Endodonzia minimamente invasiva nel 2014

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1 XXVI CONGRESSO INTERNAZIONALE ODONTOSTOMATOLOGICO CCOS Monte-Carlo 14 Novembre 2014 Endodonzia minimamente invasiva nel 2014 Arnaldo Castellucci, MD, DDS Come è ben noto, gli obiettivi di un trattamento endodontico di successo sono: 1. esecuzione di una corretta cavità di accesso in continuità con le pareti della camera pulpare senza alterazioni del pavimento 2. localizzazione di tutti gli imbocchi canalari 3. realizzazione di un accesso rettilineo al canale senza pericolose interferenze che possano impedire di raggiungere il forame apicale o peggio determinare la frattura degli strumenti endodontici 4. esecuzione di una sagomatura mini-invasiva dei canali radicolari in armonia con l anatomia originaria 5. detersione ed otturazione nelle 3 dimensione del complesso sistema canalare. Grazie alle conoscenze, alla tecnologia e agli strumenti disponibili oggi è possibil e eseguire terapie endodontiche che comportano una minima rimozione di struttura dentale, a tutto vantaggio della robustezza e quindi della durata degli elementi trattati endodonticamente. Le più importanti innovazioni tecnologiche che hanno letteralmente rivoluzionato la maniera di eseguire una corretta endodonzia sono sicuramente rappresentate dagli ultrasuoni, dai mezzi ingrandenti e dagli strumenti rotanti in Nichel Titanio e tutte e tre queste innovazioni hanno contribuito all ottenimento di una Endodonzia minimamente invasiva. Gli ultrasuoni sono stati introdotti in odontoiatria per la prima volta negli anni 50/ 60 per la preparazione di cavità. In un primo momento non hanno avuto una larga diffusione, e questo è dovuto probabilmente alla concorrenza dell efficiente manipolo da alta velocità comparso anch esso in quel periodo. Fu comunque Richman il primo nel 1957 ad introdurre gli ultrasuoni in endodonzia. Seguirono Martin e coll. che proposero l utilizzo di file ultrasonici per detergere e sagomare i canali radicolari. Da allora sempre nuove applicazioni sono state proposte in tutti i campi dell endodonzia anche perché contemporaneamente si affermava come obiettivo primario in tutti i settori dell odontoiatria il concetto di Odontoiatria Minimamente Invasiva. L introduzione dei sistemi di ingrandimento ha rivoluzionato le possibilità diagnostiche e terapeutiche in endodonzia clinica e chirurgica. Gli occhialini e i caschetti con o senza le fibre ottiche e il microscopio operatorio sono ampiamente diffusi non solo tra gli specialisti ma anche tra i dentisti generici, anche perché gli enormi vantaggi sono ormai evidenti in tutti i campi dell odontoiatria. In altre parole, lavorare sotto ingrandimento e con l utilizzo degli ultrasuoni comporta una più precisa e minima asportazione di dentina, ad esempio durante la preparazione della cavità d accesso di un dente con polpa necrotica e camera pulpare completamente calcificata.

2 Possiamo condensare i vantaggi dell utilizzo degli ultrasuoni in endodonzia in questi 5 punti: 1) efficienza 2) controllo 3) visibilità 4) sicurezza 5) rapidità 1. L efficienza è data dalle superiori capacità di taglio in aree piccole e dalla possibilità di sfruttare la forma tridimensionale del tagliente. A differenza delle frese, gli ultrasuoni non ruotano. Per compiere un particolare lavoro basta scegliere l inserto ad ultrasuoni più adatto, la giusta potenza ed appoggiarlo nella zona dove si vuole lavorare. Il resto si può dire che sarà l inserto a realizzarlo sotto la nostra guida. 2. Il controllo è uno dei più importanti vantaggi degli ultrasuoni. Questa caratteristica differenzia nettamente gli ultrasuoni da qualsiasi sistema rotante disponibile oggi. La leggerezza dei manipoli, la disponibilità degli inserti, alcuni di piccolissime dimensioni, l ottima visibilità e la possibilità di impostare la potenza di vibrazione in base alle caratteristiche del materiale da asportare e del lavoro da eseguire permettono sempre di ottimizzare l azione di taglio. 3. Le frese non possono permettere un buon controllo visivo della loro parte lavorante perché spesso questa è nascosta dalla testa del manipolo, in più la fresa ruota a forte velocità e sotto getto d acqua, e questo rende difficile il controllo visivo del campo operatorio e dell azione del tagliente. Il lavoro eseguito dall inserto ad ultrasuoni può invece essere sempre sotto il nostro attento controllo visivo. 4. Spesso la malattia pulpare determina un estesa calcificazione della camera pulpare, degli imbocchi canalari e dei primi tratti del canale. Altre volte l operatore deve riaprire una camera pulpare per eseguire un ritrattamento e si trova nella necessità di dover rimuovere il materiale di ricostruzione (amalgama, composito) che è intimamente a contatto con le pareti e il pavimento della camera pulpare. In questi casi utilizzare le frese spesso è un rischio. E infatti possibile asportare più tessuto dentinale del necessario, alterare il pavimento della camera pulpare o peggio creare delle perforazioni. Gli ultrasuoni permettono un intervento assolutamente controllato e sicuro. 5. In ultimo, i tempi di lavoro si riducono con l utilizzo degli ultrasuoni. In ogni momento l operatore ha sempre il controllo preciso del lavoro che può così progredire senza soste sino all ottenimento del risultato finale. Questo si traduce in un minor stress dell operatore e in una riduzione dei costi. Se poi gli ultrasuoni vengono utilizzati accoppiati al sistema ingrandente, il risultato finale non può che essere più preciso, più rapido, e soprattutto meno invasivo. Infine, la terza innovazione che ha contribuito al pari delle due appena illustrate

3 all ottenimento di una Endodonzia minimamente invasiva e più rispettosa dell anatomia originale è rappresentata dall utilizzo degli strumenti rotanti in Nichel Titanio che hanno letteralmente soppiantato l utilizzo della lega in acciaio. Come è noto, oggi la preparazione dei canali radicolari prevede tre tappe iniziali: 1) la preparazione del sentiero di percorribilità o glide path 2) il pre-allargamento o preliminary enlargement 3) la svasatura coronale precoce o preflaring 1) La presenza di un adeguato sentiero di pecorribilità è la conditio sine qua non per poter utilizzare gli strumenti rotanti in Nichel Titanio. Come è ben noto, questa lega non consente la precurvatura degli strumenti, per cui questa è l unica fase in cui sono rimasti insostituibili gli strumenti in acciaio. Questi infatti consentono la loro precurvatura, grazie alla quale è possibile esplorare il canale radicolare per potersi accertare dell assenza di eventuali ostacoli. La presenza della parete canalare liscia consentirà successivamente agli strumenti rotanti in Nichel Titanio con la punta smussa e non aggressiva, di scivolare lungo le eventuali curve canalari per poter raggiungere la lunghezza di lavoro. 2) E ben noto poi il fatto che l introduzione degli strumenti rotanti in Nichel Titanio si è accompagnata ad una più frequente frattura degli strumenti stessi all interno dei canali radicolari. Questo è dovuto al fatto che tali strumenti, ruotando in un canale curvo e tagliano la dentina, accumulano stress che porta prima alla loro deformazione e poi alla loro frattura. La più frequente causa di frattura è rappresentata dallo stress torsionale, legato al fatto che lo strumento mentre ruota, al tempo stesso ha attrito contro le pareti canalari che sta sagomando, asportandone dentina. Se il calibro del canale è troppo stretto rispetto al calibro dello strumento che vi ruota all interno, l attrito prodotto e quindi lo stress accumulato possono portare lo strumento alla sua frattura. L unico accorgimento per ridurre e forse evitare tale rischio di frattura consiste nel pre-allargare il terzo apicale del canale in modo che la punta dello strumento ruotante (che ne rappresenta la parte più debole e delicata) non incontri resistenza e quindi non si fratturi. Tale pre-allargamento è stato per anni eseguito con le lime manuali in acciaio 10, 15 e 20. Ormai da diversi anni tali strumenti sono stati sostituiti da sottili strumenti rotanti in Nichel Titanio con conicità minima.02 e con calibri crescenti in modo molto graduale (i diametri in punta sono rispettivamente 13, 16 e 19), che consentono di eseguire il pre-allargamento in totale sicurezza, eliminando così i rischi di eseguire gradini o intasamenti, rischi associati all utilizzo dell acciaio. 3) Infine, è ben noto come gli strumenti debbano e possano essere portati alla lunghezza di lavoro solo dopo che siano state eliminate eventuali interferenze coronali, solo dopo che sia stato ottenuto un accesso rettilineo al terzo apicale del canale. Pertanto, là dove esistono tali interferenze è necessario eseguire la svasatura coronale precoce

4 o preflaring per evitare sia stripping del terzo coronale della radice sia frattura degli strumenti che nella porzione coronale non sono molto flessibili anche se costruiti nella lega di Nichel Titanio. Anche tale preflaring può essere eseguito in maniera molto conservativa e al tempo stesso rapida e sicura con i nuovi strumenti rotanti in Nichel Titanio oggi disponibili. A questo punto la detersione e sagomatura dei canali radicolari può essere eseguita in maniera rapida e sicura con i nuovissimi strumenti rotanti di ultimissima generazione, che grazie alla loro particolare sezione asimmetrica, grazie al loro centro di rotazione asimmetrico, permettono di sagomare i canali radicolari in tutta sicurezza sfruttando la loro elevata resistenza alla fatica ciclica e la loro ineguagliabile flessibilità. Fig. 1. Radiografia preoperatoria del primo molare inferiore destro. Si noti la camera pulpare completamente calcificata e il tentativo eseguito con frese di reperire gli imbocchi canalari.

5 Fig. 2. Con l aiuto del microscopio operatorio e con l utilizzo delle apposite punte da ultrasuoni è stato trovato il canale mesio-linguale e successivamente gli altri. Si noti come nella radiografia preoperatoria i canali radicolari non erano visibili all interno delle rispettive radici, in quanto apparentemente calcificati. Fig. 3. Radiografia della prova dei coni. I canali sono stati allargati fino al calibro 25 in apice e la conicità sviluppata è stata di.06.

6 Fig. 4. Radiografia post-operatoria. Fig. 5. Radiografia di controllo dopo un anno.

7 Fig. 6. Radiografia di controllo dopo due anni.