La risoluzione di uno dei più comuni incidenti in Endodonzia: la frattura di uno strumento

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 8 n 4, 2005 La risoluzione di uno dei più comuni incidenti in Endodonzia: la frattura di uno strumento STEVEN J. COHEN, DDS GARY D. GLASSMANN, DDS RICHARD E. MOUNCE, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 La risoluzione di uno dei più comuni incidenti in endodonzia: la frattura di uno strumento Steven J. Cohen, DDS, Gary D. Glassman, DDS, Richard E. Mounce, DDS La frattura di uno strumento endodontico aumenta immediatamente il livello di gravità di un caso, qualunque fosse il suo grado di difficoltà in fase preoperatoria. Alle varianti anatomiche eventualmente collocate da Madre Natura nei canali, nelle radici e/o nelle mascelle di quel particolare paziente, si viene infatti ad aggiungere un fattore iatrogeno. La ricerca volta a perfezionare gli strumenti e le tecniche a nostra disposizione per migliorare la qualità dei trattamenti ci ha portati a sviluppare un coltello a doppio taglio, ovvero uno strumento che, da un lato, è in grado di tagliare e sagomare efficacemente la parete dentinale, ma dall altro, fratturandosi, può trasformarsi in un batter d occhio in un incubo per l operatore. Possiamo avvalerci di 10 o 12 diversi strumenti in nichel-titanio per farci strada all interno del sistema canalare ma non esiste un antidoto sicuro per tornare indietro una volta avvenuta la frattura. La prevenzione della frattura è sempre preferibile rispetto a qualsiasi tentativo di rimozione dello strumento fratturato. In proposito è valido il vecchio adagio prevenire è meglio che curare. 1,2 La frattura di uno strumento ha conseguenze significative poiché implica spazi non detersi e non riempiti all interno del sistema dei canali radicolari. Allo stesso modo può determinare una superflua asportazione di un eccessiva quantità di dentina durante i tentativi di rimozione del frammento, asportazione che non sarebbe stata necessaria se non si fosse verificata la frattura. Tale asportazione di dentina comporta il rischio di una perforazione o di una frattura di radice e rende difficile localizzare i canali anche dopo la rimozione del frammento. Il trattamento di tali casi può portare a tre diversi esiti: 1. Lo strumento può essere rimosso. 2. Lo strumento può essere bypassato e rimanere inglobato nel materiale da otturazione. 3. Il canale rimane bloccato. La rimozione dipende dall anatomia canalare, dalla curvatura e dal diametro del canale, nonché dal tipo di metallo, dalla lunghezza e dall ubicazione del frammento fratturato all interno del canale. Per inciso, qualora uno strumento dovesse fratturarsi, è assolutamente controindicato inserire un altro strumento rotante in Ni-Ti nel canale nel tentativo di superare il primo. Il rischio di una frattura del secondo strumento è molto alto e, per contro, le probabilità di superare il primo sono molto, molto scarse. Qualunque fessura di spazio canalare fosse prima disponibile, adesso è occupata dal metallo che ora è incastrato contro le pareti dentinali. Le proprietà che rendono preferibile uno strumento in nichel-titanio costituiscono altrettanti punti deboli. La rotazione è l ideale per attraversare una curva, ma può rivelarsi fatale per lo strumento se le curve dello stesso canale sono più di una (Figg. 1-4). Per quale ragione è tanto comune vedere strumenti fratturati nel terzo medio o nel terzo apicale dei canali mesiali dei molari inferiori, e nella stessa collocazione nelle radici mesiovestibolari dei molari superiori? A causa delle curvature dei canali radicolari! Tipiche di queste radici non sono solo le curve distali (visibili nella rappresentazione bidimensionale di una radiografia periapicale), spesso infatti il canale mesiovestibolare curva leggermente in direzione linguale e il canale mesiolinguale curva leggermente in direzione vestibolare. Queste curve linguali e vestibolari non sono visibili nella radiografia. La prima cosa da fare prima di eseguire il trattamento è individuare la sede Pag. - 36

3 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr a 1b 1c del frammento. È evidente che in quel punto è intervenuta una qualche forza che ha causato la frattura. Se il canale appare diritto, probabilmente esiste una curvatura sul piano dei raggi. Se nel canale è visibile una curva, si può dare per scontato che ce ne sia una seconda non visibile nella radiografia. Ciò naturalmente non tiene conto dei difetti di fabbricazione. Circolano numerosi aneddoti, in cui i clinici raccontano di aver estratto dalla confezione uno strumento nuovo di zecca che, usato per la prima volta, si è immediatamente fratturato. Per quanto sia possibile incappare in difetti di fabbricazione, siamo convinti che la frattura sia dovuta principalmente ad un utilizzo non appropriato dello strumento. Se si crea un sentiero guida con gli strumenti in acciaio prima di utilizzare le lime rotanti in nickel-titanio secondo la tecnica crown down, si Figura 1 a. Il mancato riconoscimento della presenza di una leggera curvatura vestibolare del canale mesiolinguale oltre all evidente curvatura distale, ha provocato la frattura dello strumento nel secondo molare inferiore sinistro. Si notino anche gli strumenti fratturati nel terzo molare. b. Il perfezionamento della cavità d accesso e gli ultrasuoni hanno contribuito a disimpegnare lo strumento per favorirne la rimozione. c. Otturazione del sistema canalare con cemento e iniezione di guttaperca termoplastica. 2a 2b Figura 2 a. Frattura di uno strumento nel terzo medio della radi e mesiale del primo molare inferiore sinistro. b. La cavità d accesso è stata perfezionata, il segmento liberato e una lima mostra la doppia curva di questo canale mesiale. 3a 3b Figura 3 a. Un secondo molare superiore con due radici, in cui si vede una lima fratturata nel terzo apicale della radice vestibolare. b. L otturazione rivela la natura della curva ad S nel terzo apicale della radice. Pag. - 37

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Steven Cohen è istruttore clinico nel Post Graduate Endodontics all università di Toronto, Faculty of Dentistry. Ha lo studio privato a Mississauga, ON, Canada, dove si occupa unicamente di endodonzia. 4a 4b 4c Figura 4 a. In questo premolare inferiore si vedono 4 frammenti di strumento. b. Rimozione di tre pezzi, mentre il quarto frammento resta ostinatamente infilato nel terzo apicale dove il canale curva in direzione linguale. La lima ha bypassato l ultimo frammento. c. Superamento e sigillatura del frammento nella posizione in cui si trova, intorno alla curvatura apicale. Figura 5 a. Un accesso inadeguato ha lasciato un largo triangolo di dentina che restringe l ingresso ai canali mesiali. La fresa di Gates-Glidden è stata forzata al punto che la sua punta si è fratturata nel terzo mesiale del canale. b. Grazie all orientamento delle lame esistenti sulla punta della fresa fratturata, una lima di Hedstrom n 10 ha potuto spingersi oltre il punto in cui si è verificato il blocco. Una sequenza di lime di diametro crescente e ultrasuoni di intensità minima hanno potuto disimpegnare e rimuovere il frammento. Lunghezze Verifica radiografica delle lunghezze di lavoro. c. I canali sono stati ora detersi, sagomati ed otturati con cemento e guttaperca termoplastica. rende minimo l impegno della lima contro le pareti del canale e in questo modo si riduce lo sforzo e la fatica dello strumento, prevenendone la frattura. Esistono numerosi dispositivi e/o sistemi progettati appositamente per la rimozione dei frammenti, che si basano sul principio del tubo. Una volta identificato il frammento fratturato, l estremità coronale viene liberata dalla dentina circostante per mezzo di punte ultrasoniche. Una volta che il tubo è stato collocato sopra l estremità, si attiva un meccanismo di bloccaggio oppure viene applicato un materiale collante. A questo punto il frammento viene estratto. Per quanto alcuni sistemi siano in grado di dare risultati positivi, il principale svantaggio di questa tecnica è che è applicabile soltanto su radici larghe e spesse, poiché generalmente il diametro dei tubi è piuttosto largo. Entrare nel terzo apicale di una radice curva piuttosto piccola può essere quasi impossibile per questo tipo di dispositivi. In casi di questo genere, la strategia migliore consiste nel cercare di bypassare il frammento, cercando di portare una deformazione minima della parete dentinale. TECNICA Fase 1: Visibilità e preparazione dello spazio canalare Sotto il microscopio operatorio, viene praticato l accesso al dente prestando particolare attenzione alla preparazione della cavità d accesso. Tentare la rimozione senza un microscopio operatorio è un operazione che generalmente dà scarsi risultati. Al contrario, usare un microscopio operatorio aumenta notevolmente le probabilità di rimuovere il frammento. Tentare la rimozione in mancanza di una visibilità adeguata comporta un alto rischio di perforazione. Infatti, le curvature canalari, pur se non visibili in 5a 5b 5c Pag. - 38

5 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Gary Glassman è membro del Royal College of Dentists of Canada, dove ricopre anche il ruolo di esaminatore. Collabora con l Oral Health Journal in qualità di consulente per le pubblicazioni di argomento endodontico e gestisce uno studio privato che pratica esclusivamente trattamenti endodontici a Toronto, ON, Canada. radiografia, possono facilmente indurre il clinico a rimuovere per errore la dentina, anche laddove questo non è necessario ai fini della rimozione dello strumento. 3 La fresa di Gates-Glidden esemplifica una situazione in cui allo strumento viene chiesto più di quanto consenta il suo disegno (Fig. 5). A livello del tetto della camera pulpare si trovava una sporgenza di dentina mentre un altro triangolo di dentina era stato individuato in corrispondenza dell orifizio del canale mesiale. In mancanza di un vero sentiero guida, per quanto un evento del genere sia piuttosto raro, questa fresa di Gates- Glidden si è fratturata in corrispondenza della testa e non dell impugnatura, come accade di solito. La fretta di usare gli strumenti rotanti senza aver prima creato un accesso rettilineo e un vero sentiero-guida è uno dei principali fattori responsabili dello sforzo dello strumento, che può facilmente degenerare in una frattura. Dalla superficie occlusale a livello del cornetto pulpare fino all orifizio, l accesso viene ridefinito scendendo direttamente, per quanto possibile, nello spazio canalare. Questo spazio canalare coronale rispetto al frammento può a questo punto essere preparato. A tal fine occorre usare le frese di Gates-Glidden modificate (avendone cioè rimosso la punta con un disco diamantato) secondo la tecnica crown-down per aprire lo spazio canalare fino al limite del frammento. A questo punto l estremità coronale del frammento dovrebbe essere visibile al microscopio impostato ad un valore compreso tra l ingrandimento medio e alto. lunga e sottile punta in titanio CPR TM #8 (Obtura Spartan, Fenton, Missouri) (Fig. 6g) può essere usata a intensità minima, utilizzandone la punta per rimuovere la dentina tramite movimenti circolari intorno all estremità libera dello strumento. In questo modo la rimozione della dentina avviene in maniera lenta e accurata, usando ad intermittenza aria e acqua con effetto refrigerante. Si procede in questo modo finché una certa lunghezza dello strumento si trova libera nello spazio canalare e si nota un qualche movimento del frammento. A questo punto si può utilizzare una seconda punta di zirconio con rivestimento diamantato, come la CPR-5D (Obtura Spartan, Fenton, Missouri) (Fig. 6h) o la UT-4-S TM o la SP-2S TM (SybronEndo, Orange, CA) (Fig. 6i), attivandone la punta solo quando questa si trova in contatto con il frammento metallico. Il rivestimento diamantato rende questo 6a 6b Figura 6 Lima fratturata nella radice mesiale del molare inferiore (a) e nella radice mesiovestibolare del molare superiore (b). c, d. Lunghezze di lavoro dopo aver rimosso i frammenti. Fase 2: Rimozione della dentina circostante In questa fase è disponibile un intera selezione di punte ultrasoniche. Una 6c 6d Pag. - 39

6 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Mounce lavora in uno studio endodontico privato a Portland, OR e collabora con Oral Health come consulente per l endodonzia. 6e 6f 6g 6h 6i 6j Figura 6 e, f. Completamento della terapia endodontica. g. Punte CPR TM in titanio (Obtura Spartan, Fenton, MO). h. Punte CPR TM con rivestimento diamantato (Obtura Spartan, Fenton, MO) i. UT 4-S TM e punta SP-2-S TM (SybronEndo, Orange, CA). j. Unità ultrasonica Mini Endo (SybronEndo, Orange, CA). k. Unità Spartan-MTS (Fenton, MO). 6k tipo di punta particolarmente aggressiva se viene in contatto con le pareti di dentina. L applicazione di due diversi tipi di punte metalliche a due frequenze differenti produce generalmente una vibrazione che può far rimbalzare il frammento metallico in direzione coronale all interno del canale. A questo punto occorre fare molta attenzione a rimuovere la dentina esclusivamente lungo la parete esterna, sicura, del canale. Unità ultrasoniche gemelle quali la Mini Endo Unit (SybronEndo, Orange, CA) (Fig. 6j) o la Spartan-MTS Unit (Fenton, Missouri) (Fig. 6K) possono rappresentare la soluzione più efficace, quando le due diverse punte sono state montate e sono pronte per essere attivate. Inoltre, è possibile programmare una sorgente di ultrasuoni per funzionare con acqua mentre l adiacente manipolo ultrasonico lavora a secco. Il getto refrigerante spruzzato ad intermittenza dall irrigatore Stropko TM (SybronEndo, Orange, CA) tramite la siringa aria/acqua e due differenti superfici metalliche attivate sul frammento possono, in molti casi, allentare e perfino rimuovere il pezzo di metallo. Sfortunatamente si tratta di un lavoro piuttosto noioso che spesso occupa l intera durata dell appuntamento (tra i 60 e i 90 minuti). Nel corso di questa procedura capita spesso che le punte ultrasoniche si consumino o si rompano, soprattutto se il caso presenta una certa difficoltà. In questa fase le differenze tra i metalli Pag. - 40

7 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr giocano un ruolo importante. Un frammento in acciaio assorbe materialmente l energia ultrasonica e ben presto inizia a muoversi. Inoltre tende a disimpegnarsi con facilità. Un frammento in nicheltitanio assorbe l energia in corrispondenza o vicino al luogo di contatto con la punta. Può accadere che le lame vengano consumate dall energia applicata e che, quindi, il frammento diventi sempre più piccolo. La caratteristica della memoria, grazie alla quale uno strumento NiTi tende a raddrizzarsi recuperando la forma originaria una volta rimosso dal canale, rappresenta un grosso inconveniente per la rimozione del frammento. Quando la dentina è stata asportata per liberare il punto in cui lo strumento si è arrestato, quest ultimo si raddrizza ulteriormente e si blocca di nuovo. Capita spesso di vedere il frammento di NiTi ridursi sempre più, lama dopo lama, finché, ormai troppo piccolo per essere recuperato, resta depositato nel canale al di là della curva. In questi casi, in cui si verifica un blocco vero e proprio del canale, il frammento può essere liberato solo con un intervento chirurgico (Fig. 7). È importante toccare il frammento il meno possibile, rimuovendo piuttosto la dentina in modo selettivo intorno al frammento. In questo modo lo strumento resisterà alla rottura che si verifica di solito quando la lega di nichel titanio viene toccata direttamente. Inoltre, l energia ultrasonica viene trasmessa al frammento metallico attraverso lo strato sottile di dentina che circonda lo strumento, così da accrescere le probabilità di una rimozione completa. Fase 3: Bypassare, allentare, far rimbalzare Una volta ravvisato un qualche movimento del frammento conseguente all applicazione dell energia ultrasonica, si può utilizzare un piccolo strumento manuale in acciaio al carbonio (.06 o.08) (SybronEndo, Orange, CA) per superare il pezzo allentato. L acciaio al carbonio è particolarmente tagliente ed è più duro sia dell acciaio inossidabile che della lega di nichel titanio. Superato il frammento, si è riguadagnato lo spazio canalare perduto con l iniziale frattura. Tale operazione dovrebbe essere ripetuta aumentando gradualmente il diametro degli strumenti. Man mano che lo spazio canalare si apre intorno al frammento, l energia ultrasonica (punta con rivestimento diamantato) servirà nuovamente a far vibrare il frammento che potrà saltare in direzione coronale all interno dello spazio canalare (Fig. 8). Se il movimento è sufficiente, dovrebbe essere possibile recuperare lo strumento. 7a 7b Figura 7 a. Due lime fratturate, apicale rispetto alla curvatura nel canale mesiale, parzialmente oltre apice nella radice distale. b. I canali sono stati trattati inizialmente in modo convenzionale, poi, nel corso dello stesso appuntamento, si è fatto ricorso alla chirurgia per rimuovere questi frammenti e sigillare gli apici. Pag. - 41

8 La risoluzione di uno dei più comuni incidenti in endodonzia: la frattura di uno strumento 8a 8b 8c 8d 8e 8f Figura 8 a, b. Due molari inferiori con frammenti di lima separati nelle radici mesiali, al di là della curva. c, d. Dopo aver allargato i canali coronalmente ai frammenti, sono stati applicati gli ultrasuoni, alternando punte al titanio e punte allo zirconio. I frammenti sono rimbalzati fuori dai canali mesiali e sono scesi nei canali distali di ciascun dente! e, f. I frammenti sono stati rimossi dai canali distali (dove non erano minimamente impegnati) e i casi sono stati completati. g. Radiografia di controllo dopo tre mesi del primo molare. 8g È importante tener presente che, una volta superato il frammento, la chiave del successo è il mantenimento della pervietà ottenuta. Usare troppa forza e/o utilizzare le lime K di diametro crescente in una successione troppo rapida comporta il rischio di spingere nuovamente giù nel canale il frammento allentato. Nella pratica, potrebbe essere necessario usare un gran numero di lime K (SybronEndo, Orange, CA) per ottenere la pervietà e creare, accanto al frammento, uno spazio che consenta di entrare ripetutamente nella traiettoria canalare in modo da allargarla. Come già accennato, non si deve collocare un altro strumento rotante in nickeltitanio accanto al primo frammento fratturato, soprattutto se questo non è stato rimosso. È preferibile usare con cautela una lima di Hedstrom, muovendola verticalmente su e giù per cercare di tirare a poco a poco il frammento verso l alto. L Hedstrom riesce spesso a scalzare il frammento e a liberarlo mentre una lima K non consente di ottenere gli stessi risultati. Se il frammento non può essere rimosso né per mezzo di ultrasuoni né tramite l Hedstrom (e il canale è sondabile con le lime manuali), è preferibile sagomare manualmente lo spazio canalare apicalmente al frammento senza introdurre alcuno strumento rotante in Nickel Titanio. In questa situazione clinica, anche se il canale è sondabile, il rischio di un altra frattura è molto alto. Pag. - 42

9 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr Limitazioni Una curvatura della radice molto accentuata pone un limite alla quantità di dentina che può essere rimossa lungo le pareti sicure (Fig. 9). La perforazione laterale della radice è piuttosto comune e l esperienza e la conoscenza dell anatomia radicolare insegnano a riconoscere quando è il caso di fermarsi onde non spingere troppo oltre la rimozione della dentina tramite ultrasuoni. Non in tutti i casi si riesce a rimuovere il frammento fratturato. Bypassare e sigillare il frammento nella posizione in cui si trova può portare ugualmente ad un buon esito dell intervento, purché il canale sia completamente deterso intorno all ostacolo e il termine apicale sia sigillato (Figg. 10, 11). D altra parte, un blocco vero e proprio non implica necessariamente il fallimento della terapia. Se la massa dello spazio canalare è completamente inondata di ipoclorito di sodio e se la concentrazione critica di contaminanti batterici all interno del canale è stata ridotta a sufficienza, l organismo può guarire anche intorno a questa radice. Fermo restando quanto detto finora, per rimuovere la stragrande maggioranza degli strumenti fratturati occorrono attenzione, tempo, esperienza e una strumentazione adeguata, in qualunque terzo del canale si sia verificata la separazione. Figura 9 a. Un grosso pezzo di strumento nella radice mesiovestibolare del primo molare superiore sinistro. b. La rimozione di dentina intorno al frammento e il reperimento di un secondo canale mesiovestibolare hanno aiutato nella rimozione di questo pezzo. c. Nella radiografia eseguita dopo l otturazione è evidente l eccessiva svasatura del canale mesiovestibolare, necessaria per rimuovere la lima fratturata. Figura 10 a. Piccolo frammento ubicato nel terzo apicale della radice mesiovestibolare del primo molare superiore sinistro; si nota un piccolo frammento anche in corrispondenza della metà della radice distovestibolare. b. Rimozione del frammento distovestibolare. Riduzione delle dimensioni del frammento nel canale mesiovestibolare e suo superamento in direzione apicale. c. L otturazione incorpora il segmento restante nel materiale. 9a 9b 9c 10a 10b 10c Pag. - 43

10 La risoluzione di uno dei più comuni incidenti in endodonzia: la frattura di uno strumento 11a 11b Figura 11 a. Primo molare inferiore sinistro inviato per il ritrattamento, con un frammento visibile in corrispondenza dell apice della radice mesiale. Si vede anche un minuscolo pezzo di strumento oltre apice, all interno della lesione della radice mesiale. b. La radiografia mostra il blocco vero e proprio nel canale mesiovestibolare. c. Radiografia post-operatoria, effettuata ad otturazione eseguita. d. Al controllo dopo un anno la lesione appare ridotta di dimensioni e il dente asintomatico viene restaurato. 11c 11d Traduzione dell articolo originale Rips, strips and broken tips: handling the endodontic mishap Part I: The separated instrument Oral Health, May 2005:10-20 BIBLIOGRAFIA 1) - Grossman, L.I.: Guidelines for the preventionof fracture of root canal instruments. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 28(5):746-52, ) - Tidmarsh, B.G.: Preparation of the root canal. Int. Endod. J. 15(2):53-61, ) - Wong, R., Cho, F.: Microscopic manegement of procedural errors. Dent. Clin. North Am. 41(3):455-79, Pag. - 44

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