L uso dei localizzatori apicali nella diagnosi delle perforazioni

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 4 n 2, 2001 L uso dei localizzatori apicali nella diagnosi delle perforazioni JOSEPH NAHMIAS, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 L uso dei localizzatori apicali nella diagnosi delle perforazioni Yoseph Nahmias, DDS Figura 1 La lettura analogica del localizzatore apicale mostra un drammatico aumento della resistenza elettrica, tipica della presenza di una perforazione. 1 2a E lunedì mattina e voi state iniziando una terapia canalare in un primo molare superiore. La radiografia mostra che i canali sono tutti calcificati. Preparate la vostra cavità d accesso in una maniera accurata e dopo circa mezz ora che state usando la fresa vedete una macchiolina rossa. La vostra frequenza cardiaca aumenta, la vostra pressione sanguigna sale e le vostre mani cominciano a sudare profusamente. Quella macchiolina rossa è sangue buono (cioè tessuto pulpare) o è sangue cattivo (ovverosia una perforazione)? Cercate di asciugare l emorragia, ma non ci riuscite. Scattate una radiografia, la guardate e dite a voi stessi mi sembra di essere all interno del canale, tuttavia non ne siete molto sicuri! E ancora vi chiedete: Cosa devo fare? Decidete di allargare il canale ma il sanguinamento non cessa. Scattate un altra radiografia e stavolta vi rendete conto che avete eseguito una perforazione. Sfortunatamente, questo scenario non è raro. Uno dei problemi in Endodonzia che ci lasciano più perplessi è rappresentato dalla presenza della perforazione, prima passata inosservata, delle pareti canalari o del pavimento della camera pulpare. Queste perforazioni sono talvolta difficili da diagnosticare a causa della loro sede, dell angolazione della pellicola radiografica, per la mancanza di emorragia e/o dei sintomi soggettivi. Circa venti anni fa, ho descritto una tecnica di uso dei localizzatori apicali allo scopo di determinare l esistenza di una perforazione. 1 Allora pochi dentisti avevano acquisito familiarità con l uso di questi strumenti. Oggi che la tecnologia ha fatto enormi progressi, i localizzatori apicali sono diventati una parte estremamente importante del nostro strumentario. Questo è il motivo per cui ho deciso di rivedere questo argomento. Questo articolo descrive una tecnica per fare diagnosi di perforazione delle pareti canalari o del pavimento della camera pulpare, con l utilizzazione di un localizzatore apicale. I localizzatori apicali possono essere utilizzati per determinare se la perforazione comunica con il legamento parodontale. Pag. - 38

3 L Informatore Endodontico Vol. 4, Nr Questo è basato sui reperti di Sunada, 2 per cui la resistenza elettrica esistente tra la mucosa orale e il parodonto può essere considerata avere un rapporto costante. Si suppone cioè che la resistenza elettrica esistente fra la mucosa orale e il legamento parodontale sia rappresentata da un valore costante. I vecchi localizzatori apicali lavoravano sotto questo principio (metodo dell impedenza). 3 I localizzatori apicali più recenti che lavorano con principi diversi (metodo del gradiente, metodo del rapporto, etc.) essenzialmente fanno la stessa cosa. Una volta che la sonda di misurazione (una lima, un allargacanali) tocca il legamento parodontale, il localizzatore apicale indica che l apice à stato raggiunto. Quando l ispezione clinica o l evidenza radiografica non ci sono di aiuto nel determinare se una radice o il pavimento di una camera pulpare sono stati perforati, in questi casi si deve utilizzare il localizzatore apicale nella seguente maniera. Una lima del n 10, collegata con lo strumento, viene inserita all interno della sospetta perforazione. Si nota immediatamente un drammatico aumento nella resistenza elettrica, se siamo davanti ad una vera perforazione (Fig. 1). Questo è in diretto contrasto con l aumento graduale della resistenza elettrica che si ottiene quando si attraversa un canale radicolare intatto (Figg. 2a, b, c). L esperienza nell uso del localizzatore apicale consente al clinico di riconoscere la differenza immediatamente. Nel caso di dubbio, si consiglia di lavare bene la zona e asciugarla con coni di carta e ripetere il test. Per l operatore privo di esperienza, è richiesto un periodo di tempo per familiarizzarsi e imparare a capire il linguaggio dello strumento. Tutti i localizzatori apicali hanno le stesse capacità. 2b 2c Caso n 1 Un paziente di 53 anni stava subendo una terapia endodontica convenzionale al dente numero 45, che si sospettava avesse subito una perforazione iatrogena (Figg. 3a, b, c). Non c'era alcuna evidenza chiara che confermasse questa impressione clinica. Una lima n 10 collegata al localizzatore apicale venne inserita nel canale vestibo- Figura 2 Tipica lettura intracanalare : la lima è introdotta all interno del canale. (a) La lettura analogica mostra un piccolo incremento nella resistenza elettrica. Mentre la lima avanza (b), si nota un leggero aumento. Lo strumento (c) indica che il forame apicale è stato raggiunto. Pag. - 39

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Nahmias ha uno studio a Oakville, Ontario, Canada, dove esercita l attività limitatamente all Endodonzia. E anche il creatore del sito internet Endoweb ( e può essere contattato al seguente indirizzo di posta elettronica: nahmias@endoweb.com. Figura 3 La radiografia preoperatoria (a) indica una possibile configurazione canalare del tipo 4 (un canale principale che si divide in due canali separati). Radiografia di una lima n 10 (b) nel canale linguale. Si noti come la lima segue la curvatura della radice apparendo essere all interno del canale. Il dente estratto (c) conferma la presenza della perforazione iatrogena della radice. 3c 3a lare. Si osservò un graduale aumento nella resistenza elettrica e quando venne raggiunto il forame apicale, il localizzatore apicale dette una lettura che indicava il raggiungimento appunto del forame. La lunghezza del canale venne quindi determinata essere quindici millimetri. Quando la lima venne poi inserita nel canale linguale, il localizzatore apicale indicò che il forame era stato raggiunto appena la lima era stata inserita all interno dell imbocco canalare. Questo confermò l impressione clinica 3b che in quel canale era presente una perforazione. Il tipo e la sede del difetto impedirono una sua correzione chirurgica. Il dente venne estratto e la perforazione fu confermata visivamente. E necessario aggiungere che questo caso era stato trattato prima dell uso dell MTA. Al giorno d oggi questa perforazione avrebbe potuto essere riparata utilizzando questo materiale! Caso n 2 Un paziente di trentacinque anni si presentò alla nostra osservazione con una terapia canalare completata recentemente e un perno appena cementato nella radice distale. Si sospettava che il perno avesse perforato il terzo medio della radice. Le radiografie non riuscirono a fornire una risposta definitiva (Fig. 4). Non era presente alcun segno clinico o sintomo. Si decise di collegare uno degli elettrodi del localizzatore apicale al perno, per dimostrare una comunicazione con il legamento parodontale. Il localizzatore apicale registrò una tipica lettura intracanalare. Questa, insieme con l evidenza della totale guarigione un anno dopo, confermarono l accuratezza della lettura eseguita dal localizzatore apicale (Fig. 5). Pag. - 40

5 L Informatore Endodontico Vol. 4, Nr Figura 4 La radiografia mostra la sospetta perforazione da perno. Si noti la patologia preapicale. 4 5 Figura 5 La radiografia di controllo eseguita dopo un anno conferma la lettura del localizzatore apicale, che indicava l assenza di perforazione. Si noti la lamina dura intatta e la completa guarigione della precedente lesione periradicolare. Caso n 3 Un paziente di settantacinque anni necessitava di terapia endodontica in un premolare superiore che era stato recentemente protesizzato. La radiografia mostrava che i canali erano completamente calcificati (Fig. 6). Con l aiuto del microscopio operatorio fu iniziata la terapia endodontica. La cavità d accesso venne eseguita attraverso la corona e il dente fu transilluminato allo scopo di reperire gli orifizi dei canali. A forte ingrandimento venne vista una macchia bianca. Una lima numero.08 venne introdotta in quello che appariva essere il canale radicolare e fu quindi collegata con uno degli elettrodi del localizzatore apicale (Fig. 7). Lo strumento registrò una lettura intracanalare. Usando la stessa tecnica venne trovato un secondo canale. Venne quindi scattata una radiografia per confermare la lunghezza di lavoro e la sede dei canali radicolari (Fig. 8). L unica maniera che io conosco per evitare nel cento per cento dei casi di eseguire una perforazione, consiste nel non fare Endodonzia. Tutti noi che amiamo fare Endodonzia, corriamo questo rischio giornalmente. Un attento esame e una completa conoscenza dell anatomia interna ed esterna di ciascun dente può evitare che vengano compiuti dei veri e propri disastri. Le tecniche che utilizzano un forte ingrandimento, la transilluminazione, l uso di coloranti e gli ultrasuoni, possono essere estremamente utili. Tuttavia, alcune volte possiamo imbatterci in situazioni dove tutti i limiti anatomici sono persi e l unica cosa che noi riusciamo a vedere è una piccola macchiolina bianca o rossa. La domanda a questo punto è: come si fa a dire se queste macchie sono canali o perforazioni? Se siamo in grado di determinare che è stata eseguita una perforazione, dobbiamo immediatamente procedere con la sua riparazione, in quanto ciò aumenta enormemente le possibilità di guarigione. 6 Figura 6 La radiografia mostra la presenza di canali calcificati. Pag. - 41

6 L uso dei localizzatori apicali nella diagnosi delle perforazioni 7 8 Figura 7 Una lima è inserita all interno del canale ed è collegata ad uno degli elettrodi del localizzatore apicale. Figura 8 La radiografia conferma che i canali sono stati correttamente localizzati. Materiali come l MTA possono essere utilizzati in maniera prevedibile in situazioni come queste. Tuttavia, il successo della riparazione di una perforazione dipende dalla dimensione del difetto e dal tempo intercorso fra l esecuzione della perforazione stessa e il suo sigillo. Un immediata diagnosi è quindi di importanza essenziale. L uso di un localizzatore apicale in queste situazioni è di estremo vantaggio. BIBLIOGRAFIA 1 - Nahmias, Y., Aurelio, A., Gerstein, H.: Expanded use of electronic canal length measuring devices. J Endo, 9: , Sunada, I.: New method for measuring the length of the root canal. J Dent Res, 41: , Kobayashi, C.: The evolution of apex-locating devices. Alpha Omegan, 90(4):21-27, Pag. - 42