Introduzione di un nuovo sistema ruotante per Endodonzia: le lime con conicità progressiva ProTapers

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 5 n 1, 2002 Introduzione di un nuovo sistema ruotante per Endodonzia: le lime con conicità progressiva ProTapers JOHN D. WEST, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 Introduzione di un nuovo sistema ruotante per Endodonzia: le lime con conicità progressiva ProTapers John D. West, DDS Figura1a Shaper SX, Shaper S1 e Shaper S2 a sinistra. Finisher F1, Finisher F2 e Finisher F3 a destra. 1a La necessità è la madre dell invenzione. Nella storia dell endodonzia, il bisogno di eseguire una sagomatura più facile, più sicura e migliore si è fatto più evidente nell ultima decade del ventesimo secolo. Innanzitutto, il bisogno sempre crescente di sagomature canalari migliori dipende dal fatto che gli endodontisti e i conservatori sono costretti a trattare endodonticamente denti sempre più tecnicamente difficili. I motivi di ciò sono essenzialmente due. Primo, la vita media dei pazienti è sempre più in aumento. 1 Ciò significa un aumentata quantità di dentina secondaria in tutti denti. In secondo luogo, l anatomia endodontica va incontro a degenerazione calcifica riparativa a causa dei molteplici insulti che la microcircolazione pulpare anatomicamente vulnerabile riceve (carie, restauri, carie ricorrenti, nuovi restauri, etc). Per esempio, clinicamente si può incontrare un sistema canalare di 80 anni in un paziente di soli 30 anni. Il risultato finale è che è necessario rimuovere una maggiore quantità di dentina nei due terzi coronali di una anatomia endodontica, allo scopo di disegnare delle sagomature adeguate per potere eseguire otturazione prevedibili. In alcuni casi può sembrare impossibile riuscire a detergere e sagomare il terzo apicale di alcuni sistemi canalari e talvolta ciò porta via molto tempo. Come risultato finale, i profili delle sagomature eseguite non sono sempre lisci. Questo rappresenta un problema, poiché le pareti lisce rappresentano un parametro importante nella lista della rifinitura, per ottenere un adeguata pressione idraulica che consenta una corretta otturazione. 2 E essenziale che la guttaperca e il cemento possano facilmente scivolare all interno dell anatomia situata in qualsiasi tratto della superficie del canale preparato. Dal momento che tutta l anatomia endodontica è potenzialmente importante, ecco che una preparazione liscia è ancora più importante. 3 I clinici non vogliono indovinare dove potrebbe nascondersi un importante anatomia, ma piuttosto desiderano focalizzare la loro attenzione sulle corrette sagomature, in maniera che durante la fase di otturazione si riesca ad ottenere una sufficiente pressione idraulica per sigillare l intero sistema canalare. E in effetti, la vera anatomia del sistema canalare viene spesso scoperta proprio durante la fase di otturazione. Recentemente è stata sviluppata una nuova generazione di strumenti ruotanti per l endodonzia, allo scopo di poter creare costantemente sagomature progressivamente riproducibili per un otturazione tridimensionale da eseguire con qualsiasi tecnica. Questo articolo descrive il che cosa, dove, quando, perché e come, del sistema ProTaper recentemente introdotto per la detersione e sagomatura. Pag. - 4

3 L Informatore Endodontico Vol. 5, Nr b Che cosa? Sei strumenti con conicità progressiva Il che cosa del sistema ProTaper per la detersione e sagomatura è semplice. Questa serie consiste di sei strumenti progressivamente conici. Tre Shaper e tre Finisher (Figg. 1a-1c). La principale differenza fra gli altri strumenti ruotanti e i ProTaper è innanzitutto il fatto che questi strumenti non hanno una conicità fissa. Lo scopo è di consentire un taglio il più sicuro possibile in porzioni piccole del sistema canalare e di migliorare la sensibilità tattile. In secondo luogo, la conicità progressiva aumenta la flessibilità dello strumento, consentendogli di seguire un sentiero di scorrimento, o cammino riproducibile, creato dal clinico. Prima i clinici non potevano determinare quali punti potessero essere uniti nella preparazione, allo scopo di generare un profilo che incontrasse gli obiettivi meccanici della detersione e sagomatura. Quel profilo è rappresentato da una forma uniformemente conica, che mantiene la naturale scorrevolezza anatomica e la naturale posizione e dimensione del forame apicale. Il sistema di strumenti ProTaper è stato inizialmente introdotto nelle tradizionali lunghezze di 21 e 25 mm. Le lunghezze più appropriate di 23 e 28 mm appariranno forse in un prossimo futuro. Ciò servirà a ridurre il numero di strumenti richiesti e consentirà ai clinici di trattare canali delle varie lunghezze, mantenendo al tempo stesso la facilità di posizionamento dello stop di gomma lungo il gambo della lima. Le lime con conicità progressiva derivano da geometrie progressivamente variabili (Figg. 2a-2e). I tre Shaper presentano conicità multiple all interno di ogni strumento e paragonati tra di loro presentano diverse conicità paraboliche. Inoltre, cambia anche il diametro in punta sia degli Shaper che dei Finisher: SX= 0,190 in D 0. S1 = 0,170 in D 0 S2 = 0,200 in D 0 F1 = 0,200 in D 0 F2 = 0,250 in D 0 F3 = 0,300 in D 0. Dove? Canali calcificati e curvi Grazie all angolo delle lame, il disegno con conicità progressiva è ideale per i canali difficili, come quelli con dentina calcificata nei due terzi coronali a causa dell età e dei vari insulti e restauri subiti dalla polpa. Io penso che in futuro le lime con conicità progressiva verranno utilizzate prima nei canali difficili, poi in quelli più facili e a un certo punto nella maggior parte dei canali. Quando? Per unire i vari punti Gli strumenti con conicità progressiva devono essere usati inizialmente come 1c Figura 1b La forma originale del canale è al centro della figura e gli strati di dentina rimossa dagli strumenti ProTaper è dimostrata al disopra. Si noti come nessuno strumento si impegna interamente lungo le pareti del canale radicolare. Pertanto il rischio di blocco da conicità (Taper Lock) è minimo. Figura 1c La torre Eiffel con le sue multiple geometrie è stata d ispirazione per il disegno del sistema ProTaper. Pag. - 5

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. West è il fondatore e direttore del Centro di Endodonzia in Takoma, Washington. E membro della American Academy of Esthetic Dentistry e dell International College of Dentists; è Editorial Advisory del Journal of Esthetic Dentistry e Direttore Scientifico del Boston University Communique. E Professore Associato della University of Washington School of Graduate Endodontics e istruttore clinico alla Boston University Henry Goldman School of Dental Medicine, dove è Figura 2a Lo strumento SX con le sue geometrie compresse è uno strumento eccellente per la rimozione della dentina nei canali corti, in maniera simile a quello che fanno le frese di Gates Glidden. Gli orifizi possono essere facilmente raddrizzati, allo scopo di creare un accesso rettilineo verso il terzo apicale del canale. Figura 2b Lo Shaper S1 rimuove la dentina del terzo coronale e si avvicina al terzo medio. Figura 2c Lo Shaper S2 unisce i punti nel terzo medio del canale. Si noti la limatura dentinale tra le lame di ogni strumento. Lo Shaper S2 è spesso responsabile della rimozione critica di dentina nella porzione coronale del terzo apicale del canale (vedi Figg. 3a-3h). Figura 2d Il Finisher F1.La sagomatura definitiva è spesso ottenuta con un passaggio o due. I Finisher F1, F2 e F3 completano i sei strumenti della serie del sistema ProTaper. Figura 2e La figura mostra come la diversa inclinazione delle lame consente la facile rimozione di detriti, polpa e dentina in direzione coronale. Si noti come le lame siano intasate e cariche di materiale. 2a strumenti di rifinitura per raccordare la sagomatura abbozzata dagli strumenti manuali. Le linee guida per l uso di questi strumenti richiedono che il clinico segua inizialmente il canale fino al suo termine e crei un sentiero di scorrimento riproducibile attraverso l uso 2c di 2e piccole lime prima di utilizzare lo Shaper SX o lo Shaper S1. E importante ottenere una completa conoscenza della sondabilità e della scorrevolezza del canale e accertarsi che questo possa essere facilmente seguito prima di utilizzare gli Shaper. Deve sempre essere utilizzata una copiosa irrigazione con ipoclorito di sodio. Si raccomanda poi di utilizzare un manipolo elettrico (Technika, Dentsply Tulsa Dental) alla velocità di 200 o 300 giri al minuto. Inoltre, il prerequisito per ottenere una detersione ed una sagomatura di successo è avere un accesso rettilineo all imbocco di ogni canale. Uno dei migliori metodi per raddrizzare l orifizio canalare nei pluriradicolati 2b 2d consiste nell utilizzare lo Shaper SX. Questo infatti presenta delle geometrie complesse nei suoi 9 mm di lunghezza, che consentono al clinico di spostare gli orifizi lontano dalle zone pericolose delle biforcazioni e raddrizzare gli orifizi stessi, per ottenere un più facile accesso rettilineo. Lo strumento inoltre consente di ottenere una sagomatura coronale simile a quella che si otterrebbe con le frese di Gates Glidden dalla numero 1 alla numero 6. Inoltre, lo Shaper SX rimuove batteri, frustoli e le restrizioni coronali di dentina. Una volta che il clinico ha ottenuto la percorribilità canalare e ha determinato la lunghezza di lavoro, a quel punto lo Shaper S1 rifinisce la sagomatura del terzo coronale del canale. Lo Shaper S2 quindi rifinisce la sagomatura del terzo medio e i Finisher F1, F2 e F3 vengono utilizzati per unire i punti della forma definitiva, raccordando il terzo apicale con i due terzi coronali. Si prova quindi un cono di guttaperca medium o fine medium e quindi si procede con l otturazione canalare. Queste sagomature sono ideali anche per la tecnica di otturazione Thermafil. Pag. - 6

5 stato premiato nel 1995 ricevendo il Distinguished Alumni Award. E co-autore del capitolo Obturation of the radicular space del testo del Dr. John Ingle nell edizione del 1994 e nell edizione del 2000 e Autore del capitolo Cleaning and Shaping the Root Canal System nel testo di Cohen e Burns, Pathways of the Pulp, nelle edizioni del 1994 e del L Informatore Endodontico Vol. 5, Nr Il Finisher F1 ha il diametro in punta 20 e la conicità 0,07 negli ultimi 3 mm, mentre più coronalmente presenta conicità inferiori. Il Finisher F2 ha la punta del calibro 25, la conicità 0,08 negli ultimi 3 mm e quindi anch esso si riduce in conicità leggermente inferiori. Il Finisher F3 ha la punta del calibro 30 con una conicità di 0,09 negli ultimi 3 mm e più coronalmente una conicità inferiore (Figg. 1a-1c). Una ricerca condotta nell anno 2000 ha rivelato che la maggior parte degli endodontisti sono d accordo sul fatto che il terzo apicale di un canale curvo è la porzione più difficile da preparare 2 (Figg. 3a- 3h). La mia esperienza clinica mi dice che in realtà è la porzione più coronale del terzo apicale che fa la distinzione fra risultati medi e risultati eccellenti. Il vantaggio del sistema ProTaper, dovuto alle sue geometrie progressivamente coniche, consiste proprio nel raccordare questi due punti critici. Queste geometrie infatti consentono di tagliare passivamente proprio in questa zona. Perché? Il dilemma delle restrizioni di dentina Io ho esercitato l endodonzia per oltre 25 anni e anche dopo canali non posso predire con assoluta accuratezza che il risultato tecnico di qualsiasi caso sarà eccellente se paragonato alla lista della rifinitura. 2 Per esempio, in un molare con quattro canali, può spesso succedere che uno dei canali venga sagomato in eccesso, sagomato in difetto, o che abbia un profilo radiografico che non è liscio, o che forse non venga rispettato uno degli obiettivi meccanici della detersione e sagomatura. 4 Lo scopo del sistema ProTaper è quello 3a 3b 3c di risolvere una difficoltà che si presenta da oltre 100 anni: come ottenere delle sagomature riproducibili e costanti, che consentano di otturare in maniera attenta e completa il sistema dei canali radicolari nelle sue tre dimensioni. Il principio basilare dell endodonzia ci dice che ogni dente con compromissione endodontica può essere trattato con successo, se il sistema canalare è sigillato, Figura 3a Il canale è diviso in tre porzioni: terzo coronale, terzo medio e terzo apicale. Lo scopo della sagomatura è quello di rimuovere dentina da ogni porzione del canale, in maniera da poter provare un cono Fine-Medium o Medium e quindi utilizzarlo per una prevedibile otturazione tridimensionale. Quale delle tre porzioni del canale è la più difficile da sagomare? Figura 3b Dentina calcificata del terzo coronale. Se un paziente si presenta con un canale del genere, la sagomatura è relativamente facile. Figura 3c L unione dei punti può essere ottenuta con le frese di Gates Glidden o con uno strumento ruotante con conicità.04, con relativa facilità. Pag. - 7

6 Introduzione di un nuovo sistema ruotante per Endodonzia: le lime con conicità progressiva ProTapers Figura 3d Esempio di canale ristretto nel terzo medio: l unione dei punti in questo paziente, è anch essa relativamente facile. Figura 3e L unione dei punti può essere ottenuta con successo con uno strumento con conicità.04. Figura 3f Schema di una costrizione apicale. Figura 3g L unione dei punti qui sembra relativamente facile. In realtà è più difficile, perché l angolo d accesso e l incidenza sono più profondi all interno del sistema canalare. La giunzione della porzione più coronale del terzo apicale è difficile da rifinire, in quanto l operatore non può vedere o sentire questa giunzione. Pertanto la vera zona critica è rappresentata dall inizio del terzo apicale. 3d 3e 3f 3g Figura 3h La zona chiave di tutta la fase di detersione e sagomatura è rappresentata dalla porzione più coronale del terzo apicale. Questa giunzione o gomito fa la distinzione tra i risultati endodontici medi e quelli eccellenti. E questa la zona in cui i ProTaper rendono facile la sagomatura, grazie a una rimozione precoce di dentina e al raccordo della porzione coronale del terzo apicale con i due terzi più apicali e di questi con le porzioni coronali del canale. 3h sia per via ortograda che per via chirurgica, se il dente è parodontalmente sano e restaurabile, o se può essere sanato. 5 I vantaggi derivanti dall uso dei Pro- Taper sono i seguenti: Flessibilità. Grazie ai suoi diametri trasversi e al disegno delle sue lame, questi strumenti sono estremamente flessibili. Capacità di taglio. Il disegno delle lame consente una sagomatura tipo reamer e facilita il trasporto dei frustoli coronalmente. Il disegno delle lame impedisce anche che il fango dentinale venga spinto contro le pareti della preparazione. Il fango dentinale può intasare i canali laterali e impedire che vengano detersi e quindi otturati. Numero di strumenti richiesti. Grazie all efficacia di taglio, ogni strumento crea più facilmente la sagomatura coronale e la sagomatura profonda apicale. Come? Direttive per il loro uso Le linee guida per il corretto uso del sistema ProTaper sono le seguenti: 1. Stabilire una nota e riproducibile percorribilità, con una cavità d accesso che consenta un accesso rettilineo all im- Pag. - 8

7 L Informatore Endodontico Vol. 5, Nr bocco dei canali. 2. Utilizzare S1 passivamente per non più di tre quarti della presunta lunghezza canalare. 3. Usare SX passivamente con un movimento di pennellatura, per spostare l aspetto coronale del canale lontano dalle biforcazioni e/o per creare una maggior sagomatura coronale se necessario. 4. Confermare la pervietà apicale e determinare la lunghezza di lavoro. 5. Utilizzare S1 alla lunghezza di lavoro, sempre con movimento passivo. 6. Utilizzare S2 alla lunghezza di lavoro con movimenti progressivi e passivi. 7. Utilizzare F1 per preparare il forame e raccordare la sagomatura. 8. Utilizzare F2 e F3 se il forame è più ampio del calibro 20. Di solito un unico passaggio è sufficiente per ottenere la sagomatura finale. 9. Provare il cono ed eseguire l otturazione. E necessario fare attenzione al fatto che, siccome le restrizioni di dentina vengono rimosse molto rapidamente, la lunghezza canalare si accorcia più rapidamente di quanto non sia mai successo fino ad ora. E pertanto importantissimo controllare la lunghezza di lavoro attentamente con l utilizzo delle radiografie, dei localizzatori apicali e dei coni di carta. Un localizzatore apicale, può anche essere posizionato sulla lima ProTaper ed essere utilizzato efficacemente a mano. E anche importante notare che spesso è necessario un unico passaggio con i Finisher per creare la corretta sagomatura apicale. Introduzioni multiple e più profonde porteranno ad uno stiramento del forame apicale a causa dell accorciamento canalare che risulta dalla facile rimozione di dentina. La violazione di questo obiettivo meccanico e il trasporto del forame possono essere evitati controllando attentamente la lunghezza di lavoro. Riassumendo, le linee guida per l uso del sistema ruotante ProTaper sono le seguenti: 1. Utilizzare cavità d accesso che consentano un introduzione rettilinea. 2. Stabilire e controllare una percorribilità canalare. 3. Usare un mezzo ingrandente o un microscopio, per osservare i micromovimenti dello strumento ruotante. Questo aumenta la delicatezza del nostro lavoro. Guardare i movimenti dello strumento ruotante apicale è più sicuro che sentire il movimento apicale. 4. Utilizzare un motore elettrico da 200 a 300 giri al minuto. 5. Essere dieci volte più gentili che con gli strumenti manuali. 6. Procedere lentamente. Ogni strumento deve fare un lavoro minimo. Non andate immediatamente alla lunghezza di lavoro con nessun passaggio. Rallentate. Due, tre o quattro passaggi possono essere richiesti allo strumento per impegnarsi nella dentina e tagliare la sagomatura alla profondità desiderata. 7. Controllare frequentemente le lame sotto ingrandimento e pulirle. Gli strumenti si fratturano quando le lame sono cariche di detriti, quando gli strumenti vengono forzati, o quando non esiste una percorribilità canalare. 8. Gli strumenti sono monouso e come tutte le lime e gli allargacanali in endodonzia, sono disegnati per essere utilizzati nel singolo paziente. Talvolta è necessario addirittura cambiare strumento nello stesso paziente, come per esempio nel caso di un molare con quattro canali. 9. Irrigare con EDTA al 17% durante l uso dei ProTaper. 10. Posizionare gli stop del Finisher F2 e del Finisher F3 progressivamente più corti rispetto alla lunghezza di lavoro del Finisher F1, in quanto le lunghezze canalari vengono rapidamente accorciate Pag. - 9

8 Introduzione di un nuovo sistema ruotante per Endodonzia: le lime con conicità progressiva ProTapers Figura 4a Radiografia preoperatoria del primo molare inferiore destro in necrosi e gangrena. La causa della necrosi era rappresentata da una incrinatura smalto-dentinale, che ha portato alla sindrome del dente incrinato con successiva necrosi pulpare. E stata posizionata una banda ortodontica, allo scopo di diagnosticare l estensione della frattura. Il dolore alla masticazione è stato eliminato, ma la necrosi pulpare ha richiesto la terapia endodontica. Figura 4b I canali detersi, sagomati e otturati mostrano la fluidità e la scorrevolezza delle loro pareti. Figura 4c Il molare mandibolare con quattro canali mostra il raggiungimento radiografico degli obiettivi meccanici della detersione sagomatura. Figura 4d Radiografia del molare superiore con quattro canali, prima di completare il riempimento apico-coronale del canale mesiopalatino. Si notino i due canali separati della radice mesiovestibolare, in cui è stata eseguita una corretta sagomatura e la curvatura disto-vestibolare della radice distale. 4a 4c dopo dall utilizzo del Finisher F Utilizzare lo strumento SX nei canali corti o nella sagomatura precoce di canali calcificati e lunghi. 4b 4d Conclusioni Le lime ProTaper hanno un disegno completamente innovativo nel campo della strumentazione endodontica ruotante. Il disegno delle lame e la conicità progressiva sono particolarmente utili nel trattamento di canali difficili (Figg. 4a-4d). I risultati clinici hanno dimostrato pareti canalari costantemente lisce e sagomature adeguate in tutta la lunghezza canalare. Il particolare disegno delle lame garantisce un taglio efficace, flessibilità e, quando usati con delicatezza, ridotto rischio di frattura. Lo scopo del sistema ProTaper è quello di dare al clinico la possibilità di detergere e sagomare in maniera efficace l intero sistema canalare con un minor numero di strumenti e una maggior fiducia nei risultati. Infine, la vera magia non sta nella lima, la vera magia è sempre stata nel clinico. Sagomature eccellenti possono essere prodotte da qualsiasi lima manuale o sistema ruotante che sia sempre esistito. Tutto quello che è richiesto è la conoscenza, l intenzione, la volontà e un po di tempo. Il sistema ProTaper non è un sistema robotico. Questi strumenti non hanno un cervello e non possono fare quello che il clinico non sa fare o non vuole fare. Essi tuttavia sono capaci di seguire le istruzioni. Pertanto, cerchiamo di avere estrema familiarità con l anatomia del sistema canalare e cerchiamo di essere capaci di dire a noi stessi che siamo pronti a sagomare quel canale, prima d introdurvi gli strumenti ruotanti. All inizio dell era della strumentazione Pag. - 10

9 L Informatore Endodontico Vol. 5, Nr ruotante, i clinici hanno spesso utilizzato gli strumenti ruotanti troppo presto, troppo velocemente e in maniera troppo aggressiva. Cambiamo questa abitudine e cambierà la nostra esperienza e allora detergere e sagomare sarà divertente. Traduzione dell articolo originale: Introduction of a New Rotary Endodontic System: Progressively Tapering Files Dentistry Today, 2001, 20(5):50-57 Copyright 2001, Dentistry Today Inc. BIBLIOGRAFIA 1) - West, J. D.: The role of the microscope in 21st century endodontics: visions of a new frontier. Dent. Today, 12:62-73, ) - West, J. D.: Finishing: the essence of exceptional endodontics. Dent. Today, 3:36-41, ) - West, J.D.: The incidence of underfilled foramina in endodontic failures (thesis). Boston, Mass.: Boston University School of Graduate Dentistry, 178, ) - Schilder, H.: Cleaning and shaping the root canal system. Dent. Clin. of North Am., 18:269, ) West, J.D.: Restore or remove: the endodontic perspective. Seattle Study Club J., 2:29-37, Pag. - 11