Prevedibilità del successo endodontico: l approccio di tipo ibrido Parte 1ª

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 6 n 4, 2003 Prevedibilità del successo endodontico: l approccio di tipo ibrido Parte 1ª KENNETH S. SEROTA, DDS, MMSC YOSEF NAHMIAS, DDS, MSC IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 Prevedibilità del successo endodontico: l approccio di tipo ibrido. Parte 1ª Kenneth S. Serota, DDS Yosef Nahmias, DDS Figura 1 Il lessico della regione apicale deve essere inequivocabile, così come è immutabile il suo aspetto istologico. La preparazione della Zona di Controllo Apicale deve essere accurata tanto quanto lo è la pianificazione di un sito chirurgico. Figura 2a Gli strumenti ProTaper sono stati ideati dai Dottori Pierre Machtou, Clifford Ruddle e John West. Il particolare disegno e le conicità multiple sono caratteristiche che garantiscono una capacità di taglio mai raggiunta in precedenza. Negli ultimi dieci anni l utilizzo degli strumenti rotanti in nichel titanio (NiTi) ha ottimizzato l approccio alla preparazione dei canali radicolari secondo la tecnica crown-down. 1 Il miglioramento della sagomatura dei canali ottenibile con questi strumenti insieme all uso delle più moderne tecniche di otturazione, che prevedono l utilizzo di materiale termoplastico, hanno senza dubbio aumentato la prevedibilità del successo endodontico. Comunque appare sempre più evidente che, nonostante la grande quantità di strumenti oggi a disposizione, vista l estrema complessità della morfologia del sistema dei canali radicolari, il concetto per cui un unico sistema funziona in tutte le situazioni non è più valido. In aggiunta, mentre concetti come la sagomatura profonda, la pervietà apicale e la misurazione del diametro apicale 2-4 sono diventati sempre più importanti in endodonzia, si sta avvertendo di conseguenza anche la necessità di creare una zona di controllo apicale. 5,6 La Zona di Controllo Apicale è uno spazio di contenimento creato nel terzo apicale del canale avente una funzione tipo matrice. Questa zona possiede una conicità estremamente aumentata definita clinicamente come il termine apicale della preparazione, a prescindere dal fatto che spazialmente sia una determinazione di tipo lineare o puntiforme. La conicità aumentata della zona di controllo apicale fornisce una forma di resistenza nei confronti della forte pressione che si crea durante la condensazione del materiale da otturazione, e tende a prevenire la fuoriuscita dello stesso materiale durante questa manovra. 7 La sua forma finale è in funzione del profilo geometrico degli strumenti in nichel titanio e della sequenza usata per quelli manuali in acciaio (Fig. 1). Questo articolo studia la possibile sinergia ottenibile dall utilizzo combinato di due strumenti rotanti in nichel titanio attualmente disponibili, che presentano delle caratteristiche di design piuttosto diverse : i ProTaper (Fig. 2a) ed i ProSystem GT (Figg. 2b, c). Le specifiche geometrie di ciascuno strumento sono in grado di produrre una perfetta sagomatura del canale radicolare. Se usati insieme, seguendo un accurato protocollo di irragazione, 8 la sagomatura che si ottiene permette di ottenere al tempo stesso la rimozione dei detriti, la 1 2a Pag. - 4

3 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr b Figura 2b,c I ProSystem GT possiedono per ogni serie di file lo stesso diametro in punta con conicità variabile per ogni strumento della serie. Sono disponibili strumenti della serie accessoria, utilizzabili in canali di ampie dimensioni, con diametri in punta 35, 50, 70 e 90, con conicità.12. disinfezione e l otturazione tridimensionale del canale radicolare come non si era mai ottenuto prima. Sentiero di Percorribilità Un accesso rettilineo al terzo apicale è fondamentale per mantenere il naturale percorso del canale radicolare durante la sua preparazione nei tre assi dello spazio. Un accesso ideale prevede la creazione di una cavità di prima classe, con la rimozione del tetto della camera pulpare e le pareti assiali divergenti, senza sottominare la struttura coronale periferica. La divergenza delle pareti della cavità d accesso rappresenta l inizio del Sentiero di Percorribilità (Fig. 3). L allineamento spaziale della sommità della cuspide, del cornetto pulpare, dell imbocco canalare e del passaggio tra il terzo medio ed il terzo apicale del canale permette di mantenere il forame apicale nella sua posizione anatomica originale durante le manovre di sagomatura. Il Sentiero di Percorribilità può essere quindi esteso fino al termine apicale del canale, accertandosi dell esistenza di un percorso diretto mediante l utilizzo di lime manuali di piccole dimensioni; una volta appurata l esistenza di questo sentiero di percorribilità, gli strumen- 2c Pag. - 5

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Kenneth S.Serota possiede uno studio privato: Endodontic Solutions ( dedicato esclusivamente all endodonzia a Mississauge, Ontario. E il fondatore di ROOTS- un gruppo di discussione via internet di endodonzia ( è consulente endodontico per la rivista Oral Health e fa parte della redazione della rivista Endodontic Practice. Figura 3 L anatomia endodontica esiste su piani multipli. Il sistema più efficace per affrontare canali con curvature molto accentuate è quello di prepararli con protocolli standardizzati. La creazione di una cavità di I classe permette di rimuovere tutte le interferenze coronali e corono-radicolari, riducendo di conseguenza notevolmente il rischio di frattura degli strumenti rotanti in nichel titanio per irregolarità di torque. Figura 4 La forma dei ProTaper e dei ProSystem GT ricorda la naturale anatomia del canale radicolare. La sagoma di questi strumenti permette una preparazione conservativa soprattutto nel terzo coronale del canale, ovviando le sovrastrumentazioni e gli indebolimenti dell integrità radicolare, caratteristici dell uso delle frese di Gates Glidden. 3 4 ti rotanti in nichel titanio, con la loro superelasticità, con la loro capacità di mantenersi centrati, saranno in grado di attraversare anche i sistemi canalari più complessi. Tuttavia, se gli eventuali ostacoli esistenti nel Sentiero di Percorribilità non dovesse essere superati, in questi casi il terzo apicale potrà essere efficacemente sagomato con gli strumenti manuali in acciaio. Infine, l elasticità degli strumenti in nichel titanio non ci mette completamente al riparo dal rischio che questi si fratturino all interno di anatomie canalari aberranti. In aggiunta a tutto ciò, la creazione di una cavità di prima classe determina anche l aspetto intracamerale del restauro coronale definitivo, che verrà attuato una volta che la terapia canalare sarà terminata. L integrazione dello spazio canalare con il restauro definitivo senza alcuna soluzione di continuità riduce al minimo le interfacce, in grado di produrre sul dente vettori di stress che potrebbero causare fratture durante la funzione (Fig. 4). Preparazione iniziale Una volta eseguita la cavità di accesso, si rimuove completamente il tessuto pulpare e le calcificazioni distrofiche; si lascia quindi la camera pulpare completamente inondata per 10 minuti di ipoclorito di sodio al 5,25% riscaldato. Si lava quindi la camera pulpare e si applica un carie detector per rivelare la posizione di tutti gli orifizi canalari. Con gli strumenti manuali in acciaio ISO a conicità.02, dal file #08 al file #20 in sequenza, si esegue una detersione preliminare ed un esplorazione passiva del percorso canalare (Fig 5). Pag. - 6

5 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Yosef Nahmias si dedica esclusivamente all endodonzia nel suo studio privato ad Oakville, Ontario. E un relatore di fama internazionale, creatore e capo redattore di Endoweb, una rivista endodontica in web ( L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr L utilizzo degli strumenti manuali informa l operatore sulle direzioni spaziali del sistema canalare e sulla presenza di eventuali anomalie anatomiche che potrebbero impedire agli strumenti in nichel titanio di raggiungere il termine del canale. In alcuni casi, durante il sondaggio con gli strumenti manuali, il canale si presenta percorribile, l apice facilmente raggiungibile e la lunghezza di lavoro può essere determinata con l utilizzo del localizzatore apicale; d altra parte, nella maggioranza dei casi di canali calcificati questo non accade, né d altra parte è un risultato ricercato in questa fase iniziale della preparazione canalare. In questi casi l approccio tardivo alla preparazione dell apice permetterà comunque di determinare correttamente la lunghezza di lavoro senza forzare gli strumenti, indipendentemente dalle difficoltà anatomiche esistenti in quel canale. 9 Tutti gli strumenti manuali sono utilizzati con un movimento tipo caricamento di orologio : un quarto di giro in senso orario seguito da un quarto di giro in senso antiorario. Questo permette allo strumento di avanzare nel canale fino a che non si impegna. All inizio del trattamento, lo strumento si impegna nel terzo coronale del canale non svasato, e non nella regione apicale. Una volta impegnato, lo strumento viene ritirato in direzione coronale per non più di 2 mm, tenendosi sempre lontani dalla parete della biforcazione, in modo da non perdere il sentiero di percorribilità del canale. Viene quindi misurata la profondità di penetrazione della lima #20 e la medesima lunghezza viene trasferita sul ProTaper Shaping File n 1 o S1 (anello viola) ed sullo Shaping File accessorio SX (senza anello). L SX permette di spostare la parte più coronale del canale lontano dalle concavità esterne della radice e consente di eseguire in qualsiasi canale una sagomatura più marcata. Con uno o più passaggi, senza pressione, l S1 e l SX sono introdotti passivamente nel canale fino a quando non incontrano una certa resistenza nel loro cammino in direzione apicale. Possono essere utilizzati con un movimento di spazzolamento in uscita, rimuovendo dentina da un lato ed ottenendo così una preparazione ottimale dei terzi coronale e medio del canale (Fig 6). I punti chiave per l utilizzo di questi strumenti rotanti in nichel titanio sono: - mai lavorare esercitando una spinta in direzione apicale - applicare solo una leggera pressione - evitare i movimenti di va e vieni - pulire sempre la spire dai frustoli di dentina, per evitare di stressare lo strumento. A questo punto della preparazione, tranne i casi di canali estremamente calcificati, si presume di riuscire a raggiun- 5 6 Figura 5 La creazione di un adeguato sentiero di percorribilità all interno del canale radicolare prima di utilizzare gli strumenti rotanti in nichel titanio è un requisito indispensabile per il successo della terapia. Indipendentemente dalla loro estrema efficacia, essi non possono essere usati, se non stupidamente e alla cieca, in assenza di un predeterminato sentiero di percorribilità. Figura 6 Il ProTaper S1 non deve mai lavorare ad una lunghezza maggiore rispetto a quella rilevata dal primo strumento manuale di sondaggio canalare. Il ProTaper SX possiede una sequenza di conicità multiple e riproduce i diametri delle frese di Gates Glidden numeri 1, 2, 3, e 4. Pag. - 7

6 Prevedibilità del successo endodontico: l approccio di tipo ibrido. Parte 1ª gere il forame apicale con uno strumento manuale #08 o #10, e a prendere la lunghezza di lavoro con un localizzatore elettronico apicale (ROOT ZX, J Morita, Irvine, CA). Il mantenimento della distanza tra i due punti di riferimento, occlusale ed apicale, cioè la lunghezza di lavoro, dipende ovviamente dal costante mantenimento della pervietà apicale. 10 La combinazione della lettura ottenuta dal misuratore elettronico della lunghezza di lavoro con l utilizzo dei coni di carta, è oggi il metodo più valido ed accurato per valutare il reale termine apicale della preparazione, in netto contrasto con l uso tradizionale del termine radiografico del canale 11 (Fig 7). Il misuratore elettronico verrà utilizzato più volte durante la preparazione per riconfermare la lunghezza di lavoro, in quanto le manovre di sagomatura del canale, creando un passaggio sempre più diretto al forame apicale, porteranno invariabilmente ad una riduzione della stessa. Dopo aver controllato l esistenza del Sentiero di Percorribilità (Glide Path) fino al termina del canale, si portano in sequenza alla lunghezza di lavoro stabilita il ProTaper S1, l S2 (anello bianco) e l F1 [anello giallo] (diametro in D 0 20 e conicità.07). A seconda della lunghezza, del diametro e della curvatura del canale, lo strumento F1 raggiungerà la lunghezza di lavoro in uno o più passaggi in funzione anche del suo design di conicità inversa. 12 Si rimuove quindi l F1 dal canale, si ispezionano le lame apicali e se queste sono piene di limatura dentinale, ciò significa che la sagomatura è completata (Fig. 8). Misurazione del diametro del forame apicale L Apical Gauging è una tecnica secondo la quale il diametro del forame apicale del canale viene misurato dopo che uno strumento di conicità adeguata alla morfologia canalare stessa, detto anche lima obiettivo finale della sagomatura, è arrivato alla lunghezza di lavoro. Questo.Figura 7 La lunghezza di lavoro può essere determinata in maniera arbitraria con l utilizzo di una radiografia (freccia in basso), tuttavia l esatta determinazione del punto di passaggio tra tessuto pulpare ed il legamento parodontale può essere effettuata solamente con un localizzatore elettronico dell apice (freccia in alto). Di ausilio può essere anche l utilizzo dei coni di carta per rilevare il punto di sanguinamento del moncone pulpare sezionato. RC: canale radicolare; D: dentina; BA: batteri; BV: vaso sanguigno. Figura 8 L attento esame dei ProTaper S1, S2, e F1 man mano che lavorano alla lunghezza di lavoro fornirà informazioni sulla zona in cui la dentina viene rimossa nel canale: l S1 agisce nel terzo coronale, l S2 nel terzo medio e l F1 nel terzo apicale. Questo è un efficace metodo di controllo della validità delle procedure di sagomatura del canale radicolare. 7 8 Pag. - 8

7 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr passaggio è necessario per confermare l esistenza di una conicità canalare continua e per controllare che la preparazione conica si estenda per tutta la lunghezza del canale stesso, fino al suo termine apicale. Per esempio: se lo strumento scelto come obiettivo finale della sagomatura ha in punta un diametro 20, la misurazione del diametro apicale sarà inizialmente effettuata con un file #15 che potrà passare attraverso il forame. Si porta quindi un file #20 in apice senza spinta e senza effettuare un azione di taglio. Se si impegna leggermente alla lunghezza di lavoro, e i file # 25 e #30 si impegnano successivamente sempre più corti all interno del canale, ciò sta a significare che c è continuità nella conicità del terzo apicale ed è stata ottenuta una corretta sagomatura del canale. Se il file #20 può attraversare il forame apicale senza incontrare alcuna resistenza, si ricerca lo strumento che si impegna alla lunghezza e si corregge la sagomatura utilizzando nel canale uno strumento con la stessa conicità ma con un diametro in punta maggiore (Fig. 9). L approccio ibrido La sagomatura profonda è essenziale per il perfetto adattamento del cono e permette la penetrazione dei plugger fino ad una profondità ottimale. La sagomatura profonda ottenuta con i ProTaper è oggi ulteriormente migliorata con l utilizzo dei ProSystem GT (Fig 10). Il profilo geometrico dei GT file è stato creato per riprodurre l anatomia naturale del canale radicolare e quindi dà luogo alla sagomatura ideale. Per primo si utilizza il GT 20/.10 indipendentemente dalle dimensioni della radice, e si continua con i GT file 20/.10, 20/.08, 20/.06 secondo la tecnica crown-down, fino a che uno di questi non raggiunge la lunghezza di lavoro. Come regola generale, le radici di piccole dimensioni (incisivi inferiori, premolari con due o tre canali, radici mesiali dei molari inferiori e radici vestibolari dei molari superiori) vengono sagomate fino ad una conicita.06 o.08. Per i canali che presentano curvature apicali nette o percorsi canalari complessi con curve nei vari piani dello spazio, si utilizza esclusivamente una conicità.06. Le radici di medie dimensioni come le distali dei molari inferiori e le palatine dei molari superiori raggiungono normalmente una conicità.10. Le radici considerate essere di grandi dimensioni sono: i canini inferiori, gli incisivi superiori ed i premolari con un solo canale. 13 Lo scopo della preparazione endodontica è quello di riuscire ad alloggiare un cono di guttaperca di forma e misura appropriata (idealmente rappresentato da un cono non standardizzato, fine-medium o medium) che si adatti perfettamente alla sagomatura eseguita. Una volta terminata la sequenza con i GT file della serie 20, viene inserito un cono di gutta fine-medium o medium e si può di conseguenza valutare se la sagomatura del canale sia sufficiente o 9 10 Figura 9 Questo è un caso tipico di radice di piccole dimensioni: il file #15 utilizzato per il gauging cade passivamente nel canale radicolare. Il file #20 si impegna alla lunghezza di lavoro. Il file #25 si impegna a 0,25mm dalla lunghezza di lavoro, ed il file #30 a 0,5mm dandoci la conferma della presenza di una costrizione apicale e di una sagomatura coronale a quella zona. Figura 10 Da notare la lunghezza della parte lavorante di ciascuno strumento; in tutti gli strumenti il diametro massimo è 1mm, ma il numero delle lame varia. Questo serve ad assicurare una massima efficacia di taglio coronalmente, mentre la tecnica crown-down crea un adeguata Zona di Controllo Apicale. Pag. - 9

8 Prevedibilità del successo endodontico: l approccio di tipo ibrido. Parte 1ª Figura 11 Il cono di guttaperca viene utilizzato come una guida per programmare la forma finale della preparazione canalare. In questo caso è la forma del canale che si adatterà al cono ideale, e non vi sarà più necessità di rimodellare la forma e la lunghezza del cono di guttaperca secondo un canale comunque non idoneo. Figura 12 La sagomatura profonda viene garantita dalla ricapitolazione degli strumenti ProSystem GT. L ideale sarebbe avere almeno il file 20/.08 alla lunghezza di lavoro. Il ProTaper F1 ha in punta il diametro 20 ed una conicità.07: la lieve modifica della conicità creata nel canale dalla preparazione secondo l Approccio Ibrido assicura un sigillo apicale più efficace dovuto ad un maggior volume di guttaperca che affluisce al termine del canale. meno per procedere ulteriormente (Fig 11). Se il cono utilizzato in questa fase risulta essere corto rispetto al termine del canale, si ricapitola la sequenza delle lime (Fig. 12) finché il cono master (fine-medium o medium) non si adatta perfettamente al canale (Fig 13). La differenza tra la conicità della Zona di Contollo Apicale ottenuta con i ProTaper e quella ulteriormente aumentata con i ProSystem GT è evidente nella figura 14. Non è ancora chiaro come ottenere un successo endodontico prevedibile nel 100% dei casi. In ogni caso una cosa è palese: ogni miglioramento nelle tecniche di detersione e disinfezione del canale radicola- Figura 13 Il cono di guttaperca riprovato nel canale dovrebbe, ora, adattarsi perfettamente Figura 14 La figura mostra la Zona di Controllo Apicale creata dai ProTaper e poi ulteriormente aumentata dall uso dei ProSystem GT. Appare evidente come l Approccio Ibrido garantisce una migliore sagomatura profonda del canale radicolare. La capacità di taglio dei ProTaper è maggiore rispetto a quella dei Prosystem GT, ma la sagomatura del canale ottenuta con questi ultimi grazie alle loro conicità variabili, permette la creazione di una più efficace Zona di Controllo Apicale, che consente una maggiore densità di materiale da otturazione nella zona apicale e previene la formazione di sovrariempimenti e fuoriuscita del materiale da otturazione dal canale radicolare. 14 Pag. - 10

9 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr re, ogni sviluppo nella formula chimica degli irriganti canalari ed ogni successiva evoluzione delle tecniche di otturazione ci avvicina sempre più al giorno in cui potremo eliminare con successo la periodontite apicale e la sua eventuale recidiva. Esistono tre modi principali per acquisire conoscenza..l osservazione della natura, la riflessione e la sperimentazione. L osservazione permette la raccolta dei dati, la riflessione permette di collegarli fra loro e la sperimentazione verifica la validità di tali accoppiamenti. Denis Diderot ( ) Traduzione dell articolo originale: Predictable Endodontic Success: The Hibrid Approach - Part. I Oral Health, 93(5):41-48, 2003 Traduzione a cura della Dr.ssa Alessandra Rossi BIBLIOGRAFIA 1) - Yun, H.H., Kim, S.K.: A comparison of the shaping abilities of 4 nickel-titanium rotary instruments in simulated root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 95(2): , ) - West, J.D., Roane, J.B.: Cleaning and Shaping the Root Canal System. Pathways of the Pulp. 7 th Ed., Mosby, St. Louis, ) - Buchanan, L.S.: La preparazione canalare a conicità standardizzata. Parte 3ª: l uso dei GT File nei canali larghi con diametri coronale ed apicale piccoli. L Informatore Endodontico, 3(3):6-12, ) - Buchanan, L.S.: La preparazione canalare a conicità standardizzata. Parte 4ª: L uso dei GT File nei canali larghi con diametri apicali ampi. L Informatore Endodontico, 3(4):4-10, ) - Buchanan, L.S.: La preparazione endodontica predefinita: un aggiornamento sugli strumenti e tecniche per il sistema GT. L Informatore Endodontico, 4(4):4-18, ) - West, J.D.: La rifinitura: la chiave per un Endodonzia di successo. L Informatore Endodontico, 4(4):36-43, ) - Sereota, K.S., Nahmias, Y., Barnett, F., Brock, M., Senia, S.: Successo endodontico predicibile: la zona di controllo apicale. L Informatore Endodontico, 6(2):30-41, ) - Glassman, G.D., Serota, K.S.: Protocollo predicibile per la detersione biochimica del sistema dei canali radicolari. L Informatore Endodontico, 4(4):46-53, ) - Yu, D.C., Schilder, H.: Cleaning and Shaping the apical third of a root canal system. Gen Dent, 49(3): , ) - Goldberg, F., Massone, E.J.: Patency file and apical transportation: an in vitro study. J Endod, 28(7): , ) - Rosenberg, D.B.: La tecnica del cono di carta: Parte 1ª. L Informatore Endodontico, 6(2):10-18, ) - Peters, O.A., Peter, C.I., Schonenberger, K., Barbakow, F.: Protaper rotary root canal preparation: effects of canal anatomy on final shape analysed by micro CT. Int Endo Journal, 36(2)86, ) - Buchanan, L.S.: The standardized-taper root canal preparation - Part II. GT File selection and safe handpiece-driven file use. Int Endod J, 34(1):63-71, Pag. - 11