Micro Endodonzia: l eliminazione degli ostacoli intracanalari

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 2 n 1, 1998 Micro Endodonzia: l eliminazione degli ostacoli intracanalari CLIFFORD J. RUDDLE, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 Micro Endodonzia: l eliminazione degli ostacoli intracanalari Clifford J. Ruddle, DDS Ogni clinico che abbia fatto dell endodonzia ha senz altro sperimentato una varietà di emozioni, che vanno dall eccitazione che si prova durante la fase dell otturazione al turbamento che ci assale quando si rompe uno strumento. Quando questo succede, infatti, siamo immediatamente presi dall ansia, dalla disperazione e poi dalla speranza di riuscire con tecniche non chirurgiche a liberare lo strumento dai confini del sistema dei canali radicolari. 1 Negli anni 70, descrivendo questo incidente procedurale, si diceva che lo strumento si era fratturato. Negli anni 80, che lo strumento si era separato. Negli anni 90 che lo strumento si era disarticolato e probabilmente nel 21 secolo parleremo di un semplice infortunio endodontico e vaporizzeremo il frammento con un raggio laser. Questo articolo prende in esame le misure preventive per ridurre al minimo l incidenza di questo errore procedurale ed attraverso la descrizione di un caso clinico mostra le tecniche oggi disponibili per rimuovere con successo questo tipo di ostacoli dal sistema dei canali radicolari. Certamente, la prevenzione della frattura dello strumento deve essere il nostro obiettivo e solo pochi suggerimenti elimineranno in pratica il rischio di questo incidente. Ad esempio, il rischio di frattura si riduce notevolmente semplicemente gettando via tutti gli strumenti dopo ogni singola terapia endodontica. Le lime endodontiche infatti dovrebbero essere considerate come strumenti mono uso e il loro costo naturalmente deve essere tenuto presente nel calcolo dell onorario di ciascuna terapia canalare. Deve essere inoltre considerato che le lime in acciaio si deteriorano rapidamente durante le fasi di rimozione della dentina tanto da perdere circa il 50% della loro capacità di taglio al termine della sagomatura di un singolo canale. 2 I vantaggi derivanti dall uso di strumenti nuovi in ogni singolo caso sono rappresentati dal fatto che gli strumenti tagliano meglio la dentina e, secondo l esperienza dell autore, si riducono di svariati minuti i tempi di lavoro per ogni canale. Moltiplicando i minuti risparmiati in ogni singola terapia per il totale dei trattamenti eseguiti nel corso di una settimana di lavoro si ottiene un notevole risparmio di tempo che si traduce inevitabilmente in un vantaggio economico. Un ulteriore beneficio in termini di tempo ottenuto utilizzando sempre placchette di strumenti nuovi, è rappresentato dal minor lavoro per il personale ausiliario dello studio che non dovrà più occuparsi di riordinare, pulire e sterilizzare le lime; inoltre anche i nostri pazienti non potranno che apprezzare il fatto che gli strumenti adoperati per il loro trattamento non sono mai stati usati precedentemente, in quanto in questo modo viene eliminato con certezza il rischio di infezioni crociate. L uso corretto e prudente degli strumenti ruotanti in nichel titanio non può prescindere dalla conoscenza dei loro limiti in alcune situazioni cliniche. 3 Le lime in nichel titanio sono più resistenti e più flessibili di quelle in acciaio e, se utilizzate meccanicamente, consentono di ottenere risultati migliori, in termini di lavoro per unità di tempo, rispetto agli strumenti manuali. Nonostante il fatto che alcuni dentisti tengono il conto di quante volte sono state utilizzate le lime in nichel titanio, l autore raccomanda di scartare alla fine di ogni singolo trattamento tutti gli strumenti utilizzati. La strumentazione meccanica è sicura e dà risultati prevedibili se la si impara e si fa pratica, nell ambito cioè di una determinata curva di apprendimento. È ovvio Pag. - 4

3 L Informatore Endodontico Vol.2, Nr che l avvitamento di una lima all interno di un canale o l utilizzazione di una pressione eccessiva così come la mancata esecuzione di un allargamento coronale precoce portano inevitabilmente all insuccesso e alla frattura intracanalare dello strumento. È quindi opportuno, se si vuole evitare questo tipo di incidente, utilizzare una tecnica corretta di sagomatura. 4 Nella restante parte dell articolo verranno prese in esame le misure da adottare per rimuovere dal sistema dei canali radicolari qualsiasi strumento fratturato. Sebbene non sia così frequente, può accadere che una lima si fratturi all interno di un canale nelle fasi di detersione e sagomatura. Per eliminare con successo questo tipo di ostruzioni intracanalari si deve procedere gradualmente, seguendo una serie di passaggi che ci porteranno al risultato desiderato. Il caso clinico qui di seguito riportato descrive i primi tentativi e quindi mostra quali sono le misure da seguire per rimuovere con successo uno strumento fratturato dal sistema dei canali radicolari. Una donna di 27 anni si è presentata all osservazione per la valutazione endodontica del primo molare superiore destro. All anamnesi la paziente riferiva la storia di un precedente trattamento canalare seguito da chirurgia. A seguito della persistenza della sintomatologia la paziente era stata sottoposta anche al ritrattamento ortogrado del medesimo dente, ritrattamento che si era concluso con la frattura di una lima n 35 a livello del terzo apicale della radice mesiovestibolare (Figg. 1a, 1b). Quando si procede alla rimozione di uno strumento fratturato è essenziale operare in presenza di una illuminazione e di un ingrandimento ottimali. Nei casi più semplici sono sufficienti una lampada frontale e degli occhiali ingrandenti. Il microscopio operatorio consente di ottenere straordinari vantaggi nei trattamenti endodontici, 5 nei ritrattamenti 6 e nella rimozione di eventuali ostruzioni che si possono venire a trovare all interno dei canali radicolari. La Global Surgical Corporation (St. Louis, MO) è la sola compagnia che progetta e costruisce una linea completa di microscopi di alta qualità specifici per l odontoiatria (Fig. 2). Sono inoltre in commercio una serie di accessori che consentono all operatore di lavorare in modo più preciso ed in tempi più rapidi nonché di raggiungere il successo anche in quei casi una volta considerati senza speranza. Il primo passo nella rimozione di uno strumento fratturato è sicuramente rap- 1a 1b Figura 1a Rx preoperatoria del primo molare superiore di destra che mostra la presenza di un precedente trattamento, con uno strumento fratturato ed un ampio sistema canalare palatino. Figura 1b Una seconda proiezione radiografica, con angolazione in senso distomesiale, mette meglio in evidenza lo strumento rotto e la possibile presenza di un secondo canale nella radice mesiovestibolare. Pag. - 5

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Ruddle è il fondatore e direttore dell Advanced Endodontics uno dei pochi centri esistenti al mondo per l insegnamento della microendodonzia, con sede in Santa Barbara, California, dove tiene corsi teorico-pratici. Il Dr. Ruddle è internazionalmente riconosciuto come uno dei massimi esperti nei vari aspetti dell Endodonzia ed è universalmente stimato ed apprezzato per i suoi contributi dati come clinico, conferenziere e ricercatore. Figura 2 La Global Surgical Corp. (St. Louis, MO) costruisce una linea di microscopi operatori completa di accessori, specifica per l odontoiatria. Figura 3 L ingrandimento 15x mostra la cavità d accesso poco ampia, una visione solo parziale dello strumento fratturato e l imbocco del secondo canale della radice mesiovestibolare. Figura 4 La cavità d accesso più ampia, opportunamente corretta, permette di visualizzare meglio, in modo più diretto, sia lo strumento fratturato sia il secondo canale della radice mesiovestibolare (18x). presentato da una corretta valutazione della cavità d accesso (Fig. 3) che, se necessario, deve essere ampliata a livello occlusale in modo tale da creare un approccio più diretto all imbocco dei vari canali e in particolare del sistema canalare in cui è rimasto bloccato il frammento di lima. In questo caso particolare è stata ampliata la cavità d accesso a spese della cresta marginale mesiale tanto da consentire una rapida e facile identificazione dell imbocco di un secondo sistema canalare nella radice mesiovestibolare (quarto canale o canale mesiopalatino), che precedentemente non era stato trattato. 5 Il passaggio successivo, se l accesso radicolare è insufficiente, consiste in un uso seriato delle lime, coronalmente all ostruzione, in modo tale da creare lo spazio necessario per utilizzare in maniera sicura le frese di Gates Glidden (GG). Si lavora in uscita utilizzando le frese di GG dalla più piccola alla più grande tanto da sagomare all interno del canale un imbuto, dalle pareti uniformemente levigate, con la parte più ampia a livello dell imbocco del canale e la parte più stretta a livello dell ostruzione intracanalare. Le frese di GG possono essere utilizzate solo nelle porzioni diritte del canale e quindi non possono mai essere portate al di là di una curva nel caso in cui il frammento di lima fratturata sia bloccato apicalmente ad una curvatura. Tenendo continuamente sott occhio la radiografia preoperatoria ed in particolare lo spessore delle radici e le concavità esterne, risulta che normalmente le frese di GG n 1 e n 2 sono in grado di raggiungere lo strumento fratturato. Le frese di GG devono essere utilizzate con cautela in prossimità dell ostruzione, facendo attenzione a farle lavorare pennellando il canale in uscita. La fresa di Gates Glidden n 3 deve anche essa lavorare in uscita e la n 4, nei denti pluriradicolati, per salvaguardare la zona della forcazione, deve lavorare solo a livello dell imbocco del canale e non oltre. Normalmente a questo punto, dopo aver accuratamente irrigato ed asciugato il canale, è possibile visualizzare lo strumento bloccato in profondità all interno del canale (Fig. 4). La sorgente piezoelettrica di ultrasuoni prodotta dalla Spartan (Spartan USA, Fenton, MO) rappresenta sicuramente un valido aiuto per rimuovere con successo gli strumenti fratturati. Questa Pag. - 6

5 Ha recentemente completato le prime due videocassette di una nuova serie di video, intitolata Ruddle on Retreatment, ed ha attualmente in preparazione un Manuale di Endodonzia e dei nuovi video. Per ulteriori informazioni, il Dr. Ruddle può essere contattato al numero telefonico , fax n e può essere visitato al suo sito su Internet L Informatore Endodontico Vol.2, Nr sorgente estremamente affidabile ed efficace è fornita di un manipolo autoclavabile cui possono essere saldamente fissate delle speciali punte da ultrasuoni distribuite dalla EIE/Analytic (San Diego, CA). La sorgente di ultrasuoni viene attivata solo dopo che la punta ha preso contatto con lo strumento fratturato (Fig. 5); vengono quindi impressi al manipolo dei delicati movimenti di rotazione in senso antiorario fino a che il frammento viene tipicamente svitato e quindi spinto in direzione coronale attraverso il canale precedentemente allargato. L EIE/Analytic distribuisce, inoltre, un adattatore a tre vie chiamato Irrigatore Chirurgico di Stropko che può essere inserito sulla siringa dell aria (Fig. 6). Sull adattatore di Stropko possono essere montate delle particolari punte, prodotte dalla Ultradent (Salt Lake City, UT), come la White Mac (Fig. 6) che consente all assistente di direzionare in modo più preciso e diretto il flusso dell aria in modo tale da eliminare i detriti di dentina durante la rimozione dello strumento con gli ultrasuoni e da permettere così all operatore di lavorare mantenendo costantemente una ottima visibilità del campo operatorio. La punta da ultrasuoni, una volta attivata, è in grado di rimuovere dentina e scavare un piccolo solco intorno alla parte più coronale (1-2 mm) dell ostruzione (Fig. 5). Alcune volte è necessario creare una specie di piattaforma circolare nello spessore della dentina a livello della porzione più coronale dello strumento fratturato (Fig. 4). Tale piattaforma viene eseguita utilizzando una fresa di GG il cui diametro trasverso massimo è leggermente più largo della parte più coronale dello strumento fratturato. La fresa di Gates viene inoltre modificata, consumandola perpendicolarmente al suo asse lungo sino a raggiungere il massimo diametro trasversale della sua parte lavorante. La GG modificata viene fatta ruotare a 150 giri/minuto e quindi delicatamente introdotta nel canale sino a contattare la porzione più coronale della lima fratturata. In questo modo si viene a creare un gradino circolare che permetterà alla punta degli ultrasuoni di lavorare e di rimuovere dentina più facilmente intorno all ostruzione (Fig. 5). Questo tipo di procedura è particolarmente utile ogni qualvolta il frammento di lima risulta bloccato contro la parete esterna di una Figura 5 La punta degli ultrasuoni viene fatta vibrare intorno allo strumento fratturato (15x). 5 6 Figura 6 La foto mostra la siringa dell aria con l adattatore a tre vie su cui è stata montata la punta White Mac e la punta blu. Pag. - 7

6 Micro Endodonzia: l eliminazione degli ostacoli intracanalari Figura 7 È possibile osservare il dislocamento in direzione coronale della lima fratturata (15x). curva mentre la sua parte più apicale giace nascosta al di là della curva stessa. La punta da ultrasuoni viene appoggiata a livello di questo gradino, attivata e fatta ruotare in senso antiorario in modo da rimuovere dentina intorno all ostruzione fino ad esporre meglio lo strumento fratturato. Ad un certo punto la lima inizia dapprima a muoversi, quindi a svitarsi e a ruotare coronalmente. Appoggiando quindi delicatamente la punta attivata a fianco del frammento conico di lima si riesce spesso a far fuoriuscire improvvisamente l ostacolo attraverso il canale pre-allargato (Fig. 7). È consigliabile, per evitare che a questo punto il frammento di lima si introduca accidentalmente in un altro canale, bloccare l ingresso agli altri imbocchi canalari con delle piccole palline di cotone. 7 A volte può accadere che l operatore, pur riuscendo a liberare lo strumento, non riesca tuttavia a farlo saltar fuori dal canale. In questi casi può essere utile il kit di Cancellier. Questo estrattore, prodotto dalla EIE/Analytic, è costituito da un manico di metallo alle cui estremità si possono avvitare dei microtubi di metallo disponibili in quattro diverse misure. Viene scelto il microtubo il cui diametro trasversale interno risulta leggermente più ampio della porzione più coronale della lima fratturata e questo viene quindi avvitato al manico di metallo. Dopo aver introdotto una colla a base di cianoacrilato all interno del microtubo, questo viene introdotto all interno del canale radicolare ed alloggiato sopra la porzione più coronale (1,5-2mm) dello strumento fratturato precedentemente esposta. Il tempo di presa della colla è di circa cinque minuti. Eventualmente è possibile utilizzare un acceleratore per abbreviare il tempo di indurimento. Si appoggia la pinzetta, bagnata nell acceleratore, contro la porzione più coronale del microtubo alloggiato e si osserva l acceleratore che scivola lungo il tubo stesso. In questo modo la colla fa presa immediatamente. Generalmente, rimuovendo l estrattore di Cancellier dal canale con esso viene rimosso anche lo strumento fratturato che è rimasto saldamente incollato all interno del microtubo. A questo punto, l operatore può completare e rifinire le fasi di sagomatura dando luogo ad una preparazione troncoconica continua con diametro più ampio coronalmente e progressivamente più stretto sino al termine radiografico del canale. Nel caso clinico presentato in questo articolo, è stato deterso, sagomato ed otturato anche un secondo sistema canalare presente nella radice mesiovestibolare (quarto canale o canale mesiopalatino) che non era stato identificato precedentemente. 5 Inoltre, a causa della precedente chirurgia, il forame apicale risultava eccessivamente ampio per cui, per evitare una otturazione sovraestesa, si è reso necessario l uso di una matrice interna riassorbibile 6 in modo tale che la guttaperca resa plastica dal calore restasse confinata nell ambito dello spazio endodontico. La Pag. - 8

7 L Informatore Endodontico Vol.2, Nr condensazione verticale della guttaperca ha permesso di ottenere una valida otturazione tridimensionale del sisema dei canali radicolari tanto da consentire la, peraltro prevedibile, guarigione a sei mesi così come è possibile valutare nella radiografia di controllo (Fig. 8). L apprendimento, la pratica e le nuove tecnologie hanno permesso all endodontista di ottenere risultati sempre migliori sia nei casi più semplici sia nei ritrattamenti più complessi laddove, grazie alle tecniche più avanzate, raggiungere il successo è diventato di gran lunga più facile e prevedibile. 7 Figura 8 Il controllo radiografico a sei mesi mostra la completa guarigione resa possibile da una valida otturazione tridimensionale del sistema dei canali radicolari. Traduzione dell articolo originale: Microendodontics: eliminating intracanal obstructions. Dentistry Today, 15, 5:44-48, 1996 BIBLIOGRAFIA 1) - Goon, W.W.Y.: Managing the obstructed root canal space: Rationale and Technique. Journal CDA May 1991; ) - Kazemi, R.B., Stenman, E., Spangberg, L.S.W.: The endodontic file is a disposable instrument. J. Endodont 1995; 21: ) - Johnson, Ben: Suggestions for using profile.04 tapers, Tulsa Dental Products, 5001 E. 68th St.,Fifth Floor, Tulsa, OK. 4) - Ruddle, Clifford J.: Endodontic Canal Preparation: Breakthrough Cleaning and Shaping Strategies. Dent Today February 1994; Vol. 13, No. 2. 5) - Ruddle, Clifford J.: MB2 Root Canal Systems in Maxillary First Molars: Enhanced Identification Using the Operating Microscope. Dent Today May 1995; Vol.14, No.5. 6) - Ruddle, Clifford J.: Endodontic Perforation Repair: Using the Operating Microscope. Dent Today May 1994; Vol.13, No. 5. 7) - Ruddle, Clifford J.: Three-Dimensional Obturation of the Root Canal System. Dent Today April 1992; Vol. 11, No. 3. Pag. - 9