Microscopio ed Ultrasuoni: un accoppiata vincente

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1 Microscopio ed Ultrasuoni: un accoppiata vincente Dr. Arnaldo Castellucci Negli ultimi anni in Odontoiatria in generale ed in Endodonzia in particolare si è assistito ad una vera e propria rivoluzione di strumenti, materiali e tecnologie che hanno reso i nostri trattamenti più rapidi, più sicuri e con migliori risultati a lunga scadenza. Le novità che più di ogni altra hanno inciso sull outcome dei trattamenti endodontici sono state sicuramente il diffondersi del microscopio operatorio e la nascita di potenti sorgenti di ultrasuoni con relative punte, da utilizzarsi dall apertura delle cavità d accesso fino ai più complessi ritrattamenti sia ortogradi che chirurgici. Il microscopio operatorio ha notevolmente migliorato le nostre capacità visive, permettendoci di lavorare sotto forte ingrandimento e guidati da una potente illuminazione coassiale. E diventato così possibile vedere all interno dei canali cose che fino a poco tempo fa erano semplicemnente impensabili. Per quanto riguarda gli ultrasuoni, la potenza viene data da una sorgente piezoelettrica che nella parte posteriore del manipolo ha dei trasduttori. Questi convertono l energia elettrica in energia meccanica e quindi danno origine a vibrazioni meccaniche. Infatti i trasduttori eccitano dei cristalli che espandendosi e contraendosi forniscono energia e cioè vibrazioni alla punta montata sul manipolo. Inoltre dei microprocessori regolano e modulano l attività della punta per cui, quando siamo in situazioni diverse, l amplitudine delle vibrazioni trasmesse alla punta viene costantemente aggiustata, riducendo così il rischio di frattura della punta stessa. Il segreto per far funzionare bene una punta senza che si spezzi sta nel posizionare in punti strategici le piegature della punta in maniera che quando la sua estremità viene in contatto con una superficie, il suo movimento e le sue oscillazioni siano controllati. Dalla maniera in cui le punte sono piegate e curvate dipende il comportamento della porzione più distale della punta. 1

2 Le applicazioni degli ultrasouni in Endodonzia clinica sono numerose: - rimozione di restauri protesici - rifinitura della cavità d accesso - rimozione di materiali restaurativi - rimozione di perni fusi, prefabbricati e in fibra di carbonio o di vetro - rimozione di calcificazioni - rimozione di precedenti materiali da otturazione canalare - reperimento di canali calcificati o dimenticati - rimozione di strumenti fratturati. In Endodonzia Chirurgica le punte da ultrasuoni trovano la loro applicazione nella preparazione della cavità retrograda in corso di apicectomia. Possono altresì essere utilizzate anche in casi particolari per eseguire il bisello della radice o per rimuovere tracce di cementi endodontici da importanti strutture nervose senza danneggiarle. Rimozione di restauri protesici In presenza di corone metalliche, un apposita punta da ultrasuoni (StartX #4) può sgretolare il cemento e consentire la rimozione del manufatto senza minimamente danneggiarlo. Ovviamente questa tecnica non è consigliabile in presenza di corone in metallo-ceramica o ceramiche integrali, pena il grande rischio di scheggiare o comunque danneggiare la corona stessa. Rifinitura della cavità d accesso Le nuove punte StartX sono state disegnate propiro per questo scopo. Esse infatti, una volta scoperto un cornetto pulpare ed eseguita quindi la penetrazione attraverso il tetto camerale, consentono di rimuovere tutte le rimanenti porzioni di tetto consentendo un lavoro estremamente più delicato e un costante controllo che non sarebbe possibile lavorando con le comuni frese e l alta velocità. La testa della turbina infatti unitamente allo spray impediscono la completa visibilità durante il loro utilizzo. L operatore pertanto, usando la turbina, è costretto a fermarsi ogni pochi secondi, consentire all assistente di aspirare e controllare il procedere del suo lavoro. Al contrario, utilizzando le punte da ultrasuoni sotto microscopio non c è bisogno della minima interruzione, la punta lavora nella stragrande maggioranza dei casi senza alcuna irrigazione e l assistente può costantemente aspirare con l alta velocità i frustoli di dentina fabbricati dall azione della punta. Il tutto sempre sotto costante controllo da parte dell operatore. Rimozione dei materiali restaurativi Nel corso dei ritrattamenti, spesso ci troviamo a dover rimuovere vecchi materiali restaurativi come amalgama o composito che il precedente operatore aveva posizionato quasi se non addirittura a diretto contatto col pavimento della camera pulpare. La rimozione di tali materiali eseguita con le frese e l alta velocità è estrememente pericolosa, in quanto si può facilmente eseguire una perforazione del pavimento. Al contrario, lavorando con gli ultrasuoni e il microscopio tale rischio è del tutto eliminato. La punta infatti andrà selettivamente a rimuovere il vecchio materiale senza neppure sfiorare la dentina del pavimento camerale. Rimozione di perni fusi, prefabbricati e in fibra di carbonio o di vetro La StartX # 4 è stata disegnata allo scopo di poter facilmente rimuovere i vari tipi di perni metallici, sia prefabbricati che fusi. Il perno viene fatto vibrare appoggiando la punta sia sulla sua sommità sia sui suoi lati. Nella stragrande maggioranza dei casi, nell arco di pochi minuti e talvolta di poche decine di secondi, il perno si mobilita fino ad essere rimosso. Nel caso di perni in fibra di carbonio o in fibra di vetro, questi possono essere letteralmente disintegrati con la punta StartX # 3. Sotto ingrandimento, si continua a lavorare nel materiale di colore scuro (fibra di carbonio) o di colore chiaro (fibra di vetro) fino alla sua completa scomparsa. Tale metodo è forse leggermente più lungo ma è certamente più sicuro rispetto alla rimozione di tali perni fatta con frese di Gates-Glidden o frese tipo Largo. Queste infatti impediscono la visibilità all interno del canale e possono facilmente deviare con conseguente perforazione radicolare. 2

3 Rimozione di calcificazioni Anche queste possono essere facilmente rimosse lavorando sotto microscopio e utilizzando le punte da ultrasuoni, come la StartX # 3 o la # 5. Talvolta il pavimento della camera pulpare di un molare è completamente invaso da grosse calcificazioni, più o meno aderenti alla dentina sottostante. Anche se queste non impediscono l accesso ai canali radicolari, non possono essere lasciate in sede, in quanto potrebbero essere responsabili del futuro fallimento della nostra terapia, potendo contenere polpa necorica e batteri. Tali calcificazioni inoltre potrebbero nascondere l imbocco di canali sovrannumerari o impedire il facile scivolamento degli strumenti endodontici all interno dei canali stessi. Questo perché in seguito alla loro presenza, viene a mancare l originale convessità del pavimento, convessità che sappiamo essere di enorme aiuto nell introduzione degli strumenti endodontici all interno dei rispettivi canali. Rimozione di precedenti materiali da otturazione canalare Nel corso dei ritrattamenti, la punta StartX # 3 guidata dal microscopio operatorio, può essere utilizzata per la rimozione della guttaperca o del cemento endodontico dall interno del canale. Fintanto che stiamo lavorando nella porzione diritta di un canale, la punta può essere utilizzata in tutta sicurezza senza irrigazione. Con le sue vibrazioni sviluppa calore che servirà a rammollire e quindi a rimuovere la vecchia guttaperca dal canale, evitando pericolosi strumenti rotanti o l uso dei solventi. 3

4 Reperimento di canali calcificati o dimenticati La totale mancanza di canale radicolare nella radiografia preoperatoria può scoraggiare l operatore e indurre all estrazione del dente e successiva sostituzione con impianto. Al contrario, con le punte da ultrasuoni e il microscopio, anche i canali più calcificati possono essere reperiti e la loro porzione ancora pervia può essere sondata e preparata. La calcificazione dello spazio canalare comporta il riempimento del canale con un materiale calcifico che ha un colore diverso da quello della dentina circostante. Pertanto, basta seguire la differenza di colore e rimuovere tale materiale per riuscire a reperire, magari solo nel terzo apicale della radice, la porzione di canale rimasto pervio e quindi sondabile. Ricordiamoci infatti che le calcificazioni progrediscono SEMPRE in direzione corono-apicale. Ciò vuol dire che più o meno apicalmente esiste sempre una porzione di canale rimasto pervio. Rimozione di strumenti fratturati L uso degli ultrasuoni è uno dei numerosi sistemi oggi utilizzabili per la rimozione di strumenti fratturati. Sotto ingrandimento si va selettivamente a trasmettere vibrazioni al frammento (dopo essersi procurati i cosiddetti accesso coronale e accesso radicolare e si continua fino a vedere che il pezzo si mobilita e finalmente fuoriesce dal canale. 4

5 Indicazioni in Endodonzia Chirurgica Nel corso di apicectomia la preparazione della cavità retrograda viene ormai da oltre 20 eseguita con le punte da ultrasuoni, sempre sotto la guida del microscopio operatorio. Tali punte infatti consentono di eseguire delle preparazioni di prima classe, perfettamente in asse con il canale radicolare e deterse su 360. Questo era impossibile da ottenere utilizzando le frese e i manipoli da bassa velocità. Nel caso in cui sia presente una perforazione del pavimento del seno mascellare e si voglia evitare la penetrazione di qualsisi materiale all interno del seno, gli ultrasuoni possono essere utilizzati per sezionare l apice radicolare: chirurgia piezoelettrica. Infine possono essere utilizzati per detergere da tracce di cemento endodontico importanti strutture nervose, senza il minimo rischio di danneggiare le strutture stesse. 5