La tecnica dell onda continua di condensazione

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 2 n 3, 1998 La tecnica dell onda continua di condensazione L. STEPHEN BUCHANAN, DDS, FICD, FACD IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 La tecnica dell onda continua di condensazione L. Stephen Buchanan, DDS Figura 1 In pochi secondi è stata eseguita l otturazione corono-apicale del canale mesiovestibolare e del canale mesiopalatino, precedentemente non localizzato e non preparato. Figura 2 I quattro portatori di calore-plugger nelle misure fine, fine-medium, medium e medium-large. Secondo L. Stephen Buchanan, la tecnica dell onda continua di condensazione è una delle più efficaci tecniche di otturazione canalare oggi utilizzabili in endodonzia. Qui l autore spiega il perché. Nel 1986 chiesi a Johan Masreillez della Analytic Technology di costruire una punta per il portatore di calore elettrico Touch n Heat, che avesse la conicità di un cono di guttaperca non standardizzato fine-medium. Pensavo che forse la punta del portatore di calore e i tre o cinque plugger necessari per la tecnica di condensazione verticale della guttaperca calda potessero essere unificati in un singolo plugger-portatore di calore elettrico, che avesse la forma molto simile alla forma finale della preparazione canalare. Un mese più tardi egli mi mandò il primo prototipo che io usai nella prima 1 2 chiusura canalare con l onda continua di condensazione. Con un unica compattazione corono-apicale di due secondi otturai il canale mesio-vestibolare e tutto il canale mesio-palatino che non ero stato in grado di localizzare e sagomare (Fig. 1). Fu così veloce e facile che pensai fosse stato solo un colpo di fortuna. Nei sei mesi successivi questi pluggerportatori di calore elettrici furono costruiti in una serie di misure coniche che includevano i fine, fine-medium, medium e medium-large (Fig. 2), ma li usai soltanto occasionalmente in quanto non pensavo che dessero buoni risultati. Comunque nel 1991, quando si vide che i prototipi dei GT file (Dentsply Tulsa Dental) potevano creare sempre la stessa forma conica predefinita nel canale radicolare, divenne chiaro che questi plugger potevano essere costruiti in modo da adattarsi perfettamente a queste preparazioni. Sembrò quindi possibile avvicinarsi al movimento idraulico del cemento e della guttaperca esistente nella tecnica della condensazione verticale (Schilder 1967). Ironicamente, la semplicità della tecnica operativa nascondeva la sua efficacia. Oggi, in termini di sicurezza, controllo apicale dell otturazione, movimento tridimensionale della guttaperca e del cemento nelle complessità del canale radicolare, brevità della curva di apprendimento e velocità di applicazione clinica, questa sembra essere una delle tecniche più efficaci di otturazione oggi disponibili (Carr, 1994; Buchanan, 1994; 1998a; 1998b; Ruddle, 1997; Wu, 1997). Difficoltà tecniche della guttaperca calda Prima dell avvento di questa tecnologia, molti clinici consideravano problematica l otturazione con la guttaperca calda. La loro esperienza con questa tecnica era Pag. - 4

3 L Informatore Endodontico Vol.2, Nr.3 sempre stata influenzata molto dall efficacia della sorgente di calore utilizzata. Quando la sorgente di calore era un portatore di calore riscaldato mediante una fiamma, avevamo un ciclo termico relativamente incontrollato e sembrava che la guttaperca calda fosse un materiale difficile da maneggiare, in confronto alla guttaperca fredda usata nella condensazione laterale. C era anche un serio problema di sicurezza quando il portatore di calore portato al rosso ciliegia veniva introdotto all interno dei canali radicolari dei nostri pazienti (se la vostra assistente era incappata in una brutta giornata, voi e il vostro paziente avevate davvero una brutta giornata!). Inoltre, c era la noiosa tendenza a rimuovere il cono di guttaperca insieme con il portatore di calore o con il plugger, la curva di apprendimento prevedeva l esecuzione di casi prima di riuscire a ripetere la tecnica in maniera prevedibile ed il tempo necessario per completare ogni caso clinico era maggiore inizialmente, in confronto alla condensazione laterale a freddo. E merito dell influenza di Schilder, della perseveranza dei suoi allievi e degli incredibili risultati clinici ottenuti con la sua tecnica se questa è sopravvissuta per ricevere maggiore impulso dall uso di sorgenti di calore controllate. Con l avvento dei portatori di calore elettrici (Touch n Heat 1984, System-B 1994) e della siringa Obtura le proprietà termodinamiche della guttaperca furono sempre di più sperimentate come qualità positive, piuttosto che essere considerate come una difficoltà rispetto alle altre tecniche. Per la prima volta, l invenzione del Touch n Heat permise di portare calore all interno del canale radicolare senza limiti di tempo, rivoluzionando così la tecnica di condensazione verticale della guttaperca calda. Tuttavia, nonostante l attuale tecnologia, la tecnica di condensazione verticale richiede tre plugger, il Touch n Heat con un portatore di calore elettrico sottile per posteriori e (idealmente) la siringa Obtura per il back-packing. Cinque strumenti, da cinque a sette passaggi. Vantaggi tecnici dell onda continua nell otturazione corono-apicale La sorgente di calore System-B ha portato quindi alla possibilità di monitorare con precisione la temperatura alla punta dei portatori di calore elettrici e perciò ha consentito di controllare precisamente la quantità di calore emesso. La tecnica dell onda continua di condensazione richiede una sorgente di calore System-B con un plugger di Buchanan montato (Fig. 3), un singolo strumento manuale e la siringa Obtura per l otturazione apico-coronale. Tre strumenti, due passaggi. Poiché anche la tecnica dell onda continua di condensazione richiede di eseguire la prova del cono, essa comporta il medesimo controllo apicale che abbiamo nella condensazione verticale. Dal momento poi che la tecnica si esegue con il singolo movimento di uno strumento a temperatura controllata, questo rende veramente più difficile la rimozione involontaria del cono principale. Inoltre, questi portatori di calore costruiti in 3 Figura 3 La sorgente di calore System-B con inserito il plugger di Buchanan. Si noti come la temperatura sia stata regolata a 200 C. Pag. - 5

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Buchanan è diplomato dall American Board of Endodontics, è membro dell International e dell American College of Dentistry e dell Accademia Pierre Fauchard. Insegna presso la University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco, California e presso l University of Southern California. È fondatore del Dental Education Laboratories, un centro nato a Santa Barbara per l insegnamento dell Endodonzia. Figura 4 I plugger di diametro più sottile sono abbastanza flessibili, in maniera da essere posizionati più profondamente nei canali radicolari, per garantire un otturazione ideale tridimensionale. Figura 5 La radiografia mostra un complesso sistema di canali radicolari, riempito facilmente, rapidamente ed in maniera ideale da un odontoiatra che non aveva mai utilizzato prima il System-B. acciaio dolce ed inossidabile sono perfettamente flessibili nei diametri più sottili, permettendo nei canali stretti e curvi una più profonda ed efficace condensazione della guttaperca calda rispetto all uso dei plugger convenzionali non flessibili (Fig. 4). In modo significativo, ciò assicura un effettiva otturazione tridimensionale senza grossolani e pericolosi allargamenti della porzione cervicale dei canali, che non rappresentano altro se non un invito a perforazioni da stripping e a fratture radicolari. I plugger da utilizzare in questa tecnica sono facili da scegliere una volta eseguita una certa preparazione canalare, poiché hanno la stessa conicità dei coni di 4 5 guttaperca non standardizzati; quando è stata fatta la scelta del cono principale, la scelta del plugger per quel canale è già fatta. Quando vengono usati i GT file, si fa ancora prima a scegliere il plugger. Quando ad esempio viene scelto un GT file a conicità.08 per preparare il canale, in realtà stiamo scegliendo anche i coni di guttaperca, i coni di carta ed i plugger, tutti della stessa conicità.08. Nel 1994 un test fatto su studenti in odontoiatria ha dimostrato che anche dentisti meno esperti potevano facilmente utilizzare la tecnica dell onda continua di condensazione. Ogni volta, il complesso sistema dei canali radicolari veniva idealmente riempito in meno di due secondi da chi usava la tecnica per la prima volta (Fig. 5). Inoltre numerose ricerche hanno dimostrato che la tecnica dell onda continua di condensazione era molto efficace nel fare arrivare guttaperca, e non solo cemento, nei canali laterali ed accessori. Nel 1997, la ricerca di Bistulli ha poi confermato la sicurezza di questa tecnica per quanto riguarda il calore (Bistulli, 1997). Onda continua centrata in confronto alle onde verticali interrotte L efficacia di questa tecnica di otturazione dipende da tre fattori: - I portatori di calore-plugger hanno forme che si avvicinano molto alle conicità delle preparazioni eseguite nei canali radicolari. - La sorgente di calore System-B può fornire una precisa quantità di calore per un tempo ben preciso. - Questi strumenti permettono che la compattazione del materiale da otturazione avvenga nello stesso istante in cui questo viene ammorbidito dal calore. In modo molto efficace, questa tecnica permette che un unico plugger-portatore di Pag. - 6

5 Il Dr. Buchanan è noto per le sue presentazioni multi-immagine, per le sue ricerche sull anatomia endodontica eseguite attraverso ricostruzioni tridimensionali al computer di denti umani scannerizzati, per i suoi articoli in campo endodontico, per il successo degli strumenti da lui ideati. Il Dr. Buchanan vive a Santa Barbara, California, dove insegna ed esercita la sua attività di Endodontista. L Informatore Endodontico Vol.2, Nr.3 calore di forma conica sviluppi un onda di condensazione e la convogli dall imbocco del canale, senza alcuna interruzione, fino alla zona più apicale dell otturazione corono-apicale, il tutto con un movimento unico e continuo. Questa è la differenza rispetto al riscaldamento e alla compattazione della guttaperca mediante le tre, quattro o cinque onde di condensazione interrotte, necessarie nella tecnica di condensazione verticale. Poiché questi plugger a conicità standardizzata si muovono attraverso un materiale a viscosità controllata in un canale di uguale conicità, la pressione idraulica e la velocità della guttaperca riscaldata e del cemento che si muovono attraverso il sistema dei canali radicolari aumentano mentre la compattazione progredisce, spingendo la guttaperca ammorbidita nelle più piccole ramificazioni dei canali radicolari. Le onde di condensazione non continue determinano un onda di pressione che scompare ogni volta che la guttaperca si raffredda, iniziando ed arrestando il suo movimento attraverso le irregolarità del canale. Le tecniche che usano onde di condensazione multiple possono offrire un unica probabilità di riempire un canale laterale situato nella porzione cervicale del canale, quando la seconda onda di condensazione inizia la rimozione, con il portatore di calore, della guttaperca adiacente a quel canale laterale. La tecnica dell onda continua di condensazione assicura la potenziale otturazione dei canali laterali dall imbocco fino al termine dell otturazione corono-apicale, grazie alla posizione centrale del portatore di calore all interno della massa di guttaperca. A differenza della condensazione verticale, che si limita a deformare la guttaperca che si trova apicalmente rispetto alla posizione del plugger, la condensazione centrale si muove attraverso la guttaperca, condensando simultaneamente a tutti i livelli del canale durante la compattazione corono-apicale (Fig. 6). Come il plugger raggiunge la sua massima profondità (5-7 mm dal termine del canale), il diametro del suo gambo si avvicinerà sempre di più a quello dell imbocco canalare, limitando così la fuoriuscita di cemento e guttaperca che sono stati dislocati dal plugger. Come risultato, la pressione idraulica esercitata sul cemento e sulla guttaperca rammollita dal calore aumenta man mano che la compattazione corono-apicale progredisce. Poiché ciò accade molto rapidamente, gli effetti dinamici che questa tecnica ha sulla guttaperca rammolita dal calore possono essere visti solamente osservando una ripetizione a bassa velocità delle immagini riprese attraverso un microscopio della tecnica eseguita a scopo dimostrativo su un blocchetto di plastica (Buchanan, 1998c). 6 Figura 6 La tecnica dell onda continua di condensazione offre la possibilità di riempire i canali laterali a qualsiasi livello essi si trovino. Pag. - 7

6 La tecnica dell onda continua di condensazione I clinici debbono ricordare che, durante la compattazione, il cemento agisce da lubrificante tra la parete del canale e la gomma calda e viscosa. Senza l aiuto del cemento, la guttaperca non si muove altrettanto bene nel sistema dei canali radicolari (né potrebbe assicurare un buon sigillo). Scelta e taratura del plugger Una volta che il cono è stato provato e controllato radiograficamente, a quel punto è necessario fare ancora ben poco per completare l otturazione quando si usa la tecnica dell onda continua. La scelta del plugger è molto facile. Il plugger di Buchanan più adatto da utilizzarsi nella tecnica dell onda continua per un determinato canale è di solito della stessa misura del cono di guttaperca scelto per quel canale. Se ad esempio un canale è stato preparato in maniera ideale per accogliere un cono di guttaperca medium, useremo un plugger medium che funzionerà benissimo. Questi plugger saranno disponibili in due serie: - le misure originali non standardizzate, costruite per la prima volta nel 1986; - le misure standard che corrispondono ai GT file e ai coni di guttaperca Autofit, costruiti quest anno. I plugger non standardizzati per l onda continua esistono nelle misure fine, finemedium, medium e medium-large e corrispondono ai coni di guttaperca non standardizzati, caratterizzati dall avere una conicità continua. Sono stati appena introdotti i coni di guttaperca e i coni di carta Autofit (Analytic Endodontics) che si adattano alla forma dei canali sagomati dai GT file, con conicità.06,.08,.10,.12. Questi sono caratterizzati dall avere la stessa conicità dei loro analoghi non standardizzati, ma sono più sottili all estremità del loro gambo (solo 0,9 mm). Attualmente non esistono coni di guttaperca Autofit creati per otturare canali preparati con i GT Accessory file a conicità.12. Le tre lime di questa serie sono adatte per canali larghi di radici ampie ed hanno il diametro massimo della parte lavorante di 1.5 mm anziché 1.0 mm come è nella serie standard. Dato che queste lime creano una preparazione più ampia a livello coronale, il cono Autofit a conicità.12 della serie standard risulta avere una dimensione del gambo troppo sottile. Perciò, fintanto che non sarà disponibile un cono Autofit che si adatti bene alla sagomatura di questi canali, preferisco raccomandare l uso di un cono medium-large non standardizzato. Fintanto che non saranno disponibili plugger in misure standard, le misure non standardizzate equivalenti sono: - conicità.06 = fine - conicità.08 = fine-medium - conicità.10 = medium - conicità.12 = medium-large. Questo è valido sia per i plugger-portatori di calore che per i coni di guttaperca non standardizzati. Le punte di questi plugger hanno tutte un diametro di 0.5 mm e possono essere utilizzate fino a 5-7 mm dall apice nella maggior parte dei canali. Qualora ci fosse qualche dubbio, è meglio scegliere il plugger più largo che scenda fino a circa 5-7 mm dal termine del canale. Il plugger scelto viene tarato, introducendolo fino al suo punto di impegno, e lo stop viene sistemato vicino al punto di repere (figura 8a). I due plugger-portatori di calore di Buchanan più sottili (fine, a conicità.06 e fine-medium, a conicità.08) sono abbastanza flessibili da poter essere precurvati con un leggero movimento di rotazione attraverso un canale curvo durante la fase di taratura. Pag. - 8

7 L Informatore Endodontico Vol.2, Nr.3 7 La misura medium (conicità.10) e la misura medium-large (conicità.12) potranno essere curvati con la pinza Endobender (Analytic Endodontics) quando dovranno essere usati in canali curvi. In un pluriradicolato i plugger devono essere provati in ciascuno dei vari canali, in quanto a turno si dovranno asciugare, si dovrà confermare la loro lunghezza, si dovranno introdurre i vari coni di guttaperca per poi procedere alla compattazione corono-apicale di ciascuno di essi, compattandone uno dopo l altro. I plugger più usati per questa tecnica in un molare superiore con quattro canali sono il fine-medium a conicità.08 per i canali mesio-vestibolare e disto-vestibolare, il fine a conicità.06 per il canale mesiopalatino e il medium a conicità.10 per il canale palatino. Ovviamente è consigliabile avere un secondo plugger finemedium a conicità.08. La difficoltà a raggiungere un adeguata profondità con il plugger è dovuta principalmente alla mancanza di sagomatura profonda (cioè di un allargamento inadeguato degli ultimi 4-5 mm dal termine del canale). Generalmente, questi plugger possono essere portati alla profondità alla quale scende una lima 60 (la punta del plugger ha un diametro di 0.5 mm) così che l obiettivo da raggiungere quando si esegue la sagomatura nella porzione più profonda del canale (usando le lime tradizionali) è quello di portare una lima del calibro 60 a 5-7 mm dal termine del canale. L uso dei GT Files a conicità aumentata assicura la creazione di un adeguata sagomatura in profondità, senza che venga allargata troppo la porzione coronale del canale. L uso di plugger sottili e flessibili consente di compattare tridimensionalmente il materiale da otturazione anche intorno a significative curvature del canale, nonostante la minore svasatura coronale (Fig. 7). L onda continua di condensazione corono-apicale I canali vengono successivamente asciugati e la loro lunghezza confermata un ultima volta con dei coni di carta. Usando la radiografia eseguita per la prova dei coni e le misurazioni prese con i coni di carta, i coni di guttaperca vengono prima posizionati alla giusta lunghezza e quindi accorciati di 0.5 mm (cioè di quanto solitamente il cono avanza in direzione apicale durante le manovre di compattazione). Dopo aver usato un altro cono di carta, il cono principale, rivestito nella sua porzione apicale di cemento, viene lentamente introdotto fino alla sua lunghezza di riferimento all interno del canale. Il cono viene mosso su e giù per quattro o cinque volte e quindi viene estratto. Se la punta del cono è ancora rivestita di cemento il cono viene rimesso al suo posto; se la punta è priva di cemento verrà nuovamente sporcata di cemento e quindi il cono sarà reintrodotto nel canale (Fig. 8b). La sorgente di calore System-B viene usata alla massima potenza, in posizione touch, e la temperatura impostata su 200 C +/- 10. La punta del plugger di Buchanan viene posizionata vicino Figura 7 I canali di questo secondo molare inferiore sono stati otturati tridimensionalmente anche al di là delle curvature radicolari. Pag. - 9

8 La tecnica dell onda continua di condensazione Figura 8a Il plugger viene fatto scendere fino al suo punto di impegno all interno del canale preparato e lo stop di gomma viene posizionato in corrispondenza del punto di repere. Figura 8b Il cono master viene cementato nel canale radicolare. Si preferisce usare il Pulp Canal Sealer Kerr. Figura 8c La punta del plugger di Buchanan viene posizionato in vicinanza dell orifizio canalare dietro al cono master e l interruttore viene attivato. Figura 8d La punta del plugger caldo viene mossa lateralmente all imbocco canalare, in maniera da sezionare l estremità del cono di guttaperca sporgente oltre l imbocco canalare. Figura 8e L estremità del plugger manuale viene utilizzata per compattare la guttaperca appena riscaldata a livello di ciascun orifizio canalare. all orifizio del canale accanto al cono di gutta e l interruttore viene azionato (Fig. 8c). La punta del plugger-portatore di calore viene mossa lateralmente a livello dell imbocco per separare e rimuovere l estremità del cono (Fig. 8d). La punta del plugger può essere usata per compattare le sbavature di guttaperca ammorbidita all interno di ciascun canale (Fig. 8e). Inizio A questo punto si posiziona il pluggerportatore di calore (freddo) al centro della guttaperca raffreddata all imbocco canalare, si esercita una pressione decisa e costante sul manipolo del System-B e si attiva l interruttore (Fig. 8f). Il plugger affonderà immediatamente all interno del canale non appena l interruttore verrà attivato (Fig. 8g), e a questo punto è importantissimo che l operatore sia particolarmente attento durante questa fase del procedimento. Disattivazione Il plugger viene guidato con fermezza attraverso la guttaperca con un unico movimento (circa 1-2 secondi) fino a circa 3 mm dal punto di impegno. A questo punto, mantenendo la pressione sul plugger, viene lasciato l interruttore a molla e il plugger rallenta il suo cammino in direzione apicale, mentre la sua punta si raffredda in circa un secondo (Fig. 8i). Spinta sostenuta Quando il plugger si ferma, appena prima del punto di impegno, si mantiene sul plugger una spinta apicale sostenuta fino a che la massa di guttaperca apicale non si è raffreddata e solidificata (5-10 secondi). Teoricamente, questa spinta sostenuta serve a compensare l eventuale contrazione che la guttaperca potrebbe subire durante il suo raffreddamento (Fig. 8j). Il clinico deve stare molto attento durante il primo secondo dell otturazione 8a 8b 8c 8d 8e Pag. - 10

9 L Informatore Endodontico Vol.2, Nr.3 corono-apicale, per assicurarsi che il punto di impegno del plugger-portatore di calore non sia raggiunto prima di aver completato la compattazione coronoapicale stessa. Se il calore viene mantenuto troppo a lungo, il plugger scivolerà nel canale fino al suo punto di impegno e quindi non potrà mantenere la pressione necessaria per la condensazione sulla massa apicale di guttaperca durante il suo raffreddamento, determinandone la rimozione dal canale. Se per errore viene raggiunto il punto di impegno, bisogna riscaldare immediatamente il plugger che verrà estratto con tutto il surplus di guttaperca. Per condensare la guttaperca apicale fino al suo indurimento si userà allora la sottile (0.4 mm di diametro) punta del plugger manuale in nickel titanio (Analytic Endodontics). Separazione Dopo che la guttaperca apicale si è solidificata, si attiva nuovamente l interruttore toccandolo per un secondo per eseguire quello che si chiama riscaldamento di separazione (Fig. 8k). Si esita poi per un altro secondo dopo aver lasciato l interruttore e quindi si rimuove il plugger con l eccedenza di guttaperca rimasta adesa ai suoi lati (Fig. 8l). La sorgente di calore System-B è preprogrammata per inviare in mezzo secondo un onda di calore di 300 C alla punta del plugger ogni volta che viene attivata, dopo di che la temperatura scende automaticamente al valore prestabilito (in questo caso 200 C). Riscaldamento di separazione Dal momento che questi plugger si scaldano a partire dalla loro punta in direzione del gambo, questo riscaldamento di separazione permette una rapida, sicura separazione del plugger dalla guttaperca apicale già condensata e compatta, eliminando la possibilità che il cono venga rimosso. Si deve stare attenti affinché l interruttore resti attivato per un intero secondo nella maggior parte delle Figura 8f Si posiziona quindi il portatore di calore (freddo) al di sopra della guttaperca raffreddata all imbocco del canale, si esercita una pressione decisa sul manipolo del System-B e si attiva l interruttore. Figura 8g Appena si tocca l interruttore, la punta si affonda immediatamente nella guttaperca all interno del canale. Figura 8h Con un unico movimento della durata di circa 1-2 secondi il plugger continua ad affondare nella guttaperca all interno del canale, fino ad arrivare a circa tre millimetri dal suo punto di impegno. Figura 8i Continuando ad esercitare pressione con il plugger, si interrompe il contatto mentre il plugger rallenta la sua discesa apicale dato che la sua estremità si raffredda dopo circa un secondo. Figura 8j Quando il plugger si ferma, appena corto rispetto al suo punto di impegno, si continua ad esercitare una spinta sostenuta in direzione apicale, fino a che la massa apicale di guttaperca non si è raffreddata ed indurita (5-10 secondi). 8f 8g 8h 8i 8j Pag. - 11

10 La tecnica dell onda continua di condensazione Figura 8k Una volta che la massa apicale si è indurita, si attiva ancora una volta l interruttore per un secondo, per eseguire il cosiddetto riscaldamento di separazione. Figura 8l Si esita per un secondo e quindi si rimuove il plugger con l eccesso di guttaperca che lo circonda e gli aderisce ai lati. Figura 8m Subito dopo aver rimosso il plugger con la guttaperca che gli aderiva, si introduce nel canale il plugger manuale con la sua estremità sottile e flessibile, per confermare il fatto che la massa apicale di guttaperca non è stata inavvertitamente dislocata, ma si è raffreddata ed è indurita. 8k 8l 8m radici. Nei canali grandi e larghi il riscaldamento di separazione deve essere portato almeno a 2 secondi per essere sicuri di non portare fuori il cono di guttaperca. A questo punto lo scopo è quello di separare facilmente il plugger dalla guttaperca, senza che questa si scaldi nuovamente in maniera apprezzabile. Immediatamente dopo la rimozione del plugger e della guttaperca ad esso attaccata, si introduce nel canale la piccola estremità flessibile del plugger manuale, per verificare che la guttaperca apicale non sia stata inavvertitamente rimossa e che si è raffreddata ed è stata ben compattata (Fig. 8m). Il diametro della punta del plugger manuale è di 0.5 mm; il diametro della punta del più piccolo plugger manuale (il n 1) è di 0.4 mm, il che consente alla punta del plugger manuale di compattare la guttaperca, senza toccare le pareti canalari. Nei canali larghi e diritti che non hanno bisogno di spazio per un perno è possibile utilizzare una strategia di otturazione corono-apicale più efficace. Mantenete una spinta sostenuta per dieci secondi, quindi invece di eseguire il riscaldamento di separazione, prima ruotate il plugger esercitando una pressione apicale e poi con una delicata trazione, liberatelo e rimuovetelo dalla guttaperca compattata apicalmente e lateralmente. Dopo che il plugger è stato estratto, lo spazio rimasto sarà otturato da un cono Autofit backfill con un poco di cemento. Il cono viene quindi sezionato a livello dell orifizio del canale e successivamente compattato fino al suo completo indurimento con un plugger manuale. Taratura della temperatura Poiché la sorgente di calore System-B controlla continuamente la temperatura della punta del plugger, essa può mantanere costante una temperatura ideale (200 C) per tutta la durata dell otturazione corono-apicale. Questo è di importanza fondamentale. Quando la temperatura del plugger è troppo elevata, la guttaperca diventa troppo morbida e il plugger vi affonda senza creare la pressione idraulica necessaria per riempire in maniera prevedibile le ramificazioni dei canali. Quando invece la temperatura del plugger è troppo bassa, sono necessari tempo e forza eccessivi per spingere il plugger attraverso il cono di guttaperca fino alla sua posizione finale nel canale. Man mano che i clinici diventano esperti nell uso della tecnica dell onda continua, troveranno che piccole variazioni rispetto alla temperatura programmata di 200 C ottimizzano la funzione delle diverse misure dei plugger di Buchanan. I plugger più larghi impiegano un po più di tempo per raggiungere la temperatura ideale, e quindi programmando una temperatura di C si può ottenere un movimento per l otturazione corono-apicale più vicino a quello che si Pag. - 12

11 L Informatore Endodontico Vol.2, Nr.3 ha con un otturatore fine-medium programmato a 200 C. Il plugger più piccolo, il fine, ha una temperatura ideale di riscaldamento a 185 C circa. Il calore non dovrebbe mai essere applicato attraverso il plugger all interno di una radice per più di quattro secondi alla volta. Bistulli ha dimostrato che esiste una temperatura di sicurezza sulla superficie delle radici con un applicazione di calore di 8-10 secondi, benché la cautela suggerisca che in questi casi il meno equivale al più. Riducendo la durata della compattazione corono-apicale, si trasmette una minore quantità di calore alla radice. Per questo motivo è preferibile elevare la temperatura di lavoro se ci si rende conto che, lavorando a 200 C, la spinta apicale per completare la compattazione corono-apicale in quattro secondi o meno è eccessiva. Canali ellittici e confluenti I canali ellittici e quelli confluenti meritano un piccolo approfondimento per quanto riguarda l otturazione coronoapicale. Questi due tipi di anatomia canalare infatti possono causare una perdita di pressione di condensazione durante l onda di condensazione coronoapicale, con conseguente diminuite probabilità di riempire le irregolarità canalari. In entrambi i tipi di canale si deve introdurre un cono di guttaperca accessorio accanto al cono principale, e questo deve essere mantenuto in sede con la testa di un altro plugger durante la fase di compattazione corono-apicale. Nei canali ellittici il plugger manuale deve essere collocato a livello dell orifizio canalare, a lato del plugger che scalda. Nel caso dei canali confluenti, il plugger manuale va mantenuto in sede a livello dell imbocco del canale secondario. Si esegue la condensazione della guttaperca nel canale principale, si esegue il riscaldamento di separazione, si rimuove dal canale il plugger con la guttaperca che lo circonda e quindi si completa la compattazione della guttaperca del canale principale con l estremità del piccolo plugger manuale flessibile in nichel titanio. Solo a questo punto si esegue la compattazione corono-apicale della guttaperca del canale secondario. Può succedere che il plugger non rimuova l eccesso di guttaperca dopo il riscaldamento di separazione. Questo non influenza il sigillo apicale ma rappresenta un evento fastidioso nel caso in cui sia richiesto uno spazio per un perno. La maniera più semplice per rimuovere questo eccesso di guttaperca consiste nel reintrodurre il plugger freddo all interno del canale, attivare la punta per due secondi e lasciarla raffreddare di nuovo per altri due secondi prima di rimuoverla. Se anche questo tentativo fallisce, basta introdurre un Hedstroem n 60 nella guttaperca per riuscire ad estrarla. Se la circonferenza del bordo della cavità d accesso è minore del diametro maggiore della camera pulpare, l eccesso di guttaperca può staccarsi dal plugger durante la sua uscita dal canale, rimanendo così un ammasso di gutta all interno della camera pulpare. Per rimuovere tale ammasso si può utilizzare una sonda endodontica DG-16, ma talvolta è necessario aprire un po la cavità d accesso. Se serve lasciare dello spazio per un perno, a questo punto l otturazione è completata. Se al contrario non serve lasciare dello spazio per l introduzione di un perno, in tal caso si deve procedere all otturazione apico-coronale. L otturazione apico-coronale (backfilling) L otturazione apico-coronale può essere eseguita utilizzando vari strumenti, come la sorgente di calore System-B, la Pag. - 13

12 La tecnica dell onda continua di condensazione Siringa Obtura o il Sistema Thermafil. Stranamente, la parte meno importante della tecnica di condensazione verticale e dell onda continua, cioè l otturazione apico-coronale, è sempre stata quella più difficile da eseguire, per quanto riguarda l eliminazione dei vuoti. Una volta completata l otturazione corono-apicale, esistono due metodi eccellenti per eseguire l otturazione apicocoronale. La tecnica che io stesso ho utilizzato per più tempo è rappresentata dall utilizzo della siringa Obtura, con un iniezione singola. L altra tecnica che sta acquistando sempre più popolarità consiste nell uso del System-B. L otturazione apico-coronale con la siringa Obtura I miei primi tentativi di utilizzare la siringa Obtura per eseguire con una sola iniezione il riempimento apico-coronale risultavano spesso nella formazione di vuoti lasciati nella porzione più apicale dello spazio da riempire con il backfilling. Arrivai così alla conclusione che era da preferire un riempimento sezionale per evitare di avere dei vuoti con l utilizzo della siringa Obtura. Utilizzare tre iniezioni di guttaperca con la cosiddetta tecnica sezionale e tre plugger di Schilder era comunque più facile e richiedeva meno tempo rispetto all utilizzo di piccoli segmenti di coni di guttaperca tagliati, introdotti ad uno ad uno nel canale, scaldati dal portatore di calore e condensati dai plugger di Schilder (Tecnica originale di Schilder). Insegnando, ho imparato una tecnica eccellente durante uno dei miei corsi pratici a Santa Barbara. Il Dr. Carl Nehammer (Lister House Endodontic Practice, Londra, U.K.) mi ha insegnato che il trucco per utilizzare con successo un iniezione unica di guttaperca con la siringa Obtura senza lasciare dei vuoti consiste nel rallentare il procedimento. Il Dr. Nehammer ha scoperto che i vuoti avvenivano perché la punta dell ago e la guttaperca in esso contenuta si raffreddavano quando l ago veniva a contatto delle pareti canalari. Esse infatti sono a 37 C mentre la punta dell ago è a circa 160 C (200 C nel punto a contatto con la camera di riscaldamento, con una caduta di temperatura verso la punta). Quando tocca le pareti del canale, l argento di cui è costituito l ago e la guttaperca in esso contenuta immediatamente si raffreddano spesso fino ad arrivare ad una temperatura di non plasticità, incoraggiando di conseguenza la formazione di vuoti. Se si introduce l ago nel canale e semplicemente si attende per cinque secondi prima di premere il grilletto e cominciare ad iniettare, l ago e la guttaperca al suo interno riacquisteranno calore e al tempo stesso del calore verrà ceduto alle pareti canalari. Tutti questi eventi termodinamici riducono le possibilità di lasciare dei vuoti. La tecnica di Nehammer si esegue alla seguente maniera: - si inserisce l ago all interno del canale fino a che non si trova un impegno e si attende per cinque secondi; - mentre si mantiene l ago in posizione si comincia a premere il grilletto della siringa. Inizialmente non ci sarà nessun movimento dell ago, mentre si riempie con il primo materiale che fuoriesce dall ago lo spazio esistente tra la punta dell ago stesso e la massa di guttaperca apicale. Non appena tale spazio è stato riempito, l ago comincia ad essere spinto coronalmente; - mantenendo una certa pressione apicale sulla siringa e sull ago, si continua a premere lentamente sul grilletto e si lascia che l ago venga spinto fuori fino all imbocco del canale in un tempo di Pag. - 14

13 L Informatore Endodontico Vol.2, Nr.3 circa secondi; - giunti all imbocco del canale si attende per altri 5 secondi e poi si estrae l ago. Si procede quindi con la condensazione della guttaperca a livello dell imbocco canalare, utilizzando un grosso plugger fino a che la guttaperca non si è raffreddata ed indurita. Se si è programmato di ricostruire il moncone, si estrae l ago della siringa appena raggiunto l imbocco canalare, e così resterà un vuoto di due millimetri di profondità al di sotto dell orifizio canalare, che potrà tranquillamente essere utilizzato per la ricostruzione del moncone. L otturazione apico-coronale con il System-B I vantaggi dell otturazione apico-coronale eseguita con il System-B sono rappresentati dal fatto che gli appositi coni per backfilling consentono di eseguire il riempimento utilizzando guttaperca e cemento ed inoltre dal fatto che per completare l otturazione di un canale radicolare è necessario un solo strumento. Comunque, la siringa Obtura rimane sempre un buon investimento anche se si fa nel proprio studio solo poca endodonzia. L otturazione apico-coronale con il System-B richiede gli stessi plugger di Buchanan utilizzati prima per l otturazione corono-apicale, uno o due coni di guttaperca backfill ed i plugger manuali. L otturazione con un cono singolo è molto rapida e facile da eseguirsi, mentre la tecnica del System-B con due coni di guttaperca backfill può essere più difficile per coloro che usano la guttaperca calda per la prima volta. Un cono backfilling è un cono di guttaperca della stessa conicità e con la punta di 0,5mm di diametro, esattamente come i plugger di Buchanan montati sul System-B. I coni Autofit Backfilling sono prodotti dalla Analytic Endodontics sia nelle misure standardizzate che in quelle non standardizzate. Queste sono le più raccomandate, in quanto l uso di altri coni tagliati in maniera errata può essere la causa della maggior parte dei vuoti che possono residuare con questa tecnica. I coni per l otturazione apico-coronale possono anche essere preparati tagliando i classici coni di guttaperca non standardizzati ad un diametro di 0,5mm. Devono essere preparati prima di eseguire l otturazione corono-apicale, in maniera che possano essere posizionati immediatamente dopo aver rimosso il plugger nello spazio che questo ha lasciato nel canale. I plugger manuali da utilizzarsi in questa tecnica sono di due misure: il numero 1 ed il numero 2. Entrambi questi plugger hanno una estremità più sottile e flessibile costruita in nichel titanio ed un altra estremità più larga fatta in acciaio. Il numero 1 ha un diametro di 0,4 mm alla sua estremità più sottile ed un diametro di 0,9 mm all estremità più larga. Il plugger numero 2 ha un diametro di 0,7mm alla sua estremità flessibile ed un diametro di 1,4mm all altra sua estremità. L otturazione apico-coronale con il cono singolo In alcuni canali è possibile eseguire con il System-B l otturazione apico-coronale in maniera estremamente rapida con un unico passaggio. Quando si esegue l otturazione corono-apicale in un canale largo e diritto che non necessita di un perno, essa termina dopo una spinta sostenuta, mantenuta per 10 secondi, e con la rotazione del plugger in maniera da liberarlo dalla guttaperca circostante, senza eseguire il riscaldamento di separazione. Rimuovendo il plugger senza rimuovere Pag. - 15

14 La tecnica dell onda continua di condensazione Figura 9 L otturazione dell incisivo centrale di destra ha richiesto un totale di 47 secondi, dall inizio dell otturazione corono-apicale al termine dell otturazione apico-coronale. Figura 10a Nello spazio lasciato dal plugger si introduce il cono backfill rivestito di cemento. Figura 10b L interruttore viene attivato per meno di mezzo secondo dopo di che il plugger viene spinto con fermezza all interno del cono di guttaperca backfill. Figura 10c Si mantiene una spinta di condensazione in maniera sostenuta per cinque secondi e quindi il plugger viene ruotato delicatamente ed estratto dal canale. dalle pareti canalari la guttaperca ed il cemento già compattati in maniera ideale, l otturazione apico-coronale può essere eseguita in un unico passaggio: si introduce un cono di guttaperca backfilling rivestito di cemento nello spazio appena lasciato vuoto dal plugger, ricordando che i plugger sono specificatamente disegnati esattamente delle stesse misure dei coni di guttaperca. Si seziona quindi il cono a livello dell imbocco canalare con il plugger caldo del System-B ed una spinta finale di condensazione eseguita con i plugger manuali completa il backfill. Il tempo totale impiegato dall inizio dell otturazione corono-apicale alla fine del backfill può arrivare ad un massimo di 47 secondi (Fig. 9). Sfortunatamente, nei canali stretti e curvi è praticamente impossibile rimuovere il plugger alla fine dell otturazione corono-apicale senza anche rimuovere della guttaperca dalle pareti canalari. Pertanto, in questi casi è corretto terminare la prima fase dell otturazione con il riscaldamento di separazione. L otturazione apico-coronale con due coni Quando l otturazione corono-apicale termina con il riscaldamento di separazione ed il plugger rimuove della guttaperca dalle pareti canalari, in questi casi è necessario eseguire l otturazione apico-coronale utilizzando due coni di guttaperca, a meno che non sia necessario lasciare lo spazio per l alloggiamento di un perno. L otturazione apico-coronale con il System-B è più difficile da imparare rispetto alla tecnica di backfill con il cono singolo, in quanto la tecnica richiede il rispetto di parametri più precisi per poter essere eseguita con successo. Si introduce nello spazio lasciato dal plugger il primo cono backfill rivestito di cemento (Fig. 10a). Si abbassa la temperatura del System-B a 100 C, cioè al livello più basso, e quindi si posiziona la punta fredda del plugger a livello 9 10a 10b 10c Pag. - 16

15 L Informatore Endodontico Vol.2, Nr.3 dell imbocco canalare, senza applicare alcuna pressione sul cono backfilling. Prima di cominciare ad esercitare pressione, si attiva la punta del plugger per meno di mezzo secondo e quindi si inizia a spingere in maniera sostenuta la punta del plugger all interno del cono di guttaperca, in maniera da penetrare almeno fino a metà dello spazio del backfill (Fig. 10b). Si applica quindi una spinta sostenuta, questa volta per fare sì che la guttaperca leggermente riscaldata indurisca nel canale e non venga rimossa quando il plugger viene estratto. A questo punto, continuando a spingere in direzione apicale, si ruota il plugger da una parte e dall altra per assicurarci che si sia staccato dal cono di guttaperca e poi sempre con una leggera rotazione si estrae il plugger dal canale (Fig. 10c). Se si usa una temperatura più elevata, se si mantiene il calore per un tempo troppo lungo o se il plugger viene spinto troppo in profondità all interno del cono backfilling, le probabilità che il cono venga accidentalmente rimosso aumentano. Se questo accade, si introduce un nuovo cono di guttaperca rivestito di cemento e si ripete il procedimento. A questo punto si introduce nello spazio lasciato vuoto dal plugger il secondo cono di guttaperca sempre rivestito di cemento (Fig. 10d) dopo di che lo si taglia all imbocco canalare con il plugger questa volta portato nuovamente alla temperatura di 200 C (Fig. 10e). Con l estremità più larga del plugger manuale si compatta quindi la guttaperca a livello dell imbocco canalare, in maniera da completare l otturazione apico-coronale (Fig. 10f). Il plugger di Buchanan, a questa temperatura più elevata, può anche essere utilizzato per rimuovere eventuali sbavature di guttaperca dalla camera pulpare o per scaldare e depositare ulteriori quantità di guttaperca se si desidera otturare anche il pavimento della camera pulpare. Figura 10d Nello spazio appena lasciato vuoto dal plugger si introduce il secondo cono backfill rivestito di cemento. Figura 10e Con la punta del plugger nuovamente riscaldata a 200 C si seziona l estremità del cono di guttaperca backfill a livello dell imbocco canalare. Figura 10f Si usa quindi il plugger manuale con la sua estremità più larga per completare la condensazione del materiale a livello dell orifizio. La fase di otturazione apico-coronale è così terminata. Figura 11 I canali radicolari di questo molare inferiore sono stati detersi e sagomati con le lime a conicità variabile e sono stati otturati tridimensionalmente usando un unico plugger montato sul System-B con un unica onda di condensazione. 10d 10e 10f 11 Pag. - 17

16 La tecnica dell onda continua di condensazione Conclusioni Così come la condensazione verticale e moltissime altre tecniche di otturazione, la tecnica dell onda continua richiede una buona sagomatura del canale e molta attenzione nella prova del cono. La costrizione apicale deve essere intatta, con una conicità uniforme e progressiva dietro di essa. Il cono deve frizionare nel suo ultimo millimetro e deve poter scendere per tutta la sua lunghezza prima di essere minimamente accorciato (0,5mm). In conclusione, con l utilizzo dei GT file a conicità variabile, con i quali la sagomatura e la prova del cono risultano automatici, si può oggi otturare tridimensionalmente in pochi secondi anche i canali più complessi, semplicemente utilizzando un unico plugger elettrico in una singola onda continua di condensazione (Fig. 11). Traduzione dall articolo originale: Continuous wave of condensation technique. Endodontic Practice, 7-23, December BIBLIOGRAFIA Bistulli, A.: Infrared analysis of heat transfer to root surfaces with the continuous wave of condensation root canal fillingtechnique. Master Thesis at University of Maryland, Baltimore (unpuplished), Buchanan, L.S.: The continuous wave of condensation technique: A convergence of conceptual and procedural advances in obturation. Dentistry Today, October, Buchanan, L.S.: The art of endodontics: A 3D atlas of anatomy and procedures (in pubblication). Dental Education Laboratories, Sanza Barbara, 1998a. Buchanan, L.S.: Files of greater taper: the video. Dental Education Laboratories, Santa Barbara, 1998b. Buchanan, L.S.: The continuous wave of condensation root canal filling technique: the video. Dental Education Laboratories, Santa Barbara, 1998c. Carr, G.: Analysis of movement of sealer and gutta percha into lateral canal ramifications with the continuous wave of condensation obturating technique (unpublished), Ruddle, C.J.: Personal comunication, Schilder, H.: Filling root canal in three dimensions. Dent Clin N Amer, November issue, Wu: The Quality of the Apical Seal of Teeth Obturated using the System-B Heatsource (unpublished postgraduated thesis BU), Pag. - 18