale può avvenire a qualsiasi livello, ma solitamente avviene a metà radice per la presenza di una curvatura improvvisa, o all apice di canali molto sottili per la spinta apicale di fango dentinale. - Questi frustoli sono costituiti nella stragrande maggioranza dei casi da frammenti di polpa e di dentina, ma si possono verificare anche intasamenti per presenza di frammenti metallici di ogni tipo, che possono occludere un canale e creare un vero e proprio blocco. Molto spesso questi ostacoli metallici sono frammenti di lime, coni d argento, frese di Gates-Glidden e frammenti di perni. I carrier di plastica usati in alcune tecniche di otturazione canalare possono anche essere incastrati con frizione e presentare talvolta grandi difficoltà nella loro rimozione. - Alcuni cementi usati come materiale da otturazione possono essere molto difficili da sciogliere o da rimuovere. Nella peggiore delle ipotesi, questi materiali non si sciolgono con nessuno dei solventi conosciuti e possono essere rimossi con gli ultrasuoni, ovviamente se si ha accesso rettilineo al materiale stesso. La rimozione di questi materiali va al di là dello scopo di questo articolo, comunque può rendersi necessario forzare una lima spingendola al di là del cemento, possibilmente senza creare gradini, e questo in alcuni casi è ottenibile mentre in altri no. In conclusione, la presenza di un cemento insolubile è una grossa difficoltà e quasi sempre è l indicazione per l invio del paziente allo specialista. - Un altra causa della perdita della pervietà apicale consiste nel trasporto del canale là dove era stato creato un gradino o una perforazione, per cui il canale risulta difficile o impossibile da sondare. Considerazioni da fare prima del ritrattamento e dei tentativi di ritrovare la pervietà apicale - Si deve sempre tenere in considerazione il rischio della perforazione. Se si teme che i canali potrebbero essere facilmente perforati durante la rimozione dell otturazione coronale a causa della precedente preparazione canalare eseguita in maniera esagerata (e potrebbero residuare pareti canalari troppo sottili), visto l alto rischio di frattura verticale, potrebbe essere più indicata l estrazione. - Prendendo in considerazione le varie opzioni terapeutiche (ponti o impianti), si deve sempre valutare il rapporto rischio/beneficio. Il migliore impianto resta il dente naturale. Pag. - 16

4 L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr Quando le condizioni esistenti rendono le possibilità di restauro e la prognosi a lungo termine scarsi o dubbi in relazione alle altre opzioni terapeutiche disponibili, si deve prendere in considerazione l estrazione. Il clinico si deve sempre porre le seguenti domande: Il dente può essere restaurato? Ha il dente un importanza strategica? I rischi superano i benefici nella valutazione ritrattamento/altre opzioni? Queste domande sono le pietre miliari della decisione se intraprendere o meno un ritrattamento. - Ci sono le quattro pareti della cavità d accesso, in maniera da contenere nella camera pulpare un adeguata quantità di soluzioni irriganti e di solventi della guttaperca? Se non sono già presenti, i vantaggi che derivano dalla creazione delle quattro pareti sono ovvi. L utilizzo del composito per ricostruire le pareti mancanti è un prerequisito per avere il perfetto controllo del dente durante tutte le fasi del ritrattamento, oltre a facilitare l uso della diga di gomma e la visualizzazione sotto il microscopio operatorio. Fasi per riottenere la pervietà apicale 1) Dopo aver ottenuto un accesso rettilineo, si inizia lentamente e scrupolosamente a rimuovere il materiale da otturazione coronale. Idealmente, a parte i casi con carrier, la guttaperca deve essere rimossa con il calore o con mezzi meccanici e non con l utilizzo di solventi, soprattutto se l imbocco coronale è aperto da accogliere uno strumento con conicità.08 o maggiore. La visibilità ed il controllo aumentano rispetto ai metodi alternativi se la camera pulpare è lasciata asciutta durante la rimozione coronale. Una sorgente di calore come il System B o l Elements Obturation Unit (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.) rappresentano l ideale per questo scopo. Lo strumento Elements ha in più il vantaggio di poter iniettare guttaperca o il materiale adesivo RealSeal (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.), oltre a fornire la sorgente di calore per la rimozione della guttaperca. In alternativa, si può usare un orifice opener, con la precauzione di usarlo in maniera passiva, gentile e controllando la forza di inserzione e la velocità. La rotazione massima di giri è più che sufficiente. Bisogna porre molta attenzione in modo da evitare perforazioni attraverso pareti dentinali sottili, come quelle che guardano verso le biforcazioni dei molari. 2) Dopo aver controllato che con i sistemi meccanici abbiamo rimosso tutto il materiale così rimovibile, si inizia ad usare un solvente esplorando il canale con lime manuali, cercando di portare la lima fino alla lunghezza di lavoro stimata. Dopo che la maggior parte di guttaperca è stata rimossa dal terzo coronale con i mezzi appena descritti, si posizionano all orofizio canalare due o tre gocce di solvente della guttaperca e del RealSeal, come il cloroformio. Con una piccola lima K File, di solito una numero 10 o 15, si cerca di muovere il solvente e di sciogliere passivamente il materiale da otturazione. Prima di tentare di superare l ostruzione e di ritrovare la pervietà, è necessario aver rimosso tutta la guttaperca o il RealSeal. Una volta sicuro che tutto il materiale da otturazione è stato rimosso, a questo punto il clinico ha un solo ostacolo da Pag. - 17

5 Il Nuovo Sistema di Sagomatura con Strumenti Rotanti L ottenimento della pervietà canalare nei ritrattamenti endodontici X Fig. 4. L EndoBender (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.). Fig. 5. La precurvatura di una lima manuale con l EndoBender. Fig. 6. Lime manuali modificate. Le lime sono state spuntate alla loro estremità, in modo da dare agli strumenti maggior rigidità e controllo tattile. superare (il tappo o il gradino) per raggiungere il termine del canale e può porre maggior controllo nei suoi tentativi di superamento. Lasciare del materiale da otturazione nel canale mentre si cerca di ritrovare la pervietà può voler dire spingere ulteriori frustoli apicalmente. Può rendersi necessario applicare nuovamente del cloroformio e quindi utilizzare dei coni di carta fino a che le pareti canalari sono visibilmente pulite e prive di guttaperca. A questo punto e solo ora si può iniziare il sondaggio del canale. Una volta rimosso tutto il materiale da otturazione che è possibile rimuovere con i mezzi appena descritti e si scopre o si conferma che il canale è ostruito, il clinico è pronto per cercare di ritrovare la pervietà. L anatomia canalare si svolge in tre dimensioni con curvature su piani multipli, da vestibolare a linguale, da mesiale a distale. L applicazione clinica di questo fatto è che semplicemente spingendo una lima manuale ripetutamente con lo stesso orientamento e magari con forza, può spesso accentuare un preesistente gradino o peggiorare il precedente tappo. Gli strumenti rotanti in NiTi non vanno mai usati come path-finder o come rompi-ghiaccio nel tentativo di superare o attraversare il blocco. Tale utilizzo porta alla rapida frattura, soprattutto se la punta si blocca mentre le sezioni più grosse dello strumento hanno ancora il torque per ruotare all interno del canale. In pratica, questi K File sono sempre precurvati con uno strumento come l EndoBender (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.). Per avere un buon controllo tattile, si può spuntare una lima 10 di 21 mm con un paio di forbicine, tagliandola 2-3 mm sotto la punta, ottenendo così uno strumento più piccolo e più rigido che può essere di aiuto per attraversare un tappo di fango dentinale. Alla stessa maniera si può spuntare una lima 06 o 08 per dare allo strumento il diametro e la rigidità necessari. Tali strumenti così modificati sono estremamente utili per creare una sonda e un path-finder per garantire uno dei migliori equilibri tra sicurezza Pag. - 18

6 L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr ed efficacia nel superare un ostruzione. Sicurezza, perché il gradino non verrà accentuato, ed efficacia perché il tappo potrà essere rimosso molto facilmente (Figg. 4-6). 3) Una volta incontrata l ostruzione, la sensazione tattile che se ne ha può informare il clinico fin dall inizio circa il metodo migliore di procedere e quali sono le aspettative di riuscire a ritrovare la pervietà. Se la lima manuale trova uno stop insuperabile e non c è possibilità di fare alcun progresso, le possibilità diminuiscono. Molte volte, questo tipo di stop significa che era stato creato un gradino in precedenza oppure che il canale, se non è stato trasportato, è completamente intasato. In altri casi, se l ostruzione incontrata sembra morbida, allora ci sono più possibilità di ritrovare la pervietà. Dopo l inserzione di ogni lima va ripetuta abbondantemente l irrigazione con ipoclorito di sodio. Rinfrescare la superficie dell ostruzione con un irrigante capace di sciogliere i tessuti, insieme con le forze meccaniche applicate, può sicuramente aumentare le possibilità di poter progredire apicalmente. 4) Una volta trovato l ostacolo, lo strumento precurvato va inserito all interno del canale orientandolo nelle varie direzioni nel tentativo di trovare o di creare un passaggio attraverso l ostruzione. Per fare questo, è necessario dedicare al caso tutto il tempo e la pazienza che sono necessari. Ad esempio, se una lima # 15 non attraversa l ostruzione, si deve provare con la # 10, poi eventualmente la # 08 seguita dalla # 06. Se queste lime di 21 mm non riescono nel nostro intento, si possono spuntare leggermente come è stato descritto prima. Si possono anche usare le lime manuali in acciaio al carbonio, come i Pathfinder serie CS (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.). L acciaio al carbonio è più rigido dell acciaio inossidabile e questa sua minore flessibilità è di aiuto nel garantire maggiore pressione contro l ostruzione. 5) In aggiunta a quanto detto sopra, si può anche usare il manipolo a movimento alternato M4 (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.) con inserita una piccola lima (idealmente, non spuntata con la tecnica di prima). L attacco M4 si inserisce sul manipolo E-type. Questo non è un metodo da usare quando l ostacolo è rappresentato da uno strumento fratturato o da un frammento metallico o quando l ostruzione è completa, indipendentemente dalla sua causa. Se invece l ostruzione mostra una minima presa, la lima manuale può essere appoggiata all ostacolo (lavorando tra 200 e 300 giri). Se l ostruzione può essere attraversata e la lima collegata al manipolo M4 riesce ad avanzare, a quel punto lentamente si riesce a portarla fino all apice. Questa tecnica va utilizzata con molta cautela perché, anche se il movimento alternato è di per sé molto sicuro, esso tuttavia comporta un aumentato rischio di frattura della punta del file, soprattutto se il clinico continua a spingere quando la punta della lima cessa di avanzare passivamente. Se la progressione è possibile, il movimento della lima deve essere limitato ad escursioni di 1 2 mm in senso apicale e coronale. Idealmente, ogni movimento apicale consente alla lima di progredire in direzione apicale. Pag. - 19

7 Il Nuovo Sistema di Sagomatura con Strumenti Rotanti L ottenimento della pervietà canalare nei ritrattamenti endodontici X Fig. 7. La spugna porta-lime. Si noti sulla sinistra il numero di lime manuali pronte per essere usate per ritrovare la pervietà. 7 Se invece lo strumento non avanza, si interrompe istantaneamente questa manovra e si ricorrerà ad altre tecniche. In un canale con un grosso gradino, può essere necessario usare numerose placchette di K File. Non è raro in casi complessi utilizzare fino a 6-10 placchette. Si deve ricordare che le lime nuove sono più taglienti e più efficaci. Cercare di risparmiare usando strumenti non più taglienti è solo una falsa economia, in quanto i costi legati al mancato raggiungimento della pervietà superano grandemente le alternative (Fig. 7). Nella pratica clinica, ovviamente non tutte le ostruzioni o i gradini possono essere rimossi o superati. Una domanda lecita è: quando è che ci si deve fermare nei nostri tentativi di ritrovare la pervietà? Se sono state impiegate ripetutamente tutte le strategie sopra menzionate e siamo riusciti ad avere un perfetto accesso fino a livello dell ostacolo, il clinico, insistendo nei suoi tentativi, deve valutare la possibilità di creare un danno iatrogeno ancora più grave rispetto ai vantaggi derivanti dall ottenuta pervietà. E sufficiente quindi dire che quando ulteriori tentativi mettono a serio rischio l integrità del dente in qualsiasi maniera, si deve prendere in considerazione la possibilità di arrestare il nostro trattamento al livello dell ostruzione. Se questo non basta ad ottenere la guarigione, verrà presa in considerazione come successiva opzione la chirurgia. Le sopra citate tecniche hanno trovato applicazione anche nella rimozione o nel superamento di numerosi altri tipi di ostacoli, come gli strumenti fratturati e i frammenti metallici di ogni tipo. Per esempio, se è presente un frammento di strumento rotante in NiTi, è possibile che questo, con la sua conicità, occupi solo un piccolo volume del lume canalare, per cui esiste la possibilità che si riesca, con sottili strumenti K File manuali, a bypassare il frammento. E possibile infatti che una lima 06 o magari anche 08 riesca ad attraversare il canale passando di fianco al frammento stesso. Se queste lime sottili lo superano facilmente e passivamente, esse non devono essere tolte immediatamente dal canale, ma vanno mosse in direzione verticale con escursioni di 1 2 mm fino a che non sono libere nel canale. A questo punto si usa la successiva lima manuale di maggiore calibro per bypassare di nuovo il frammento in NiTi, e così via fino a che il canale non è sagomato in maniera ideale. Non si deve MAI Pag. - 20

8 L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr inserire uno strumento rotante in NiTI nel canale in cui ci sia un frammento di strumento NiTi fratturato: la frattura del secondo frammento sarebbe imminente! Una volta fratturatosi uno strumento in NiTi, il canale va preparato interamente a mano. Bisogna anche fare molta attenzione a non dislocare il frammento durante il nostro allargamento canalare, per evitare che esso cada nel lume e crei un altra ostruzione. Se il frammento è libero dentro al canale ed è indicata la sua rimozione, si può usare una lima di Hedstroem per cercare di impegnarla contro il frammento e tentare così di portarlo coronalmente e quindi rimuoverlo. Anche se questa metodica non è del tutto predicibile, tuttavia talvolta può funzionare (Figg. 8a-c). In conclusione, il raggiungimento e il mantenimento della pervietà apicale nei ritrattamenti endodontici è un impegno che l endodontista deve prendere per avere accesso a quelle zone del canale alle quali non si era arrivati durante la precedente terapia. Sono stati descritti materiali e metodi che possono aiutare il clinico al raggiungimento di questo obiettivo. Tra le altre strategie, l uso di sottili strumenti manuali precurvati e spuntati, inseriti passivamente, può spesso consentire al clinico di superare ostacoli che altrimenti resterebbero insuperati. 8a 8b 8c Regaining canal patency in endodontic retreatment: finding the path Roots, 2:15-19, 2007 Fig. 8 a-c. Rimozione di uno strumento fratturato. Il frammento è stato prima bypassato con K File manuali e quindi è stato rimosso con una lima di Hedstroem. Traduzione dell articolo originale: Pag. - 21