Utilizzo di un agente chelante e punte da ultrasuoni per rimuovere strumenti rotanti Ni-Ti fratturati

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1 Utilizzo di un agente chelante e punte da ultrasuoni per rimuovere strumenti rotanti Ni-Ti fratturati Philippe W. Sleiman, CD-D.E.S.E Scopo di questo articolo è mettere in relazione l importanza dell irrigazione con agenti chelanti (e il ruolo della loro reazione chimica nell eliminazione dei detriti rimasti tra le lame degli strumenti Ni-Ti fratturati) con la capacità di rimuovere e/o bypassare strumenti fratturati dall interno del sistema dei canali radicolari. Nel corso degli anni, gli studiosi hanno di volta in volta sostenuto svariati metodi e tecniche per la rimozione di oggetti metallici quali coni d argento e frammenti di strumenti endodontici fratturati. Se il lato coronale del frammento è accessibile, questo può essere rimosso tramite vari sistemi di strumenti. Tra questi, il Masseran Endodontic Kit (Micro-Mega, Lynnewood, Washington), 1 il Cancellier Instrument Removal System (SybronEndo, Orange, CA) e il Ruddle Instrument Removal System IRS (Dentsply, Tulsa, OK). Di recente l utilizzo di sorgenti piezoelettriche di ultrasuoni, con le loro numerose punte compatibili, ha facilitato la rimozione di quantità sempre maggiori di dentina attorno agli strumenti fratturati così come la loro rimozione tramite vibrazioni. 2 Il presente articolo dimostrerà che l utilizzo di un agente chelante facilita la rimozione e/o la dissoluzione sia dei detriti incastrati tra le spire degli strumenti sia di quelli rimasti tra gli strumenti stessi e le pareti dentinali. MATERIALI E METODI Il protocollo di irrigazione usato in questo studio clinico prevede l uso alternato di una soluzione chelante di acido citrico al 50%, acqua distillata e clorexidina 0,12 o 0,2 %. Una delle operazioni più importanti da compiere prima di rimuovere uno strumento fratturato è la creazione di un serbatoio coronale al frammento e che faccia da riserva di liquido. 3 Il serbatoio può essere ottenuto utilizzando frese di Gates Glidden modifi cate #1 e #2 sezionate in corrispondenza della sezione trasversale massima così da ottenere un estremità piatta e un calibro predicibile (GG1=50, GG2=70), e una fresa di accesso LA (Sybron Endo) di dimensioni appropriate. L obiettivo è ottenere un accesso rettilineo all aspetto coronale del frammento, ai fi ni di una rimozione predicibile e creare un serbatoio che contenga un volume adeguato di soluzione irrigante. L ipoclorito di sodio è probabilmente l irrigante usato più di frequente per la preparazione dei canali radicolari. 5 Per questa procedura l ipoclorito di sodio non è indicato poiché è un irrigante che agisce sul tessuto organico mentre qui occorre demineralizzare il tessuto inorganico. L irrigante canalare ideale per questa procedura è l acido citrico, in virtù della sua capacità di demineralizzare e rimuovere lo strato prodotto dalla limatura degli strumenti (smear layer) che si ritiene formato per la maggior parte da sostanze inorganiche. 6 Wayman e coll. 6 hanno dimostrato che l utilizzo di soluzioni di acido citrico al 10, al 25 e al 50% come irriganti dei canali radicolari consente un effi cace rimozione del calcio. L effetto demineralizzante dell acido citrico è in apparenza molto rapido. Usando dischi di dentina, si è dimostrato che una soluzione di acido citrico al 6% impiega appena 5 secondi per rimuovere buona parte dello strato di materiale inorganico e scopre gli orifi zi dei tu- Pag. - 30

2 L Informatore Endodontico Vol. 10, Nr a buli dentinali. 6,8,9 Per lavare via l acido citrico si impiega acqua distillata e la clorexidina si comporta come un agente antimicrobico. Anche l Irrigatore Stropko (SybronEndo, Orange, CA) è uno strumento molto utile e si usa per asciugare il canale (Fig. 1). Una volta creato il serbatoio coronalmente al frammento fratturato, si irriga con una soluzione di acido citrico al 50%. La soluzione viene portata a stretto contatto con il frammento e con la parete dentinale mediante una lima manuale di calibro ridotto come una n 06 o una n 08. A questo punto l acido citrico viene attivato con una lima da ultrasuoni n 15. La sequenza viene ripetuta più volte e si usano lime precurvate di calibro ridotto per garantire una buona penetrazione dell irrigante e per provare a creare un sentiero tra la lima fratturata e la parete dentinale. Ciò permetterà all irrigante di lavorare più apicalmente e di bypassare il frammento. 3,7 Il microscopio operatorio consentirà di identifi care con maggiore chiarezza il frammento fratturato staccato dalla parete dentinale e dal materiale di ot- 2 1b turazione. Le punte da ultrasuoni sono spesso preziose per rimuovere gli strumenti fratturati. Le punte da ultrasuoni (piezoelettriche) ideali a tal fi ne sono le tre punte della SybronEndo della Serie 4. La più robusta è la punta CT4, che può essere utilizzata alla Figura 1a e 1b Siringa di Stropko e aghi flessibili in Ni-Ti. Figura 2 Le 3 punte da ultrasuoni della Serie 4. Pag. - 31

3 PROFILI DELL AUTORE. Il dottor Sleiman è stato capo del Dipartimento di Endodonzia dell Università del Libano. È responsabile del centro di formazione Prodent Endo a Beirut e tiene lezioni e conferenze a livello internazionale su argomenti endodontici. Attualmente collabora a vari progetti di ricerca in endodonzia ed esercita la professione limitatamente all endodonzia. Può essere contattato all indirizzo phil@cyberia.net.lb. 3 4 nel canale in modo che si trovino a contatto con lo strumento fratturato e attivate per uno o due minuti. Occorre maneggiarle con delicatezza e tenerle sempre a stretto contatto con la punta esposta del frammento. Non devono essere spinte avanti e indietro né si deve applicare una forza eccessiva, poiché l obiettivo è semplicemente quello di trasmettere vibrazioni al frammento fratturato in modo da rimuoverlo o frammentarlo ulteriormente. Questa manovra può essere ripetuta svariate volte fi no a liberare lo spazio canalare. 2,3 Il primo passo richiede un arco di tempo considerevole, cha varia da venti a trenta minuti a seconda della confi gurazione e della lunghezza del canale, nonché della posizione dello strumento fratturato. Questa tecnica è utilizzata nella porzione coronale rettilinea del canale. Se il frammento fratturato è posizionato apicalmente rispetto alla curva e non è ottenibile un accesso rettilineo, allora non è possibile trasmettere vibrazioni adeguate. Spesso, in casi simili, ci si deve accontentare di bypassare lo strumento fratturato, laddove possibile. 1,3,7 L uso del microscopio operatorio con illuminazione in fi bre ottiche è fondamentale per garantire la massima predicibilità di risultati. Figura 3 Radiografia preoperatoria. Figura 4 Radiografia postoperatoria. massima potenza, la UT4 è una punta di medio spessore da usare a potenza media e infi ne la SJ4, la punta più sottile, deve essere usata alla minima potenza (Fig. 2). Le 3 punte vengono utilizzate in sequenza secondo la tecnica Crown Down, ovvero prima le punte di dimensioni maggiori, poi le medie e infi ne le più piccole. Vanno introdotte 1 Caso clinico Dall esame delle radiografi e preoperatorie risulta chiaramente visibile lo spazio canalare in via di calcifi cazione dei due canali mesiali (Fig. 3). Ciò rappresenta una controindicazione all utilizzo di strumenti Ni-Ti per iniziare la sagomatura senza aver prima creato un sentiero guida mediante Pag. - 32

4 L Informatore Endodontico Vol. 10, Nr lime in acciaio. Ignorare questo aspetto porta alla frattura di due strumenti Ni-Ti, uno in ciascun canale. Il caso, a questo punto, sembra senza speranza. Ogni canale è stato trattato separatamente con estrema attenzione e per molto tempo per garantire un risultato adeguato. Per quanto alla fi ne la pervietà sia stata ottenuta, il successo del trattamento comportava certi rischi. Come si vede nella radiografi a postoperatoria, il rischio di stripping era molto alto. Ciononostante, il caso può essere descritto come un successo, considerando il perfetto sigillo del sistema dei canali radicolari, e come un fallimento se si pensa alla quantità di dentina perduta nel processo di rimozione del frammento (Fig. 4). 5 2 Caso clinico Il secondo caso mostra uno strumento rotante Ni-Ti fratturato in uno dei canali mesiali (Fig. 5), in una posizione che è impossibile vedere sotto il microscopio. Nel canale è stato inserito dell acido citrico e sono state usate piccole lime manuali per cercare di bypassare il frammento. Un Pathfi nder (Sybron Endo, Orange, CA) ha consentito di superare lo strumento fratturato. La diffi coltà stava nel raggiungere la lunghezza di lavoro e ottenere la pervietà apicale senza creare danni quali la perforazione o la formazione di gradini. La fi gura 6 mostra il risultato del trattamento. 6 Figura 5 Radiografia preoperatoria. Figura 6 Radiografia postoperatoria. 3 Caso clinico Pag. - 33

5 Utilizzo di un agente chelante e punte da ultrasuoni per rimuovere strumenti rotanti Ni-Ti fratturati i canali, specialmente per quanto riguardava lo strumento ubicato nella radice distale, che si era fratturato oltre apice. La fi gura 8 mostra il risultato dopo il trattamento. CONCLUSIONI 7 8 Figura 7 Radiografia preoperatoria. Figura 8 Radiografia postoperatoria. Questo caso riguarda la frattura di due strumenti rotanti Ni-Ti. Uno si era fratturato nel canale distale e uno nel canale mesiale (Fig. 7). Gli strumenti erano saldamente incastrati tra le pareti canalari e occorreva recuperarli nella loro interezza da entrambi Il modo migliore per far fronte alla frattura degli strumenti è in primo luogo prevenirla. Le radici mesiali dei molari inferiori spesso presentano delle grandi diffi coltà. Una seconda curva (vestibolo-linguale) non visibile sulla radiografi a e combinata con la curva mesio-distale rappresenta una trappola perfetta per gli strumenti Ni-Ti al punto che in questa radice mesiale si verica il 60-70% delle fratture. Il protocollo di irrigazione, ovverosia le modalità e la sequenza di erogazione degli irriganti, è importantissimo ai fini della rimozione sia dello smear layer sia dei detriti incastrati tra le spire degli strumenti. Le punte da ultrasuoni sono strumenti molto maneggevoli per questi casi clinici, ma occorre fare attenzione poiché il canale radicolare è uno spazio molto ridotto e qualsiasi danno si venga a creare - perforazioni, gradini o indebolimento delle pareti canalari - può essere irreversibile e portare alla perdita del dente. Quando si trattano le situazioni descritte sopra, l uso del microscopio operatorio non è facoltativo. È obbligatorio! Traduzione dell articolo originale: The use of a chelating agent and ultrasonic tips in the retrieval of broken rotary Ni-Ti. Oral Health, May 2006, Pag. - 34

6 L Informatore Endodontico Vol. 10, Nr BIBLIOGRAFIA 1) - Masserann J.: L extraction des fragments de tenons intraradiculaires. Actualites odontostomatologique. 75:329-42, 1966; 2) - Nagai O., Tani N., Osada T.: Ultrasonic removal of broken instruments in root canal. Int. Endod. J. 19: , 1986; 3) - Nehme W.: A new approach for retrieval of broken instruments. J. Endod. 25:633-35, ) - Viarna E.F.F., Wencks C., Aun E.C.: Retreatment using a modified tip instrument. J. Endod.21:425-28, ) - Baumgartner J.C.,Mader C.L.: A scannaing electron microscopic evaluation of four root canal irrigation regimens. J. Endod. 13:147-57, ) - Wayman B.E., Kopp W.M., Lazzari E.P.: Citric and lactic acids as root canal irrigants in vitro. J.Endod. 5:258-60, ) - Machfou P.: Silver poins and separated instruments retrieval. Realites Cliniques. 7:315-22, ) - Berutti E., Marini R., Angeretti A.: Penetration ability of different irrigants into dentinal tubules. J. Endod. 23:725-27, ) - Baumgartner J.C., Brown C., Peters D.: A scanning electron microscopic evaluation of root canal debridment using saline, sodium hypochlorite and citric acid. J. Endod. 11:525-27, Pag. - 35