La preparazione canalare a conicità standardizzata Parte III L uso dei GT File nei canali larghi con diametri coronale ed apicale piccoli

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 3 n 3, 2000 La preparazione canalare a conicità standardizzata Parte III L uso dei GT File nei canali larghi con diametri coronale ed apicale piccoli L. STEPHEN BUCHANAN, DDS, FICD, FACD IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 La preparazione canalare a conicità standardizzata Parte III: l uso dei GT File nei canali larghi con diametri coronale ed apicale piccoli L. Stephen Buchanan, DDS Figura 1 I GT File della serie Standard. Questi tre strumenti consentono di preparare l 85% di tutti i canali. Questa tecnica per sagomare i canali necessita solamente da uno a tre GT File ruotanti (Fig. 1), da uno a nove passaggi e da uno a cinque minuti di tempo per creare nella maggior parte dei canali radicolari una conicità perfetta, predefinita e soprattutto standardizzata. Le frese di Gates Glidden non sono più necessarie, per cui la svasatura coronale rimane limitata e corretta. Questo elimina il rischio di eseguire delle perforazioni da usura (stripping) o un esagerato quanto inutile allargamento coronale. La conicità predefinita comporta la forma di resistenza apicale più prevedibile e facile da eseguire e al tempo stesso quella che perdona più facilmente eventuali errori commessi nella determinazione della lunghezza di lavoro: la forma di resistenza lineare. La prova del cono è sempre stata la fase più difficile quando si utilizza una preparazione canalare di forma conica. 1 Quale cono si deve provare alla fine della nostra preparazione? Il medium o il fine-medium? Con le conicità predefinite non esiste controversia. La conicità predefinita creata da questi GT File rende la prova del cono una fase estremamente semplice, in quanto non ci dobbiamo più preoccupare della misura del cono da provare in una preparazione di forma conica. Se infatti abbiamo scelto il GT File a conicità.10 come strumento finale della nostra sagomatura, noi sapremo ancora prima di aver terminato la sagomatura stessa che un cono di guttaperca Autofit (Analytic Endodontics) a conicità.10 prenderà contatto con le pareti canalari esattamente nella sua porzione più apicale una volta introdotto nella preparazione che stiamo per eseguire. Dopo che abbiamo sagomato i canali radicolari con i GT File, andremo a scegliere il cono corrispondente al GT File che ha sagomato quello specifico canale radicolare. 1 Dal momento che i GT File creano una conicità predefinita ogni volta che vengono utilizzati, i materiali da otturazione, i coni di carta, gli strumenti per la condensazione e i materiali per il back-filling nonché i sistemi per il restauro finale sono tutti quanti con conicità predeterminata e si adattano perfettamente alla lima che abbiamo scelto fin dall inizio della sagomatura di quello specifico caso. Anche se non suggerisco più di utilizzare la tecnica di un unico file per sagomare i canali, tuttavia suggerisco di accettare questa evenienza come fosse un regalo quando essa si presenta. In canali radicolari di ampio diametro non è raro che capiti che un unico GT File con conicità.10 riesca ad eseguire da solo la completa sagomatura in un canale radicolare ampio in circa 90 secondi. Pag. - 6

3 L Informatore Endodontico Vol.3, Nr Prendiamo ora in considerazione la tecnica di sagomatura di un canale alloggiato in una radice di ampie dimensioni ma con diametri sottili sia coronali che apicali (Fig. 2). Allargamento corono-apicale iniziale L idea di creare la sagomatura dei canali radicolari dall orifizio verso il forame (tecnica crown-down) è stata sviluppata alla Oregon Health Sciences University dal Dr. F. James Marshal. Esistono numerosi vantaggi nell utilizzare questa tecnica e tra questi il fatto che una minor quantità di residui infetti vengono spinti attraverso il forame, la frattura degli strumenti ruotanti avviene in una percentuale estremamente più bassa ed infine si ha un miglior controllo dell azione degli strumenti nelle curve del terzo apicale, in quanto il gambo degli strumenti è libero da qualsiasi contatto e interferenza grazie all allargamento coronale precoce che è già stato eseguito. La sagomatura in direzione corono-apicale non può iniziare se prima l orifizio non è stato svasato e raccordato con la cavità d accesso (Fig. 3), se il canale non è stato sondato, se non è stata determinata la lunghezza di lavoro e la polpa non è stata rimossa da ogni canale principale (Fig. 4). Se non è stata eseguita in precedenza la sagomatura corono-apicale, se non è avvenuta la rimozione della dentina in direzione corono-apicale con l utilizzo di lime con conicità via via decrescenti, dalle più grandi alle più piccole, si tenderà a spingere la polpa al davanti degli strumenti, creando un numero inaccettabile di intasamenti apicali irreversibili (attualmente anche solo uno è già troppo). Dobbiamo ricordarci di utilizzare un lubrificante che riempia tutta quanta la camera pulpare durante la fase di sondaggio canalare: questo impedirà in maniera prevedibile e sicura un precoce intasamento apicale del canale. Figura 2 Radiografia pre-operatoria di un canino con polpa necrotica e lesione periapicale. Questo deve essere considerato come una radice con un canale radicolare largo che richiede una sagomatura con conicità.10 o.12. Figura 3 La figura mostra un GT File accessorio usato con manipolo da bassa velocità per svasare l orifizio e smussare l eventuale angolo esistente fra la cavità d accesso e l inizio del canale. Questo crea un accesso rettilineo che è di importanza essenziale per gli strumenti ruotanti. Figura 4 Il sondaggio iniziale (eseguito con un lubrificante nella cavità d accesso) procede fino a che una lima K-File n. 15 o di diametro anche maggiore non arriva alla lunghezza di lavoro nel canale. Dobbiamo essere sicuri di aver rimosso dal canale principale tutto il tessuto pulpare. Pag. - 7

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Buchanan è diplomato dall American Board of Endodontics, è membro dell International e dell American College of Dentistry e dell Accademia Pierre Fauchard. Insegna presso la University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco, California e presso l University of Southern California. È fondatore del Dental Education Laboratories, un centro nato a Santa Barbara per l insegnamento dell Endodonzia Figura 5 Il GT File.10 comincia la fase di sagomatura crown-down. E importante controllare in quali lame dello strumento si accumulano i frustoli di dentina e cioè in quale zona la lima sta tagliando. In un canale di ampie dimensioni possiamo continuare a pulire le lame e tagliare con il GT.10 fino a che non si arriva alla lunghezza di lavoro. Figura 6 Il GT.08 continua il suo lavoro più apicalmente. Si passa ad un GT con conicità minore quando, anche pulendo e reintroducendo lo strumento di più ampie dimensioni, si riesce a fare solo piccoli progressi in direzione apicale. Figura 7 Il GT File.06 arriva rapidamente alla lunghezza di lavoro. L iniziale allargamento corono-apicale viene di solito eseguito con i tre GT Rotary File della serie Standard, utilizzandoli dal più grande al più piccolo (Figg. 5-7). Si utilizzano i GT File con conicità.10,.08 e.06, ognuno dei quali taglierà in posizione via via più apicale. Utilizzati alla velocità di 300 giri al minuto, queste lime tagliano la dentina in maniera molto efficace (senza peraltro tendere ad avvitarsi all interno del canale) in quanto esse tagliano rapidamente fino al cosiddetto punto di stallo, che è semplicemente rappresentato dal fatto che la lima cessa di tagliare e di avanzare ulteriormente in direzione apicale e lo strumento si ferma per uno dei due seguenti motivi: dopo che gli spazi fra le lame si sono riempiti di detriti la lima non può più tagliare all interno del canale, in quanto i frustoli dentinali accumulati allontanano fisicamente le lame dalle pareti dentinali. Per questo motivo, se la lima cessa di tagliare e di avanzare apicalmente e se dopo essere stata estratta dal canale mostra gli spazi fra le lame intasati di frustoli dentinali, basta semplicemente pulire la lima e questa tornerà a tagliare all interno del canale radicolare. La lima continuerà a tagliare e a rimuovere dentina fino a che non riuscirà più a scendere in direzione apicale, senza da parte nostra esercitare alcuna pressione. Si continuerà a fare ciò fino a che la lima non raggiunge la sagomatura desiderata per quel particolare canale. Esercitare pressione su una lima che per qualsiasi motivo non progredisce più apicalmente è la cosa peggiore che si possa fare in questa fase. Se la lima cessa di avanzare apicalmente e d altra parte non è intasata di frustoli dentinali, ciò significa o che è impegnata per una lunghezza eccessiva o che è troppo rigida per piegarsi all interno di una determinata curva canalare. In entrambi i casi, questo indica che è giunto il momento di passare alla successiva Pag. - 8

5 Il Dr. Buchanan è noto per le sue presentazioni multi-immagine, per le sue ricerche sull anatomia endodontica eseguite attraverso ricostruzioni tridimensionali al computer di denti umani scannerizzati, per i suoi articoli in campo endodontico, per il successo degli strumenti da lui ideati. Il Dr. Buchanan vive a Santa Barbara, California, dove insegna ed esercita la sua attività di Endodontista. L Informatore Endodontico Vol.3, Nr lima GT con conicità minore. Queste lime hanno una punta smussa, non tagliente, allo scopo di eliminare il rischio di fare gradini apicali o perforazioni. Inoltre la diversa inclinazione delle lame lungo la porzione lavorante dello strumento fa sì che lo strumento stesso diventi più passivo nella sua punta. Per questi motivi quando i GT File sono impegnati con le loro punte, di solito non progrediscono più apicalmente all interno del canale. Le lime montate su manipolo, così come le lime manuali, si rompono quando su di esse viene esercitata una certa pressione, per cui quando la lima cessa di progredire apicalmente, come già è stato detto, esercitarvi al di sopra una certa pressione rappresenta la scelta peggiore e la più rischiosa. La potenza del manipolo elimina la necessità di esercitare una pericolosa pressione apicale su queste lime. Nei casi più complessi, ricapitolare una seconda volta tutta quanta la serie dei file è più efficace per l ottenimento della sagomatura desiderata rispetto all esercitare pressione su di una lima troppo grossa con il rischio della frattura. Come già accennato, nel caso di radici larghe non è raro che la prima lima utilizzata arrivi alla lunghezza di lavoro. Più spesso, tuttavia, in radici di ampie dimensioni con canali sottili all interno è necessario utilizzare numerose lime per arrivare al termine del canale in maniera sicura. Se la prima lima che arriva alla lunghezza di lavoro non ci consente la sagomatura desiderata, per esempio una lima con conicità.06 o.08 in una radice larga, basta portare alla lunghezza di lavoro i GT File con conicità via via maggiore fino a che non arriva alla lunghezza quello che determinerà la sagomatura desiderata. Questa è, per esempio, la lima GT a conicità.10 nel caso 8 9 tipico di una radice ampia (Figg. 8, 9). Una volta che i GT File sono arrivati alla lunghezza di lavoro, anche le lime con conicità maggiore arriveranno facilmente alla stessa lunghezza in un canale diritto, in quanto le tre lime GT della serie Standard hanno tutte quante lo stesso diametro in punta. Una volta terminata la sagomatura in direzione corono-apicale è importantissimo controllare i diametri del forame apicale del canale preparato per confermare la presenza di una costrizione apicale e per confermare l esistenza di una conicità coronale a quel punto. In altre parole, per confermare la presenza di una forma di resistenza apicale data da una conicità continua. Se non si esegue abitualmente questo controllo dei diametri apicali, esiste la possibilità che un GT File arrivi alla lunghezza di lavoro in un canale radicolare con diametro del forame apicale ampio e che la nostra preparazione possa Figura 8 Il GT File.08 arriva facilmente alla lunghezza di lavoro in quanto tutte queste lime hanno lo stesso diametro in punta. Figura 9 Il GT File.10 viene anch esso portato alla lunghezza di lavoro in un canale radicolare ampio se questo era il nostro obiettivo finale di sagomatura. Pag. - 9

6 La preparazione canalare a conicità standardizzata Parte III: l uso dei GT Files nei canali larghi con diametri coronale ed apicale piccoli. Figura 10 A questo punto è necessario eseguire il cosiddetto Apical Gauging per determinare il diametro apicale del canale radicolare e per confermare che esiste una conicità coronalmente a quel punto. Un K-File n. 15, che nella fase iniziale di sondaggio e di determinazione della lunghezza di lavoro frizionava e trovava resistenza, ora scivola passivamente attraverso il forame apicale non perché il diametro del forame è stato allargato, ma perché la sagomatura coronale ha liberato il suo gambo da ogni interferenza Figura 11 Il K-File n. 20 in questo caso si impegna alla lunghezza di lavoro. Questa è una buona notizia. Figura 12 Il K-File n. 25 si impegna a un quarto di millimetro di distanza rispetto alla lunghezza di lavoro. Benissimo. Figura 13 Il K-File n. 30 si impegna a mezzo millimetro rispetto alla lunghezza di lavoro, confermando così che esiste una costrizione apicale e che c è conicità coronalmente a quel punto. Abbiamo completato la nostra sagomatura in meno di tre minuti terminare con una conicità apicale discontinua. In questo caso la sagomatura che risulta è rappresentata da una preparazione conica che termina corta rispetto al termine del canale e che lascia gli ultimi uno o due millimetri del canale paralleli anziché conici, presupposto questo per un sovrariempimento. Questo argomento verrà approfondito nell articolo pubblicato nel prossimo numero, in cui verrà descritta la tecnica d uso dei GT File nel caso di canali con diametri apicali ampi: questi sono i canali più difficili da sagomare per quanto riguarda la preparazione di una forma di resistenza apicale adeguata. Il controllo della conicità (Figg ) fatto con le lime K-File standard con conicità ISO è semplice e veloce. Se come irrigante durante questa fase si una l EDTA al 17% in soluzione acquosa, contemporaneamente saremo capaci di rimuovere il fango dentinale. Le tre o quattro lime utilizzate a questo scopo non devono tagliare la dentina ma piuttosto devono essere utilizzate come sonde o calibri, come i calibri utilizzati per misurare la distanza esistente tra i due elettrodi di una candela. Queste lime vengono pertanto introdotte diritte all interno del canale senza la minima rotazione. Se pensiamo che una lima che si impegna alla lunghezza di lavoro potrebbe essere spinta attraverso il forame, ebbene questo potrebbe succedere. Lo scopo di questa fase non è però quello di Pag. - 10

7 L Informatore Endodontico Vol.3, Nr tagliare dentina. Mentre gli irriganti puliranno le pareti dentinali, il nostro obiettivo a questo punto è quello di misurare passivamente il diametro apicale del canale radicolare senza allargarlo minimamente. Cominciando con un K-File 15 che ora dovrebbe scivolare attraverso il forame, si piazzano successivamente lime di diametro maggiore nel canale preparato, fino a che una di esse non si impegna alla lunghezza di lavoro o poco prima. In un canale tipico con un diametro apicale piccolo questo succederà con un numero 20 o 25. Dopo che una determinata lima si è impegnata al forame, le successive due o tre lime di calibro maggiore dovrebbero impegnarsi progressivamente più corte, confermando così la presenza di una conicità apicale: forma di resistenza lineare. Di solito il tempo impiegato per eseguire la sagomatura è minore di cinque minuti per canale, minore cioè del tempo che impiega l ipoclorito di sodio per detergere i canali radicolari. Nei denti mono o bi-canalari sarà necessario continuare ad irrigare i canali radicolari con ipoclorito di sodio dopo che la sagomatura è completata, in maniera che il tempo totale dell irrigazione sia all incirca di 30 minuti. Bisogna ricordare che quando si esegue una preparazione canalare conica, l ultima cosa che andiamo a scoprire è il diametro del forame apicale. Il controllo della conicità apicale (Apical Gauging) è l ultimissima fase della sagomatura, che conferma il fatto che la preparazione ha una costrizione apicale e che esiste una conicità continua (forma di resistenza apicale) coronalmente ad essa. La prova del cono in questo tipo di sagomatura richiede meno di venti secondi (Figg.14-16). Se questa filosofia di preparazione apicale vi sembra straniera, in realtà lo è. Infatti la creazione di una forma di resi- Figura 14 Un cono di guttaperca Autofit con conicità.10 si impegna nella sua sede esatta all interno del canale radicolare preparato, in quanto l impegno è al termine del canale. Questo cono di guttaperca ha una conicità di 0,09 mm per millimetro, cioè un grado in meno rispetto alla sagomatura eseguita: ciò assicura l impegno esattamente al termine del canale radicolare. Figura 15 Lo stesso cono di guttaperca Autofit.10 è stato tagliato in maniera che risulti 0,5 mm corto rispetto alla lunghezza di lavoro, in quanto il cono si muoverà apicalmente della stessa entità all interno del canale durante le fasi di condensazione. Figura 16 Radiografia post-operatoria di un canale radicolare ampio sagomato con solo tre GT File. Chi afferma che sono necessarie 7 o 8 lime per sagomare una canale, sta ancora utilizzando la preparazione con stop apicale, sagomatura molto meno efficace Pag. - 11

8 La preparazione canalare a conicità standardizzata Parte III: l uso dei GT Files nei canali larghi con diametri coronale ed apicale piccoli. stenza lineare è diametralmente opposta alla preparazione con stop apicale. Con quest ultimo tipo di preparazione apicale non c è spazio per l errore eseguito nella determinazione della lunghezza di lavoro. Se siete leggermente corti in un canale curvo, avete fatto un gradino di 0,5 mm e non avete alcuna forma di resistenza apicale. In conseguenza di ciò i coni di guttaperca cominciano a scivolare oltre apice quando si esegue la condensazione laterale! Io dico sempre agli studenti che se restano confusi da questo nuovo paradigma di preparazione apicale, per eseguire quello che io sto dicendo basta che facciano l opposto di quello che gli è stato fino ad ora insegnato. Comunque, chi riesce a fare questo significativo salto concettuale troverà che tutto si svolge in maniera più facile. Un minor numero di strumenti, un minor numero di passaggi, un incredibile maggiore facilità nel determinare la lunghezza di lavoro e soprattutto un maggior controllo della lunghezza di lavoro con il materiale da otturazione. E naturalmente c è anche il vantaggio di un risparmio del tempo di lavoro del 500%. Nel prossimo numero prenderemo in considerazione il trattamento di quei casi in cui l Apical Gauging rivela che il termine del canale ha un diametro maggiore di 0,20 mm. BIBLIOGRAFIA 1) - Buchanan, L.S.: The standardized-taper root canal preparation, part 2: GT File selection and safe handpiece-driven file use. Dent Today, 18(10): Pag. - 12