Il futuro dell endodonzia

Transcript

1 L. Sthephen Buchanan, DDS Il futuro dell endodonzia Parte II Osservazioni di un endodontista/implantologo Nella prima parte di questo articolo mi sono occupato dei tre fattori che minano la credibilità della terapia endodontica come trattamento di prima scelta in presenza di patologia pulpare o di infezioni persistenti del sistema dei canali radicolari, e cioè abbiamo visto i denti eccessivamente indeboliti, l abbandono della chirurgia come terapia alternativa di ritrattamento e i risultati dei ritrattamenti inadeguati. In questa seconda parte tratterò i ritrattamenti dei denti con prognosi infausta, considererò la prognosi a lungo termine dei fallimenti endodontici e i motivi per cui gli endodontisti che mettono anche impianti possono fornire le opinioni più obiettive quando decidono il destino di denti che hanno subito precedenti trattamenti falliti. RITRATTAMENTI DI DENTI CON CATTIVA PROGNOSI Questo argomento riguarda gli endodontisti, ed io ne sono stato colpevole agli inizi della mia carriera. Ho iniziato a lavorare prima che gli impianti funzionassero, nel lontano giorno in cui estrarre un pilastro distale significava per il paziente dovere indossare una protesi parziale per ripristinare la funzione masticatoria o vivere senza quel ripristino. Abbiamo praticato molta endodonzia bizzarra che chiamavamo eroica. È divertente, in modo patetico, perché il termine eroico era rivolto a noi stessi, quando invece più precisamente descriveva i pazienti che venivano sottoposti a trattamenti con cattiva prognosi. La lista delle procedure eroiche includeva le riparazioni di perforazioni prima dell avvento dell MTA, le emisezioni o le amputazioni radicolari di denti con frattura verticale, l eruzione forzata di denti con carie sottocrestale, i riassorbimenti cervicali, le fratture oblique, la riparazione interna di fratture radicolari con materiali adesivi. Per non parlare delle terapie endodontiche fatte su denti che i parodontologi stavano trattando inutilmente. Quel pendolo oscillò via troppo lontano, ma grazie al cielo non dobbiamo più fare certe cose. Comunque, per quanto faccia male doverlo ammettere, noi come endodontisti ritrattiamo tuttora denti con cattiva prognosi per le stesse ragioni per cui gli implantologi estraggono denti che potrebbero essere salvati; per il martello ogni cosa somiglia ad un chiodo. Nonostante le mie buone intenzioni (e fortunatamente per la mia autostima), ho fatto questo soprattutto in casi che ora mi rendo conto avevano una prognosi di restaurabilità a lungo termine non proprio eccellente. I denti anteriori fratturati o cariati sotto il margine gengivale hanno, in accordo con quanto mi hanno insegnato i protesisti, una prognosi a lungo termine molto dubbia. Sebbene sia spesso possibile restaurare questi denti con perni moncone, a meno che non si riesca ad ottenere un buon effetto ferula su 360, essi sono altamente a rischio di frattura verticale Pag. - 14

2 L INFORMATORE Vol. 11, Nr se sottoposti ad un carico di forze laterali. Sebbene queste situazioni debbano essere valutate caso per caso, in generale i pazienti con questo problema saranno trattati meglio con un impianto. Fortunatamente, a causa dei maggiori carichi verticali e perché non dobbiamo più stressare i pilastri posteriori con ponti, molti di questi denti possono essere salvati anche se la perdita di struttura dentale arriva fino a livello cervicale. Anche in questi casi bisogna programmare il trattamento considerando caso per caso. Al di là delle questioni restaurative, ci sono ancora casi che vengono ritrattati dopo che due, tre ed anche quattro ritrattamenti sono falliti. Queste sono probabilmente le valutazioni più difficili da fare e richiedono la comunicazione con il dentista che si occuperà della ricostruzione, col paziente e spesso con un altro endodontista (nel mio caso, il mio collega di studio, Jack Sturm). A tutti i miei colleghi specialisti, dico: siate consapevoli che quando gli endodontisti trattano denti con prognosi infausta, la nostra percentuale di successo collettiva si abbassa e così anche la fiducia che gli altri dentisti ripongono nell endodonzia come specialità predicibile per salvare i denti. La mia peggiore esperienza durante un corso di implantologia è stata quando un chirurgo-implantologo ha mostrato ancora un altro caso in cui era stato posizionato un impianto dopo che uno o più endodontisti lo avevano trattato, ritrattato e ritrattato ancora fino all estrazione. Gli implantologi non sono soliti vedere i casi di ritrattamento che funzionano. Al contrario, vedono solo quelli falliti e di conseguenza il loro punto di vista sul successo dei ritrattamenti risulta distorto. IL PIANO DI TRATTAMENTO DI UN FALLIMENTO In ordine di importanza questi sono i fattori che prendo in considerazione nel piano di trattamento di un fallimento endodontico: l integrità strutturale del dente, il tessuto parodontale di supporto intorno al dente e solo per ultimo le difficoltà del ritrattamento. In primo luogo, come detto sopra, il miglior ritrattamento al mondo non è in grado di fornire una prognosi a lungo termine per un dente indebolito. Una delle decisioni più difficili, in termini di integrità strutturale, riguarda il da farsi in caso di un dente con una frattura verticale che arriva appena all attacco parodontale. La mia esperienza mi ha insegnato che questi casi falliscono spesso a breve-medio termine mentre falliscono sempre a lungo termine. Agli inizi della mia carriera, ad un paziente in tali condizioni dicevo (e l ho sempre sentito dire da ogni nuovo associato del mio studio): Salveremo il suo dente per il maggiore tempo che possiamo. Pag. - 15

3 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD, uno dei maggiori esperti nel campo dell endodonzia, è rinomato per le sue presentazioni multimediali, per la ricerca anatomica in 3 D, per i suoi articoli sulle tecniche procedurali e per la progettazione di strumenti rivoluzionari. Il Dr. Buchanan è Diplomate presso l American Board of Endodontics ed è membro dell International College of Dentistry e dell American College of Dentistry. Ha tenuto conferenze a livello nazionale e internazionale, collabora anche con la Facoltà di Odontoiatria Rabbrividisco ora nel ricordare i miei errori al riguardo, seppure in buona fede, un illusione che durava circa 18 mesi nella mia esperienza clinica. Il mio consiglio ai giovani dentisti con limitata esperienza su questo problema è di essere risoluti nell estrarre questi denti, a meno che il paziente non decida nel suo peggiore interesse. Ovviamente questa raccomandazione si applica anche a denti vergini con frattura verticale. La diagnosi di estensione apicale di frattura verticale richiede: un ingrandimento minimo di 10x per esaminare le pareti interne della cavità d accesso, la ricerca di un sondaggio stretto e profondo sulla parete esterna del dente corrispondente alla linea di frattura osservata all interno della camera pulpare e un accurata osservazione di una radiografia ben ngolata per valutare un eventuale riassorbimento della cresta ossea. In secondo luogo, per quanto riguarda i fattori parodontali che influenzano la prognosi, perfino i parodontologi hanno rinunciato a trattare denti parodontalmente compromessi. Piuttosto posizionano impianti ora che hanno capito che tutti quegli anni di innesti ossei vicino ai denti naturali non hanno portato a risultati predicibili a lungo termine. O ancora peggio, che non dovremmo mai rimuovere tessuti parodontali sani attorno ad un dente in buono stato di salute per ridurre le tasche attorno ai denti adiacenti c he ormai sono persi. Infine considero l argomento della ritrattabilità. Credo sia come l attuale concetto di giustizia criminale, se sei colpevole di tre reati gravi passi il resto della tua vita in prigione. Se un dente ha una perforazione che deve essere riparata, tre perni che devono essere rimossi, un infiltrazione coronale ed anche danni apicali che renderanno necessaria la chirurgia dopo un esteso smantellamento e la rimozione di uno strumento rotto, allora togliamolo dalla testa del paziente. Queste decisioni vanno prese nell interesse del paziente, non solo in senso fisiologico ma anche in senso economico. Consideriamo i costi ed i tempi richiesti per ogni terapia alternativa, illustriamoli al paziente nel migliore dei modi e lasciamo che i pazienti ci espongano le loro priorità. Ho avuto pazienti che avrebbero camminato sulle ginocchia per nove miglia su vetri rotti pur di salvare un dente con prognosi dubbia. È il loro dente e a meno che non ci sia proprio più alcuna possibilità di salvarlo, li accontento e ritratto il loro dente se questo è ciò che desiderano. La chiave per gli endodontisti è farsi pagare per il tempo che verrà impiegato nel trattamento e non quanto poi pagherà l assicurazione (tipicamente da 100 a 200 dollari in più di un normale trattamento). Vanno anche considerate le difficoltà relative, i tempi e i costi di una sostituzione con un impianto. Un paziente che ha assunto bifosfonati per endovena, che ha un pavimento del seno mascellare basso o la storia di un precedente impianto fallito, tutto ciò Pag. - 16

4 della University of Pacific School of Dentistry e con la University of Southern California. Vive a Santa Barbara, CA, dove sviluppa nuovi strumenti, produce materiale didattico, tiene corsi pratici e gestisce un ambulatorio privato limitato all endodonzia e alla chirurgia implantare. I colleghi interessati nella sua serie di videocassette The Art of Endodontics o nei suoi corsi teorico-pratici a Santa Barbara, possono contattarlo chiamando al numero (800) Per maggiori informazioni riguardanti questo articolo o l utilizzo dei nuovi strumenti GTX, si può visitare il sito Sul medesimo sito è disponibile gratuitamente un corso on-line sul sistema GTX e su altri argomenti. L INFORMATORE Vol. 11, Nr deporrà a favore del ritrattamento anche se si tratta di un caso impegnativo. Se invece il paziente può lasciare lo studio dopo un solo appuntamento con un impianto immediato posizionato nell alveolo dopo l estrazione, con un provvisorio estetico al di sopra, mettiamo l impianto. E tutto questo ci porta all ultima tendenza in endodonzia: devono gli specialisti in endodonzia imparare a mettere impianti? PERCHE IL TUO ENDODON- TISTA METTE IMPIANTI? La ragione principale per cui metto impianti è perché ho sentito troppo spesso la battuta sull endodonzia come mantenitore di spazio (e la mia battuta in risposta agli implantologi è tutti gli impianti mal posizionati si intergrano perfettamente ). A parte gli scherzi, ho deciso di imparare a mettere impianti perché vedevo la nostra specialità minacciata dai chirurghi implantologi che avevano imparato a disprezzare le possibilità della terapia canalare, sia per colpa nostra che loro. Vedevo i miei colleghi, me compreso, rinunziare o essere esclusi dalla preparazione del piano di trattamento ed ho capito che era arrivato il momento per gli endodontisti di rompere con gli schemi precedenti. E come è stata la mia esperienza da endodontista-implantologo? Affascinante e di grande soddisfazione. Volete sapere se penso che la maggior parte degli endodontisti diventeranno implantologi? No, non lo penso. Gli endodontisti che lavorano in regioni del nostro Paese in cui c è meno concorrenza, avranno meno motivi di complicarsi la giornata considerando la mole di casi endodontici che vengono loro inviati. In quelle aree i parodontologi e i chirurghi orali inviano ancora casi per i ritrattamenti e sarebbe spesso controproducente mettere a repentaglio questa sana collaborazione. E ovviamente, a quegli endodontisti cui già non piace fare l endodonzia chirurgica, non piacerà sicuramente fare altri tipi di chirurgia. Invece, per coloro ai quali capita di vedere estratti, senza il parere dell endodontista, denti assolutamente recuperabili, esiste una sola alternativa: diventare specialisti che offrano le opzioni del piano di trattamento migliori e le meno criticabili, perché diversamente dai chirurghi implantologi che non sanno trattare i canali, noi endo-implantologi possiamo eseguire entrambe le procedure. Quali sono alcune delle cose che ho imparato riguardo il fatto di fornire migliori cure ai miei pazienti? Ora capisco meglio i piani di trattamento protesici, prendo migliori decisioni circa i denti da ritrattare o da estrarre e ho imparato a non esser troppo triste quando non posso salvare un dente di un paziente. Sono stato accolto bene dagli altri implantologi, molti dei quali hanno capito che non stiamo Pag. - 17

5 Il futuro dell endodonzia Parte II: Osservazioni di un endodontista/implantologo Figura 1 Area mascellare danneggiata dopo il fallimento immediato dei due impianti posizionati da un parodontologo. Come risultato dell infezione postoperatoria, il paziente ha perso 8 millimetri di osso verticale. Figura 2 Fotografia della cresta mascellare anteriore dopo scopertura del sito di innesto osseo. Ciò costò al paziente la perdita di un incisivo laterale sano, per meglio assicurare la riuscita dell innesto, dollari per la BMP (proteina morfogenetica dell osso), la mesh in titanio, l innesto osseo e il posizionamento dell impianto, una faccia come un pallone da football per 2 settimane dopo l innesto e due anni di tempo per completare il trattamento. combattendo una guerra tra impianti e trattamenti canalari, ma stiamo lottando per salvare i denti dall essere inutilmente preparati per diventare pilastri di ponte, per il benessere dei nostri pazienti e per maggiore consapevolezza pubblica che i dentisti imparano dai loro insuccessi e diventano più esperti nel fornire trattamenti che resisteranno alla prova del tempo. Tra l altro ho imparato anche che si può insegnare anche ad un vecchio cane un nuovo gioco. IL FUTURO DELL ENDODONZIA Nonostante tutte le questioni discusse fino a qui, il futuro dell endodonzia come trattamento di tutto rispetto per salvare i denti è molto radioso. Sebbene il pendolo oscilli sempre troppo lontano durante i cambiamenti, ritorna sempre. Un semplice ritorno alle origini è una forza molto importante nell universo e l odontoiatria non ne è esente. Come il progresso tecnologico in endodonzia ha aumentato il numero di dentisti generici che si occupano di queste procedure ed ha avvicinato un grande numero di dentisti a questa specialità, così accadrà per l implantologia. L implantologia non è più immune dal fallimento rispetto all endodonzia e dal momento che il numero di dentisti che fanno impianti aumenta, le alte percentuali di successo si abbasseranno inevitabilmente. E quando un impianto fallisce, è necessario un intervento molto costoso di ricostruzione dell osso perduto, della durata di uno o due anni (Figg. 1, 2). L implantologia, come l endodonzia, non è una panacea in cui i migliori implantologi sono famosi in quanto creano una qualcosa che appaia molto simile ad un dente. Resta il fatto che gli impianti non sono denti, sebbene siano un alternativa artificiale alquanto miracolosa. Quando penso al tempo necessario per completare il trattamento su un dente compromesso da un punto di vista pulpare - circa 2/4 1 2 Pag. - 18

6 L INFORMATORE Vol. 11, Nr settimane dall inizio del trattamento endodontico fino alla cementazione del restauro definitivo - il paragone con gli impianti non regge. (Figg. 3, 4). CONCLUSIONI Il futuro dell endodonzia, se praticata da specialisti, è in ballo per tutte le ragioni di cui sopra. I tempi del successo professionale quasi immediato dopo gli anni di specializzazione, sono finiti per coloro che dispongono di limitato talento o scarse conoscenze. Ma per coloro che continuano a imparare e migliorano di anno in anno nella loro carriera, che mostrano curiosità e passione per il campo di specializzazione scelto, il futuro non è mai stato cosi roseo. Il pendolo oscilla sempre troppo lontano, ma è bello vedere che sta tornando verso il centro. 3 Traduzione dell articolo originale The future of Endodontics, Part II Observations by an Endodontist-Implant Surgeon Dentistry Today 27(10): , 2008 Copyright Dentistry Today Inc. Traduzione a cura dei Dottori Andrea Polesel e Filippo Santarcangelo 4 Figura 3 e 4 Molari mascellari con radici lunghe, strette e curve trattate con i GTX (Dentsply Tulsa Dental Specialties). Notare l eccezionale controllo apicale e i risultati tridimensionali nonostante un contenuto allargamento coronale (Fig. 3: Per gentile concessione del Dr. David Rosemberg, Vero Beach, Florida. Fig. 4: Per gentile concessione del Prof. Giuseppe Cantatore, Roma). Pag. - 19