Riflessioni su 7 anni di otturazione con l Onda Continua di Condensazione

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 6 n 2, 2003 Riflessioni su 7 anni di otturazione con l Onda Continua di Condensazione RICHARD E. MOUNCE, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 Riflessioni su 7 anni di otturazione con l Onda Continua di Condensazione Richard Mounce, DDS Visto il numero delle possibili diverse tecniche di otturazione del sistema dei canali radicolari, possiamo concludere che esistono probabilmente tante tecniche per otturare il sistema canalare quanti sono gli operatori. In generale, le tecniche per l otturazione dei canali radicolari possono essere divise in tecniche di condensazione laterale a freddo, nelle quali più coni master di guttaperca fredda vengono uno dietro l altro posizionati nel canale, e tecniche a caldo nelle quali la guttaperca viene riscaldata e compattata nel sistema di canali radicolari. Tradizionalmente, la condensazione laterale a freddo è stata la tecnica predominante, mentre le tecniche a caldo sono diventate più diffuse negli ultimi dieci anni. Mentre le tecniche a freddo hanno il vantaggio della semplicità sia nella teoria che nella tecnica e nell attrezzatura, esse d altra parte hanno lo svantaggio che la guttaperca non può essere fatta scorrere in tutte le sottili ramificazioni del sistema dei canali radicolari. Si possono lasciare dei vuoti sia lungo i coni sia lateralmente, lungo le eccentricità anatomiche del sistema canalare. Le tecniche che fanno uso della guttaperca calda variano considerevolmente dalla compattazione verticale della guttaperca all otturazione con l aiuto di carrier, all Onda Continua di Condensazione, fino all utilizzo della guttaperca iniettabile. Ogni metodo di otturazione a caldo è basato sul fatto che la guttaperca può essere fatta scorrere, con il calore e la pressione, nei diametri traversi via via decrescenti del sistema dei canali radicolari, riempiendo così tutti gli spazi canalari (inclusi i canali laterali). E anche possibile eseguire una tecnica ibrida, nella quale i coni di guttaperca possono essere prima condensati lateralmente usando una tecnica a freddo e poi compattati verticalmente, miscelando le due tecniche. Mentre questa tecnica è realizzabile, i seguaci della compattazione verticale potrebbero obiettare che l iniziale condensazione laterale dei coni master non è necessaria. Nessuno studio singolo di cui l autore è a conoscenza ha mai provato con certezza che una qualsiasi di queste due tecniche a caldo è superiore, in termini di sigillo o di successo a lungo termine, all altra, né è mai stato eseguito uno studio per provare la superiorità delle tecniche di guttaperca a caldo su quelle a freddo. In altre parole, non c è accordo su quale tecnica sia la migliore per compattare la guttaperca nel canale. Quindi, alla fine, l impiego di una qualsiasi tecnica di otturazione dipende dalle preferenze dell operatore. L otturazione nelle tre dimensioni di tutti gli spazi esistenti entro il sistema dei canali radicolari sembra intuitivamente desiderabile. Questo articolo fornisce osservazioni e particolari tecnici da usare con la tecnica dell Onda Continua di Condensazione (una tecnica con guttaperca calda), proposta dal Dr. Steve Buchanan (Santa Barbara,CA). Potenziali Complicazioni Le tecniche di otturazione a caldo basate sull utilizzo del carrier hanno uno svantaggio significativo non presente nell Onda Continua di Condensazione: la rimozione del carrier stesso in caso di fallimento. Nonostante i fabbricanti dichiarino che la rimozione del carrier è semplice, la rimozione dei carrier di plastica richiede spesso tempo ed è un esperienza frustrante. I fabbricanti degli otturatori con carrier suggeriscono ai loro clienti di rimuovere il carrier di plastica usando lime rotanti in nichel titanio in modalità reverse ad alta velocità, per creare calore per frizione in modo da liberarli. In questo modo, però, si rischia la frattura della lima Pag. - 22

3 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr rotante se s inceppa nelle pareti canalari in una certa misura e si allarga il canale coronalmente, senza che ce ne sia alcun bisogno. Oltre a ciò, se l intero carrier di plastica non fuoriesce dal canale, può diventare molto difficile rimuovere il restante pezzo di plastica nella metà apicale di un canale lungo, anche perché il frammento non si dissolve facilmente. La presenza di tale segmento può far rischiare una perforazione man mano che successivi strumenti taglienti cercano di sminuzzare, rimuovere o superare il frammento di plastica, se esso non può essere rimosso con mezzi microchirurgici convenzionali o con quelli sopra citati. La Tecnica dell Onda Continua di Condensazione La tecnica dell Onda Continua di Condensazione impiega un sistema di condensazione della guttaperca (Sorgente di calore System B, SybronEndo, Orange, CA; Gutta Condenser, Dentsply Tulsa, Tulsa, OK), un sistema di iniezione di guttaperca termoplastica (Siringa Obtura, Obtura Spartan, Fenton, MO), coni di guttaperca (Autofit, SybronEndo, Orange, CA; SpectraPoint, Coltene Whaledent, Mahwah, NJ) e plugger per la guttaperca (Buchanan Pluggers, SybronEndo, Orange, CA; Gutta Percha Pluggers, Dentsply Tulsa, Tulsa, OK). L Onda Continua di Condensazione è una tecnica relativamente semplice che elimina i passaggi relativi a molte altre tecniche a caldo, facilita il ritrattamento con la completa eliminazione di qualsiasi carrier e crea automaticamente lo spazio per il perno, se lo si desidera, in assenza di riempimento apico-coronale. Come tutte le tecniche con guttaperca calda, durante la compattazione l Onda Continua di Condensazione muove apicalmente la guttaperca ammorbidita dal calore in tutte le ramificazioni del sistema dei canali radicolari. Con l aiuto del microscopio operatorio, il movimento della guttaperca all interno del sistema dei canali radicolari è facilmente visualizzabile e si può ottenere un controllo pressoché totale della guttaperca. Se la sagomatura del canale e l adattamento del cono sono stati ottenuti in maniera ideale, l otturazione del canale radicolare con l Onda Continua di Condensazione Figura 1 Una volta che è stato selezionato un plugger appropriato corrispondente al cono precedentemente provato nel canale, si posiziona uno stop di gomma 5 o 7 mm più corto rispetto alla lunghezza di lavoro, quindi si porta al punto di repere più alto e si rimuove. Figura 2 Il canale può quindi essere asciugato e il cono di guttaperca tagliato di 0,5 mm circa e cementato. Il sistema di condensazione deve essere preriscaldato tra i 200 e i 250 C a Figura 3a L illustrazione dimostra l uso della punta del Sistem B per tagliare la guttaperca all imbocco del canale. Pag. - 23

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Mounce esercita la professione limitatamente all endodonzia nel suo studio privato a Portland, Oregon. Autore di numerosi articoli nelle più prestigiose riviste del settore, Il Dr. Mounce tiene corsi teorico-pratici sulle più aggiornate tecniche endodontiche e può essere contattato all indirizzo lineker@aol.com. Figura 3b Il plugger può essere poi rimosso. Figura 4 La base del plugger può essere usata per compattare la guttaperca riscaldata all imbocco. Figura 5a La punta raffreddata viene posizionata a contatto della guttaperca prima di essere attivata. 3b 4 5a avverrà in maniera predicibile, efficace e facile da gestire. Gli svantaggi della tecnica dell Onda Continua di Condensazione sono legati più alla preparazione del canale e alle inadeguatezze del cono master che a problemi collegati con la tecnica stessa. Se il cono non ha ritenzione passiva o tugback negli ultimi 3-4 mm, ma s impegna più coronalmente nel canale, può essere facilmente spinto nella parte apicale della preparazione del canale in seguito all applicazione della punta del portatore di calore, dando come risultato un eccesso di guttaperca che fuoriesce dal forame del canale che sarà al tempo stesso sotto-riempito. Oltre a ciò, se il plugger riscaldato, una volta raffreddatosi, non viene lasciato in contatto con la guttaperca per 10 interi secondi dopo Figura 5b Il plugger riscaldato viene fatto scendere nella guttaperca fino ad arrivare a 3-4 mm dal punto d impegno. Figura 6 Il plugger viene quindi spinto apicalmente mentre si raffredda, fino a trovarsi 1 mm più corto rispetto al punto d impegno. Si deve quindi mantenere una pressione apicale decisa per 10 secondi, allo scopo di evitare la contrazione della guttaperca. Figura 7a Mantenendo la pressione apicale, il plugger deve poi essere attivato in maniera da separare dalla guttaperca apicale la punta dello strumento con il circostante surplus di materiale. 5b 6 7a Pag. - 24

5 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr la compattazione corono-apicale, è possibile che la guttaperca si contragga e che il sigillo apicale venga perduto. La scelta di una punta non adatta può potenzialmente esercitare una pressione laterale sulle pareti canalari se un plugger troppo piccolo s incunea con forza tra le pareti di un canale. La creazione di vuoti nel riempimento a ritroso impedisce ai segmenti di guttaperca di raggiungere la porzione apicale della guttaperca e quindi di fondersi ad essa in modo omogeneo. Usando una piccola quantità di guttaperca (1 o 2 mm) e non cercando di effettuare il riempimento a ritroso in una sola applicazione si risolverà questo problema. Oltre a ciò, se l adattamento del cono master iniziale non è ideale, esso può uscire dal canale restando attaccato alla punta riscaldata, dopo la fase di riempimento corono-apicale. Questo fa capire sia che la forma della preparazione del terzo apicale non è ideale e necessita di rifinitura, sia che il cono master non ha il tugback passivo e l adattamento desiderato nei 3 o 4 mm apicali. Se questo si verifica, si raccomanda all operatore di rifinire la sagomatura apicale e/o di adattare un altro cono master. Inoltre, un altra piccola difficoltà che si riscontra con questa tecnica è che, al momento del riscaldamento di separazione, la parte coronale del cono master può non venire fuori dal canale nella maniera desiderata. Per coloro che usano il microscopio, la rimozione della parte coronale della guttaperca dal canale è facile. Più problematica è la sua rimozione senza un mezzo d ingrandimento. La porzione coronale del cono può essere rimossa con un file per la detersione e la sagomatura (Hedstrom, Dentsply Tulsa, Tulsa, OK) oppure può essere usata un ulteriore applicazione di calore per ottenere e facilitare il distacco. La guttaperca può anche essere fatta uscire con una sonda endodontica o compattata verso la guttaperca apicale e incorporata nell otturazione del canale radicolare. Alcune modifiche alla tecnica dell Onda Continua di Condensazione e osservazioni sulla stessa per migliorarla comprendono: 1) L uso di un plugger manuale una volta che è terminata la compattazione iniziale corono-apicale della guttaper- Figura 7b A questo punto il plugger deve essere prontamente rimosso. Figura 8 Per confermare che la massa apicale della guttaperca non si sia mossa ma si è raffreddata e indurita si può utilizzare un plugger manuale flessibile. Il canale può quindi essere riempito in direzione apico-coronale secondo le preferenza personali. 7b 8 9 Figura 9 Tipico aspetto di un dente otturato con l Onda Continua di Condensazione. Pag. - 25

6 Riflessioni su 7 anni di otturazione con l Onda Continua di Condensazione Traduzione dell articolo originale: Reflections on 7 years of Continuous Wave Obturation Endodontic Therapy, 1 (3):4-7, 2003 Copyright 2003 Traduzione a cura della Dott.ssa Rada Innamorato ca ed è stato eseguito il riscaldamento di separazione. Il plugger deve essere inserito in ogni canale per applicare sulla guttaperca una pressione apicale per ulteriori 10 secondi. Questo fornirà un ulteriore assicurazione che la guttaperca è stata completamente compattata e ogni successiva contrazione sarà compensata. 2) L uso di una nuova punta da condensazione per ogni dente riduce il rischio di una potenziale frattura dello strumento. Usare una sola volta la punta che è stata piegata evita la necessità di sostituire una punta usata se questa si frattura durante il riempimento apicocoronale del canale. 3) Comunicare di routine con i pazienti, informarli della potenziale sensazione di pressione alla punta della radice durante la fase iniziale di compattazione. Questo evita sorprese quando la pressione idraulica della guttaperca che si muove lungo il canale crea il potenziale per un fastidio transitorio. 4) Fare una radiografia del cono per verificare la lunghezza di lavoro (nonostante l uso del punto di sanguinamento, del localizzatore apicale, della sensazione tattile e della precedente radiografia fatta con un file per determinare la lunghezza di lavoro) e per controllare l aspetto radiografico del cono nel terzo apicale. In questa fase è facile eseguire piccole modifiche del cono. 5) Questo sistema di condensazione può essere utilizzato per la rimozione grossolana della guttaperca durante il ritrattamento. La rimozione della maggior parte della guttaperca da un dente che deve essere ritrattato può essere eseguita con lo stesso movimento della compattazione corono-apicale e quindi con il minimo uso di solventi o di frese di Gates Glidden, diminuendo così il rischio di eseguire una perforazione. 6) Fare sempre la taratura dei plugger e verificare il tug back apicale del cono master, come descritto nella tecnica. Dimenticare questi due passaggi significa rischiare la frattura della radice e/o un eccesso di guttaperca oltre apice mentre il canale rimane sottoriempito. Queste procedure non fanno altro che garantire all operatore maggiore sicurezza nell uso di questa tecnica. 7) Durante la fase di condensazione corono-apicale usare una temperatura di 250 C anziché 200 C come raccomandato dal fabbricante. I soli casi nei quali la tecnica dell Onda Continua di Condensazione non deve essere usata sono i casi di apice immaturo in cui la creazione di uno stop apicale non è raggiungibile a causa della larghezza del canale. In questi casi si ottengono risultati più predicibili utilizzando un materiale biocompatibile come l MTA (ProRoot, Dentsply Pharmaceutical, York, PA). Conclusione Negli ultimi 7 anni la tecnica dell Onda Continua di Condensazione ha dato risultati soddisfacenti e predicibili. In futuro, migliori strumenti che comprendano in un solo apparecchio il sistema di condensazione e quello di erogazione della guttaperca potrebbero ulteriormente semplificare l armamentario e dare alla tecnica un fascino maggiore. Le modifiche prima menzionate alla tecnica tradizionale possono essere incorporate di routine per assicurare facilità d uso, risultati predicibili e completa soddisfazione del paziente nel decorso postoperatorio. La conoscenza delle nuove tecniche in continua evoluzione e delle nuove procedure è d importanza critica per assicurare l introduzione delle nuove metodiche e dei nuovi prodotti nella pratica odontoiatrica contemporanea. Pag. - 26