Successo endodontico predicibile:

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1 Successo endodontico predicibile: la zona di controllo apicale Kenneth Serota, DDS, MMSc Yosef Nahmias, DDS, MSc Frederick Barnett, DMD Matthew Brock, DDS, MSD E. Steve Senia, DDS, MS La zona di controllo apicale è quella zona creata nel terzo apicale dello spazio del canale radicolare per funzionare da matrice. La zona presenta una notevole conicità, definita dal clinico costrizione apicale, sia che si tratti di una determinazione lineare che puntiforme. Questa aumentata conicità sviluppata nella zona di controllo apicale oppone resistenza alla pressione di condensazione del materiale da otturazione e impedisce l estrusione del materiale stesso durante la fase dell otturazione. Il raggiungimento dell eccellenza in endodonzia era fino a poco tempo fa impedito dall incompatibilità esistente tra la richiesta biologica e le limitazioni tecniche degli strumenti disponibili. L introduzione di sistemi di strumenti rotanti in nichel-titanio sempre più innovativi ha migliorato l interpretazione architettonica dell anatomia e delle stravaganze geometriche dello spazio del canale radicolare. 1-3 Ogni porta di uscita della parete radicolare ha un significato biologico; questo comprende le biforcazioni, le triforcazioni, la base delle tasche infraossee e la parte terminale del canale. L aumentato volume di soluzione irrigante può in questo modo arrivare all intera complessità del sistema dei canali radicolari e questo dà come risultato una fase di pulizia ottimizzata, aumentando così il grado di successo raggiungibile. La radice si forma in direzione coronoapicale e il sistema di canali radicolari calcifica nella stessa direzione. Coerente con la morfogenesi del sistema di canali radicolari, la moderna preparazione del canale endodontico ha spostato l enfasi nel raggiungere la sagomatura canalare attraverso un approccio crown-down. Per eseguire una completa sagomatura e detersione dell intero sistema dei canali radicolari e per sigillarlo permanentemente con un materiale biologicamente inerte, l attenzione dell operatore si è spostata a preparare prima gli aspetti coronali dei canali per affrontare poi più efficacemente le anatomie complesse dell apice. Allargando prima la porzione coronale più accessibile e conservando allo stesso tempo la forma originaria del canale, viene ad essere facilitato l accesso alla porzione apicale del sistema canalare. Si incontra una minore resistenza e i file endodontici sono sottoposti a minori stress. 4-8 E importante per questa discussione notare che l originale descrizione crown down significava semplicemente una progressione da diametri o conicità maggiori a diametri o conicità minori. Questo approccio può essere significativamente diverso da un approccio sistematico che minimizza l impegno e lo stress dei file, concentrandosi allo stesso tempo sull allargamento e sulla detersione del canale dalle porzioni coronali a quelle più apicali. Questa alterazione del paradigma della sagomatura e detersione ha seguito un processo di evoluzione lungo e tortuoso. Una cronologia dei recenti protocolli tecnici dimostra la continua evoluzione: Strumentazione Seriata Schilder 1974, 9 Step-Back Mullaney 1979, 10 Crown-Down Marshall 1980, 4 Step- Down Goerig 1982, 5 Forze Bilanciate Roane, ,12 C è un imperativo che ha guidato questa evoluzione: la memoria elastica di tutti gli strumenti di metallo li guida verso una sola parete, quando affrontano la curvatura. Nell era pre-ni-ti, la caratteristica di auto-centratura di uno strumento non era una componente dei modelli progettati al computer. Come risultato, le forme dei canali erano più larghe per compensare la presenza della curva. 13 Pag. - 30

2 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr L approccio crown-down elimina le costrizioni della regione coronale del canale, riducendo in questo modo l effetto delle curvature dei canali e fornendo una sensibilità tattile migliore durante la detersione e la sagomatura della regione apicale. 4-7 Permette all irrigazione di essere efficace alla profondità che lo strumento raggiunge. Oltre a ciò, la maggior parte del tessuto pulpare e della microflora vengono rimossi prima che la regione del terzo apicale sia trattata, minimizzando il rischio di estrusione di sostanze tossiche nelle regioni periapicali. 16,17 Infine, è meno probabile che la lunghezza di lavoro cambi durante la strumentazione apicale, perché la curvatura del canale è stata ridotta prima di stabilire la lunghezza di lavoro. Dovrebbe essere evidente nell era del NiTi che solo ora stiamo cominciando a rispettare realmente lo spazio pulpocanalare come parametro per la sagomatura e la detersione: stiamo ascoltando la sua voce per la prima volta. 14,15 Per la maggior parte dell era della strumentazione manuale, la sagomatura da ottenere per le procedure di otturazione era rappresentata dalla creazione di una forma di resistenza e di ritenzione apicale simile ad un collare. 13 In assenza di strumenti a conicità variabile, con la prevalenza dell uso delle frese di Gates- Glidden per l apertura coronale, e in un era ancora dominata dalla condensazione laterale, la sovra-estensione dell otturazione era un risultato potenziale. Il raggiungimento di risultati eccellenti in endodonzia, specialmente nell era delle tecniche con il nichel-titanio, richiede una stretta aderenza alla lunghezza della preparazione, una comprensione totale delle dinamiche di taglio e la coscienza della sagomatura/disegno che si sta creando. La conicità variabile dei sistemi di strumenti presenti sul mercato porta ad una maggiore resistenza allo spostamento del terzo apicale (la Zona di Controllo Apicale) e facilita il mantenimento della pervietà apicale con il minimo rischio di estrusione di materiali da otturazione termolabili. La Zona di Controllo Apicale La Zona di Controllo Apicale è la porzione più apicale del canale radicolare preparato in maniera tale da influenzare la reologia della guttaperca plasticizzata dal calore, offrendo una forma di resistenza e ritenzione simile ad una matrice, capace di resistere alla pressione di condensazione del materiale da otturazione Questa zona apicale può essere anatomicamente complessa, alterata da riassorbimenti patologici o da errori di natura iatrogena. E essenziale che vengano usati piccoli file per sondare l esistenza del sentiero di percorribilità fino al forame apicale (Fig. 1). Le varianti anatomiche, quali i canali confluenti, le curvature, le biforcazioni, devono essere accuratamente diagnosticate prima dell introduzione dei sistemi rotanti in NiTi. Se preparata in modo appropriato, la Zona di Controllo Apicale assicura in maniera predicibile 1 Figura 1 Elementi della Zona di Controllo Apicale descritti graficamente. Pag. - 31

3 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Serota si è laureato all Harvard Forsith School of Dental Medicine e ha ricevuto l American Association of Endodontists Memorial Research Award. Ha tenuto lezioni e pubblicato a livello internazionale e ha coordinato oltre 100 corsi pratici di endodonzia. Il Dr. Serota è il fondatore di ROOTS (roots@ls.rxdentistry.com - un gruppo di discussione internazionale in internet focalizzato sull endodonzia. Lavora a Mississauga, Ontario nel suo studio Endodontic Solution ( Figura 2 Roane ha definito le zone di controllo apicali ampie come preparazioni #45, #60, e #80. I parametri che ha stabilito erano; ACZ piccolo, file #15 al termine radiografico (RT), file #45 1,5 mm dal termine radiografico, ACZ medio, file #20 al RT, file #60 1,5 mm dal termine radiografico, ACZ ampio, file #25 al RT, file #80 1,5 mm dal termine radiografico. 2 un forame apicale rotondo, simmetrico, ben deterso e pronto per l otturazione. Come originariamente descritto da Roane, 18 ci dovrebbero essere preparazioni prestabilite per ognuno dei tre tipi di canali. La conicità della zona di controllo apicale dovrebbe variare da 0,1 a 0,2 mm per mm di lunghezza del canale. Roane ha stabilito che questa conicità fornisce una resistenza di almeno 4 volte quella della sagomatura del canale stesso, permettendo l uso della pervietà apicale con il minimo rischio di estrusione dei materiali da otturazione. Nella sua tecnica, 0,5 mm di step-back creavano una conicità nella parte terminale del canale prima del passaggio nel legamento parodontale, eliminando in questo modo le varie procedure utilizzate per la ricerca della giunzione cemento-dentinale (Fig. 2). I Sistemi Lo scopo di questo articolo è di fare un confronto standardizzato tra le Zone di Controllo Apicale create dai più diffusi sistemi di strumentazione rotante in NiTi presenti nell armamentario endodontico: K3, Lightspeed, RaCe, ProTaper e ProSystem GT. La costrizione apicale (AC) creata dall operatore era considerata come punto zero e lo strumento inserito nel minimo diametro apicale (MAD) della radice mesiale del molare inferiore, scelto come modello, era un file #20, mentre lo strumento della radice distale era un file #25. La Zona di Controllo Apicale è stata creata da quegli strumenti che hanno preparato lo spazio canalare scalati di incrementi di 0,5 mm fino alla zona di passaggio tra il terzo apicale e il terzo medio di una tipica radice di un molare (Fig. 3). Ovviamente per tutti i sistemi discussi 22 è stato obbligatoriamente utilizzato un sofisticato protocollo di irrigazione. La Tecnica K3 (Sybron Dental Specialties, Orange CA) Tutte le tecniche che utilizzano gli strumenti in NiTi iniziano con una preparazione della cavità d accesso di I Classe, per facilitare un accesso rettilineo al canale radicolare. La fase di strumentazione viene di solito iniziata da un esplorazione coronale con file manuali in acciaio, per determinare l angolazione assiale del sentiero di percorribilità del canale. Dopo aver accertato l esistenza del sentiero di percorribilità, un tipico caso trattato con gli strumenti K3 inizia Pag. - 32

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Nahmias, originario di Città del Messico, ha conseguito la specializzazione in endodonzia alla Marquette University. E istruttore clinico al Programma di Specializzazione di Endodonzia dell Università di Toronto, Facoltà di Odontoiatria ed esercita la professione limitatamente all endodonzia a Oakville, Ontario, Canada. Autore di numerose pubblicazioni, ha tenuto conferenze sull endodonzia a livello internazionale. Creatore e editore di Endoweb, una singolare sito internet, può essere contattato all indirizzo nahmias@endoweb.com. L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr con gli strumenti #25/.10 e #25/.08 per aprire l orifizio canalare o con il #25/.06 per i canali più sottili. Questi file vengono usati per eliminare la maggior parte del tessuto pulpare coronale o i detriti necrotici e anche per rimuovere la dentina responsabile di interferenze cervicali, che deflette l accesso verso il canale radicolare. Viene poi stabilita la lunghezza di lavoro con un localizzatore elettronico apicale. Viene quindi utilizzata una sequenza crown-down di strumenti a conicità variabile e diversi diametri in punta fino alla lunghezza di lavoro. Una volta che i file K3 (Fig. 4a, 4b) hanno raggiunto la lunghezza di lavoro determinata elettronicamente, il clinico deve determinare il giusto grado di allargamento apicale per ogni canale. Può quindi essere eseguita la misurazione del diametro del forame apicale utilizzando lime manuali in acciaio. Se, per esempio, la fase di misurazione consente di arrivare alla lunghezza di lavoro con una lima manuale #35, potrebbe essere prudente portare alla medesima lunghezza una lima rotante K3 #35/.06. Questo creerà una conicità continua dall orifizio fino alla costrizione. Se la radice è sottile e/o se il canale è da moderatamente a severamente curvo, può essere più indicato portare alla lunghezza di lavoro un file rotante K3 #35/.04. La Zona di Controllo Apicale viene creata con tecnica Step-Back con incrementi di 0,5 mm con i file K3 a conicità.04 o.06 (Fig. 5, 6a, 6b). Questa tecnica può essere vista su Internet alla pagina La Tecnica LightSpeed (LightSpeed Technology Inc. San Antonio, TX) Si esegue la preparazione dell accesso endodontico rettilineo e si inizia a pre- Figura 3 Per gli scopi della standardizzazione, ogni immagine ACZ è stata disegnata per rappresentare il terzo apicale di un molare inferiore di misura media, 22 mm in lunghezza. La lunghezza della corona anatomica è stata fissata approssimativamente a 10 mm, la lunghezza della radice a 12 mm ed è stata poi divisa in terzi. Figura 4a, 4b. Il sistema di file rotanti al NiTi K3 include sia files a conicità.04 che a conicità.06. Figura 5 Il grafico della radice mesiale, evidenziato in blu, è derivato dalle seguenti misure: 0 mm-0.20 mm, 1mm 0.35mm, 2 mm mm, 3 mm mm, 4 mm 0.53 mm come determinato dal Dr. Barnett essere la forma ACZ ottimale raggiungibile con il sistema K3. Il grafico della radice distale usa 0 mm 0.25 mm come punto d inizio. 4a 4b 5 Pag. - 33

5 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Barnett è professore associato di Endodonzia all Albert Einstein Medical Center di Philadelphia e esercita la professione limitatamente all Endodonzia a West Chester, Pennsylvania. Ha tenuto corsi e pubblicato articoli a livello internazionale su Infezioni Endodontiche, Traumatologia Dentale e Trattamenti Endodontici Contemporanei. Il Dr. Barnett ha fatto parte dell Advisory Board dell Endodontic & Dental Traumatology Journal e si occupa della sezione Current Literature del Journal of Endodontics. Figura 6a La radiografia dimostra il grado di densità dell otturazione e le caratteristiche di fluidità tipiche della reologia ottimale raggiungibile con un ACZ ben sagomato (per gentile concessione del Dr. Fred Barnett) Figura 6b Gli scopi di mantenere la pervietà e la capacità di mantenere la curvatura dello spazio del canale radicolare usando una tecnica crown down vengono dimostrati in questa radiografia (per gentile concessione del Dr. Fred Barnett) 6a 6b 7 8a Figura 7 Per creare l ACZ, iniziare con il primo LightSpeed che si impegna (FLSB). Usando una forza moderata, far avanzare la FLSB alla lunghezza di lavoro. Se va alla lunghezza di lavoro, significa che il canale è più largo di questa misura. Provare in sequenza misure più grandi fino a che una si impegna. Se il FLSB suggerito non si impegna, non andare alla lunghezza di lavoro, ma provare in sequenza strumenti più piccoli fino a quando uno non va alla lunghezza di lavoro. Figura 8a Misure da #20 a #60; il diametro del margine tagliente dello strumento LightSpeed varia sequenzialmente con aumento di.025 mm. Dalla misura #60 alla #70, la variabilità è.05 mm; da 70 a 100 le misure aumentano di 0.10 mm. parare il terzo coronale del canale con un protocollo di strumentazione scelto dall operatore. Il forame apicale viene localizzato con un localizzatore elettronico apicale e la lunghezza di lavoro stabilita: da 0.25 a 1.00 mm più corta rispetto al forame (a seconda della scelta dell operatore). Si noti che per il grafico della Fig. 7 è stata scelta una lunghezza di lavoro che è 0,25 mm corta dal punto zero per il LightSpeed della misura 40 e una corta di 0,5 mm dal punto zero per la misura 50. La pervietà del canale è assicurata alla lunghezza di lavoro con un K-file almeno della misura 15. La strumentazione rotante viene iniziata con il LightSpeed della misura più piccola che si impegna contro le pareti canalari prima di arrivare alla lunghezza di lavoro quando viene fatto avanzare manualmente in direzione apicale. La preparazione meccanica alla lunghezza di lavoro inizia con il LightSpeed più piccolo che si impegna e continua con misure via via più grandi (Figg. 8a,8b). La misura finale della preparazione apicale viene determinata usando la regola delle 12 spinte. Questa regola assicura che il canale venga strumentato ad una misura larga abbastanza da assicurare una pulizia ottimale del canale. 23 Questa tecnica può essere vista su Internet alla pagina Per i LightSpeed la zona di controllo apicale (Fig.7) è basata su una preparazione con lo stop apicale (matrice denti- Pag. - 34

6 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Senia, Endo Cert., è Professore di Endodonzia presso la University of Texas Dental School. Diplomato dall American Board of Endodontics, ha partecipato a congressi internazionali ed ha pubblicato molti articoli di endodonzia su riviste specialistiche internazionali. E coinventore dello strumento canalare Lightspeed. L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr b 9a Figura 8b Le lame di taglio corte dello strumento LightSpeed forniscono una sensazione tattile più accurata che aiuta a determinare quando il canale è stato deterso in maniera appropriata. Figura 9a Il sistema LightSpeed assicura che l integrità della struttura dentale non venga compromessa qualunque sia il grado di curvatura del sistema del canale radicolare (per gentile concessione del Dr. William Wildey). nale). Nella Fig. 7, la costrizione apicale o punto zero creato dall operatore è stato deciso essere del calibro della lima #20 per i canali mesiali e #25 per il canale distale per standardizzare l intera procedura. La misura preferita per la preparazione apicale dei canali mesiali è 40, quindi, nel grafico, il punto zero è della misura 20 e a 0,25 mm dal punto zero la preparazione è della misura 40. La preparazione rimane parallela (misura 40) fino alla fine del grafico (4mm). La misura suggerita per la preparazione apicale del canale distale è di solito 50. Quindi, nel grafico, il punto zero è della misura 25 e a 0,50 mm dal punto zero la preparazione è della misura 50. Rimane parallela (misura 50) fino alla fine della fine del grafico (4 mm). Nel caso attuale, l allargamento è basato sull anatomia originale (diametro) del canale nella zona di controllo apicale. Con l esperienza, la sensazione tattile che proviene dalla forma particolare dei LightSpeed dà al clinico un mezzo molto accurato per determinare quando il canale è stato strumentato al diametro appropriato. Le stime del diametro della preparazione del canale nella zona di controllo apicale vengono fornite in base alle ricerche statistiche e cliniche (figg. 9a, 9b). 9b Schema Laterale MAR #60 1 Premolare MAR #60 1 Molare Vestibolari MAR #40 Palatino MAR # Molare Mesiali MAR #40 Distale MAR #50 1 Premolare MAR #55 Incisivi MAR #60 MASCELLARE Le misure suggerite del primo LightSpeed che si impegna e dell ultimo che lavora in apice sono state determinate in base all esperienza clinica degli utilizzatori. MANDIBOLARE Figura 9b I canali sono stati strumentati con LightSpeed e otturati con SimpliFill e cemento come segue: MB1 e MB2 = misura 55; DB = misura 55; P = misura 55 (per gentile concessione del Dr. William Wildey). Centrale MAR #70 Canino MAR #60 2 Premolare MAR #50 2 Molare Vestibolari MAR #40 Palatino MAR # Molare Mesiali MAR #45 Distale MAR #50 2 Premolare MAR #55 Canino MAR #55 Pag. - 35

7 Successo endodontico predicibile: la zona di controllo apicale Figura 10 Il sistema di file rotanti al NiTi RaCe. Figura 11 Il grafico della radice mesiale, evidenziato in blu, è derivato dalle seguenti misure: 0 mm-0.20 mm, 1mm 0.26mm, 2mm 0.32mm, 3mm 0.38mm, 4mm 0.44mm. Il grafico della radice distale deriva da 0 mm-0.25 mm, 1mm 0.31mm, 2mm 0.37mm, 3mm 0.43mm, 4mm 0.49mm. La Tecnica RaCe (Brasseler USA, Savannah, GA) Si esegue la preparazione dell accesso endodontico rettilineo e si inizia a preparare il terzo coronale del canale con uno strumento #25/.06. Questo strumento è efficace nell aprire l orifizio del canale, eliminare le sporgenze di dentina cervicale e rimuovere il grosso del tessuto pulpare coronale (Fig. 10). La lima #25/.06 può generalmente essere portata fino alla metà o ai due terzi del canale radicolare. In questo modo il clinico sarà capace di sentire la presenza di curvature coronali o a metà radice. Oltre a ciò, lo strumento rimuove tessuto a sufficienza per prevenire la creazione di un tappo di tessuto, che di solito si verifica con le lime manuali in acciaio, quando la polpa coronale viene spinta apicalmente e compattata. La lunghezza di lavoro viene stabilita con un localizzatore elettronico apicale collegato ad un file rotante in NiTi o un file manuale in acciaio. Quando tramite l esplorazione eseguita con un #25/.06 viene trovata una minima curvatura coronale, si usa un #40/.10 per rimuovere ulteriore dentina coronale. Un #25/.02 viene quindi fatto arrivare alla lunghezza di lavoro o comunque viene spinto in direzione apicale fino a quando, per progredire ulteriormente, necessita di una pressione maggiore di quella richiesta per i primi millimetri di impegno. Dopo che lo strumento #25/.02 è arrivato alla lunghezza di lavoro, un 25/.08 viene fatto avanzare fin dove possibile. Generalmente viene portato alla lunghezza il #25/.04, seguito dal #25/06. Se il #25/.06 non riesce ad arrivare alla lunghezza desiderata, si usano il #25/.08 o il #40/.10 per rimuovere ulteriore dentina coronale. Con un #25/.06 alla lunghezza di lavoro, nella maggioranza dei casi si ha una zona di controllo apicale ideale per l otturazione con guttaperca termo-plastica (Fig. 11). Nelle radici distali o palatali, è possibile portare un #25/.08 alla lunghezza di lavoro. Se la misurazione del diametro apicale mostra la presenza di un forame di maggiori dimensioni, in tal caso si può portare alla lunghezza di lavoro un #35/.02 (Figg. 12a, 12b). La Tecnica ProTaper (Tulsa Dental Products, Tulsa, OK) Tutte le fasi di preparazione canalare vengono ottimizzate con un accesso rettilineo agli imbocchi dei canali. La tecnica di sagomatura con i ProTaper inizia sondando i due terzi coronali del canale con lime manuali #10 e #15 che vengono utilizzati in ogni porzione del Pag. - 36

8 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr a canale fino a quando scorrono liberi e confermano la presenza di un sentiero di percorribilità liscio e riproducibile. 24 La profondità di inserzione della lima #15 viene misurata e questa lunghezza trasferita allo Shaping File N 1 (anello color porpora) e allo Shaping File N 2 (anello bianco), denominati rispettivamente S1 e S2. La porzione di canale precedentemente sondata può essere ottimamente pre-allargata utilizzando prima S1 e poi S2 (Fig. 13). Lo Shaping File ausiliario SX può essere usato per spostare la porzione più coronale dei canali lontano dalle concavità esterne e per dare una maggiore svasatura, se desiderato, ad ogni canale. Senza pressione e in uno o più passaggi ogni ProTaper Shaping File viene fatto lavorare passivamente nel canale fino a che la sua discesa in direzione apicale non rallenta. A questo punto, S1 ed S2 possono essere utilizzati con un movimento tipo pennellatura per tagliare la dentina lateralmente durante il movimento in uscita, fino a che questa porzione di canale non è preparata in maniera ottimale. Quando i due terzi coronali del canale sono completamente preparati, si sonda completamente il terzo apicale, si conferma la lunghezza di lavoro, si stabilisce la pervietà apicale e si allarga il forame almeno fino alla misura 15 con una lima 12b manuale. 25 Una volta accertata l esistenza di un sentiero di percorribilità liscio e riproducibile fino al termine del canale, a quel punto la sequenza dei ProTaper prevede di portare S1 e S2 all intera lunghezza di lavoro. Dopo l uso degli Shaping File, deve essere riconfermata la lunghezza di lavoro, dal momento che si è creato un percorso più diretto fino al termine del canale. I tre ProTaper Finishing File, denominati rispettivamente F1, F2, e F3 hanno anelli di identificazione giallo, rosso e blu. I loro diametri in D 0 e le loro conicità sono rispettivamente di 0.20/.07, 0.25/.08 e 0.30/.09 (Fig. 14). A seconda della lun- 13 Figura 12a L eleganza delle caratteristiche di fluidità del sistema RaCe viene dimostrata dal dente #3.6. Figura 12b Il sistema RaCe è adattabile alla sagomatura di tutte le morfologie di canali, da quelli piccoli tortuosi ai diametri apicali più larghi. Figura 13 Il grafico della radice mesiale, evidenziato in blu, è derivato dalle seguenti misure: 0 mm-0.20 mm, 1mm 0.27mm, 2mm 0.34mm, 3mm 0.41mm, 4mm 0.46mm. Nella radice distale lo strumento F2 (.25/ 0.08) portato alla lunghezza di lavoro è stato usato secondo le procedure standard. Pag. - 37

9 Successo endodontico predicibile: la zona di controllo apicale Figura 14 L attuale ripetizione della serie di strumenti rotanti al NiTi ProTaper comprende solo tre strumenti di sagomatura e tre di rifinitura. I files a mano ProTaper sono in fase di sviluppo come lo sono files accessori per canali più ampi. Figura 15a Questo molare superiore trattato endodonticamente dimostra che il sistema ProTaper può sagomare in maniera sicura la complessità del terzo apicale della maggior parte dei canali tradizionalmente difficili (per gentile concessione del Dr. Yosef Nahmias). Figura 15b La creazione dell ACZ assicura una forma di resistenza che permette una densità ottimale dell otturazione del terzo apicale dello spazio del canale radicolare (per gentile concessione del Dr. Yosef Nahmias) a 15b ghezza, del diametro e della curvatura del canale, F1 generalmente raggiunge la lunghezza di lavoro in un solo passaggio. La rifinitura apicale prevede la rimozione dello strumento F1 subito dopo il suo utilizzo e il controllo delle sue spire apicali, e se queste sono cariche di limatura dentinale, la sagomatura è completata. Per confermare il diametro del forame, si esegue la sua misura con una lima manuale #20. Se la lima si impegna alla lunghezza di lavoro, ciò significa che la zona di controllo apicale è completata e se i protocolli di irrigazione sono stati seguiti, siamo pronti per la compattazione. Se la lima manuale #20 non mostra il minimo impegno, si procede con il ProTaper F2 e, se necessario con F3, misurando di nuovo il calibro del forame apicale dopo ogni Finisher con le lime manuali rispettivamente 25 e 30. La sequenza ProTaper è sempre la stessa qualunque sia il dente da trattare o la sua configurazione anatomica. In molti casi la tecnica si dimostra essere molto facile (Figg. 15a, 15b). Ulteriori informazioni sui ProTaper si possono avere visitando al pagina La Tecnica ProSystem GT (Dental Education Laboratories, Santa Barbara, CA) Come con gli altri sistemi, i file rotanti per la sagomatura devono avere un accesso rettilineo verso il canale radicolare e non devono essere usati fino a quando non è stata stabilita la pervietà con un K-file #10 almeno 1 mm oltre il termine del canale. L accesso rettilineo è facilmente raggiunto con un GT file 50/.12 usato al massimo della bassa velocità per svasare l imbocco. La sagomatura crown-down inizia sempre con un GT File 20/.10, qualunque sia la misura della radice e continua allo stesso modo fino a quando il primo GT File arriva alla lunghezza di lavoro (20/.10, 20/.08, 20/.06 o 20/.04). Come regola generare, le radici piccole (incisivi inferiori, premolari con due o tre canali, radici mesiali dei molari inferiori e radici vestibolari dei molari superiori) Pag. - 38

10 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr vengono sagomate ad una conicità.06 o.08; gli stessi canali, se hanno curve apicali improvvise o curve su piani multipli, vengono sagomate alla conicità.04. Le radici medie sono le distali dei molari inferiori e le palatali dei molari superiori, e di solito vengono sagomate alla conicità.10. Le radici larghe sono rappresentate dai canini inferiori, dai frontali superiori e dai premolari con un solo canale. 25,26 Queste radici di solito richiedono una conicità.10, ma possono anche richiedere i GT accessori con conicità.12 (Fig.16). Questa tecnica può essere visionata su Internet alla pagina Dopo che la lima designata come obiettivo finale di sagomatura ha raggiunto la lunghezza di lavoro, si misura il diametro del forame apicale. Questo è necessario per confermare l esistenza di una conicità apicale continua e per controllare che la preparazione conica si estenda fino al termine del canale. La lima prescelta portata alla lunghezza di lavoro ha un diametro in punta di.20mm. La misurazione viene inizialmente fatta con un file #15 che attraversa il termine del canale. Un K-file #20 viene quindi portato al termine del canale senza 16 spingere o tagliare dentina. Se si impegna leggermente alla lunghezza di lavoro e i file #25 e #30 si impegnano più corti nel canale, questo significa che esiste una conicità apicale continua e che il canale è stato ben sagomato. Se il K-file #20 può ancora attraversare il termine del canale senza incontrare resistenza, si determina quale K-File si impegna alla lunghezza di lavoro e si corregge la sagomatura, prendendo lo strumento con la stessa conicità ma con la punta di diametro maggiore (GT File della serie #30 o #40) e portandolo alla lunghezza di lavoro. Come nel caso del sistema ProTaper, il sistema GT crea una zona di controllo apicale predeterminata (Figg. 17, 18a, 18b). Figura 16 Il grafico sulla destra illustra l ACZ creata usando un GT file a conicità 20/.08. Questo file viene usato per fornire la forma ideale dei canali più piccoli. Sulla sinistra, questo grafico mostra l uso di un GT file 30/.08 che può essere usato per creare un ACZ ideale in canali più ampi, come il canale distale del molare inferiore. Notare che il sistema GT produce sagomature predeterminate in contrasto con le sagomature decise dall operatore usate con l approccio step back. Come nel sistema ProTaper, il file crea le sagomature, non l operatore 17 Figura 17 Il Sistema di file ProSystem GT NiTi è caratterizzato da una serie di strumenti rotanti così come di strumenti a mano. Pag. - 39

11 Successo endodontico predicibile: la zona di controllo apicale Figura 18a L otturazione di questo molare superiore dimostra l uniformità delle sagomature sinuose a conicità multiple possibili con il sistema ProSystem GT (per gentile concessione del Dr. Ken Serota). Figura 18b Lo scopo dell ACZ è di assicurare in modo aggiuntivo una detersione ottimale dello spazio del canale radicolare creando una forma che aumenti lo scambio di irriganti e assicurando, in questo modo, l arrivo di un adeguato volume di irrigante all intero sistema di canali radicolari (per gentile concessione del Dr. Ken Serota). 18a Conclusioni Gli autori di quest articolo sono tutti membri del gruppo di studio ROOTS (roots@ls.rxdentistry.com). Il suo scopo quotidiano è quello di diffondere un aggiornamento continuo su temi di endodonzia usando velocità di mezzi, accuratezza di contenuti e facilità di dialogo come mai erano stati usati prima d ora. Per la creazione di quest articolo sono stati intervistati i vari membri dell associazione e molte punti comuni sono risultati dalle varie risposte: 1. Le preparazioni con conicità apicale erano la norma; la conicità andava da 0.06 a 0.20 o maggiore. 2. L otturazione termoplastica è la prevalente. 3. Il mantenimento della pervietà del forame apicale era l obiettivo principale per la maggior parte dei protocolli di trattamento. 4. I localizzatori apicali erano usati virtualmente nel 100% dei trattamenti. La maggior parte degli intervistati NON usa la radiografia per la determinazione della lunghezza di lavoro e alcuni usano 18b i coni di carta per confermare la lunghezza stessa. 5. La creazione di una zona di controllo apicale dipendeva dalla tecnica non era una priorità per tutti i clinici, tuttavia era usata nella maggior parte dei canali ampi/apici aperti. Con lungimiranza, pazienza, mentalità aperta e la capacità di assimilare, combinando la scienza basata sull evidenza, l empirismo clinico, l acume tecnico, con la capacità di percezione tridimensionale, il successo di ogni procedura endodontica non era mai stato più facilmente ottenibile. E questo è solo l inizio dell era della festa del NiTi. Gli autori desiderano ringraziare i dottori l. Stephen Buchanan, John McSpadden e Clifford Ruddle per la loro collaborazione nella preparazione di questo articolo. Le immagini rappresentanti la zona di controllo apicale possono essere visionate con animazione Shockwave alla pagina Traduzione dell articolo originale: Predictable Endodontic Success. The Apical Control Zone Dentistry Today, 22(5): 90-97, 2003 Copyright 2003 Traduzione a cura della Dott.ssa Rada Innamorato Pag. - 40

12 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr BIBLIOGRAFIA 1) - Walia, H.M., Brantley, W.A., Gerstein, H.: An initial investigation of the bending and torsional properties of Nitinol root canal files. J Endod., 14: , ) - Dalton, B.C., Orstavik, D. Phillips, C., et al.: Bacterial reduction with nikel-titanium rotary instrumentation. J. Endod., 24: , ) - Pettiette, M.T., Metzger, Z., Phillips, C., et al.: Endodontic complications of root canal therapy performed by dental students with stainless steel k-files and nickel-titanium files. J. Endod., 25: , ) - Schilder, H.: Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am., 18: , ) - Mullaney, T.P.: Instrumentation of finely curved canal. Dent Clin North Am., 23: , ) - Marshall, F.J., Pappin, J.: A Crown-down Pressureless Preparation of Root Canal Enlargment: Technic Manual. Portland, Oregon: Dept of Endodontics, Oregon health Sciences University, ) - Goerig, A.C., Michelich, R.J., Schultz, H.H.: Instrumentation of root canals in molar using the step-down technique. J Endod., 8: , ) - Roane, J.B., Sabala, C.L., Duncanson, M.G. Jr.: The «balanced force» concept for instrumentation of curved canals. J Endod., 11: , ) - Roane, J.B.: Balanced force, crown-down preparation, and inject-r Fill obturation. Compend Contin Educ Dent., 19: , ) - Ingle, J.I.: A standardized endodontic technique using newly designed instruments and filling materials. Oral Surg., 14:83-91, ) - Morgan, L.F., Montgomery, S.: An evaluation of the crown-down pressureless technique. J Endod., 10: , ) - Fava, L.R.: The double-flared technique: an alternative for biomechanical preparation, J Endod., 9:76-80, ) - Torabinejad, M.: Passive step-back technique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol., 77: , ) - Reddy, S.A., Hicks, M.L.: Apical extrusion of debris using two hand and two rotary instrumentation techniques. J Endod., 24: , ) - Ferraz, C.C., Gomes, N.V., Gomes, B.P., et al.: Apical extrusion of debris and irrigants using two hand and three engine-driven instrumentation techniques. Int Endod J., 34: , ) - Machtou, P.: Endodontic canal preparation: advances in rotary instrumentation. Pract Preriodontics Aesthet Dent., 10: , ) - Serota, K.S., Glassman, G.D.: Root canal preparation using engine-driven nickel-titanium rotary instruments. Pract Periodontics Aesthet Dent:, 11: , ) - Sabala, C.L., Biggs, J.T.: A standard predetermined endodontic preparation concept. Compendium., 12: , ) - Dovgan, J.S.: Incorporating nickel titanium instrumentation into your practice. Dent Today, 17:86-93, ) - West, J.D., Roane, J.B.: Cleaning and shaping the root canal system. Pathways of the pulp, 7th ed. St. Louis, Mo: Mosby, ) - Glassman, G.D., Serota, K.S.: A predictable protocol for the biochemical cleansing of the root canal system. Oral Health, July ) - Senia, E.S.: Canal diameter: the forgotten dimension. Dent Today, 20:58-62, ) - Ruddle, C.J.: The ProTaper endodontic system: geometries, features, and guidelines for use. Dent Today, 20:60-67, ) - Ruddle, C.J.: The ProTaper technique: endodontics made easier. Dent Today, 20:58-68, ) - Buchanan, L.S.:Shaping root canals, Part 3. Large-root canals with small coronal and apical diameters. Dent Today, 18:76-79, ) - Buchanan, L.S.: Shaping root canals, Part 4. GT File technique in large root canals with large apical diameters. Dent Today, , Pag. - 41

13 Il nuovo metodo di preparazione canalare con Nichel Titanio: la strumentazione Sybron Endo K3 Frederic Barnett, DMD Kenneth S. Serota, DDS, MMSc 1 Figura 1 Foto al SEM della punta non lavorante del K3. In letteratura è già stato ben documentato il ruolo dei microrganismi nello sviluppo della malattia pulpare e periradicolare. 1-3 Non ci possono essere dubbi sul fatto che l imperativo biologico per un successo clinico predicibile sia l eliminazione della microflora e del materiale necrotico dal sistema dei canali radicolari. 4 L applicazione tecnica di questo assioma biologico si attua attraverso la completa rimozione dei detriti e la disinfezione (sagomatura e detersione) dell intero sistema dei canali radicolari. Inoltre, allo scopo di poter detergere e sagomare completamente tale sistema e di poterlo sigillare permanentemente con un materiale da otturazione biocompatibile, l attenzione del clinico deve spostarsi verso una sagomatura apicale che permetta una completa compattazione verticale del materiale da otturazione nell area occupata dalla zona di controllo apicale. L approccio crown-down (corono-apicale) nella sagomatura e detersione, che rappresenta la caratteristica della strumentazione Ni-Ti, elimina le costrizioni a livello della regione coronale del canale e perciò riduce l effetto delle curvature canalari. 5,6 Questo provvede a migliorare l informazione tattile durante la sagomatura apicale e permette anche una più profonda penetrazione delle soluzioni irriganti verso l apice, fino alla zona più profonda raggiunta dagli strumenti della sagomatura. La maggior parte del tessuto pulpare e della microflora viene rimossa prima che sia raggiunto il terzo apicale del canale, così da ridurre il rischio di spingere sostanze irritanti nelle regioni periradicolari. Inoltre, la lunghezza di lavoro è meno probabile che si modifichi durante la strumentazione apicale, poiché sono state ridotte le curvature canalari coronali prima che si stabilisca la lunghezza di lavoro finale. Questo ridurrà significativamente le possibilità di trasportare o rendere ellittica la costrizione apicale e i forami apicali. Questo articolo descrive un protocollo di strumentazione crown-down che utilizza convenzionali strumenti manuali in acciaio inossidabile ed un nuovo sistema di strumenti rotanti in nichel-titanio di terza generazione, K3 TM (Sybron Dental Specialties, Orange, CA) recentemente immessi nel mercato odontoiatrico. Nichel-titanio o acciaio inossidabile? La formazione di gradini, il trasporto dell apice, gli intasamenti e le perforazioni, complicazioni tutte legate alle tecniche di preparazione con strumenti manuali in acciaio, sono responsabili delle compromissioni dei risultati a lungo termine di molti trattamenti endodontici. L introduzione degli strumenti in nichel-titanio (Ni-Ti) per la strumentazione canalare ha ovviato a questi problemi iatrogeni. 7 La loro superelasticità ha reso possibile, con relativa facilità, il successo nella strumentazione Pag. - 44

14 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr Angolo di taglio positivo Fornisce un azione di taglio attivo al K3. Piano radiale ampio Fornisce supporto alla lama e garantisce alla zona periferica dello strumento maggiore robustezza contro gli stress torsionale e da rotazione. 2 Terzo piano radiale Stabilizza lo strumento e lo mantiene centrato all interno del canale, mentre impedisce un impegno eccessivo. Piano radiale rientrante. Riduce la frizione contro le pareti canalari. Figura 2 La sezione trasversale del K3 mostra gli ampi piani radiali e l angolo di taglio positivo. di canali con curve moderate e severe, dato che gli strumenti Ni-Ti possono ritornare alla loro forma originale dopo aver subito lo stress di deformazione, attraverso cambiamenti a livello microstrutturale. Il problema principale con gli strumenti Ni-Ti comunque è la loro propensione alla rottura improvvisa quando vengono oltrepassati i limiti di fatica ciclica e di torque. Questo problema è stato superato attraverso parametri di design elaborati attraverso modelli al computer e selezionando gli strumenti in base a protocolli di performance e tecniche che permettano un trattamento endodontico sicuro ed efficace. Caratteristiche del design innovativo degli strumenti rotanti K3 TM Punta non lavorante Gli strumenti rotanti K3 TM possiedono una punta non lavorante (Fig. 1). Gli strumenti rotanti che possiedono una punta non lavorante sono più sicuri e consentono di ridurre errori procedurali, come formazione di gradini, trasporti e perforazioni apicali. Inoltre essi, possedendo anche lame piatte, lavorano mantenendosi più efficacemente centrati nel canale, minimizzando e prevenendo trasporti del canale stesso. 9 Anche se uno strumento rotante con punta lavorante possiede la capacità di attraversare e allargare un canale radicolare calcificato, occorre prestare attenzione per potenziali problemi associati al suo uso. Per esempio, se si strumenta inavvertitamente oltre apice con uno strumento rotante a punta attiva, essa ovalizza e modifica la morfologia originaria del forame apicale, compromettendo poi la qualità dell otturazione finale. Angolo di taglio L efficacia di taglio di uno strumento dipende in generale dall inclinazione delle sue lame (Fig. 2). Disegnando una linea passante per il centro dello strumento e determinando l angolo che essa forma con la lama dello stesso, si determina l angolo di taglio. L angolo di taglio ideale deve avere un valore leggermente positivo: un angolo di taglio troppo positivo infatti produrrà solo scanalature e solchi nella dentina, mentre un angolo di taglio negativo risulterà inefficace. Gli strumenti K3 TM si distin- Pag. - 45

15 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Barnett è professore associato di Endodonzia all Albert Einstein Medical Center di Philadelphia e esercita la professione limitatamente all Endodonzia a West Chester, Pennsylvania. Ha tenuto corsi e pubblicato articoli a livello internazionale su Infezioni Endodontiche, Traumatologia Dentale e Trattamenti Endodontici Contemporanei. Il Dr. Barnett ha fatto parte dell Advisory Board dell Endodontic & Dental Traumatology Journal e si occupa della sezione Current Literature del Journal of Endodontics. guono per un angolo di taglio leggermente positivo, garantendo così un ottima efficacia di taglio. I detriti dentinali formatisi durante la strumentazione con i K3 TM sono facilmente rimossi dalla zona di lavoro e asportati grazie all originale variazione dell angolo delle lame. 9 Piani radiali Il piano radiale (radial land) è la superficie dello strumento che si proietta dall asse centrale tra le spire fino al bordo della lama di taglio. 9 Per spiegare meglio questo concetto occorre prendere in considerazione il supporto della lama. Il supporto della lama è definito come la quantità di materiale che sostiene le lame di taglio dello strumento. La maggior parte degli strumenti sono disegnati in maniera da derivare la loro robustezza dalla massa centrale dello strumento e quindi dal diametro, piuttosto che dall area centrale e da quella periferica vicina alle lame (piani radiali). Gli strumenti rotanti in Ni-Ti devono presentare un adeguata resistenza in periferia per sopportare stress di torsione e rotazione. Questo caratteristico design è d importanza critica per lo strumento. Infatti, minore è il supporto delle lame (la quantità di metallo dietro al bordo della lama), minore sarà la resistenza degli strumenti sottoposti a forti stress di torsione e rotazione e quindi essi saranno più suscettibili di frattura. Per questo motivo il sistema K3 TM ha un design unico nel suo genere: due dei tre piani radiali sono ampi e rientranti, mentre il terzo è più stretto, ma completo (Fig. 2). Il piano radiale rientrante minimizza il sovraccarico, mentre il piano radiale ampio aumenta la robustezza. 9 Angolo delle spire L angolo delle spire è l angolo che la lama di taglio forma con l asse lungo dello strumento. Una volta che lo strumento ha realizzato il suo taglio nella dentina, i detriti devono essere rimossi velocemente ed efficacemente. Si verifica un fenomeno di compressione allorché i detriti si raccolgono tra le lame dello strumento e le pareti canalari. Se si compatta una quantità di detriti nell area coronale dello strumento e non esiste più una via di fuga per gli stessi, lo strumento si inceppa ed i detriti non vengono più allontanati coronalmente dal canale. Lo strumento può quindi fermarsi, cessare di tagliare o anche rompersi. Gli angoli variabili delle spire dell elica hanno aumentato le prestazioni degli strumenti rotanti e sono parte dell innovativo design del sistema K3 TM. Variando l angolo delle spire, i detriti vengono rimossi in maniera più efficace. I detriti derivanti dall azione di taglio degli strumenti K3 TM sono facilmente dislocati dall area di lavoro e fatti uscire grazie al peculiare design dell elica. Ciò rappresenta un notevole miglioramento rispetto a quegli strumenti che, al contrario, mantengono lo stesso angolo delle lame lungo l intera lunghezza di lavoro ed in questo modo sono più suscettibili di avvitarsi o autofilettarsi dentro il canale. 9 Variabilità del diametro del gambo Questo potrebbe essere meglio definito come profondità variabile delle lame. Il rapporto tra il diametro del gambo ed il diametro esterno dello strumento è maggiore in punta, dove la robustezza dello strumento è più importante. Questo rapporto decresce poi uniformemente procedendo dalla punta in direzione coronale, favorendo una maggiore profondità delle lame e una maggiore flessibilità, mantenendo una robustezza costante. 9 Pag. - 46

16 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Serota si è laureato all Harvard Forsith School of Dental Medicine e ha ricevuto l American Association of Endodontists Memorial Research Award. Ha tenuto lezioni e pubblicato a livello internazionale e ha coordinato oltre 100 corsi pratici di endodonzia. Il Dr. Serota è il fondatore di ROOTS (roots@ls.rxdentistry.com - un gruppo di discussione internazionale in internet focalizzato sull endodonzia. Lavora a Mississauga, Ontario nel suo studio Endodontic Solution ( L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr Linee guida per il sistema K3 TM Gli Autori raccomandano l utilizzo di un motore elettrico a controllo di torque che abbia la possibilità di innescare un sistema di auto-reverse quando lo strumento incontra un certo livello di resistenza. Questo sistema di controllo del torque è in grado di compensare gli stress localizzati lungo la superficie dello strumento in rotazione e protegge gli strumenti dalla rottura per fatica o per improvviso aumento del torque stesso. Gli strumenti rotanti in Ni-Ti devono essere utilizzati esercitando una leggera pressione o un movimento di impegno-disimpegno, per ridurre la concentrazione di forze di tensione. Quando s incontra una certa resistenza all avanzamento dello strumento all interno del canale radicolare, lo strumento deve essere rimosso dal canale stesso e ispezionato attentamente nelle sue lame, che dovranno essere ripulite dai detriti eventualmente presenti. Occorre fare attenzione a non forzare mai lo strumento rotante all interno del canale; se s incontra un aumento della resistenza nell avanzamento dello strumento all interno del canale, questo deve essere immediatamente sostituito con uno con conicità e/o diametro inferiore. 10 È prudente limitare l estensione dell impegno degli strumenti all interno del canale radicolare. Idealmente, l impegno contro le pareti dentinali dovrebbe estendersi per non più di 6 mm, per evitare un eccessivo torque e la frattura dello strumento stesso. 10 Sono sempre richieste una abbondante irrigazione e la lubrificazione dello strumento; è obbligatorio lavorare sempre in presenza di un campo bagnato. 13 Il sistema K3 TM comprende due strumenti rotanti Ni-Ti orifice-opener (conicità.08 e.10) ed un set completo di strumenti rotanti Ni-Ti con diametri da 15 a 60, con conicità.04 (banda di colore verde) e conicità.06 (banda di colore arancio). Presto verrà introdotta sul mercato una serie di strumenti rotanti Ni-Ti con conicità.02. Sequenza di trattamento La tecnica di strumentazione Ni-Ti per la maggior parte dei sistemi aderisce ad un logico protocollo procedurale che prende pieno vantaggio dalle comuni caratteristiche di design: accesso rettilineo, conferma della pervietà coronale, misurazione arbitraria del diametro apicale, approccio corono-apicale, determinazione della lunghezza di lavoro, creazione di una sagomatura profonda e preparazione finale con strumenti rotanti. Indipendentemente dal sistema utilizzato, per ottenere un predicibile successo è essenziale utilizzare una costante e copiosa irrigazione potenziata dagli ultrasuoni. Accesso rettilineo È indispensabile eseguire una cavità d accesso simile ad una I classe, 11 in modo da ottenere un accesso rettilineo verso la costrizione apicale. L allineamento spaziale della sommità delle cuspidi, del cornetto pulpare, degli imbocchi canalari e dell intersezione fra il terzo coronale e il medio è essenziale per mantenere la costrizione apicale nella sua naturale posizione anatomica. Ottimizzando questa via d accesso, la superelasticità e la possibilità di mantenere al centro del canale gli strumenti rotanti in Ni-Ti permettono di trattare anche i più complessi sistemi canalari. Ispezione ed esplorazione In questa fase vengono utilizzati in sequenza strumenti manuali in acciaio inossidabile con conicità.02 con diametro da #08 (#06 se necessario) fino Pag. - 47

17 Il nuovo metodo di preparazione canalare in Nichel Titanio: la strumentazione Sybron Endo K3 a #15, per confermare la pervietà coronale attraverso una passiva valutazione topografica dell anatomia del canale radicolare. Si raccomanda di utilizzare in questa fase di esplorazione canalare una grande quantità di irrigante viscoso come Slide (Miltex Dental, York, PA), Prolube (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK), o File-Eze (Ultradent Products, South Jordan, UT) per evitare la pericolosa compattazione di tessuti molli e l eventuale formazione di tappi di collagene. 11,12 Gli strumenti manuali vengono inseriti in sequenza nel canale con movimento tipo caricamento di orologio fino al momento in cui si incontra una resistenza, momento nel quale si deve rimuovere dal canale lo strumento impiegato. In questa fase di strumentazione non si deve tentare di raggiungere la lunghezza di lavoro, dato che non è necessario e può solo portare alla formazione di complicazioni. Lo strumento deve essere infatti inserito per non più di un terzo o metà della lunghezza di lavoro stimata all inizio del trattamento. Se un canale è pervio nel terzo coronale, normalmente è aperto fino all apice. Le ostruzioni e le restrizioni di dentina cervicale vengono rimosse durante questa fase. 8,11,12 Accesso radicolare Per la preparazione dei terzi coronale e medio del sistema dei canali radicolari può essere utilizzata un estrema varietà di strumenti. Si possono utilizzare le frese di Gates-Glidden con movimento di pennellatura in uscita per raddrizzare il sentiero di percorribilità ( glide path ) degli strumenti e per riposizionare gli imbocchi canalari lontano dalla pericolosa zona della biforcazione nei molari. 12 Dal momento che queste frese possono creare intasamenti e stripping, gli autori raccomandano l utilizzo degli orifice opener K3 TM e precisamente il K3 #25/.10 ed il K3 #25/.08. Quello a conicità 0.10 viene utilizzato a giri su motore elettrico e viene portato nel canale fino a percepire una lieve resistenza. Lo strumento deve essere quindi fatto uscire lentamente e introdotto di nuovo apicalmente, fino a incontrare di nuovo una resistenza. Il canale è copiosamente irrigato e la procedura viene ripetuta con l orifice opener a conicità.08. Questo strumento nella maggior parte dei casi deve essere in grado di penetrare fino a metà canale. Nel caso di canali estremamente stretti e calcificati, al posto degli orifice opener si possono utilizzare il K3 #25/.06 e #20/.06. Per pulire il canale dai detriti in questa fase è raccomandato l uso dell EDTA. Presunta dimensione apicale Utilizzando uno strumento manuale in acciaio #10 e sulla base della radiografia pre-operatoria viene stimato in modo arbitrario la misura finale del diametro apicale. Questo procedimento permette di determinare quale strumento rotante utilizzare dopo aver eseguito l accesso radicolare. Il concetto è quello di iniziare con uno strumento Ni-Ti rotante che sia tre o quattro volte più grande della misura apicale progettata. Per esempio, se il presunto diametro apicale è #25, allora s inizia la strumentazione corono-apicale (crown-down) con un #40 K3 TM. (Il diametro apicale finale deve ovviamente essere determinato attraverso la fase denominata apical gauging, descritta di seguito). Determinazione della lunghezza di lavoro Dopo un abbondante irrigazione, deve essere determinata la lunghezza di lavoro. L utilizzo di localizzatori elettronici dell apice (AFA Apex Finder, Pag. - 48

18 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr Sybron Endo, Orange, CA) facilita in maniera significativa l accuratezza della determinazione della lunghezza di lavoro. Deve essere fatta quindi una radiografia correttamente angolata ed in molti casi può anche essere utilizzato un cono di carta per determinare il punto di sanguinamento. Si precurva poi in punta uno strumento manuale (per esempio un K File #10) con l Endo-Bender (Sybron Dental Specialties, Orange CA) e si porta alla lunghezza di lavoro prestabilita, con un movimento gentile tipo caricamento di orologio per esplorare il sistema canalare radicolare, in modo da evidenziare l eventuale presenza di biforcazioni apicali e/o curvature improvvise che non possono essere prontamente identificate radiograficamente. Sagomatura profonda L allargamento del terzo medio e coronale del sistema dei canali radicolari facilita la creazione di un sentiero di percorribilità ( glide path ) verso la costrizione apicale. Gli strumenti rotanti Ni-Ti K3 TM a conicità.06 vengono ora utilizzati in sequenza crown-down. Questi strumenti sono impiegati esercitando una pressione minima, con una leggera spinta, con movimento tipo impegno-disimpegno. In altre parole gli strumenti vengono portati apicalmente fino a percepire una lieve resistenza, poi estratti lievemente e di nuovo spinti apicalmente, fino ad incontrare una nuova resistenza. Ogni sequenza prevede l uso per non più di 5-7 secondi di ciascuno strumento. Lo strumento è estratto dal canale e i detriti vengono rimossi dalle lame con una garza imbevuta di alcool. Lo stesso strumento può essere utilizzato di nuovo per procedere ulteriormente in direzione più apicale. Viene poi usato il successivo strumento Ni-Ti rotante K3 TM con diametro apicale minore. Questa sequenza è ripetuta fino a raggiungere la lunghezza di lavoro prestabilita. I canali che inizialmente sono calcificati o formati da una dentina alquanto resistente possono richiedere la ripetizione della sequenza degli strumenti K3 TM. Rifinitura apicale Una volta che gli strumenti K3 hanno raggiunto la lunghezza di lavoro stabilita, l operatore deve determinare l appropriato grado di allargamento apicale di ciascun canale. La misurazione finale del diametro apicale ( apical gauging ) può ora essere eseguita con l uso di strumenti manuali in acciaio. 12 Se, per esempio, la procedura di determinazione del diametro apicale finale permette il posizionamento di uno strumento manuale del calibro 35, può essere prudente portare uno strumento rotante Ni-Ti K3 #35/.06 alla lunghezza di lavoro. Questo consentirà di realizzare una conicità continua dall imbocco del canale fino alla sua costrizione apicale. Se il canale è sottile e/o presenta una moderata o severa curvatura, può essere più appropriato portare alla lunghezza di lavoro uno strumento rotante K3 #35/.04. Nel caso di denti con canali stretti e/o curvature severe, la preparazione fatta con strumenti a conicità.06 potrebbe rimuovere coronalmente più dentina del necessario, con conseguente indebolimento della struttura dentale coronale. Inoltre, uno strumento rotante Ni-Ti a conicità.06 potrebbe essere troppo rigido per essere utilizzato in canali con curvature severe o a piccolo raggio. In queste situazioni deve essere impiegata una sequenza simile a quella sopra descritta, ma con strumenti rotanti Ni-Ti K3 con conicità.04. Pag. - 49

19 Il nuovo metodo di preparazione canalare in Nichel Titanio: la strumentazione Sybron Endo K3 Per riassumere Se si utilizza una sequenza di strumentazione corono-apicale (crown-down) con strumenti rotanti a conicità.06: Canali medio-larghi: K3 Orifice Openers: #40/.06, #35/.06, #30/.06, #25/.06 alla lunghezza di lavoro. Canali stretti: Strumenti K3: #25/.06, #20/.06, #40/.04, #35/.04, #30/04, #25/.04 alla lunghezza di lavoro. Il #25/.06 può quindi essere utilizzato se si desidera dare una conicità.06. In questo caso, gli strumenti K3 #25/.06 ed il #20/.06 sono impiegati al posto degli orifice openers, essendo infatti eccellenti nel creare un sicuro e riproducibile sentiero di percorribilità verso il terzo apicale del sistema canalare in canali stretti e calcificati. Durante ciascuno dei suddetti passaggi si utilizza una lima #08 o #10 per controllare la pervietà, oltre naturalmente all abbondante irrigazione e lubrificazione, essenziali in ogni sistema rotante. 11,13 Sequenza con diverse conicità. Dall introduzione in commercio del sistema di strumenti rotanti in Ni-Ti K3 è stato maggiormente considerato un diverso protocollo sulla sequenza di strumentazione. La sequenza che prevede l uso delle diverse conicità è indicata nei canali stretti e di media grandezza e consiste nell utilizzo rispettivamente di: #40/.04, #35/.06, #30/04, #25/.06, #20/.04 ed alla fine per dare la sagomatura finale #25/.06. Quando verranno immessi sul mercato gli strumenti rotanti a conicità.02, il loro inserimento nella sequenza di strumentazione porterà ad un ulteriore aumento della sicurezza Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Pag. - 50

20 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr e dell efficacia del sistema rotante K3 TM. Come sopra indicato, lo strumento K3 #25/.06 può essere impiegato come primo strumento per tutti quei sistemi canalari stretti. Presentazione di casi clinici. I seguenti casi (caso 1 - caso 11) sono stati realizzati utilizzando la tecnica sopra descritta. Il design dato agli strumenti rotanti in Ni-Ti K3 TM consente un efficace e sicura detersione del sistema dei canali radicolari. Fino ad oggi gli Autori non riferiscono alcun caso di frattura di strumento in diverse centinaia di casi completati nell esercizio della pratica privata. Deve essere notato che gli Autori raccomandano fortemente che questi strumenti vengano utilizzati solamente per un singolo caso. L utilizzo multiplo espone il paziente e l operatore a tutte le insicurezze legate alle caratteristiche metallurgiche degli strumenti stessi. Non vale la pena di incorrere in disavventure procedurali per questa variabile incontrollabile. Conclusioni Gli strumenti rotanti in Ni-Ti si sono dimostrati capaci di ridurre lo stress fisico della terapia endodontica e di ottimizzare la sagomatura del sistema dei canali radicolari. La qualità globale della terapia endodontica completata risulta significativamente migliorata, in quanto le complicazioni come il trasporto del canale, la formazione di gradini, il trasporto dell apice sono virtualmente eliminate. Ciononostante, la rottura degli strumenti e l inefficacia del taglio sono stati alcuni degli inconvenienti dei Caso 6 Caso 7 Caso 8 Caso 9 Caso 10 Caso 11 Pag. - 51

21 Il nuovo metodo di preparazione canalare in Nichel Titanio: la strumentazione Sybron Endo K3 precedenti sistemi finora disponibili in commercio. Quando si sceglie tra i vari sistemi rotanti Ni-Ti presenti sul mercato, è necessario decidere quale caratteristico design e quali protocolli sono i più importanti e si adattano meglio ai loro paradigmi di detersione e sagomatura. Il sistema rotante Ni-Ti K3 TM rappresenta un significativo passo avanti nella sicurezza e nell efficacia rispetto agli altri sistemi esistenti. Samuel Johnson (1784) ha detto che il genio non è altro che colui che fa efficace uso degli strumenti, ma devono esserci prima strumenti da usare. Nell evoluzione degli strumenti rotanti in Ni-Ti, i K3 TM rappresentano una significativa pietra miliare. Traduzione dell articolo originale: The Next Level of Nickel Titanium Root Canal preparationn: Sybron Endo K3 Rotary instrumentation Oral Health, 12: 37-44, 2002 Copyright 2002 Traduzione a cura del Dott. Enrico Cassai BIBLIOGRAFIA 1) - Kakehashi S., Stanley H.R., Fitzgerald R.J.: The effect of surgical exposure of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. Oral Surg, 20: , ) - Sundqvist G.: Bacteriological studies of necrotic dental pulps. Umea Univ Odont Dissertation, ) - Moller A.J., Fabricius L., Dahlen G., Ohman A.E., Heyden G.: Influence on periapical tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys. Scand J Den Res, 89: , ) - Sjogren U., Figdor D., Persson S., Sundqvist G.: Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment of teeth with apical periodontitis. Int Endod J, 30: , ) - Goerig A.C., Michelich R.J., Schultz H.H.: Instrumentationof root canals in molar using the step-down technique. J Endod, 8: , ) - Morgan L.F., Montgomery S.: An evaluation of the crown-down pressureless technique. J Endod, 10: , ) - Walia H., Brantley W.A., Gerstein H.: An initial investigation of the bending and torsional properties of Nitinol root canal files. J Endod, , ) - West J.D., Roane J.B.: Pathways of the Pulp, 7th ed., Ch 8, Mosby Inc. St. Louis, ) - Koch K., Brave D.: Real World Endo: Design features of rotary files and how they affect clinical performance. Endodontic Therapy, 2:29-31, ) - McSpadden J.T.: Personal communication. 11) - Serota K.S., Glassman G.D.: Root canal preparation using engine-driven nickel-titanium rotary instruments. Pract Periodontics Aesthet Dent, 11: , ) - Ruddle C.: Pathways of the Pulp, 8th ed., Ch 8, Mosby Inc., St. Louis, ) - Glassman G.D., Serota K.S.: A Predictable Protocol for the Biochemical Cleansing of the Root Canal System. Oral Health, July Pag. - 52

22 La tecnica del cono di carta. Parte 1ª David B. Rosenberg, DDS Figura 1 La radiografia mostra un incisivo centrale che ha subito un apicectomia. E presente un otturazione retrograda che è stata posizionata all interno della radice, ma non nel canale. Figura 2 Il cono di carta per determinare la posizione del cavosurface del canale rivela anche l angolazione e l orientamento del bisello chirurgico. Figura 3 L informazione estrapolata dal cono di carta può essere utilizzata per modellare il cono di guttaperca utilizzato per l otturazione. Figura 4 Il cemento nasconde in parte il sigillo ottenuto durante l otturazione ortograda. Quello che è degno di nota è rappresentato dal controllo apicale ottenuto in questo caso. La profonda conoscenza dell anatomia del sistema dei canali radicolari è stata ottenuta tramite l interpretazione del cono di carta. Alcune idee sono state accettate e perseguite più rapidamente di altre. Ad esempio, il concetto della possibilità per l uomo di volare non è stato preso in considerazione fino ai tempi moderni. Dalle illustrazioni di Leonardo Da Vinci ai risultati ottenuti dai fratelli Wright sono passati secoli. I significativi progressi della tecnologia hanno reso possibile sia la navicella spaziale, sia il deltaplano. C è voluto di più a far volare il deltaplano di Leonardo Da Vinci che il razzo. Gli attuali deltaplani funzionano perché sono stati modificati e perfezionati dai progressi tecnologici. Il progresso scientifico e tecnologico in Endodonzia ha permesso l utilizzo di dispositivi semplici in modo sofisticato. Oggi noi possiamo utilizzare routinariamente i coni di carta per determinare la lunghezza di lavoro di un canale radicolare. 1 Ciò è possibile grazie alle moderne tecniche di strumentazione ed all utilizzo delle lime in NiTi a conicità aumentata. Mentre il cono di carta potrebbe rappresentare il deltaplano di Leonardo Da Vinci quando paragonato alla radiografia digitale o al localizzatore apicale, esso ci dà un informazione più accurata riguardo alla lunghezza ed alla forma del canale di qualsiasi altra tecnica disponibile (Figg. 1-4). L accuratezza delle misurazioni con il cono di carta consente di eliminare le radiografie intraoperatorie, migliorando la qualità tecnica del trattamento endodontico (Fig. 5). Il raggiungimento dell eccellenza endodontica dipende prevalentemente dalla conoscenza di due variabili: 1) a quale profondità si trova l estremità della cavità canalare ( cavosurface ) 2) qual è il diametro minimo del forame apicale (DMFA) a quella profondità. La conoscenza di queste variabili offre al dentista la possibilità di avere un controllo eccellente del sistema dei canali radicolari. La distanza dal cavosurface può essere determinata con un accuratezza di 1/4 di millimetro utilizzando la tecnica del cono di carta, una tecnica che non richiede misurazioni radiografiche. Le radiografie ed i localizzatori apicali sono utilizzati per stabilire la lunghezza di lavoro dei canali. Quando sono stati stabiliti la lunghezza di lavoro ed il diametro del forame apicale, la qualità del trattamento endodontico varierà implicitamente. Dall accurata conoscenza della lunghezza di lavoro e del DMFA derivano risultati costanti di elevata qualità. Questo articolo in due Pag. - 10

23 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr Figura 5 Il complesso sistema dei canali radicolari è stato trattato senza radiografie intraoperatorie. E stata usata la tecnica del cono di carta per determinare le lunghezze di lavoro. 5 6 Figura 6 La linea nera rappresenta il piano del cavosurface del canale radicolare. 7 parti illustra un nuovo approccio che può essere utilizzato per migliorare la qualità e la ripetibilità delle procedure endodontiche. Definizioni Prima di discutere un metodo più accurato di determinazione delle variabili richieste per un controllo ottimale delle procedure endodontiche e dei relativi risultati senza fare uso di radiografie intra-operatorie, è necessario dare alcune definizioni Per estremità della cavità canalare (cavosurface) si intende il piano che incontra la radice passando per il punto più coronale del forame apicale, dove la superficie interna del canale incontra quella esterna della radice. Questo punto rappresenta la parte più apicale 8 del canale, e non ci sono altri punti di quel piano più coronali rispetto ad esso (Fig.6). Non è importante sapere se questo piano del cavosurface incontra il cemento, la dentina o entrambi. L importante è conoscere dove si trova la demarcazione tra l interno del canale radicolare e la superficie esterna della radice (Figg. 7 e 8). Il trattamento endodontico ha successo quando viene creato un ambiente tale da consentire al sistema immunitario di riparare la lesione. Noi dobbiamo soltanto trattare ciò che è contenuto all interno del canale. Tutti i punti apicali al piano passante per il cavosurface possono essere considerati in contatto con il sistema immunitario. Tutti i punti coronali al suddetto piano possono essere considerati relativamente inaccessibili Figura 7 Un altra proiezione del piano del cavosurface. Figura 8 I materiali da otturazione non devono essere portati apicalmente al piano passante per il cavosurface. Come si può vedere in questo disegno, il sistema immunitario ha un facile accesso all area apicale rispetto al piano passante per il cavosurface. Pag. - 11

24 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Rosenberg è Diplomate of the American Board of Endodontics e Fellow of the American College of Dentists. Tiene corsi di Endodonzia a Vero Beach, Florida, dove ha lo studio privato in cui svolge l attività limitata all Endodonzia. Il Dr. Rosenberg tiene anche corsi pratici su ritrattamenti presso la Dental Education Laboratories di Santa Barbara. Figura 9 In questo caso, il diametro minimo del forame apicale è rappresentato dal diametro della circonferenza situata fra le frecce. Figura 10 In un esempio più realistico, il diametro minimo del forame apicale è determinato dai due punti più vicini misurati sul piano del cavosurface del canale, lungo la traiettoria attraversata dalle lime durante la strumentazione al sistema immunitario e devono essere trattati con un adeguata terapia endodontica. I materiali da otturazione devono essere collocati soltanto all interno del canale radicolare, fino al punto che abbiamo definito come cavosurface. Sapendo dove si trova il punto in cui deve arrivare il trattamento ( cavosurface ), si avrà un migliore controllo sia nella strumentazione che nell otturazione del sistema dei canali radicolari. Un migliore controllo va di pari passo con un miglioramento della qualità in tutte le specialità dell odontoiatria. Anche il diametro minimo del forame apicale deve essere definito. Esso rappresenta il diametro più piccolo del forame apicale del canale misurato sul piano del cavosurface, rilevato durante la strumentazione e misurato con i files di calibratura durante la manovra denominata di gauging. Nelle rare circostanze in cui il cavosurface del canale è localizzato all apice anatomico e quindi all apice radiografico della radice, ed il forame apicale è perfettamente circolare, il DMFA corrisponde al diametro del forame apicale (Fig.9). Nella maggior parte dei casi il DMFA corrisponde ai due punti più vicini sul piano che rappresenta il cavosurface del canale. Ci saranno aree molto più ampie su questo piano, come ad esempio in un forame di forma ellittica o irregolare (Fig.10). Come è possibile stabilire la lunghezza di lavoro e il DMFA senza radiografie? Con la radiografia digitale, l esecuzione di una radiografia intra-operatoria per la misurazione della lunghezza di lavoro, per la prova del cono o per il controllo dell otturazione richiede pochi secondi e non è mai stato più facile. Perché scegliere di abbandonare queste immagini e le informazioni che esse forniscono? Come si può dire che senza di esse sia possibile eseguire una terapia più accurata? Il motivo per cambiare la metodica di misurazione canalare è originato dal fatto che i risultati ottenuti utilizzando le informazioni ricavate dalle radiografie, dal localizzatore elettronico apicale e dalla sensibilità tattile non sono stati così costanti come ci si aspettava. Spesso i risultati sono stati buoni. Altre volte, anche in denti relativamente semplici come gli incisivi centrali superiori, i risultati sono stati al di sotto della media, generalmente con una sgradevole sovra-otturazione, indicante una mancanza di conoscenza dell anatomia ed un incapacità di controllare le fasi del trattamento anche in un sistema canalare semplice. La capacità di riportare in modo costante, ripetibile ed accurato le informazioni fornite dalle radiografie, Pag. - 12

25 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr Figura 11 La determinazione radiografica della lunghezza di lavoro può risultare estremamente difficile ed inaffidabile Figura 12 Fotografia del campione radiografato nella Fig. 11. Figura 13 Radiografia dello stesso campione della Fig.11, visto da una differente angolazione Figura 14 Fotografia del campione della Fig.11, visto da una differente angolazione. dal localizzatore elettronico apicale e dalla sensibilità tattile in un endodonzia tecnicamente eccellente è spesso scarsa, creando quei caratteristici momenti d ansia mentre si attendono le radiografie post-operatorie. Lavorare diligentemente ed ottenere un risultato tecnicamente inferiore, associato all incomprensione di ciò che sia stato sbagliato, rende l Endodonzia un esperienza molto frustrante. E necessaria una spiegazione per questi risultati discontinui. E necessario eseguire i trattamenti endodontici con coerenza, per assicurare un alta predicibilità di risultati. I nostri pazienti stanno contando su ciò. La nostra tradizione Tradizionalmente sono state utilizzate le radiografie per determinare la lunghezza di lavoro. Noi sappiamo da molti studi che tale metodo è inaccurato. 2 La differenza fra l apice radiografico (AR) ed il cavosurface del canale può essere significativa. A causa degli errori derivanti dalla determinazione radiografica della lunghezza di lavoro (Figg ), è stato suggerito da alcuni autori che lavorando corti di una certa distanza dall AR si ottiene una lunghezza di lavoro soddisfacente. 3,4,5 La distanza che deve essere sottratta dall AR è basata su studi in cui era stata misurata la distanza media del forame apicale dall AR. Quindi viene determinata la discrepanza di lunghezza media tramite la deviazione standard. Il problema con questa tecnica di approssimazione è rappresentato dal fatto che i denti che noi trattiamo non sono una media, ma sono assoluta- Pag. - 13

26 La tecnica del cono di carta parte 1ª Figura 15 Il trattamento di questo sistema canalare, eseguito per errore corto rispetto al cavosurface, potrebbe risultare nel mancato trattamento di numerosi millimetri di tessuto pulpare. mente unici. Una lunghezza di lavoro determinata sulla base della ricerca statistica può rientrare nell ambito della deviazione standard. Comunque, le possibilità di ottenere un accurata lunghezza di lavoro utilizzando delle medie statistiche e delle deviazioni standard sono remote. Una lunghezza media non si adatta alla maggior parte dei canali. La lunghezza presunta sarà sempre lunga o corta rispetto al vero cavosurface di quel canale. Nel migliore dei casi, questa tecnica dovrebbe essere considerata un approssimazione di lunghezza e non certo una determinazione della lunghezza di lavoro. Per evitare una sovra-strumentazione ed una sovra-otturazione, alla maggior parte di noi è stato insegnato a lavorare corti rispetto all apice radiografico. Questa filosofia finisce per non prendersi cura dell intero sistema dei canali radicolari (Fig.15). Lavorare corti contribuisce alla formazione di gradini e 15 tappi dentinali, lasciando nel canale un substrato per i batteri che può causare problemi futuri. A molti di noi è stato insegnato di fidarsi delle radiografie e delle statistiche per la lunghezza approssimativa. Molti credono che le misurazioni radiografiche siano lo standard terapeutico, o per la dissonanza cognitiva, hanno scelto di trascurare le carenze di questa tecnica. Offrire lo standard terapeutico è ciò che dovrebbe fare un clinico ragionevole e prudente. I curriculum scolastici e i libri di testo non indicano lo standard terapeutico. Esso si evolve mentre si verificano progressi in quel campo. Il trattamento endodontico può essere eseguito routinariamente senza radiografie intraoperatorie e produrre costantemente dei validi risultati che eguagliano o addirittura superano lo standard terapeutico. L incorporazione di nuove tecnologie con le tecniche tradizionali Con i localizzatori elettronici apicali (LEA) è stato ottenuto un nuovo livello di accuratezza nella determinazione della lunghezza di lavoro. Il LEA è privo dei problemi dell interpretazione visiva delle radiografie bi-dimensionali. Con il LEA non c è possibilità per i nostri occhi di mal-interpretare l informazione fornita dallo strumento. Anche se il LEA non è infallibile, esso risulta essere più accurato delle radiografie. 6 Per coloro che trovano difficile l utilizzo del LEA, esiste un nuovo prodotto, l Endo Q (Acadental) (Fig.16), che riduce drammaticamente la curva d apprendimento per acquisire padronanza con tale dispositivo. Ho notato che quando viene utilizzato l Endo Q nei corsi pratici che tengo nel mio studio, i partecipanti attraversano una curva d apprendimento notevolmente accorciata. Quando il LEA indica che è stato rag- Pag. - 14

27 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr giunto l apice, ciò significa che la vera estremità del file sta protrudendo oltre il forame apicale. L utilizzo di strumenti via via più larghi (maggiori del K-file n 15 o 20, a seconda della curvatura del canale e della durezza della dentina) al di là di questa lunghezza determinerà un trasporto del forame apicale, comunemente definito come stiramento dell apice. Il LEA non rivela accuratamente dove termina il canale ed iniziano le strutture extra-radicolari (il legamento parodontale, l osso, il tessuto di granulazione, le cisti). In altre parole, non rivela accuratamente dove deve terminare il trattamento del sistema dei canali radicolari. Con il LEA, torna un problema simile a quello presentato dalle radiografie: a quale distanza dalla lettura del LEA si dovrebbe lavorare? Di nuovo, sono stati fatti degli studi che danno informazioni in termini di discrepanza di lunghezza media fra la lettura del LEA e l osservazione diretta. 7 E stata dedotta una distanza media con la deviazione standard e gli aggiustamenti alla lunghezza di lavoro. Di nuovo il problema consiste nell utilizzo delle medie e nella loro applicazione a situazioni uniche. La maggior parte delle volte la lunghezza scelta sarà scorretta, sia troppo corta che troppo lunga. Un esempio della situazione in cui l utilizzo delle medie risulta inappropriato si può verificare quando il paziente è sottoposto a sedazione IV, quando è richiesta la titolazione dei farmaci per motivi di sicurezza ed efficacia. La risposta ai farmaci segue una curva a campana. Gli individui potranno essere sia iper- che ipo-rispondenti o dare risposte in qualche modo intermedie. Sfortunatamente, non è possibile sapere fin dall inizio come risponderà un paziente. Somministrando una dose media di ansiolitico ad un iperrispondente ne risulterà una situazione pericolosa. La stessa dose somministrata ad un ipo-rispondente risulterà inefficace. La titolazione è obbligatoria in questa situazione per massimizzare la sicurezza e l efficacia. In Endodonzia esiste una curva a campana anche per la lunghezza dei canali. L uso di radiografie o del LEA combinato con gli aggiustamenti basati sugli studi di discrepanza della lunghezza di lavoro dà come risultato una lunghezza di lavoro che può essere eccessiva, insufficiente e solo raramente corretta. Sfortunatamente, con queste tecniche di misurazione noi non sappiamo quali canali stiamo trattando lunghi, corti o alla giusta lunghezza, finché non viene vista la radiografia post-operatoria. I nostri pazienti si aspettano da noi un trattamento specifico della loro anatomia canalare unica. Normalmente, noi non cementiamo delle corone in base alle medie. Facciamo una corona specifica per ogni dente preparato, per cui dobbiamo utilizzare lo stesso approccio nel trattamento endodontico. La continua evoluzione della nostra tecnica Cosa accadrebbe se ci fosse un modo per titolare la lunghezza di lavoro per ogni specifico canale o forame apicale? Non ci Figura 16 L Endo Q per imparare l uso dei localizzatori apicali. Pag. - 15

28 La tecnica del cono di carta parte 1ª sarebbe più nessuna sovra-otturazione o sotto-otturazione, a meno che non fosse voluta. Tale metodo esiste. Esso permette la determinazione della distanza esistente fino al cavosurface di ogni singolo canale di ogni radice. Tale misurazione può essere costantemente eseguita entro una tolleranza di 0.25 mm senza radiografie. Ciò ci consente di vedere il cavosurface del canale. Il bello di tale metodica consiste nel fatto che una volta individuata la distanza del cavosurface della radice, può essere determinato anche il diametro minimo del forame apicale (DMFA) a quella lunghezza. Una volta determinata la lunghezza (il che significa che noi abbiamo sondato il canale fino al suo termine), può essere determinato il DMFA a tale lunghezza ed allora saranno conosciute le due variabili necessarie per risolvere con successo l equazione endodontica. Sapendo ciò, si ha un ottimo controllo della strumentazione e dell otturazione, e ciò permette al dentista di determinare con precisione dove far terminare la terapia. I risultati pensati diventano i risultati raggiunti. Noi possiamo veramente diventare padroni del nostro campo. Tale tecnica di misurazione viene eseguita con i coni di carta. Oltre alle informazioni estremamente accurate e precise relativamente alla lunghezza di lavoro, i coni di carta possono anche fornirci informazioni tri-dimensionali sulla posizione ed inclinazione del forame apicale. Queste informazioni tri-dimensionali possono essere estremamente utili nello sviluppare il controllo sulla porzione più apicale del canale. Non c è bisogno di preoccuparsi della sovra-estensione della guttaperca. Ci si deve invece preoccupare del fatto che il posizionare il cono corto rispetto alla lunghezza di lavoro ideale risulterà in un otturazione corta rispetto al termine ideale. Se c è un buon controllo apicale, il cono di guttaperca non avanzerà neanche sotto la pressione sviluppata dalle forze di condensazione verticale. Quando ci mancano le informazioni relative alla lunghezza o al diametro minimo del forame apicale noi non potremo ottenere lo stesso grado di controllo. In queste situazioni abbiamo bisogno di un po di fortuna per terminare il lavoro. I clinici fortunati riescono a terminare il lavoro di routine, conoscendo le variabili in modo intuitivo ed empirico. Ma per quelli di noi che potrebbero necessitare di acquisire un po di pratica nelle battute prima di andare in un campo di golf, o forse di una lezione prima e dopo, sarebbe interessante avere tutte le informazioni utili. Non ti piacerebbe conoscere la lunghezza esatta per la tua battuta da golf, l esatta inclinazione e velocità nel green? Tiger Woods ha un notevole intuito per questo. Alla maggior parte degli altri piacerebbe avere tutto l aiuto possibile. Il cono di carta Il concetto alla base dell utilizzo dei coni di carta per ricavare le accurate informazioni relative alla lunghezza di lavoro, viene dall idea che quando il contenuto del sistema del canale radicolare è stato rimosso, il canale dovrebbe essere asciutto. L ambiente extra-radicolare (o più precisamente extra-canalare) è vivo ed è idratato. Oltre il cavosurface del canale ci sono il legamento parodontale, il tessuto di granulazione, il pus, il sangue, l osso ed altri tessuti idratati contenenti fluidi. Se un cono di carta viene posizionato nel canale disidratato e rimosso corto rispetto al forame apicale, esso viene estratto asciutto (Fig.17). Se il cono di carta viene introdotto in un canale asciutto e Pag. - 16

29 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr Figura 17 Un cono di carta rimarrà asciutto se viene introdotto corto rispetto al cavosurface del canale Figura 18 Quando un cono di carta è posizionato lungo, l azione di capillarità può determinare un eccessivo accumulo di fluido sul cono. Figura 19 L estremità del cono di carta che può essere introdotta nel canale e rimanere asciutta viene registrata come lunghezza di lavoro fino al cavosurface del canale Figura 20 Non appena il cono di carta verrà estruso oltre il cavosurface, esso apparirà pigmentato. portato oltre il cavosurface del canale, verrà estratto con del fluido (sangue, pus, siero o muco) su quella porzione del cono che estrude dal cavosurface del canale. Per azione di capillarità, la porzione bagnata si estenderà oltre la porzione del cono che è entrata direttamente in contatto con il fluido (Fig.18). La lunghezza del cono di carta interessata dal fenomeno di capillarità dipende dalla viscosità del fluido presente oltre il canale e dalla capacità assorbente del cono di carta. Non abbiamo bisogno di conoscere queste informazioni per ottenere un accurata determinazione della lunghezza di lavoro. La tecnica della misurazione della lunghezza di lavoro con il cono di carta può essere semplice. Si posiziona un cono di carta in un canale asciutto. Viene posizionato un cono di carta di prova 1/2 mm corto rispetto alla lunghezza di lavoro determinata dal localizzatore elettronico apicale. Se il cono viene retratto asciutto, occorre farlo avanzare nel canale finché esso non raggiunge il fluido. Si prende nota della lunghezza della porzione di cono asciutto. Poi, viene preso un altro cono appena corto rispetto a questa lunghezza, rimosso ed osservato. Presupponiamo che il cono venga retratto asciutto (Fig.19). Si introduce di nuovo il cono di carta e lo si fa avanzare finché la sua estremità presenta una piccolissima quantità di fluido (Fig.20). Il cono non deve restare a contatto tanto a lungo con le pareti canalari, in modo da evitare che si verifichi il fenomeno della capillarità. Si deve registrare la lunghezza massima in corrispondenza Pag. - 17

30 La tecnica del cono di carta parte 1ª della quale il cono di carta può essere posizionato nel canale e rimanere asciutto e si prende questa misurazione come lunghezza di lavoro. Questa è la superficie cava (cavosurface) del canale. Ora che è stata determinata accuratamente la lunghezza di lavoro, può essere stabilito il DMFA a tale lunghezza. Si portano dei K-file alla lunghezza di lavoro del cono di carta senza ruotarli, ma facendo solo pressione in direzione apicale: la lima che non andrà oltre l apice ma si impegnerà alla stessa lunghezza o appena corta rispetto alla lunghezza del cono di carta, questa rappresenta il DMFA. Naturalmente ci sono delle sfumature nella tecnica. Nell insegnamento di questa tecnica negli ultimi anni ho anche preso coscienza dei comuni problemi e dei malintesi che accomunano i colleghi che non conoscono tale tecnica. Nella seconda parte di questo articolo tratterò molti di questi argomenti e darò delle soluzioni. Conclusioni Mi auguro che questo articolo migliori la qualità del trattamento endodontico, traendo vantaggio dagli sviluppi che si sono verificati nell ultimo decennio. La tecnica del cono di carta non sarebbe una tecnica costantemente ripetibile senza gli strumenti innovativi che abbiamo a disposizione, in particolare gli strumenti a conicità aumentata. Ringraziamenti: L autore desidera ringraziare Steven Barney (EKTAL@aol.com) per la grafica e il Dr. Gary Carr per i suoi preziosi insegnamenti. Traduzione dell articolo originale: The paper point technique. Part I Dentistry Today 2003, 22 (2): Copyright 2003 Dentistry Today Inc. Traduzione a cura della Dott.ssa Ornella Tulli BIBLIOGRAFIA 1) - Buchanan, L.S.: Paradigm shifts in cleaning and shaping. J. California Dental Assoc. 23: 24-34, ) - Tamse A, Kaffe I, Fishel D.: Zygomatic arch interference with correct radiographic diagnosis in maxillary molar endodontics. Oral Surg, 50:563-5, ) - Ingle JI.: Endodontic instruments and instrumentation. Dental Clinics of North America; Nov: , ) - Weine F.: Endodontic Therapy. 3 rd ed. St. Louis: CV Mosby, ) - Cohen S, Burns RC.: Pathways of the Pulp. 7 th ed. CV Mosby, ) - Pratten D, McDonald NJ.: Comparison of radiographic and electronic working lengths. J Endodontics, 22:173-6, ) - Elayouti, A. et al. : The ability of Root ZX apex locator to reduce the frequency of overestimated radiographic working length. J Endodontics, 28:116-9, Pag. - 18

31 Riflessioni su 7 anni di otturazione con l Onda Continua di Condensazione Richard Mounce, DDS Visto il numero delle possibili diverse tecniche di otturazione del sistema dei canali radicolari, possiamo concludere che esistono probabilmente tante tecniche per otturare il sistema canalare quanti sono gli operatori. In generale, le tecniche per l otturazione dei canali radicolari possono essere divise in tecniche di condensazione laterale a freddo, nelle quali più coni master di guttaperca fredda vengono uno dietro l altro posizionati nel canale, e tecniche a caldo nelle quali la guttaperca viene riscaldata e compattata nel sistema di canali radicolari. Tradizionalmente, la condensazione laterale a freddo è stata la tecnica predominante, mentre le tecniche a caldo sono diventate più diffuse negli ultimi dieci anni. Mentre le tecniche a freddo hanno il vantaggio della semplicità sia nella teoria che nella tecnica e nell attrezzatura, esse d altra parte hanno lo svantaggio che la guttaperca non può essere fatta scorrere in tutte le sottili ramificazioni del sistema dei canali radicolari. Si possono lasciare dei vuoti sia lungo i coni sia lateralmente, lungo le eccentricità anatomiche del sistema canalare. Le tecniche che fanno uso della guttaperca calda variano considerevolmente dalla compattazione verticale della guttaperca all otturazione con l aiuto di carrier, all Onda Continua di Condensazione, fino all utilizzo della guttaperca iniettabile. Ogni metodo di otturazione a caldo è basato sul fatto che la guttaperca può essere fatta scorrere, con il calore e la pressione, nei diametri traversi via via decrescenti del sistema dei canali radicolari, riempiendo così tutti gli spazi canalari (inclusi i canali laterali). E anche possibile eseguire una tecnica ibrida, nella quale i coni di guttaperca possono essere prima condensati lateralmente usando una tecnica a freddo e poi compattati verticalmente, miscelando le due tecniche. Mentre questa tecnica è realizzabile, i seguaci della compattazione verticale potrebbero obiettare che l iniziale condensazione laterale dei coni master non è necessaria. Nessuno studio singolo di cui l autore è a conoscenza ha mai provato con certezza che una qualsiasi di queste due tecniche a caldo è superiore, in termini di sigillo o di successo a lungo termine, all altra, né è mai stato eseguito uno studio per provare la superiorità delle tecniche di guttaperca a caldo su quelle a freddo. In altre parole, non c è accordo su quale tecnica sia la migliore per compattare la guttaperca nel canale. Quindi, alla fine, l impiego di una qualsiasi tecnica di otturazione dipende dalle preferenze dell operatore. L otturazione nelle tre dimensioni di tutti gli spazi esistenti entro il sistema dei canali radicolari sembra intuitivamente desiderabile. Questo articolo fornisce osservazioni e particolari tecnici da usare con la tecnica dell Onda Continua di Condensazione (una tecnica con guttaperca calda), proposta dal Dr. Steve Buchanan (Santa Barbara,CA). Potenziali Complicazioni Le tecniche di otturazione a caldo basate sull utilizzo del carrier hanno uno svantaggio significativo non presente nell Onda Continua di Condensazione: la rimozione del carrier stesso in caso di fallimento. Nonostante i fabbricanti dichiarino che la rimozione del carrier è semplice, la rimozione dei carrier di plastica richiede spesso tempo ed è un esperienza frustrante. I fabbricanti degli otturatori con carrier suggeriscono ai loro clienti di rimuovere il carrier di plastica usando lime rotanti in nichel titanio in modalità reverse ad alta velocità, per creare calore per frizione in modo da liberarli. In questo modo, però, si rischia la frattura della lima Pag. - 22

32 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr rotante se s inceppa nelle pareti canalari in una certa misura e si allarga il canale coronalmente, senza che ce ne sia alcun bisogno. Oltre a ciò, se l intero carrier di plastica non fuoriesce dal canale, può diventare molto difficile rimuovere il restante pezzo di plastica nella metà apicale di un canale lungo, anche perché il frammento non si dissolve facilmente. La presenza di tale segmento può far rischiare una perforazione man mano che successivi strumenti taglienti cercano di sminuzzare, rimuovere o superare il frammento di plastica, se esso non può essere rimosso con mezzi microchirurgici convenzionali o con quelli sopra citati. La Tecnica dell Onda Continua di Condensazione La tecnica dell Onda Continua di Condensazione impiega un sistema di condensazione della guttaperca (Sorgente di calore System B, SybronEndo, Orange, CA; Gutta Condenser, Dentsply Tulsa, Tulsa, OK), un sistema di iniezione di guttaperca termoplastica (Siringa Obtura, Obtura Spartan, Fenton, MO), coni di guttaperca (Autofit, SybronEndo, Orange, CA; SpectraPoint, Coltene Whaledent, Mahwah, NJ) e plugger per la guttaperca (Buchanan Pluggers, SybronEndo, Orange, CA; Gutta Percha Pluggers, Dentsply Tulsa, Tulsa, OK). L Onda Continua di Condensazione è una tecnica relativamente semplice che elimina i passaggi relativi a molte altre tecniche a caldo, facilita il ritrattamento con la completa eliminazione di qualsiasi carrier e crea automaticamente lo spazio per il perno, se lo si desidera, in assenza di riempimento apico-coronale. Come tutte le tecniche con guttaperca calda, durante la compattazione l Onda Continua di Condensazione muove apicalmente la guttaperca ammorbidita dal calore in tutte le ramificazioni del sistema dei canali radicolari. Con l aiuto del microscopio operatorio, il movimento della guttaperca all interno del sistema dei canali radicolari è facilmente visualizzabile e si può ottenere un controllo pressoché totale della guttaperca. Se la sagomatura del canale e l adattamento del cono sono stati ottenuti in maniera ideale, l otturazione del canale radicolare con l Onda Continua di Condensazione Figura 1 Una volta che è stato selezionato un plugger appropriato corrispondente al cono precedentemente provato nel canale, si posiziona uno stop di gomma 5 o 7 mm più corto rispetto alla lunghezza di lavoro, quindi si porta al punto di repere più alto e si rimuove. Figura 2 Il canale può quindi essere asciugato e il cono di guttaperca tagliato di 0,5 mm circa e cementato. Il sistema di condensazione deve essere preriscaldato tra i 200 e i 250 C a Figura 3a L illustrazione dimostra l uso della punta del Sistem B per tagliare la guttaperca all imbocco del canale. Pag. - 23

33 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Mounce esercita la professione limitatamente all endodonzia nel suo studio privato a Portland, Oregon. Autore di numerosi articoli nelle più prestigiose riviste del settore, Il Dr. Mounce tiene corsi teorico-pratici sulle più aggiornate tecniche endodontiche e può essere contattato all indirizzo lineker@aol.com. Figura 3b Il plugger può essere poi rimosso. Figura 4 La base del plugger può essere usata per compattare la guttaperca riscaldata all imbocco. Figura 5a La punta raffreddata viene posizionata a contatto della guttaperca prima di essere attivata. 3b 4 5a avverrà in maniera predicibile, efficace e facile da gestire. Gli svantaggi della tecnica dell Onda Continua di Condensazione sono legati più alla preparazione del canale e alle inadeguatezze del cono master che a problemi collegati con la tecnica stessa. Se il cono non ha ritenzione passiva o tugback negli ultimi 3-4 mm, ma s impegna più coronalmente nel canale, può essere facilmente spinto nella parte apicale della preparazione del canale in seguito all applicazione della punta del portatore di calore, dando come risultato un eccesso di guttaperca che fuoriesce dal forame del canale che sarà al tempo stesso sotto-riempito. Oltre a ciò, se il plugger riscaldato, una volta raffreddatosi, non viene lasciato in contatto con la guttaperca per 10 interi secondi dopo Figura 5b Il plugger riscaldato viene fatto scendere nella guttaperca fino ad arrivare a 3-4 mm dal punto d impegno. Figura 6 Il plugger viene quindi spinto apicalmente mentre si raffredda, fino a trovarsi 1 mm più corto rispetto al punto d impegno. Si deve quindi mantenere una pressione apicale decisa per 10 secondi, allo scopo di evitare la contrazione della guttaperca. Figura 7a Mantenendo la pressione apicale, il plugger deve poi essere attivato in maniera da separare dalla guttaperca apicale la punta dello strumento con il circostante surplus di materiale. 5b 6 7a Pag. - 24

34 L Informatore Endodontico Vol. 6, Nr la compattazione corono-apicale, è possibile che la guttaperca si contragga e che il sigillo apicale venga perduto. La scelta di una punta non adatta può potenzialmente esercitare una pressione laterale sulle pareti canalari se un plugger troppo piccolo s incunea con forza tra le pareti di un canale. La creazione di vuoti nel riempimento a ritroso impedisce ai segmenti di guttaperca di raggiungere la porzione apicale della guttaperca e quindi di fondersi ad essa in modo omogeneo. Usando una piccola quantità di guttaperca (1 o 2 mm) e non cercando di effettuare il riempimento a ritroso in una sola applicazione si risolverà questo problema. Oltre a ciò, se l adattamento del cono master iniziale non è ideale, esso può uscire dal canale restando attaccato alla punta riscaldata, dopo la fase di riempimento corono-apicale. Questo fa capire sia che la forma della preparazione del terzo apicale non è ideale e necessita di rifinitura, sia che il cono master non ha il tugback passivo e l adattamento desiderato nei 3 o 4 mm apicali. Se questo si verifica, si raccomanda all operatore di rifinire la sagomatura apicale e/o di adattare un altro cono master. Inoltre, un altra piccola difficoltà che si riscontra con questa tecnica è che, al momento del riscaldamento di separazione, la parte coronale del cono master può non venire fuori dal canale nella maniera desiderata. Per coloro che usano il microscopio, la rimozione della parte coronale della guttaperca dal canale è facile. Più problematica è la sua rimozione senza un mezzo d ingrandimento. La porzione coronale del cono può essere rimossa con un file per la detersione e la sagomatura (Hedstrom, Dentsply Tulsa, Tulsa, OK) oppure può essere usata un ulteriore applicazione di calore per ottenere e facilitare il distacco. La guttaperca può anche essere fatta uscire con una sonda endodontica o compattata verso la guttaperca apicale e incorporata nell otturazione del canale radicolare. Alcune modifiche alla tecnica dell Onda Continua di Condensazione e osservazioni sulla stessa per migliorarla comprendono: 1) L uso di un plugger manuale una volta che è terminata la compattazione iniziale corono-apicale della guttaper- Figura 7b A questo punto il plugger deve essere prontamente rimosso. Figura 8 Per confermare che la massa apicale della guttaperca non si sia mossa ma si è raffreddata e indurita si può utilizzare un plugger manuale flessibile. Il canale può quindi essere riempito in direzione apico-coronale secondo le preferenza personali. 7b 8 9 Figura 9 Tipico aspetto di un dente otturato con l Onda Continua di Condensazione. Pag. - 25