La preparazione canalare a conicità standardizzata Parte V L uso dei GT File nei canali radicolari stretti

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 4 n 1, 2001 La preparazione canalare a conicità standardizzata Parte V L uso dei GT File nei canali radicolari stretti L. STEPHEN BUCHANAN, DDS, FICD, FACD IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 Preparazione canalare a conicità standardizzata Parte V: l uso dei GT File nei canali radicolari stretti L. Stephen Buchanan, DDS Una sera mentre mettevo a letto mio figlio di sette anni, lui m informò che nel suo cervello esistono quattro diverse parti. Mi spiegò che una parte serviva per pensare, una parte per muovere i suoi muscoli quando pensava (per esempio quando correva o saltava) e una parte per muovere i suoi muscoli quando non pensava (per esempio quando il suo cuore stava pompando o quando stava respirando). Poi mi disse che l ultima parte del suo cervello era quella che lui chiamava parte delle cattive idee. Gli ho chiesto allora di farmi un esempio, che mi spiegasse in che cosa consistesse la parte del suo cervello delle cattive idee. Lui mi disse che era quella parte nella quale aveva spesso voglia di picchiare la sua sorella di nove anni. Mi disse anche che se la sua mamma o io fossi stato presente, avrebbe avuto dei problemi con noi e se noi non fossimo stati presenti, forse avrebbe avuto problemi ancora più grossi con la sua sorella. Questa storia mi torna spesso in mente quando insegno ai dentisti l uso degli strumenti ruotanti in nichel titanio GT File (Tulsa/Dentsply). Io dico sempre ai miei studenti che se possono mantenere occupate le prime tre parti del loro cervello ed escludere l ultima, diventa e- stremamente più semplice imparare e usare con successo il nuovo sistema di strumenti per eseguire la sagomatura del sistema dei canali radicolari. In questo quinto articolo della serie, io descrivo le strategie per sagomare i canali radicolari stretti, cioè quei canali che più di ogni altro richiedono di escludere quella parte del nostro cervello delle cosiddette cattive idee. Scelta delle lime e loro utilizzo Nella seconda parte della serie di questi articoli ho descritto il concetto di scelta di uno specifico GT File come obiettivo di sagomatura per una determinata radice ed un determinato canale in essa contenuto. Per riesaminare velocemente questo concetto, distinguiamo le radici in due categorie, le strette e le larghe. Le radici strette sono quelle degli incisivi inferiori, quelle dei premolari con due o tre canali, le radici vestibolari dei molari superiori e le radici mesiali dei molari inferiori. Le radici larghe sono tutte le altre. La scelta della lima adatta al nostro o- biettivo di sagomatura significa scegliere la conicità massima che desideriamo sviluppare durante la nostra preparazione, o, in altre parole, quale GT File verrà utilizzato alla lunghezza di lavoro di quel determinato canale. Un canale stretto richiede, in maniera tipica, una lima del diametro 20 e conicità.06 o.08 come obiettivo finale di sagomatura. Il GT File si utilizza nei canali curvi e/o nelle radici piccole e sottili, anche se il GT File è il più Figura 1 I GT File della serie Standard. Figura 2 I GT File della serie Accessoria con conicità Pag. - 34

3 L Informatore Endodontico Vol. 4, Nr comunemente utilizzato come obiettivo finale di sagomatura nelle radici strette. Nell ambito dei GT File, il tipico strumentario utilizzato nella maggior parte delle radici strette è rappresentato dalle tre lime standard della serie dei GT (Fig. 1) e dal GT Accessorio della serie dei GT Accessori a conicità.12 (Fig. 2). Qualche volta, quando si sagomano canali con curvature apicali molto accentuate o con diametri apicali molto sottili, può essere anche utilizzato un ProFile 20 con conicità.04. Se da una parte la serie dei ProFile è costituita da un numero maggiore di strumenti rispetto ai GT File usati nei canali larghi (che talvolta richiedono l uso di un singolo strumento per eseguire l intera sagomatura), è tuttavia un set sempre più piccolo di strumenti rispetto a qualsiasi altro sistema di strumenti ruotanti utilizzati nello stesso tipo di canali. Prima di iniziare qualsiasi tipo di sagomatura con gli strumenti ruotanti, si deve rimuovere il tessuto pulpare dal canale principale, altrimenti la sagomatura eseguita con approccio crown-down servirà solo a portare questo tessuto altamente ricco in materiale collagene all interno della costrizione apicale, così da bloccare il termine del canale. La maniera più prevedibile per estirpare la polpa dei canali stretti consiste semplicemente nel sondarli con le lime 08, 10 e 15 alla lunghezza di lavoro (Figg. 3-4) sempre in presenza di un irrigante come il Glide (Maillefer/Dentsply). Se l utilizzo della lima 15 continua a darci la sensazione della presenza di un materiale gommoso all interno del canale, in questo caso si può utilizzare un piccolo tiranervi per rimuovere l ultima porzione di tessuto pulpare. Questa preparazione pre-sagomatura è completata svasando e smussando l orifizio del canale con il GT File Accessorio utilizzato al massimo della bassa velocità, da a giri al minuto. L introduzione di questa lima all interno dell imbocco del canale elimina la comune discontinuità esistente fra la cavità d accesso e l orifizio del canale (Fig. 5). Questo facilita l introduzione degli strumenti ruotanti all inter- Figura 3 Radiografia preoperatoria di un molare inferiore con accentuata curvatura della radice mesiale. Figura 4 Un K-file n. 15 alla lunghezza di lavoro sempre in presenza di un irrigante. Figura 5 Il GT File usato a giri smussa il passaggio tra cavità d accesso e imbocco del canale. Pag. - 35

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Buchanan è diplomato dall American Board of Endodontics, è membro dell International e dell American College of Dentistry e dell Accademia Pierre Fauchard. Insegna presso la University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco, California e presso l University of Southern California. È fondatore del Dental Education Laboratories, un centro nato a Santa Barbara per l insegnamento dell Endodonzia. no dell orifizio del canale durante le fasi di sagomatura e facilita notevolmente l introduzione più tardi del cono di guttaperca nel canale. Questa procedura fa risparmiare molto tempo durante tutto il resto del trattamento e quindi non va saltata. Sagomatura corono-apicale La preparazione corono-apicale comincia in presenza di ipoclorito con il GT File usato alla velocità costante di 300 giri al minuto (Fig. 6). Usando un tocco leggero, si introduce la lima all interno del canale finché non si impegna nella dentina circostante. Mentre la lima si affonda lentamente nella dentina, si mantiene una pressione costante e dopo di ciò la lima viene rimossa. E necessario controllare l aspetto delle lame ogni volta che la lima viene rimossa dal canale E necessario anche osservare il tipo di residui dentinali accumulatisi tra le lame dello strumento e controllare che le lame non si siano deformate. Le lime le cui lame sono intasate di fango dentinale, taglieranno più in profondità dopo che sono state ripulite, in quanto i residui mantegono fisicamente le lame lontano dalle pareti canalari. La sede del fango dentinale lungo la lunghezza della lima, inoltre, ci indica dov è che la lima sta impegnandosi contro la dentina e sta quindi tagliando. Di solito il GT File taglia inizialmente nella sua porzione intermedia e a mano a mano che la lima taglia più in profondità all interno del canale, si riempiono di fango dentinale le lame in posizione più coronale. Ovviamente ogni lima con le lame deformate deve essere immediatamente scartata. Se la lima rimane fuori dal canale e non mostra le lame sporche di fango, ciò significa che è troppo larga o troppo rigida per impegnarsi più in profondità all interno del canale stesso. E quindi il momento di passare ad una lima di misura inferiore e cioè alla lima Il GT File viene utilizzato a 300 giri al minuto, pulito e utilizzato ancora fino a che non penetra più in profondità all interno del canale ma ne rimane fuori, senza mostrare le lame riempite di fango dentinale dopo che è stato rimosso (Fig. 7). Se l obiettivo di sagomatura per quel dato canale che stiamo preparando è rappresentato dal GT File e questo mostra resistenza all introduzione più in profondità all interno del canale, non bisogna spingere! La strategia più sicura in questa situazione è di continuare la sagomatura crown-down con i GT File di calibro minore. Figura 6 In presenza di ipoclorito di sodio il GT File.10 a 300 giri lavora all interno del canale radicolare fino a che non smette di progredire. Figura 7 Il GT File.08 taglia più in profondità ma dopo il suo secondo uso cessa anch esso di progredire apicalmente. 6 7 Pag. - 36

5 Il Dr. Buchanan è noto per le sue presentazioni multi-immagine, per le sue ricerche sull anatomia endodontica eseguite attraverso ricostruzioni tridimensionali al computer di denti umani scannerizzati, per i suoi articoli in campo endodontico, per il successo degli strumenti da lui ideati. Il Dr. Buchanan vive a Santa Barbara, California, dove insegna ed esercita la sua attività di Endodontista. L Informatore Endodontico Vol. 4, Nr Si utilizza quindi, alla stessa maniera, il GT File come abbiamo utilizzato prima gli altri GT con conicità.08 e.10 ma con un tocco ancora più leggero (Fig. 8), questo per due motivi: - primo, perché è uno strumento più fragile rispetto alle lime.08 e.10; - secondo, perché sta attraversando una porzione più curva del canale rispetto ai GT File più grossi arrivati prima e questo perché i canali radicolari tendono ad essere più curvi nei loro terzi apicali. Se il GT File oppone resistenza ad essere introdotto alla lunghezza di lavoro, allora si porta un ProFile alla stessa profondità e con lo stesso tocco leggero (fig. 9). Di solito questo non è necessario, a meno che il canale non abbia una curvatura molto accentuata o dei diametri apicali molto piccoli. Quando è richiesto l utilizzo dello strumento con conicità.04, questo di solito arriva alla lunghezza di lavoro fin dal primo passaggio. Se lo strumento ruotante con conicità.04 non scende alla lunghezza di lavoro, bisogna stare molto attenti. In questa situazione, come prima cosa raccomando di controllare la pervietà del canale (problema raro con l utilizzo degli strumenti ruotanti) e poi consiglio di ricapitolare con le lime a conicità.06 e.08 se la forma del canale lo consente (Fig. 10). Nel raro caso in cui il termine del canale non sia stato ancora raggiunto, consideriamo di prendere un nuovo GT File a conicità.06 prima di pretendere che una lima già stanca tagli attraverso la parte più difficile e le curvature più complesse di quella radice. Questa situazione, molto spesso, si verifica in un canale con una curva improvvisa apicale o in un canale con curve accentuate in direzioni diverse Rifinitura Una volta che una di queste lime arriva a lavorare alla lunghezza di lavoro, diventa più facile risalire ai GT con conicità maggiore, in quanto tutte queste lime della serie standard hanno lo stesso diametro in punta di 0,20 mm. In canali radicolari stretti con diametri maggiori del normale, l obiettivo di sagomatura può arrivare a tagliare alla Figura 8 Il GT File.06 si avvicina al termine del canale ma non vi arriva facilmente a causa della curvatura del canale e del diametro apicale ristretto. Ricordiamoci di usare un tocco gentile. Figura 9 Il ProFile arriva facilmente e in maniera sicura alla lunghezza di lavoro. Figura 10 Il GT File ora arriva a lavorare alla lunghezza di lavoro. Dal momento che questa lima era stata usata come obiettivo finale di sagomatura, non verrà usato alcun GT File a conicità maggiore. Pag. - 37

6 Preparazione canalare a conicità standardizzata Parte V: l uso dei GT Files nei canali radicolari stretti Figura 11 I presenza di EDTA in soluzione acquosa al 17% un K-file n. 15 viene portato attraverso il termine del canale per assicurare la pervietà apicale. Figura 12 Un K-file n. 20 si impegna alla lunghezza di lavoro nella procedura finale dell apical gauging Figura 13 Un K-file n. 25 si impegna corto rispetto al n. 20. Figura 14 Il K-file 30 si impegna corto rispetto al n. 25 confermando la continuità apicale della conicità lunghezza di lavoro fin dal suo primo utilizzo: in questo caso l unica procedura che rimane da eseguire è rappresentata dall apical gauging per assicurare la presenza di una costrizione apicale e l esistenza di una conicità continua coronale al termine del canale. Nella maggior parte dei canali radicolari stretti può esser richiesta un ulteriore sagomatura crown-down con le lime.06 o addirittura.04 prima di arrivare a raggiungere il nostro obiettivo di sagomatura, sia che esso sia una lima con conicità.06 o un GT File con conicità.08 che sia appropriato per quel determinato canale. Se si incontra qualche difficoltà, è bene accettare lo.06 anziché lo.08 che era stato preventivamente scelto come o- biettivo finale di sagomatura. Se il diametro della porzione terminale del canale è di 0,20 mm, in un canale tortuoso preparato con una conicità.06 ci sarà un abbondante forma di resistenza apicale. E sicuramente da preferire di terminare con una sagomatura inferiore rispetto a quella pianificata originariamente, piuttosto che arrivare alla frattura dello strumento. L apical gauging, ovverosia il controllo delle dimensioni del forame apicale, deve essere eseguito in presenza di EDTA in soluzione acquosa al 17% (Roth) cosi che il fango dentinale possa essere rimosso mentre viene eseguito l ultimo taglio di dentina. Bisogna ricordarsi che l apical gauging non è fatto per tagliare la dentina ma solo per misurare il diametro del termine del canale e per assicurarci che esiste una continuità di sagomatura coronale a quel punto del canale. Quando si esegue il gauging nella maggior parte dei canali stretti, sagomati con un GT File o , vedre- Pag. - 38

7 L Informatore Endodontico Vol. 4, Nr Figura 15 Sempre in presenza di EDTA, il K-file n. 15 scende ancora attraverso il termine del canale di un millimetro, confermando la pervietà apicale Figura 16 Il K-file n. 20 trova ancora impegno alla lunghezza di lavoro. La sagomatura è completa. Figura 17 Un cono di guttaperca Autofit (Analytic) scende alla sua posizione perfetta all interno del canale e si impegna con notevole tug-back quando viene rimosso mo che un K-file manuale del calibro 20 si impegnerà alla lunghezza di lavoro e ogni K-file di misura maggiore (portato diritto all interno e rimosso diritto senza alcuna rotazione) indietreggerà da quel punto (Figg ). Come è stato detto nell ultimo articolo, se il diametro apicale è più ampio di 0,20 mm, la maniera più semplice per risolvere il caso è di fare lavorare lunga la lima che abbiamo scelto come obiettivo finale di sagomatura, in maniera da portare la sagomatura abbastanza in profondità, così da assicurare una continuità apicale della conicità. Se non ci siamo ancora fasciati la testa con i concetti della preparazione, si può considerare di utilizzare i ProFile , e in sequenza stepback. Il compromesso, in questo caso, è che così non esiste più una conicità predefinita della sagomatura finale. 19 Conclusioni Torniamo al concetto di mio figlio, del cervello diviso in quattro parti e applichiamolo alla tecnica dei GT File ruotanti ( questo è il vostro cervello sul nichel titanio ). La prima parte del vostro cervello è ovviamente necessaria per pensare. Si deve capire il concetto della scelta dei GT File e, cosa ancora più importante, si Figura 18 Il medesimo cono, dopo che è stato aggiustato, pronto per essere compattato all interno del canale. Il cono era stato afferrato dalle pinzette a livello del punto di repere, è stato misurato e tagliato alla giusta lunghezza. Dopo aver preso una radiografia di controllo della prova del cono e aver confermato la lunghezza del canale con i coni di carta, il cono viene accorciato di mezzo millimetro rispetto al termine del canale. Figura 19 Radiografia postoperatoria di un canale stretto con una curvatura accentuata. Pag. - 39

8 Preparazione canalare a conicità standardizzata Parte V: l uso dei GT Files nei canali radicolari stretti deve capire come usare gli strumenti ruotanti senza romperli. Questa è una delle parti buone del vostro cervello, che resisterà alla parte delle cattive idee e stabilirà delle strategie procedurali efficaci piuttosto che farvi tenere dei comportamenti clinici rischiosi. Avete anche bisogno di quella parte del vostro cervello che muove i vostri muscoli mentre voi state pensando, avete bisogno di una mano leggera da utilizzare con la lima montata sul vostro manipolo e dovete sviluppare un equilibrio neuromuscolare che resista all impulso di spingere su di una lima che non vuole tagliare più profondamente all interno del canale. Una volta che sapete controllare la parte dei muscoli pensanti, l altra parte del vostro cervello che deve solo pensare avrà la possibilità di suggerire strategie alternative sicure ed efficaci. Finalmente potete anche usare la parte del vostro cervello che muove i vostri muscoli quando voi non state pensando: infatti, quando voi eseguite questa tecnica nella maniera giusta potete rilassare tutti i vostri muscoli involontari. Se non avete da usare la metodica di uso degli strumenti ruotanti comunemente raccomandata, di leggera spinta e introduzione dentro e fuori, potete cominciare a sviluppare una sensibilità tattile quando usate queste lime montate su manipolo. Quando avete capito la metodica di uso corretto dei GT File, potete diminuire i vostri battiti cardiaci e il vostro ritmo respiratorio a mano a mano che voi osservate queste lime che camminano all'interno del canale, creando ogni volta sempre la stessa sagomatura. Ricordiamoci però di lasciare a casa quella parte del cervello responsabile delle cattive idee. Pag. - 40