La sensibilità dell acciaio Parte II

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 3 n 4, 2000 La sensibilità dell acciaio Parte II JAN B. ROZEN, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 La sensibilità dell acciaio Parte II Jan B. Rozen, DDS La prova del cono in Endodonzia è di importanza critica, in quanto da essa dipende la possibilità di sviluppare la pressione idraulica necessaria ad otturare il sistema dei canali radicolari nelle tre dimensioni. La detersione e la sagomatura eseguita nelle tre dimensioni consente al dentista di raggiungere il suo obiettivo. Nell articolo precedente, è stato descritto come mentre noi eseguiamo la detersione e la sagomatura, si entra alla cieca in uno spazio che può essere estremamente ostile. 1 Abbiamo bisogno di affidarci alla nostra sensibilità tattile, che è trasmessa al pollice e all indice dalle lame della lima mentre noi la muoviamo in direzione apicale. La lima in acciaio del n. 10, con una leggera precurvatura nella sua punta, può essere facilmente inserita ed essere gentilmente introdotta al di là di curvature ed entro canali laterali, facilmente reperibili all interno dei canali radicolari. L intimo contatto che la punta dello strumento prende con le pareti canalari può fornire al clinico un quadro accurato dell ambiente in cui la lima si trova. Così come un cieco può vedere il mondo con l aiuto di un bastone, alla stessa maniera noi possiamo visualizzare l anatomia interna dei denti che trattiamo, consentendo alla lima n. 10 di essere i nostri occhi. Successivamente, con la compattazione verticale, possiamo ottenere un quadro del nostro viaggio (Figg. 1, 2). Pervietà apicale Al giorno d oggi la preparazione e l otturazione dei canali radicolari ha molte scuole di pensiero, particolarmente quando noi consideriamo il concetto della pervietà apicale. Questo concetto viene insegnato allo scopo ridurre il rischio di formare un tappo di residui di dentina infetta negli ultimi 1 o 2 mm apicali. Una recente indagine ha cercato di accertare la frequenza con cui viene insegnato il concetto di pervietà apicale insieme con in vari tipi di strumentazione e otturazione nelle scuole di odontoiatria negli Stati Uniti. 2 Su 53 scuole di odontoiatria, 48 hanno risposto alla ricerca. I risultati hanno indicato che il 50% delle scuole insegnano il concetto della pervietà apicale ai loro studenti sia del corso di laurea che della specializzazione, l 83% insegna come tecnica di strumentazione la step-back e quasi il 90% delle scuole insegna la tecnica della condensazione laterale della guttaperca come tecnica primaria per l otturazione canalare. Si è visto inoltre che esiste una forte discrepanza per quanto riguarda la de- Figura 1 Primo molare superiore sinistro con un canale palatino che si divide nei tre millimetri apicali. Figura 2 Primo molare superiore sinistro con un canale palatino che si divide in due diversi canali nel suo terzo apicale. Il canale disto-palatino presenta anche un canale laterale. 1 2 Pag. - 24

3 L Informatore Endodontico Vol. 3, Nr terminazione della lunghezza di lavoro dall apice. Delle 48 scuole che hanno risposto alle domande, 3 usano l apice radiografico, 7 determinano la lunghezza mezzo millimetro corta rispetto all apice radiografico, 24 scuole stanno corte di un millimetro, 15 scuole stanno corte da 0,5 a 1 mm, 2 scuole da 1 a 1,5 mm e una scuola da 1 a 2 mm. Anche la misura dello strumento utilizzato per mantenere la pervietà della porzione apicale nelle varie tecniche variava. Tra le 24 scuole che utilizzano il concetto della pervietà apicale, il 42% utilizza una lima del n. 10, il 33% utilizza una lima del n. 15 e il 25% utilizza una lima del n. 20. La sagomatura canalare variava con la misura dello strumento. C erano anche differenze nelle tecniche utilizzate per sagomare i canali. Tra le 24 scuole che utilizzano la pervietà apicale, 19 utilizzano la preparazione eseguita con la tecnica step-back, mentre le rimanenti 5 scuole usano tecniche diverse. Ognuna usava o una combinazione della crown-down e della step-back, oppure il metodo anticurvatura, oppure le forze bilanciate o una combinazione della step-back con le forze bilanciate e infine la tecnica del canal master. Rinnoviamo i nostri modelli Anche tra i migliori insegnanti delle nostre università permangono delle differenze riguardo a quale dovrebbe essere la tecnica più desiderabile e la risultante sagomatura che dovrebbe consentire di raggiungere i risultati più vantaggiosi durante le fasi di sagomatura, detersione ed otturazione. In contrapposizione con questa mancanza di accordo intorno alla sagomatura ideale del canale radicolare, negli ultimi venti anni siamo stati tutti guidati dal desiderio di ricercare nuove tecniche e nuovi strumenti per cercare di ottenere una preparazione standardizzata e allo stesso tempo raggiungere risultati più efficaci e più sicuri. L introduzione delle nuove lime in nichel titanio, con una conicità maggiore rispetto agli strumenti a standardizzazione ISO, è servita a produrre questo risultato. La diffusione della conoscenza richiede l esposizione ad una varietà di tecniche di sagomatura, detersione e otturazione e dovrebbe coesistere con mentalità a- perte. Solo la vera comprensione e conoscenza di alcuni concetti consente che si possano fare paragoni, tirare delle conclusioni e cambiare modelli. I nuovi strumenti ruotanti e le lime con conicità maggiore, con le loro corrette tecniche d uso, hanno creato l opportunità affinché potesse avvenire questo cambiamento di modello riguardo la preparazione canalare e le conseguenti sagomature canalari che questi strumenti consentono di ottenere. Noi possiamo finalmente chiedere al canale radicolare di definire il suo diametro apicale, quindi confermare la presenza o la creazione di una forma di resistenza adeguata coronalmente a quel diametro apicale. 3 Questo concetto rispecchia tutti gli obiettivi meccanici della detersione e sagomatura e contemporaneamente crea una preparazione conica standardizzata per una prova del cono ideale. Questo modo innovativo di pensare significa che finalmente si è capito che non è la coda che agita il cane, bensì il contrario. Tuttavia, alcuni di questi nuovi sistemi di lime hanno già causato dei cambiamenti indesiderabili nella sagomatura canalare e possono non essere desiderabili per alcuni canali radicolari. Appare evidente che non esiste un singolo sistema ruotante o un singolo sistema di lime che soddisfi tutti i bisogni della detersione e sagomatura. Pag. - 25

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Jan B. Rozen si è laureato in odontoiatria presso la Loyola University School of Dentistry di Chicago e si è specializzato in Endodonzia presso la Boston University School of Graduate Dentistry. Ha lavorato nel Consiglio Direttivo del Yankee Dental Congress e della Massachusetts Dental Society. E Professore di Endodonzia presso la Ricerche condotte su queste tecniche di strumentazione rivelano un numero di opinioni diverse. Noi sappiamo che i canali radicolari, specialmente nel terzo medio e nel terzo coronale, non hanno la sezione rotondeggiante. D altra parte gli strumenti ruotanti, a causa del loro disegno, lavorano rimanendo centrati nel canale radicolare e generalmente danno una forma rotonda al canale. 4 Le figure 3a,b mostrano come gli incisivi inferiori spesso contengano due canali, che possono essere di forma ovoidale. Le figure 4 e 5 mostrano come le radici mesiali dei molari inferiori siano appiattite. Nessuno di questi risultati è desiderabile. La preparazione finale in tali radici può richiedere una forma ovoidale o ellittica, in quanto la creazione di rotondità geometriche nei terzi medio e cervicale di queste radici può indebolirle e causare la loro frattura. Bisogna inoltre fare attenzione ad evitare perforazioni da stripping. Sono inoltre molto comuni le irregolarità all interno del sistema dei canali radicolari (Figg. 6, 7). Tali irregolarità comprendono colline e valli nelle pareti canalari, comunicazioni intercanalari, canali laterali, cul di sacco, anse e delta apicali. In queste circostanze, alcuni di questi sistemi canalari possono essere identificati soltanto utilizzando lime sottili molto precurvate, utilizzandole come sonde per raggiungere l accesso a queste anatomie aberranti. L uso degli strumenti ruotanti montati su manipolo non consente la necessaria sensibilità per localizzare questi canali. In molti casi, è necessario utilizzare la sensibilità delle nostre dita per sondare e scoprire queste anatomie. Gli strumenti ruotanti possono superare e lasciare non identificata una piccola presa che sta a indicare la presenza di una anatomia anomala, oppure lo strumento può trovare il suo cammino all interno di un canale che non era stato precedentemente aperto da lime più sottili manuali, in quanto la sua presenza non era evidente, può impegnarsi in questo canale ed essere stressato fino al punto di fratturarsi. Di solito queste irregolarità anatomiche non sono identificabili, sondabili in maniera prevedibile o ben detergibili con gli strumenti ruotanti. Ci possono Figura 3a Canino inferiore contenente due diversi canali ovoidali. Figura 3b Incisivo centrale inferiore contenente due diversi canali ovoidali. 3a 3b Pag. - 26

5 Tufts University di Boston ed insegna Endodonzia presso la Advanced Dental Studies in Swampscott, Massachusetts. Attualmente vive a Boston dove esercita la professione limitatamente all Endodonzia dal L Informatore Endodontico Vol. 3, Nr Figura 4 Radiografia post-operatoria di un secondo molare inferiore sinistro con una radice mesiale lunga e piatta. L allargamento coronale precoce ha consentito il mantenimento della doppia curvatura presente in entrambi i canali e ha consentito la detersione, sagomatura e otturazione tridimensionale con la compattazione verticale della guttaperca calda essere circostanze nelle quali con l utilizzo degli strumenti ruotanti non si ottengono i risultati desiderati. La detersione e la sagomatura eseguite manualmente in circostanze come queste saranno sempre di importanza fondamentale per localizzare e preparare queste varianti anatomiche del sistema dei canali radicolari. E necessario sempre prevedere l inaspettato ed essere pronti alle varianti anatomiche. 5 Queste varianti anatomiche, spesso, rappresentano una controindicazione all uso degli strumenti ruotanti in una grande varietà di situazioni cliniche. 8 Casi clinici La terapia canalare eseguita nel primo molare superiore destro della figura 8 rappresenta in caso in cui è controindicato l uso degli strumenti ruotanti e inoltre sottolinea l importanza dell utilizzo degli strumenti manuali in acciaio e la loro abilità nel detergere, sagomare e quindi poter otturare nelle tre dimensioni alcuni sistemi canalari. La figura 8 mostra questo primo molare superiore di destra, nel quale il restauro si era fratturato mesialmente ed era caduto. Dopo avere eseguito un appropriata svasatura coronale per ottenere un accesso rettilineo a tutti i canali, è necessa- Figura 5 La radiografia di controllo mostra i risultati richiesti: il successo nel mantenimento dell anatomia del sistema canalare, la guarigione della lesione periapicale e il restauro del dente alla sua funzione. Figura 6 Radiografia pre-operatoria di un primo premolare inferiore di sinistra. La patologia periapicale che si estende intorno all estremità della radice, insieme con la configurazione ovoidale del canale radicolare nel terzo coronale, indicano che può essere presente una configurazione canalare atipica. Figura 7 Otturazione tridimensionale dei due sistemi canalari. Entrambi i canali mostrano una diramazione in due canali ciascuno nel loro terzo apicale. Figura 8 Radiografia pre-operatoria del primo molare superiore di destra. Pag. - 27

6 La sensibilità dell acciaio. Parte II Figura 9 Due canali palatini sono stati sondati con due lime in acciaio del n. 10. L allargamento coronale precoce di questo canale ha consentito la detersione, la sagomatura e l otturazione tridimensionali. L angolo acuto del canale disto-palatino avrebbe potuto causare la frattura dello strumento, se una lima ruotante in nichel titanio si fosse introdotta accidentalmente in questo canale. Figura 10 Tutti i canali sono stati otturati con la compattazione verticale della guttaperca calda. E evidente anche un canale laterale emergente dalla radice mesio-vestibolare all interno della biforcazione ed una bifidità nel terzo apicale della radice disto-vestibolare. I canali palatini sono stati ben compattati grazie alla corretta detersione e sagomatura rio andare a cercare la presenza del canale mesio-palatino all interno della radice mesio-vestibolare. Una cavità d accesso eseguita in maniera corretta consente il massimo della visibilità e un buon contatto degli strumenti contro le pareti canalari, consentendo alle lime di detergere in maniera ideale tutte le pareti canalari. Ciò consente alle soluzioni irriganti di venire in contatto con le pareti canalari e di iniziare la digestione del tessuto contenuto nei canali laterali. Le soluzioni irriganti, inoltre, rimuovono il fango dentinale che potrebbe intasare l ingresso dei canali laterali. Una buona detersione apre le irregolarità anatomiche e le prepara ad essere otturate dalla compattazione verticale della guttaperca calda. Come è routine, si deterge e si sagoma per primo il canale più ampio e più largo e cioè il canale palatino. L allargamento coronale precoce eseguito con lime manuali e frese di Gates-Glidden elimina tutte le interferenze e consente il posizionamento di una lima del n. 10 al forame. Se a metà radice si sente una certa presa, ciò può indicare la presenza di un anomalia anatomica del canale radicolare. Questo piccolo indizio può essere interpretato come un cartello stradale che dice: procedete con cautela, in quanto ci possono essere delle curve più avanti. La larghezza di questo canale in senso mesio-distale deve far sospettare la presenza di due canali all interno di questa radice. La lima è stata introdotta all interno del canale con un movimento tipo caricamento di orologio ed è stata fatta avanzare, sondando cautamente, appoggiandola contro le pareti canalari. Così facendo, la lima è scivolata all interno di un canale che devia in direzione distale. Successivamente, il posizionamento di un altra lima n. 10 lungo questo strumento ha consentito l esplorazione di un secondo canale palatino (Fig. 9). In questa radice esisteva un secondo canale palatino e ciò non è raro in radici così larghe. Entrambi i canali palatini sono stati detersi, sagomati e otturati con la compattazione verticale della guttaperca calda (Fig. 10). Conclusioni Molti pionieri ci hanno spianato la strada e insegnato come esplorare lo spazio pulpare che esiste all interno dei canali radicolari. Per prenderci cura delle complessità del sistema dei canali radicolari abbiamo sempre bisogno di sviluppare la nostra sensibilità per detergere e sagomare manualmente e non affidarci alla meravigliosa nuova tecnologia ruotante in sostituzione della nostra abilità e delle nostre tradizioni. Noi non possiamo manipolare lo spazio canalare in maniera Pag. - 28

7 L Informatore Endodontico Vol. 3, Nr meccanica e monotona, tanto da perdere la visione e la sensibilità del terreno che incontriamo. Si può dire moltissimo sull uso degli strumenti ruotanti in nichel titanio, tuttavia non possiamo affidarci soltanto al loro uso come strumenti essenziali e u- nici per la detersione e la sagomatura. Indipendentemente dalla tecnica e dagli irriganti utilizzati, gli istmi, i cul di sacco, i canali laterali e le ramificazioni apicali non sono mai di solito deterse completamente in numerosi casi. Come abbiamo visto in alcuni casi pubblicati nell articolo precedente, occasionalmente possiamo essere capaci di sondarli e otturarli se riusciamo ad identificare la loro presenta sia radiograficamente, per la presenza di una lesione di origine endodontica, sia con la nostra sensibilità tattile, avendo avvertito una sottile presa. Le irregolarità anatomiche di questo tipo sono di solito relativamente inaccessibili agli strumenti ruotanti, mentre gli strumenti manuali ci offrono ancora l opportunità di detergere e sagomare nelle tre dimensioni ed efficacemente sigillare questi spazi con la pressione idraulica generata durante la compattazione verticale della guttaperca calda. La ricerca non ha ancora trovato la soluzione finale e lo strumento ideale. A tutt oggi, la ricerca ha proposto diverse opzioni. L Endodonzia contemporanea ha ancora alcune domande da porsi prima che la confusione esistente intorno alla loro efficacia e ai loro risultati possa essere veramente valutata e possa essere trovata la risposta. Nel frattempo, noi continueremo a mettere in pratica quello che ci è stato insegnato negli ultimi trent anni, la filosofia, cioè, secondo la quale la detersione, la sagomatura e l otturazione tridimensionali rappresenteranno sempre le pietre miliari per ottenere il successo in Endodonzia. BIBLIOGRAFIA 1) - Rozen, J. B.: La prova del cono nei ritrattamenti: la verifica della corretta sagomatura e la chiave per la produzione della pressione idraulica. Inform. Endod., Vol. 3, n. 1:30-36, ) - Cailleteau, J.G., Mullaney, T.P.: Prevalence of teaching apical patency and various instrumentation and obturation techniques in United States dental schools. J Endo, 23:394, ) - Buchanan, S.: The art of endodontics: selected case histories, part 3. Dent Today, 16(5):66-71, ) - Glosson, C.R., Haller, R.H., Dove, S.B., et al.: A comparison of root canal preparation using Ni-Ti hand, Ni-Ti engine driven. J Endo, 21: , ) - Ingle, J.L., Bakland, L.K.: Endodontics. 4 th ed. Baltimore, Md: Williams and Wilkins; Pag. - 29