Analisi microendodontica di un fallimento: il reperimento dei canali dimenticati

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 2 n 2, 1998 Analisi microendodontica di un fallimento: il reperimento dei canali dimenticati CLIFFORD J. RUDDLE, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 Analisi microendodontica di un fallimento: il reperimento dei canali dimenticati Clifford J. Ruddle, DDS Mao Tse Tung ha scritto: Alla base del successo c è il fallimento. I clinici che si sforzano di raggiungere l eccellenza in Endodonzia riconoscono gli elementi che portano al successo ed usano questi criteri per valutare le cause dei fallimenti. Gli insuccessi in Endodonzia si verificano per svariate ragioni, ma quello che tutti gli insuccessi hanno in comune è rappresentato dalla presenza di infiltrazione batterica. 1 Superato la stato di ansia e di frustrazione che normalmente si accompagna ad un fallimento sia nel clinico che nel paziente, è opportuno focalizzare l attenzione del paziente sui passaggi che possono portare nuovamente ad uno stato di salute endodontica così da motivarlo più facilmente ad accettare il ritrattamento canalare. Certamente le sostanze irritanti contenute all interno di canali non trattati contribuiscono alla sintomatologia, alla sofferenza dei tessuti parodontali e al mantenimento delle immagini di radiotrasparenza di origine endodontica che normalmente si riscontrano in presenza di un trattamento canalare incongruo. 2 Sono vari i fattori che permettono di rendere prevedibile il successo in endodonzia. Innanzitutto è fondamentale eseguire una corretta diagnosi per identificare i denti che presentano compromissioni pulpari, avvalendosi dei test di vitalità, dell esame clinico e radiografico. Le fasi del trattamento endodontico che portano al successo sono poi rappresentate dall isolamento del campo, dalla preparazione di una corretta cavità d accesso 3 che consenta di visualizzare bene gli imbocchi di tutti i sistemi canalari presenti, anche dei più nascosti, quindi una corretta detersione e sagomatura 4 che possa costantemente essere otturata nelle sue tre dimensioni. 5 Infine l elemento dentale deve essere ricostruito in modo accettabile dal punto di vista estetico, con un restauro in grado di prevenire eventuali microinfiltrazioni e fratture. Troppo spesso, ahimè, si ricorre alla chirurgia nel tentativo di risolvere gli insuccessi endodontici. Nonostante i notevoli progressi raggiunti in questi ultimi anni nell ambito della chirurgia endodontica, la chirurgia presenta sempre dei limiti per quanto riguarda la possibilità di rimuovere il tessuto pulpare, i microrganismi ad essi associati e le altre sostanze irritanti dal sistema dei canali radicolari. Al contrario, sono molteplici i vantaggi che risultano dal ritrattamento ortogrado dei fallimenti endodontici. 6 Con il ritrattamento ortogrado infatti ci possiamo rendere conto della presenza di infiltrazione coronale, di fratture, di canali dimenticati. In quest ultimo caso, e questo è molto importante, questi canali radicolari passati precedentemente inosservati possono essere detersi, sagomati ed otturati tridimensionalmente. 3,4 Il ritrattamento non chirurgico deve comunque essere opportunamente discusso insieme al paziente, mettendolo al corrente dei vantaggi derivanti dalla rimozione dei restauri protesici presenti, del costo di questo approccio paragonato ad altre scelte terapeutiche meno efficaci, della migliore prognosi a lunga scadenza. Il caso clinico qui di seguito descritto mostra i principi che stanno alla base di un ritrattamento endodontico ortogrado, illustra alcune tecniche di rimozione di precedenti ricostruzioni e sottolinea i vantaggi clinici derivanti dal trattamento di canali radicolari precedentemente dimenticati. Caso clinico Un paziente di 45 anni veniva inviato per la valutazione endodontica del suo secondo molare inferiore di destra. All e- Pag. - 16

3 L Informatore Endodontico Vol.2, Nr same clinico, l elemento dentario, ultimo pilastro di un ponte di tre elementi, presentava sensibilità alla percussione. Dall esame radiografico si evidenziava, al di sotto della corona d oro, la presenza di tre perni endocanalari, di un precedente trattamento endodontico con un otturazione sottoestesa in guttaperca e infine la presenza di una chiara lesione periapicale (Fig.1). Inoltre, altre radiografie preoperatorie eseguite da diverse angolazioni suggerivano la presenza di un ulteriore sistema canalare contenuto nella radice mesiale. Lo scarso adattamento marginale della corona protesica, il sospetto di una probabile infiltrazione coronale, l otturazione sottoestesa dei canali radicolari nonché il sospetto di una anatomia canalare piuttosto inusuale suggerivano un ritrattamento di tipo non-chirurgico. Dopo aver sezionato il ponte in corrispondenza del punto di contatto distale del pilastro anteriore, si è proceduto alla rimozione dell elemento di ponte e del pilastro posteriore utilizzando lo strumento Simcrest Crown-a-matic (Schein). Il dente, una volta isolato, presentava una ricostruzione particolarmente protuberante a livello mesiolinguale (Fig.2). Tale ricostruzione è stata quindi sezionata dividendo il moncone in tre parti, eseguendo dapprima un taglio in direzione vestibolo linguale e poi un altro procedendo dal centro del dente in direzione mesiale (Figg.3, 4). Con una fresa Figura 1 Rx preoperatoria del secondo molare inferiore di destra, pilastro di ponte. E possibile riscontrare la presenza di tre perni endocanalari, l esistenza di un precedente trattamento endodontico ed i segni di una patologia periapicale. 1 2 Figura 2 Una volta rimosso il ponte, si è resa evidente la ricostruzione, la presenza dei tre perni endocanalari e una marcata protuberanza nella zona mesiolinguale della corona. Figura 3 Un taglio in direzione vestibolo-linguale ha permesso di dividere la ricostruzione in due parti, una mesiale ed una distale. 3 4 Figura 4 Un ulteriore taglio a partire dal centro del dente in direzione mesiale ha suddiviso la ricostruzione in tre parti. Pag. - 17

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Ruddle è il fondatore e direttore dell Advanced Endodontics uno dei pochi centri esistenti al mondo per l insegnamento della microendodonzia, con sede in Santa Barbara, California, dove tiene corsi teorico-pratici. Il Dr. Ruddle è internazionalmente riconosciuto come uno dei massimi esperti nei vari aspetti dell Endodonzia ed è universalmente stimato ed apprezzato per i suoi contributi dati come clinico, conferenziere e ricercatore. Figura 5 Una fresa diamantata ha eliminato la porzione più coronale della ricostruzione in modo da avere un accesso più profondo all interno della camera pulpare. Figura 6 Una volta arrivati all interno della camera pulpare, la ricostruzione è stata nuovamente suddivisa in tre parti. Figura 7 La sorgente piezoelettrica di ultrasuoni Spartan è disponibile con i manipoli a connessione rapida, autoclavabili ed utilizzabili sia in endodonzia che in parodontologia. Figura 8 La Spartan (Fenton, MO) distribuisce le 5 punte da ultrasuoni CPR, appositamente disegnate e costruite per eseguire in maniera rapida e sicura i ritrattamenti endodontici. 5 diamantata è stata eliminata la porzione più coronale della ricostruzione in modo da avere una migliore visibilità e quindi un migliore accesso alla camera pulpare (Fig.5). L aver sezionato la ricostruzione all interno della camera pulpare ha consentito di lavorare più in profondità e quindi ha reso più agevole la rimozione dei perni (Fig.6). La sorgente piezoelettrica di ultrasuoni Spartan USA (Fenton, MO) (Fig. 7) con le sue particolari punte CPR (Fig. 8) fornisce un valido aiuto in questa fase, in quanto permette di eliminare la ricostruzione del dente in modo efficace e nello stesso tempo sicuro, 6 mantenendo sempre una visibilità ottimale del campo operatorio (Figg. 9, 10). Punte da ultrasuoni più sottili hanno poi permesso di eliminare il cemento subito al di sotto dell imbocco di questi canali asimmetrici. Infine, una volta evidenziati, i perni sono stati rimossi utilizzando una punta da ultrasuoni particolarmente efficace, la CPR 1, disegnata e costruita per migliorare il contatto e trasmettere il massimo dell energia alla sua estremità (Fig.11). E stato quindi evidenziato a livello mesiolinguale l imbocco di un ulteriore sistema canalare che è stato così oppor- 7 8 Pag. - 18

5 Ha recentemente completato le prime due videocassette di una nuova serie di video, intitolata Ruddle on Retreatment, ed ha attualmente in preparazione un Manuale di Endodonzia e dei nuovi video. Per ulteriori informazioni, il Dr. Ruddle può essere contattato al numero telefonico , fax n e può essere visitato al suo sito su Internet L Informatore Endodontico Vol.2, Nr tunamente sondato e preparato (Fig.12). La guttaperca è stata completamente rimossa dai canali distale, mesiolinguale e mesiovestibolare ed una volta ristabilita la pervietà, i canali sono stati interamente sondati. Tutti i sistemi canalari sono stati detersi, sagomati ed otturati con guttaperca calda condensata verticalmente (Fig.13). La radiografia postoperatoria mostra la presenza dei due canali mesiovestibolare e mesiolinguale sovrapposti all altro canale posizionato più lingualmente (Fig.14). Entro 48 ore il dente risultava già del tutto asintomatico e il paziente veniva rimandato al dentista generico per la terapia protesica. Conclusioni Molti fattori possono contribuire al fallimento di un trattamento canalare. In una percentuale statisticamente significativa la causa è da attribuire alla presenza di sistemi canalari non trattati. Le terapie chirurgiche sono eseguite allo scopo di tappare l apice radicolare, nella speranza di riuscire ad incarcerare le sostanze biologicamente irritanti all interno dei sistemi canalari, così da ren Figura 9 Una punta da ultrasuoni ha completato la rimozione della ricostruzione. Figura 10 La ricostruzione è stata completamente rimossa tanto da permettere di vedere bene il pavimento della camera pulpare ed i tre perni che si affacciano dagli imbocchi dei canali Figura 11 La punta da ultrasuoni CPR 1 è stata progettata unicamente per eseguire la rimozione dei perni con sicurezza ed efficacia. Figura 12 Una volta rimossi i perni ed il cemento dalla zona mesiolinguale della camera pulpare, è stato possibile individuare un sistema canalare accessorio. Pag. - 19

6 Analisi microendodontica di un fallimento: il reperimento dei canali dimenticati Figura 13 La foto mostra il pavimento della camera pulpare una volta completate la detersione, la sagomatura e l otturazione tridimensionale del sistema dei canali radicolari. Figura 14 La radiografia postoperatoria angolata mostra l otturazione di un altro sistema canalare presente in posizione linguale. 13 derle inoffensive per il resto della vita del paziente. Anche se questo certamente alcune volte si verifica, sicuramente la chirurgia non dà mai risultati così prevedibili come la terapia ortograda. La prognosi in endodonzia resta sempre strettamente collegata ad un adeguata 14 detersione, sagomatura ed otturazione tridimensionale del sistema dei canali radicolari. La terapia endodontica correttamente eseguita rappresenta le fondamenta dell odontoiatria restaurativa e protesica. BIBLIOGRAFIA 1) - West, J.D.: Endodontic failures marked by lack of three-dimensional seal. The Endodontic Report, Fall/Winter, p.9, ) - Ruddle, C.J.: Radiographic lesions of endodontic origin: significance of location. The Endodontic Report, Spring/Summer, p. 10, ) - Ruddle, C.J.: MB2 root canal systems in maxillary first molars: enhanced identification using the operating microscope. Dentistry Today, 14(5), ) - Ruddle, C.J.: Endodontic canal preparation: breakthrough cleaning and shaping strategies. Dentistry Today, 13(2), ) - Ruddle, C. J.: Three-dimensional obturation of the root canal system. Dentistry Today, 11(3), ) - Scianamblo, M. J.: Endodontic failures: the retreatment of previously endodontically treated teeth. Revue D odonto Stomatologie, 5(17), Pag. - 20