Soluzioni lubrificanti, irriganti e chelanti: loro scelta e modalità d uso

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 3 n 4, 2000 Soluzioni lubrificanti, irriganti e chelanti: loro scelta e modalità d uso L. STEPHEN BUCHANAN, DDS, FICD, FACD IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 Soluzioni lubrificanti, irriganti e chelanti: loro scelta e modalità d uso L. Stephen Buchanan, DDS La lista delle soluzioni disponibili per essere usate all interno dei canali sembra infinita e la scelta di quello giusto per il nostro lavoro può confonderci: soluzione fisiologica, EDTA, acido citrico, Glyoxide, Salvisol, RC-Prep, anestesia, ipoclorito di sodio alle varie concentrazioni e anche acqua del rubinetto. Come fa il clinico a determinare quale utilizzare e quando utilizzarla? Nel fare la scelta, il clinico dovrebbe essere consapevole che nessun medicamento mostra tutte le qualità necessarie per poter detergere e sagomare in maniera prevedibile il sistema dei canali radicolari. Tuttavia, la risposta diventa più ovvia se la scelta viene fatta tenendo conto dei quattro obiettivi procedurali e se è basata sulla conoscenza delle ricerche che sono state fatte in ognuna di queste aree. Gli obiettivi sono: evitare i blocchi apicali, eliminare l infezione, digerire i residui pulpari e rimuovere il fango dentinale. Per la scelta della soluzione intracanalare corretta il clinico deve tenere a mente questi obiettivi. Lubrificanti Per mantenere passivamente la lunghezza di lavoro attraverso tutta la procedura di detersione e sagomatura, è estremamente importante che il clinico eviti di intasare il canale con tessuto molle o con tessuti duri e che abbia ben chiaro in mente il concetto noto come pervietà apicale. Il mancato mantenimento della pervietà apicale può portare a dei risultati deleteri, come la formazione di gradini apicali, il trasporto del canale e la perforazione apicale. Mentre è ben noto il fatto che l intasamento apicale può essere causato da frustoli dentinali spinti durante la fase di strumentazione, è meno noto il fatto che la strumentazione può spingere e compattare tessuto molle in direzione apicale, causando un blocco ed un intasamento irreversibile. Questo problema di solito avviene in canali sottili, contenenti nel loro interno tessuto vitale pulpare. Il clinico lavora con lime sottili, come un file 08 o un 10, finché questo non è libero nel canale. Quando nel terzo api- Figura 1a Una lima 08 sta trafiggendo il moncone pulpare apicale. Figura 1b Una lima di maggior diametro che si impegna circonferenzialmente contro le pareti canalari prima della costrizione apicale esercita un effetto pistone. La lima agisce come il pistone in un cilindro e compatta apicalmente il tessuto pulpare. 1a 1b Pag. - 32

3 L Informatore Endodontico Vol. 3, Nr cale si introduce una lima di calibro maggiore come una lima del n. 15, questa può incontrare resistenza prima di arrivare alla lunghezza di lavoro. A questo punto, con grande terrore da parte del clinico, nessuna delle lime più sottili usate precedentemente riesce più ad arrivare alla lunghezza precedentemente sondata. La causa del problema sta nel fatto che le lime più sottili trafiggono il moncone pulpare apicale strutturalmente intatto senza rimuoverlo. Quando queste lime vengono rimosse in presenza di un irrigante acquoso, il tessuto semplicemente riaderisce a se stesso, data la sua elevata natura collagena appiccicosa (Fig. 1a). Questa viscosità non è difficile da capire, se si ricorda che molti tipi di colla sono ricavati da tessuti animali, come gli zoccoli di cavallo e altri tessuti connettivi. Quando la prima lima usata per impegnarsi circonferenzialmente contro le pareti canalari a 1 o 2 mm rispetto alla costrizione apicale viene mossa all interno della regione del moncone pulpare, la lima con la sua punta esercita un effetto pistone sui rimanenti tessuti apicali compattandoli e fondendoli in un ammasso solido di tessuto collagene (Fig. 1b). Questo serio e frustrante problema può essere efficacemente evitato utilizzando un lubrificante solubile in acqua, come RC-Prep, Glyoxide o anche gel chirurgico, durante le prime fasi di detersione e sagomatura. Questi lubrificanti impediscono al tessuto pulpare di riaderire a se stesso, in quanto servono ad emulsionare il tessuto mentre questo viene ripetutamente trafitto dalle lime immerse nel lubrificante. Anche nel caso in cui il tessuto molle apicale venisse inavvertitamente compattato, il blocco può essere rapidamente rimosso con un uso passivo di una lima 08 o 10. I lubrificanti lavorano efficacemente nelle fasi iniziali di terapia per prevenire questi blocchi. Essi, d altra parte, non sono di alcuna utilità per quanto riguarda gli altri tre obiettivi della terapia. In effetti, i lubrificanti usati nelle ultime fasi del trattamento possono rimanere sulle pareti canalari e interferire con l interfaccia cemento-dentina e perciò compromettere l integrità dell otturazione. Pertanto essi debbono essere utilizzati soltanto nelle fasi iniziali della terapia. I lubrificanti devono essere utilizzati, insieme con il costante uso della lima che controlla la pervietà apicale, fino a che non si è creato sufficiente accesso radicolare. Questo perché i lubrificanti sono soluzioni dense, che mantengono i frustoli dentinali in sospensione piuttosto che lasciarli depositare ed essere compattati all interno della costrizione apicale. L accesso radicolare è raggiunto quando il clinico ha creato abbastanza sagomatura coronale da consentire l introduzione dell ago della siringa irrigante più in profondità all interno del canale. Irriganti I fattori più importanti per ridurre l accumulo di residui dentinali all interno del canale sono stati dimostrati dai ricercatori essere la frequenza e il volume dell irrigante. La frequenza dell irrigazione deve aumentare a mano a mano che la strumentazione si avvicina alla costrizione apicale e non esiste il problema dell irrigare troppo, anche se di solito si usa da 1 a 2 cc ogni volta che il canale viene irrigato. Un altro fattore importante nella detersione è l aumento della profondità alla quale viene introdotto l ago durante l irrigazione all interno del canale. E necessario ottenere prima possibile una svasa- Pag. - 33

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Buchanan è diplomato dall American Board of Endodontics, è membro dell International e dell American College of Dentistry e dell Accademia Pierre Fauchard. Insegna presso la University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco, California e presso l University of Southern California. È fondatore del Dental Education Laboratories, un centro nato a Santa Barbara per l insegnamento dell Endodonzia. 2 Figura 2 Siringa per irrigazione endodontica. tura coronale, in modo tale da creare l accesso radicolare necessario per posizionare la punta dell ago in maniera efficace. L uso di un ago privo di punta (Fig. 2) consente un irrigazione profonda all interno della radice, riducendo al minimo le possibilità di forzare soluzioni irriganti nei tessuti periapicali. Questo problema deve essere non soltanto conosciuto ma soprattutto evitato. Se il clinico avverte un qualsiasi impegno dell ago irrigante all interno del canale, deve muovere l ago su e giù in quanto questo elimina la possibilità dell accumulo di pressione sull irrigante quando questo viene iniettato attraverso la siringa. La cosa più difficile per il clinico, inoltre, è rimuovere con l irrigazione i residui dentinali dal terzo apicale del canale. Le difficoltà sono dovute al fatto che a mano a mano che il diametro canalare diminuisce in questa porzione del canale, aumenta la difficoltà di scorrimento dell irrigante e inoltre la profondità alla quale possono arrivare gli aghi da irrigazione è limitata. Infine i frustoli dentinali accumulatisi apicalmente vengono spesso compattati, per cui è più difficile la loro rimozione. Il segreto per mantenere la pervietà apicale consiste nell utilizzare le lime per il controllo della pervietà stessa prima della soluzione irrigante. Questa procedura funziona meglio rispetto all utilizzo prima dell irrigante e poi della lima, in quanto quest ultima rimuove i frustoli e li spinge coronalmente all interno della soluzione, cosicché essi possono essere facilmente rimossi dall irrigante. Un opinione diffusa ma errata è quella per cui le lime riescono a portare le soluzioni irriganti anche in porzioni del canale dove l ago non arriva: il terzo apicale. E vero esattamente il contrario. Mentre, cioè, le lime possono portare le soluzioni irriganti più viscose all interno del terzo apicale del canale, esse dislocano gli irriganti coronalmente, quando sono acquosi e non hanno alcuna affinità con gli strumenti canalari. Immaginando di avere una riserva di irrigante nella cavità d accesso, la lima sposta la soluzione irrigante coronalmente quando entra nel canale e consente all irrigante fresco di penetrare all interno del canale radicolare quando viene rimossa. Controllare la pervietà apicale prima dell irrigazione muove i frustoli dentinali depositati apicalmente in sospensione nella riserva di irrigante, così che questi frustoli possono essere facilmente rimossi. I ricercatori sono tutti d accordo sul fatto che l ipoclorito di sodio è la soluzione irrigante più efficace come battericida. Ricerche hanno dimostrato che funziona in maniera prevedibile per eliminare batteri in concentrazione anche al di sotto del 2,5% fino anche a concentrazioni dello 0,1%. Le ricerche hanno anche dimostrato che l ipoclorito di sodio uccide tutti i tipi di batteri e virus presenti all interno dei canali radicolari, compresi i virus dell epatite e dell AIDS. Il suo utilizzo do- Pag. - 34

5 Il Dr. Buchanan è noto per le sue presentazioni multi-immagine, per le sue ricerche sull anatomia endodontica eseguite attraverso ricostruzioni tridimensionali al computer di denti umani scannerizzati, per i suoi articoli in campo endodontico, per il successo degli strumenti da lui ideati. Il Dr. Buchanan vive a Santa Barbara, California, dove insegna ed esercita la sua attività di Endodontista. L Informatore Endodontico Vol. 3, Nr vrebbe, pertanto, essere ritenuto obbligatorio. Sebbene l uso dell ipoclorito di sodio anche in basse concentrazioni elimini in maniera prevedibile l infezione e i batteri responsabili, d altra parte non digerisce in maniera consistente i residui pulpari a meno che il trattamento non venga prolungato per una certa quantità di tempo. Tuttavia, recenti ricerche suggeriscono che la capacità digestiva dell ipoclorito di sodio è una funzione dell integrità strutturale del tessuto connettivo che compone i residui pulpari. Se la polpa è necrotica, non richiede molto tempo per essere completamente digerita. Tuttavia, se la polpa è vitale ed è avvenuta soltanto una modesta degenerazione strutturale, essa richiederà un tempo considerevolmente più lungo per poter essere completamente digerita. Recenti ricerche hanno confermato che l ipoclorito di sodio è estremamente efficace nella rimozione del tessuto pulpare vitale dalle pareti dentinali, anche da quelle pareti non toccate dalle lime. 1 La teoria secondo la quale l ipoclorito di sodio digerisce soltanto il tessuto pulpare necrotico appare superata, in quanto denti con polpe vitali mostrano routinariamente canali laterali riempiti nelle radiografie post-operatorie in zone impossibili da raggiungere con gli strumenti (Fig. 3). Agenti chelanti: rimozione dello smear-layer Lo smear-layer viene creato durante la strumentazione per brunitura di componenti superficiali, in maggior parte organici ma anche alcuni inorganici, all interno delle pareti canalari. Alcuni clinici sono contrari alla rimozione dello smear-layer. Essi credono che questo strato, fatto principalmente di materiale organico mescolato con frusto- 3 li dentinali, possa contribuire al successo in endodonzia, in quanto sigilla i tubuli dentinali del terzo apicale della radice. Ciò nonostante, molti endodontisti suggeriscono la sua rimozione e questo modo di pensare trova supporto nella recente letteratura. Essi sostengono, infatti, che è importante rimuovere ogni ostacolo che possa compromettere l interfaccia tra cemento endodontico e dentina. Essi sostengono anche che lo smear-layer interferisce con la capacità dell ipoclorito di sodio di detergere i canali laterali ed accessori. Recenti studi hanno dimostrato che l irrigazione del canale con EDTA al 15% prima di eseguire l otturazione aiuta nel creare un miglior sigillo del canale radicolare 2 Studi hanno dimostrato che la tecnica più efficace e di successo è quella manuale (contrapposta agli ultrasuoni) con l utilizzo dell ipoclorito di sodio seguito dal trattamento del canale con EDTA per 4 minuti prima di eseguire l otturazione. Gli autori di questi studi pensano che l eliminazione dello smear-layer consenta un migliore contatto tra materiali da otturazione e pareti dentinali. E stato dimostrato inoltre che le soluzioni di EDTA aprono i tubuli dentinali e così Figura 3 Caso vitale, che mostra il riempimento di molteplici canali laterali riempiti dopo il trattamento eseguito in un unica visita, utilizzando ipoclorito di sodio al 2,5%. Pag. - 35

6 Soluzioni lubrificanti, irriganti e chelanti: loro scelta e modalità d uso permettono un miglior contatto superficiale tra cemento da otturazione e dentina. Secondo questi autori, la mancata rimozione dello smear-layer può avere degli effetti negativi. Esso infatti ha un volume instabile, dovuto al suo alto contenuto in acqua, è amorfo e solo debolmente aderente alle pareti dentinali, rendendo così possibile l infiltrazione dopo l esecuzione dell otturazione. Gli autori di un altro studio hanno notato che lo smear-layer può coprire e proteggere dei batteri sottostanti e può contenere batteri esso stesso. Altri studi hanno dimostrato che l uso dell EDTA durante la strumentazione aumenta le possibilità di riempire i canali laterali durante la fase di otturazione. 2 Gli autori dello studio attribuivano questo fenomeno alla capacità dell EDTA di aprire i tubuli dentinali, consentendo così una più profonda penetrazione degli agenti antisettici e dei materiali da otturazione canalare. Altri studi hanno dimostrato che l alternanza di ipoclorito di sodio e di EDTA era il solo metodo di quattro testati che era efficace nella completa rimozione dello smear-layer. Gli autori avevano notato che l EDTA lasciava canali preparati con pareti lisce e tubuli dentinali aperti. Infine, la rimozione dello smearlayer può anche essere la responsabile di una sensazione più pronunziata di tugback durante la fase di prova del cono. Conclusioni Molti studi hanno messo in evidenza la difficoltà di detergere chimicamente il terzo apicale dei canali radicolari. I clinici che comprendono le capacità chimiche degli irriganti non hanno alcun bisogno di correre il rischio di sovrastrumentare il terzo apicale per assicurare il successo. Se si sceglie l irrigante giusto per i nostri obiettivi e se questo viene utilizzato nella maniera corretta, i canali possono essere detersi in maniera definitiva. Traduzione dell articolo originale: Lubricants, irrigants and chelating agents: selection and use. The Endodontic Report, 18-20, Spring/ Summer BIBLIOGRAFIA 1) - Baumgartner, C., and C., Mader.: A scanning electron microscopic evaluation of four root canal irrigation regimens. Journal of Endodontics, 13:147, ) - Goldberg, F., Massone, J., Spielberg, C.: Effect of irrigation solutions on the filling of lateral root canals. Endod. Dent. Traumatol., 2:65, Pag. - 36