Peparazione ultrasonica: recenti progressi in Micro-Endodonzia Chirurgica

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 1 n 1, 1997 Peparazione ultrasonica: recenti progressi in Micro-Endodonzia Chirurgica GARY D. GLASSMAN, DDS, FRCD(C) KENNETH. SEROTA, DDS, MMSC IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 Preparazione ultrasonica: Recenti progressi in Micro-Endodonzia Chirurgica Gary D. Glassman, DDS FRCD(C) Kenneth S. Serota, DDS,MMSc L Informatore Endodontico Vol. 1, Nr Mentre negli ultimi dieci anni cresceva nei pazienti la consapevolezza dell importanza dei poter conservare la propria dentatura, contemporaneamente agli odontoiatri veniva richiesto di affinare la propria abilità in campo endodontico. Si sono così evolute nuove tecniche più sofisticate, che incorporano una pletora di nuovi materiali e nuovi strumenti. Il successo prevedibile in Endodonzia non era mai stato così prontamente ottenibile. La terapia di elezione di fronte ad un insuccesso endodontico dovrebbe essere il ritrattamento conservativo. Nel caso però in cui l operatore fosse incapace di eliminare le sostanze irritanti rimaste nel sistema dei canali radicolari o di ridurre la sua contaminazione al di sotto del punto critico, ogni tentativo di ritrattamento porterebbe all insuccesso, dal momento che l imperativo biologico della terapia endodontica consiste nella rimozione della patologia residua e nell eliminazione ed otturazione delle porte di uscita non sigillate 1 (Fig. 1). Solo in quelle circostanze in cui il ritrattamento conservativo è impossibile o quando l otturazione delle porte di uscita non è realizzabile, allora esiste l indicazione per l intervento chirurgico 2. Il primo obiettivo di ogni intervento chirurgico è quello di ridurre al minimo 1 i traumi ai tessuti circostanti e di favorire una guarigione rapida e tranquilla 3. L uso degli ultrasuoni in endodonzia chirurgica è stato per la prima volta proposto e realizzato dal Dr. Gary Carr di San Diego, California, al quale vanno i nostri ringraziamenti per le sue innovazioni nell Endodonzia contemporanea. La sorgente di ultrasuoni Mini Endo TM (EIE/Analytic, Orange, California) è stata recentemente aggiunta all armamentario endodontico oggi disponibile (Fig. 2a). Le possibilità di aumentare le percentuali di successo in endodonzia Figura 1: Per capire la filosofia che sta alla base del ritrattamento, inteso come terapia di elezione dell insuccesso endodontico, si deve immaginare il sistema dei canali radicolari nelle sue tre dimensioni. I difetti nella densità dell otturazione e l abbondanza delle porte di uscita con relative lesioni di origine endodontica diventano sempre più evidenti. La rimozione, e non l incarceramento, dei substrati patogeni rappresenta la chiave del successo. Figura 2a: La sorgente di ultrasuoni Mini EndoTM è compatta e facilmente trasportabile. È un efficace strumento piezoelettrico, valido anche per la rimozione di perni e coni d argento. Figura 2b: L uso delle mini-punte da ultrasuoni per la preparazione ultrasonica della cavità retrograda ha oggi portato i sofisticati interventi di endodonzia chirurgica ad un livello di raffinatezza mai raggiunto prima. Sono state messe a punto anche altre punte per rimuovere in maniera prevedibile gli strumenti rotti dai canali radicolari. 2A 2B Pag. - 37

3 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Gary D. Glassman, DDS, FRCD(C) si è laureato presso la University of Toronto, Faculty of Dentistry nel 1984 e si è specializzato in Endodonzia presso la Temple University. Autore di numerose pubblicazioni, il Dr. Glassmann è insegnante ed istruttore nella Scuola di Specializzazione in Endodonzia della University of Toronto, Faculty of Dentistry. Membro del Royal College of Dentists of Canada, è Past President del H.M. Worth Radiology Study Club ed è attualmente il coordinatore dei programmi di Endodonzia della Ontario Dental Association. Il Dr. Glassmann ha lo studio privato a Toronto, Canada, dove esercita l attività limitatamente all Endodonzia. Figura 3: La differenza di dimensioni esistente tra un mini-manipolo da chirurgia e le mini-punte da ultrasuoni è facilmente apprezzabile. L intervento chirurgico è stato reso così molto meno invasivo, dal momento che la breccia ossea può essere ridotta di dimensioni e l angolo del bisello può essere anch esso sostanzialmente ridotto. Ciò comporta una minore quanto inutile amputazione radicolare e, cosa più importante, consente di detergere e preparare una cavità perfettamente in asse con il canale radicolare. Figura 4a: Cavità retrograda preparata con un manipolo convenzionale. Sono evidenti le irregolarità della preparazione e l eccessiva rimozione di strutturadentale, peraltro non in rapporto con il canale radicolare. (Per gentile concessione del Dr. Gary Carr e della EIE/Analytic, Orange, California.) Figura 4b: Cavità retrograda eseguita con le mini-punte montate sulla sorgente di ultrasuoni Mini EndoTM. Si noti la levigatezza delle pareti della preparazione. Ugualmente importante, inoltre, è anche la profondità della cavità retrograda, eseguita rimanendo sempre entro i confini del sistema dei canali radicolari. La superficie radicolare preparata non è stata strutturalmente sottominata né compromessa in alcuna maniera. (Per gentile concessione del Dr. Gary Carr e della EIE/Analytic, Orange, California.) Figura 4c: La mini-punta sta preparando e detergendo l istmo esistente tra due canali principali. (Per gentile concessione del Dr. Gary Carr e della EIE/Analytic, Orange, California.) 3 4b chirurgica sono state aumentate dall introduzione delle mini-punte chirurgiche che facilitano la preparazione della cavità retrograda in asse con il canale radicolare (Fig. 2b). Le minipunte, attivate dalla sorgente piezoelettrica di ultrasuoni e raffreddate da un getto d acqua, contemporaneamente detergono e sagomano la cavità retrograda all apice della radice. Le minipunte sono costruite in maniera da adattarsi alle dimensioni dell anatomia endodontica apicale. Questo comporta una sostanziale riduzione del margine di errore procedurale esistente nell uso degli strumenti ruotanti, correntemente usati per eseguire l endodonzia chirurgica (Fig. 3). Sono disponibili cinque diverse minipunte sottili, specificatamente disegnate ed angolate in maniera diversa, per consentire l accesso in tutte le zone della cavità orale. Anche le porte di uscita prossimali possono così essere 4a 4c raggiunte più facilmente e gli istmi esistenti tra canali principali, una volta esposti durante l apicectomia, possono essere facilmente detersi, preparati e quindi sigillati dal materiale per otturazione retrograda (Figg. 4a-4c). L aver eliminato i rischi derivanti da cavità retrograde di dimensioni eccessive rappresenta un importantissimo passo in avanti alla ricerca del successo in endodonzia chirurgica, considerato che il diametro dell otturazione retrograda esposta ai tessuti periradicolari è implicato nella persistenza della patologia cronica periradicolare 4. Inoltre, l uso di strumenti ruotanti richede biselli più angolati, con conseguente indebolimento della struttura apicale tale da portare a fallimento per frattura 5. È stato dimostrato che l utilizzo di una superficie di bisello più piatta riduce il numero dei tubuli dentinali aperti durante l apicectomia e quindi minimizza il rischio dell infiltrazione del sigillo apicale 6. Pag. - 38

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Kenneth S. Serota, DDS, MMSc si è laureato presso la University of Toronto, Faculty of Dentistry nel 1973 ed ha ottenuto la Specializzazione in Endodonzia ed il Master of Medical Sciences in medicina nucleare presso la Harvard-Forsyth Dental Center di Boston, MA. È stato il coordinatore dei programmi di Endodonzia della Ontario Dental Association dal 1983 ed ha ricevuto il riconoscimento O.D.A. Award of Merit nel 1987 per il suo contributo dato al reparto della Continuing Education. Autore di numerose pubblicazioni, ha tenuto numerose conferenze in Canada e negli Stati Uniti. Il Dr. Serota ha lo studio privato a Mississauga, Ontario, dove esercita l attività limitatamente all Endodonzia. D altra parte, numerosi studi hanno indicato che il livello di penetrazione del materiale da otturazione è coronale rispetto al bordo vestibolare della superficie di bisello 7. Entrambi questi criteri sono inerenti al disegno ed all applicazione della sorgente di ultrasuoni Mini EndoTM (Figg. 5a, 5b, 6). La sorgente Mini EndoTM è una fonte piezoelettrica di ultrasuoni dai molteplici usi, provvista di manipolo autoclavabile. Lo strumento è facilmente trasportabile e può essere rapidamente collegato al riunito per mezzo di un attacco rapido. La quantità di irrigazione e l intensità delle vibrazioni possono essere facilmente regolate agendo sul frontale dello strumento, che peraltro viene attivato dal suo reostato. Esso consente inoltre anche di preparare sia per via ortograda che per via retrograda i canali radicolari, utilizzando le lime appositamente disegnate. Con l utilizzazione di mezzi ingrandenti e con l illuminazione attraverso fibre ottiche è possibile identificare e quindi sigillare efficacemente, nel corso dell intervento chirurgico, le varie irregolarità che l anatomia endodontica ci può presentare, i canali laterali ed accessori, gli istmi. L avere a disposizione strumenti sofisticati e l averli incorporati nelle tecniche d avanguardia può preannunziare un era in cui il 100 per cento di successo è nel regno del possibile. Traduzione dell articolo originale: Ultrasonic Retropreparation: Advances in Micro-Surgical Endodontics Adattamento degli stessi Autori dell articolo: Ultrasonic Retropreparation: Redefining Surgical Endodontics Dentistry Today, 12, 4:48-52, 1993 Figura 5a-b: Aspetto radiografico e clinico dell intervento chirurgico eseguito sulla radice palatina con approccio vestibolare trans-antrale. Si noti la misura minima della breccia ossea, l angolo minimo dei biselli radicolari e la profondità delle otturazioni retrograde in amalgama, perfettamente in asse con i canali radicolari. 5a 5b 6 BIBLIOGRAFIA 1) - Gutmann JL, Harrison JW Surgical Endodontics, Boston, Blackwell Scientific Publications, PP , ) - Gutmann JL, Harrison JW Surgical Endodontics, Boston, Blackwell Scientific Publications, PP 36, ) - Gutmann JL, Harrison JW Surgical Endodontics, Boston, Blackwell Scientific Publications, PP 183, ) - Cook JG The Apical Amalgam Root Filling For Anterior Teeth. J Can Dent Assoc 38: , ) - Gutmann JL, Harrison JW Surgical Endodontics, Boston, Blackwell Scientific Publications, PP 238, ) - Shani J, Friedman S, Stabholz A, Abed J A Radionuclidic Model For Evaluating Sealability of Retrograde Filling Materials, Int J Nucl Med Biol 11:46-51, ) - Tidmarsh BG, Arrowsmith MG Dentinal Tubules at the Root Ends of Apicected Teeth: A Scanning Electron Microscopic Study, Int Endodon J 22: , Figura 6: La mini-punta universale n 1 è stata utilizzata per detergere e preparare con gli ultrasuoni la porzione apicale dei canali radicolari, sempre in asse con i canali stessi. L amalgama utilizzata per l otturazione retrograda è stata posizionata fino ad una profondità di svariati millimetri, verosimilmente fino ad un livello coronale rispetto al bordo vestibolare della superficie di bisello. Pag. - 39

5 Robert D. Westerman, DDS, FICD Un nuovo sistema per risolvere i fallimenti endodontici al di sotto della protesi. 1 Figura 1: Il kit del Sistema Metalift. Una delle cose più difficili che un dentista è chiamato a risolvere nel proprio studio è rappresentato dal fatto di dover lavorare su ponti o corone che presentano dei problemi. Avere a che fare con pilastri di ponte la cui corona si è decementata può essere causa di ansia. Raggiungere l accesso endodontico attraverso le corone può essere difficile e può richiedere un inutile rimozione di struttura dentale. La rimozione di carie al di sotto dei margini di un restauro protesico è praticamente impossibile se non c è visibilità. Molti problemi protesici sono imprevedibili e spesso i casi falliscono nei momenti meno opportuni. Inoltre, indipendentemente dalla causa, i restauri protesici richiedono mantenimento o sostituzione. Secondo Peter K. Thomas, la vita media di una corona metallo-ceramica nei settori posteriori è di cinque anni. Anche secondo L. D. Pankey le corone durano in media cinque anni. Secondo uno studio condotto da Walter, Gardner e Agar la vita media di una corona metallo-ceramica è di sei anni e mezzo. Basandoci su questi dati, possiamo prevedere che i restauri protesici dovranno un giorno essere rimossi dalla bocca del nostro paziente. I restauri protesici rappresentano senza dubbio alcuni tra i trattamenti più estesi e più costosi che il dentista esegue. Il loro allestimento richiede moltissimo tempo e molta abilità sia da parte del dentista che del laboratorio odontotecnico. Quando spuntano i problemi, il dentista vorrebbe avere a portata di mano un sistema che consenta di rimuovere in maniera rapida, efficace e al tempo stesso sicura il restauro protesico in maniera da poterlo poi riutilizzare, ricavandone un profitto anziché una perdita. Il Sistema Metalift (Fig. 1) per la rimozione di corone e ponti è stato messo a punto per risolvere questi problemi che capitano quotidianamente negli studi dentistici. È un sistema preciso che consente di rimuovere delicatamente ed efficacemente i restauri protesici, siano essi intarsi, corone tre-quarti, corone intere in oro o in metallo-ceramica, corone su impianti, ponti, in maniera che i denti sottostanti possano ricevere le cure necessarie dopodiché, se ritenuto opportuno, gli stessi restauri possono essere ricementati nella bocca del paziente. Il nome Metalift è stato scelto per due motivi. In greco, la parola meta significa fra : il sistema funziona in quanto una forza viene applicata fra il restauro e il dente ed è una forza minima rispetto ad altri metodi di rimozione. Uno strumento autofilettante quindi si avvita nel metallo del restauro e spingendo contro la dentina frammenta il cemento, con il risultato finale di decementare e sollevare ( lift ) il Pag. - 40

6 L Informatore Endodontico Vol. 1, Nr Figura 2: La piccola fresa scava una cavità nel metallo, fino ad incontrare il cemento. Figura 3: La fresa diamantata toglie la pocellana e mette a nudo il metallo sottostante. 2 3 Figura 4: La piccola fresa scava la cavità nel metallo fino ad incontrare il cemento. Figura 5: L apertura pilota viene ora allargata con l apposita fresa calibrata. 4 5 Figura 6: La fresa calibrata esegue il tunnel nel metallo sottostante la porcellana. Figura 7A: Lo strumento per la rimozione viene avvitato gentilmente nel metallo e, appoggiandosi alla struttura dentale sottostante, solleva delicatamente la corona protesica in oro. 6 7A restauro protesico. Inoltre, per poter funzionare, il sistema necessita di fare presa sul metallo presente sulla superficie occlusale direttamente o al di sotto della porcellana. In altre parole, il sistema può essere utilizzato per rimuovere corone fatte in metallo prezioso e non prezioso così come corone in metallo-ceramica, ma non può funzionare nel caso di corone fatte in sola ceramica. Dopo aver anestetizzato il dente o i denti sui quali decidiamo di intervenire, si esegue una piccola cavità attraverso il metallo della superficie occlusale della corona fino ad incontrare il cemento (Fig. 2). Nel caso di corone in oro-ceramica si deve innanzitutto rimuovere la porcellana con l apposita fresa ed esporre il metallo (Fig. 3), dopodiché si procede alla preparazione del piccolo tunnel scavato nel metallo (fig. 4). Questa cavità serve da guida alla fresa successiva che prepara una cavità molto precisa nella quale si impegnerà l estrattore vero e proprio (Figg. 5,6). Lo strumento per la rimozione della corona viene quindi posizionato nella cavità preparata ed avvitato nella stessa Pag. - 41

7 Un nuovo sistema per risolvere i fallimenti endodontici al di sotto della protesi Fifura 7B: Facendo presa sul metallo esistente al di sotto della porcellana, l estrattore solleva la corona senza minimamente deformarla. Figura 8: Con l apposito cacciavite e la vite calibrata si sigilla la nostra apertura (A) dopodiché la corona è pronta per essere ricementata (B). Questo se non si vuole riparare la corona in laboratorio e vogliamo lasciarci la possibilità di un nuovo reintervento. Figura 9: Nel caso di una corona in porcellana l apertura può essere sigillata utilizzando l apposita vite (A) e della resina composita (B). Ovviamente, la corona può anche essere riparata in laboratorio. 7B 8A 8B 9A 9B da poco cementata una nuova protesi, anziché forare la corona per eseguire la cavità d accesso si può rimuovere la corona in toto, eseguire la terapia necessaria, riparare la piccola apertura in laboratorio e ricementare la stessa corona. Se il paziente ci informa che sente il ponte allentato, molto probabilmente è decementato. Se una corona o il margine di una corona è infiltrato, è praticamente impossibile rimuovere tutta la carie dalla zona cervicale senza rimuovere la corona stessa. Molte volte si cerca di rimuovere la carie cervicale lavorando sotto il margine di una corona e poi, quando si rimuove la corona si scopre che era rimasta una notevole quantità di tessuto cariato che non poteva essere visto. Inoltre, rimuovendo la corona subito, è possibile riparare i margini molto più facilmente e più efficacemente. Se è necessario eseguire delle riparazioni alla corona o al ponte, queste possocon la pressione delle nostre dita. Questo fa sì che lo strumento si impegni nel metallo, creandovi una filettatura. Una volta che lo strumento si è avvitato completamente attraverso la corona fino ad incontrare lo strato di cemento esistente tra manufatto e struttura dentale, ruotando ancora di pochi giri si frammenta lo strato di cemento e la corona può essere rimossa facilmente senza il minimo sforzo (Figg. 7A,B). Con questa tecnica, il restauro subisce un danno minimo rappresentato dalla piccola cavità, peraltro estremamente precisa, del diametro di circa un millimetro e mezzo. Tale cavità può quindi essere otturata in maniera sicura con l apposita vite fornita con il kit (Figg. 8,9), oppure può essere riparata in laboratorio con una fusione o con porcellana a basso punto di fusione. Se si rende necessario eseguire una terapia canalare in un dente su cui è stata Pag. - 42

8 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Robert D. Westerman esercita come dentista a Baton Rouge, Louisiana, da oltre trenta anni. È conosciuto internazionalmente per le sue ricerche e brevetti nel campo dell odontoiatria restaurativa. L Informatore Endodontico Vol. 1, Nr Figura 10: Il disegno mostra come sia possibile rimuovere interi ponti. Figura 11: Un ponte circolare appena rimosso no essere eseguite fuori dalla bocca e/o in laboratorio con migliori risultati e meno tempo alla poltrona di come saremmo riusciti a fare cercando di farle in bocca. Le corone singole possono di solito essere rimosse in meno di un minuto e i ponti fissi (Figg.10,11) pos- sono essere rimossi in solo pochi minuti. Caso clinico Il paziente manifestò i sintomi di una pulpite a carico del primo molare inferiore sinistro, che da poco tempo era stato restaurato con una corona in oroceramica (Figg ). Figura 12: La foto mostra la presenza di una corona in oro-ceramica sul primo molare inferiore sinistro, affetto da pulpite. Figura 13: Radiografia preoperatoria Figura 14: La fresa sta togliendo la porcellana per mettere a nudo il metallo. Figura 15: Viene fatto un invito nel metallo per facilitare l azione della fresa successiva Pag. - 43

9 Un nuovo sistema per risolvere i fallimenti endodontici al di sotto della protesi Figura 16: La fresa calibrata prepara la strada all estrattore vero e proprio. Figura 17: Lo strumento per la rimozione della corona viene posizionato nella cavità appena preparata ed avvitato con la pressione delle nostre dita Figura 18: La corona appena rimossa. Figura 19: La corona è stata riparata in laboratorio. Figura 20: Radiografia postoperatoria: la corona è stata ricementata Figura 20: Radiografia postoperatoria: la corona è stata ricementata. 20 Dal momento che il paziente era soddisfatto del risultato estetico della corona e soprattutto dal momento che il manufatto presentava anche radiograficamente dei margini precisi, si decise di rimuovere la corona con il sistema Metalift anziché aprire attraverso di essa la cavità d accesso per eseguire la terapia endodontica. La corona è stata quindi riparata in laboratorio e, dopo aver terminato il trattamento necessario, è stata ricementata. Se si hanno a disposizione gli strumenti giusti, imparare a rimuovere corone e ponti richiede pochissimo tempo. Essere capaci di rimuovere questi restauri in maniera rapida, facile e sicura riduce notevolmente lo stress sia dell operatore che del paziente e porta ad un cospicuo risparmio di tempo e denaro. Traduzione e adattamento dell articolo originale: A System for Treating Crown-and-Bridge Failures Dentistry Today, 15, 3: , 1996 Pag. - 44