Quali sono le implicazioni di un otturazione corta in una terapia endodontica?

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1 Quali sono le implicazioni di un otturazione corta in una terapia endodontica? Richard Mounce, DDS Per contenere le riflessioni sollevate da questa domanda potrebbe bastare un libro di dimensioni modeste, ma la relativa risposta ha implicazioni enormi per il successo a lungo termine di una terapia endodontica. In generale, maggiore è la quantità di spazio canalare rimasto non deterso e non riempito in seguito al trattamento di un canale radicolare, più alto è il rischio di un fallimento della terapia. D altra parte, se il trattamento endodontico simula un estrazione, le probabilità di guarigione saranno maggiori. L estrazione funziona poiché al paziente viene rimossa l intera polpa. La vera difficoltà per il clinico sta nel decidere fino a che punto, in una data terapia, l otturazione endodontica debba essere spinta nel canale. Come già accennato, il livello dell otturazione canalare è fondamentale per il successo a lungo termine della terapia. Detergere, sagomare e otturare una porzione incompleta dello spazio del canale radicolare comporta la probabilità e, talora, la certezza che una parte dello spazio canalare rimanga non detersa e non riempita, specie se il livello dell otturazione è stato determinato sulla base di medie anatomiche arbitrarie piuttosto che tenendo conto dell effettiva sede del forame apicale. Per introdurre questo argomento è importante soffermarsi sull anatomia apicale, poiché la complessità del forame apicale è variabile e talvolta un forame vero e proprio o una costrizione minore possono non essere presenti. Ne consegue che non sempre è facile stabilire in che punto debba terminare l otturazione del canale radicolare in una data terapia. Per esempio le radiografie possono essere imprecise a causa di errori di angolazione o di sviluppo, mentre i localizzatori apicali in certe condizioni possono non essere del tutto affidabili, ecc... Complica ulteriormente la situazione la mancanza di accordo nella comunità endodontica riguardo al livello di otturazione ottimale. Alcuni ritengono auspicabile ottenere e mantenere la pervietà apicale mentre altri sostengono che l otturazione debba arrivare fino ad un punto localizzato arbitrariamente prima dell apice radiografico del dente. In generale, la terminazione ideale nei trattamenti endodontici è la sede del minore diametro (costrizione) del forame apicale e qualsiasi materiale da otturazione (guttaperca o materiali adesivi softcore quali Resilon, (Resilon Research, Madison, CT) o RealSeal, (SybronEndo, Orange, CA) dovrebbe essere contenuto al di sopra di questo livello. Una discussione più proficua circa il livello da raggiungere con l otturazione dovrebbe proporsi di individuare con precisione un punto di arrivo valido e riproducibile per qualunque caso che consenta di massimizzare il successo a lungo termine della terapia e al contempo di ridurre l estrusione dei materiali da otturazione e il rischio di danni iatrogeni. Tenendo ben presente questo obiettivo, durante l esplorazione iniziale di un canale, in certi casi è possibile avvertire, tramite percezione tattile, un clic in corrispondenza del forame apicale. Il canale può essere pervio oppure può presentare gravi calcificazioni oppure il forame può uscire ad ogni angolo possibile dal canale principale che non pertanto risulta in alcun modo sondabile. Perciò è importante utilizzare lime precurvate per esplorare il terzo apicale nonché praticare un abbondante irrigazione seguita da ricapitolazioni per accertarsi che il canale sia costantemente strumentabile nel corso di tutta la terapia. In media, il forame si trova a 0,26-0,99 mm dall apice anatomico. Mentre questa media anatomica potrebbe rivelarsi preziosa come linea guida, Pag. - 16

2 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr non è molto utile per determinare l effettiva lunghezza di lavoro nel caso particolare che il clinico sta trattando. A tal proposito, molti sistemi canalari presentano dei delta apicali che dovrebbero essere immersi negli irriganti quali l ipoclorito di sodio al fine di dissolverne i contenuti per quanto possibile clinicamente. È un dato di fatto che strumenti di qualsiasi tipo, lime K o strumenti rotanti, non possano essere ripetutamente collocati nei canali laterali, la cui detersione dipende quindi unicamente dall irrigazione. Muovendosi in direzione apicale, la varietà e il numero dei canali laterali e dei delta apicali divengono più complessi e variegati. Ne consegue che, maggiore è la distanza dall apice anatomico di una data otturazione, maggiore è la quantità di anatomia laterale che rimane non riempita, specie in presenza di forami multipli. Nella figura 1, l effettiva otturazione del canale radicolare può trovarsi a solo 2 mm di distanza dall apice anatomico. Se però consideriamo i forami multipli, appare evidente che l accumulo di fango dentinale ha creato un blocco apicale, lasciando circa 5-7 mm di spazio non deterso e non riempito nel terzo apicale. Spesso questi forami sono visibili solo dopo l otturazione eseguita con tecniche a caldo quali il System B o la compattazione verticale di guttaperca calda. È importante renderci conto che questo può essere evitato in vari modi: 1) Precurvando tutti gli strumenti manuali da inserire nei canali. 2) Irrigando in abbondanza con ipoclorito di sodio. 3) Ottenendo la pervietà apicale. 4) Mantenendo la pervietà apicale tramite le ricapitolazioni. 5) Cercando attivamente di percepire il clic quando la lima K esce dalla costrizione apicale. 6) Usando l EDTA per i casi vitali specialmente in forma di gel, così da emulsionare la polpa e tenerla in sospensione fino ad effettuarne la rimozione tramite irrigazione di ipoclorito di sodio. In breve, le implicazioni cliniche di otturazioni corte sono molto significative. Più lontano dall apice anatomico viene completata l otturazione del canale radicolare, maggiore è la quantità di spazio non deterso e non riempito che rimane nel sistema dei canali radicolari, comportando il rischio di un futuro fallimento. Il Dr. Mounce desidera ringraziare il Dr. Gary Carr, EIE2, PERF e il Digital Office Program for Endodontists per l immagine riprodotta in figura 1. Crediti fotografici: Dr. Carr, EIE II (Excellence in Endodontics), PERF (Pacific Endodontics Research Foundation) e il Digital office Program for Endodontists. 1 Figura 1 Una porzione significativa di spazio canalare rimane non detersa e non riempita dopo l otturazione del canale radicolare nei vari canali del delta apicale. Anche se l otturazione del canale radicolare visualizzato nella radiografia sembra corta di circa 2 mm, in realtà la distanza è molto maggiore tenendo conto dell anatomia canalare non trattata (Courtesy of Dr. Gary Carr, EIE II, Pacific Endodontic Research Foundation and The Digital Office Program for Endodontists). Pag. - 17

3 Il ritrattamento endodontico per il dentista generico Richard Clifford E. J. Mounce, Ruddle, DDS Gary D. Glassman, DDS Il ritrattamento ortogrado di un fallimento endodontico non è comune nella pratica di un dentista generico. Alcuni ritrattamenti complessi richiedono naturalmente una formazione specialistica, uno strumentario adeguato e molta esperienza se si vuole che la terapia sia anche remunerativa. Per eseguire un ritrattamento complesso sarà necessario avvalersi del microscopio e di strumenti ad ultrasuoni nonché sapere far fronte a una vasta gamma di danni iatrogeni, come ad esempio la riparazione di perforazioni, la rimozione di oggetti metallici di ogni genere (lime K, perni, allargacanali, lime di Hedstroem, coni d argento, lentuli, strumenti rotanti in nichel-titanio, ecc ), il superamento di gradini o di intasamenti canalari. Ciò detto, in alcuni casi di fallimento della terapia endodontica, il ritrattamento può essere eseguito con successo anche dal dentista generico. Si tratta di casi in cui il fallimento può essere dovuto a un 1a fattore di minore entità che ha avuto però conseguenze notevoli sul risultato finale. In sostanza, la ragione del fallimento si identifica con un problema la cui soluzione non comporta difficoltà alcuna. È importante ricordare che le ragioni del fallimento di un trattamento endodontico sono sostanzialmente tre: - spazio non deterso e non riempito con il materiale per otturazione all interno del sistema dei canali radicolari - microinfiltrazioni coronali successive al trattamento - fratture verticali della radice (Figg. 1a, 1b e 2). Mentre queste ultime richiedono l estrazione del dente e non è facile riparare gravi danni iatrogeni, una microinfiltrazione coronale (che contamina il sistema dei canali radicolari pur detersi e sagomati adeguatamente al momento del trattamento) è un problema che può essere risolto facilmente. Inoltre, se la presenza di spazio non deterso e non riempito è il risultato di sagomatura e detersione inadeguate in mancanza di una grave danno iatrogeno, con ogni probabilità la rimozione della sola guttaperca e un eccellente detersione biomeccanica agevoleranno il processo di guarigione. In molti casi, una volta che i precedenti materiali da otturazione sono stati rimossi e si è stabilita la pervietà canalare, il trattamento può essere portato a termine con facilità come se si Figure 1a e 1b Fallimento dovuto a uno spazio significativo rimasto non deterso e non otturato all interno del sistema dei canali radicolari, e suo ritrattamento. Nelle 2 radici erano presenti tre lime fratturate. Figura 2 Fallimento dovuto a microinfiltrazione coronale che ha compromesso un risultato clinico altrimenti eccellente. 1b 2 Pag. - 20

4 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr trattasse di una normale terapia endodontica. Questo articolo descrive passo passo i metodi più efficaci per la rimozione della guttaperca, onde aiutare i dentisti non specialisti a determinare quali casi siano alla loro portata, vale a dire a riconoscere se le loro competenze e gli strumenti che hanno a disposizione consentano di portare a termine il ritrattamento con risultati eccellenti. 3 Il punto di partenza Il punto di partenza consiste nel valutare attentamente il fallimento del precedente trattamento. Il dentista deve giudicare con onestà se è all altezza o meno del caso che gli si presenta, ovvero se possiede la necessaria formazione, attrezzatura e competenza per fornire un eccellente servizio al paziente, tenendo conto della situazione clinica. Le condizioni del dente devono essere valutate in dettaglio per stabilire se è possibile restaurarlo, valutare la sua funzionalità, individuare gli eventuali danni iatrogeni e/o l origine del fallimento (se visibile) e le condizioni parodontali. Fondamentale è inoltre determinare quali benefici comportino il ritrattamento e il nuovo restauro rispetto alle possibili alternative. Il punto di partenza ideale consiste nell effettuare molteplici radiografie del dente da varie angolazioni: ortoradiale, mesiale e distale. Come minimo, tale valutazione preliminare richiederà anche il test di percussione, palpazione e controllo della mobilità del dente nonché i sondaggi parodontali. Occorrerà valutare la possibile esistenza di frattura verticale della radice, anche qualora non appaia immediatamente evidente (Figura 3). Del resto, non è raro che si verifichino fratture verticali di radice dovute specialmente a perni male inseriti (soprattutto del tipo attivo) e il successo di una terapia endodontica bene eseguita può essere compromesso da una successiva frattura verticale. Tale valutazione, qualunque sia il suo grado di accuratezza, non garantisce che non si presenteranno problemi. Per esempio, la frattura di lime K dalla n 6 alla n 10 spesso non è riscontrabile in radiografia e accade di frequente che l impossibilità di sondare i canali sia dovuta alla presenza di uno di questi strumenti fratturati e non abbia niente a che vedere con la presenza di calcificazioni. Una esaustiva discussione dell accesso nel ritrattamento endodontico va oltre gli obiettivi del presente articolo, ma è importante notare che nei casi di ritrattamento sono spesso presenti perforazioni antiche o recenti non visibili nelle radiografie perché oscurate dai margini coronali. Si raccomanda la massima attenzione. Rimozione della guttaperca In molti casi, la rimozione della guttaperca nei terzi coronale e medio può essere eseguita tramite il calore, proveniente ad esempio dalle sorgenti di calore System B, Elements Obturation Unit o Touch n Heat. La sequenza da utilizzare per la rimozione della guttaperca è simile a quella che si usa nella fase di down-packing con il System B. L uso del calore comporta il considerevo- Figura 3 Significativi danni iatrogeni che necessiterebbero di una visualizzazione al microscopio e l utilizzo di ultrasuoni. Il ritrattamento, che richiede una formazione avanzata e specifiche competenze, deve essere eseguito da uno specialista in endodonzia Pag. - 21

5 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Mounce ha uno studio endodontico privato a Portland, Oregon. Ha realizzato un esauriente DVD sulla detersione, la sagomatura e l otturazione del sistema dei canali radicolari a beneficio del dentista generico. Il materiale è anche disponibile sotto forma di CD audio e come Web cast pay-per-view. Per ulteriori informazioni, inviate un all indirizzo Comfort@MounceEndo.com. Il dottor Mounce può essere contattato al numero (503) o all indirizzo Lineker@aol.com. le vantaggio di fare a meno del solvente, così da non sporcare inutilmente di guttaperca la camera pulpare. Per effettuare la rimozione della guttaperca con queste sorgenti di calore, il System B deve essere utilizzato come descritto di seguito. Premendo il pulsante di attivazione omnidirezionale sul manipolo del System B, si spinge il plugger nel centro del cono con un singolo movimento (circa un secondo) fino a una distanza di circa 3-4 mm dal punto di impegno apicale. Mantenendo la pressione sul plugger, si rilascia il pulsante. Il plugger rallenta il suo movimento in direzione apicale man mano che la punta si raffredda (circa un secondo) fino ad arrivare a 2 mm dal punto di impegno apicale. Dopo che il plugger si è fermato in questo punto, la pressione apicale su di esso viene mantenuta per 5-10 secondi. Una volta raggiunta la massa apicale della guttaperca, il pulsante viene di nuovo premuto per ottenere un emissione di calore della durata di un secondo. Dopo questo riscaldamento di separazione occorre fare una pausa di 1 secondo, dopodiché si rimuove il plugger e la guttaperca in eccesso. Poiché questi plugger emettono calore dalle punte, il riscaldamento di separazione consente una rapida e sicura separazione del plugger dalla massa apicale di guttaperca già compattata e indurita (Figure 4a-4c) (adattato da: Mounce R. Glassman G. Otturazione endodontica adesiva: un altro salto di qualità per l endodonzia. Oral Health. Luglio Questo articolo è disponibile all indirizzo: issues/isarticle.asp?id=152890&story_ id= ). In mancanza di queste fonti di calore, una strategia alternativa può consistere nell uso di strumenti Shaper K3 (SybronEndo) aumentandone la velocità da 1000 a 1800 rotazioni al minuto per rimuovere adeguatamente la guttaperca nei terzi coronale e medio. Gli Shaper K3 possono essere usati normalmente per allargare gli orifizi e sagomare i canali ma sono anche eccellenti per la rimozione della guttaperca. Anche se lo scopo può essere raggiunto con pari efficacia con altri sistemi di strumenti rotanti, gli autori del presente articolo preferiscono gli Shaper K3 per la piacevole sensazione tattile che comunicano e Figura 4 Utilizzo del System B (compattazione corono-apicale e riscaldamento di separazione) per la rimozione della guttaperca. 4a 4b 4c Pag. - 22

6 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Glassman è Fellow del Royal College of Dental Surgeons in Canada, collabora con la rivista Oral Health Dental Journal come consultente per l endodonzia e fa parte di uno studio endodontico associato a Toronto, Ontario. Può essere contattato al numero (416) o all indirizzo gary@rootcanals.ca per la buona resistenza alla frattura. In questa fase qualsiasi strumento si stia utilizzando (Shaper o altro), questo deve rimanere passivamente al centro della guttaperca, senza tentare di strumentare la parete canalare. Poiché il precedente trattamento ha già allargato il canale, può essere presente una parete dentinale laterale sottile come un foglio di carta (soprattutto in corrispondenza della biforcazione) (ciò accade specialmente nell aspetto distale della radice mesiale dei molari inferiori e nella mesiovestibolare dei molari superiori). Con questo movimento, il clinico cerca solo di rimuovere il vecchio materiale da otturazione, operazione per la quale è sufficiente inserire delicatamente lo strumento, senza spingerlo oltre quando incontra una resistenza. Non si insisterà mai troppo sull importanza della rimozione passiva della guttaperca. Una pressione apicale vigorosa o una forza eccessiva possono facilmente causare uno stripping della radice. Quando lo Shaper K3 trova difficoltà ad avanzare, si possono collocare poche gocce di un solvente come il cloroformio nella camera pulpare. Usando piccole lime K a partire da una n 10 o da una n 15, il clinico può lentamente iniziare a sciogliere la guttaperca nel terzo medio per collocare il solvente dove necessario per sciogliere la guttaperca. La rimozione della guttaperca con mezzi chimici avviene lentamente, con delicatezza e decisione al tempo stesso. Una volta ammorbidita chimicamente, la guttaperca deve essere rimossa usando punte di carta che assorbono l impasto di guttaperca e cloroformio. L inserimento delle punte di carta avviene in modo passivo così da non far fuoriuscire il materiale apicalmente man mano che il clinico avanza. Queste punte di carta permettono inoltre al clinico di accertarsi con maggiore esattezza di quanta guttaperca è rimasta nel canale. La sequenza che prevede il collocamento del cloroformio nella camera pulpare cui segue l inserimento nel canale di lime K viene ripetuta in moda da riempire il canale di cloroformio senza fuoriuscite e portare avanti una lima K precurvata finché questa scende passivamente dal canale. Continuando ad utilizzare il solvente nella camera e le lime K e continuando ad immergere le punte di carta nell impasto di guttaperca disciolta nel cloroformio, il clinico avanza apicalmente per ottenere la pervietà canalare e di conseguenza determinare la totale lunghezza di lavoro. Questa può essere inizialmente determinata tramite radiografie, localizzazione apicale elettronica, attraverso la sensibilità tattile, o utilizzando tutte e tre le procedure. Più tardi sarà possibile controllare con i coni di carta il punto di sanguinamento o di asciugatura e questo servirà a controllare sia la lunghezza di lavoro sia la pervietà del forame apicale. Più verifiche verranno effettuate per confermare la lunghezza di lavoro, più sicuro sarà il clinico che il canale è stato deterso e sagomato adeguatamente. Una volta determinata la lunghezza di lavoro, la strumentazione può procedere secondo il protocollo che il clinico è abituato a seguire. Per quanto riguarda la detersione e la sagomatura in uno scenario come quello appena descritto, occorre soffermarsi su alcuni punti essenziali. È importante stabilire un sentiero guida (glide path) per gli strumenti rotanti in nichel-titanio prima di strumentare il terzo apicale. La quantità di detriti presenti nel canale aumenta se rimangono dei residui di guttaperca del precedente trattamento canalare. Creare un sentiero guida ben definito per gli strumenti rotanti è essenziale per Pag. - 23

7 Il ritrattamento endodontico per il dentista generico ridurre il rischio di una frattura dello strumento. La presenza di guttaperca può esercitare un maggiore carico torsionale sugli strumenti e deviare la lima dalla reale traiettoria canalare, causando una perforazione o il trasporto del canale. Un abbondante irrigazione con ipoclo- 5a rito di sodio gioca un ruolo essenziale una volta che è stata aperta la traiettoria canalare e serve a rimuovere dal canale tutti i detriti che possono facilmente essere portati in sospensione (polpa necrotica, trucioli dentinali, guttaperca, ecc ). L ottenimento e il mantenimento della pervietà canalare durante questo processo possono comportare altre complicazioni, come la presenza di fango dentinale, che durante il ritrattamento può depositarsi nel terzo apicale e divenire causa di danni iatrogeni quali la frattura dello strumento o l intasamento oppure il trasporto del canale (Figg. 5a e 5b). Conclusione In molti casi di fallimento di una precedente terapia canalare, la semplice rimozione della guttaperca effettuata come descritto, in assenza di un danno iatrogeno significativo, consente un trattamento ottimale del dente. Figure 5a e 5b Un caso clinico trattato secondo quanto descritto nel testo. La guttaperca è stata rimossa e la pervietà nuovamente ottenuta utilizzando sia fonti di calore che mezzi chimici. 5b Per commentare questo articolo, potete visitare il forum di discussione all indirizzo www. dentistrytoday.com Traduzione dell articolo originale: Bread and Butter Endodontic Retreatment for the General Practitioner. Dentistry Today 2005 (8):70-73 Copyright Dentistry Today Inc. Pag. - 24

8 Il ruolo dell Odontoiatria Restaurativa nel determinare il successo o il fallimento in Endodonzia Richard Schwartz, DDS L Endodonzia e l Odontoiatria Restaurativa sono strettamente correlate tra loro. La terapia endodontica non può avere successo se il trattamento restaurativo non è stato attentamente programmato e tempestivamente eseguito. L Odontoiatria Restaurativa prevede la diagnosi, il piano di trattamento, l esecuzione clinica e il mantenimento. Ognuna di queste fasi influenza l esito della terapia endodontica. Questo articolo ha lo scopo di descrivere il rapporto esistente tra Endodonzia e Odontoiatria Restaurativa e prendere in esame in quale maniera il processo restaurativo influenza a lungo termine il successo o il fallimento dell Endodonzia. È ampiamente accettato il fatto che i batteri sono la causa primaria della periodontite apicale 1 e dei fallimenti in endodonzia. 2 Lo scopo primario della terapia endodontica consiste nella eliminazione dei batteri dal sistema dei canali radicolari. Uno degli scopi basilari del restauro dei denti trattati endodonticamente deve essere la prevenzione della reinfezione del sistema dei canali radicolari. 3 La terapia canalare non si può considerare completata finché il dente non è stato restaurato e finché la contaminazione batterica non è stata prevenuta. Numerosi sono gli studi che hanno riportato le varie percentuali di successo e fallimento delle terapie endodontiche. Lo studio che forse è più spesso citato è quello fatto presso l Università di Washington che riportava il 94% di successi. 4 Tuttavia, altri studi trasversali, longitudinali, fatti sulla popolazione, riportano una percentuale di successi oscillante tra il 40 ed il 60%. 5,6 Perché esiste una tale ampia variabilità di risultati? Si devono prendere in considerazione numerose varianti, come ad esempio la selezione dei casi, la diagnosi preoperatoria, l isolamento e la tecnica operativa. 7 Un altra variante che spesso è sottovalutata ma che comunque è molto importante, è il tempo che è trascorso tra il completamento della terapia endodontica e l esecuzione del restauro. Questo articolo ha lo scopo di discutere la filosofia che sta alla base e i vari passaggi critici del processo endodontico/ restaurativo e di descrivere il ruolo dello specialista in Odontoiatria Restaurativa nel determinare il successo o il fallimento della terapia endodontica. Diagnosi e prognosi Prima di iniziare qualsiasi procedura clinica si deve sempre eseguire un attenta valutazione sia clinica che radiografica. Tale valutazione deve comprendere anche un esame delle condizioni pulpari dei vari denti. Recenti studi hanno dimostrato che dal 3 al 22% dei denti ricoperti da corone hanno la polpa necrotica. 6-8 Senza dubbio, alcune di queste polpe erano già necrotiche prima che la terapia restaurativa venisse iniziata. Durante la prima visita, pertanto, è sempre consigliabile eseguire dei test di vitalità pulpare su tutti i denti con ampi restauri o con vitalità dubbia. Nella maggior parte dei pazienti anche il semplice test al freddo fornisce delle risposte attendibili. Si deve poi eseguire il test della percussione, della pressione e la palpazione della zona apicale. In questa maniera occasionalmente si può scoprire che un dente peraltro asintomatico necessita in realtà di terapia endodontica. Karlsson 9 in una sua ricerca ha valutato che la percentuale di denti con corone e polpe necrotiche sale dell 1% ogni anno dopo che la corona è stata cementata. Per questo motivo, è consigliabile eseguire periodicamente dei test di vitalità pulpare ai denti ricoperti da corone o con grossi restauri. 6 Solitamente l endodonzia viene eseguita Pag. - 26

9 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr passando attraverso precedenti restauri. Uno studio condotto da Abbott 10 ha dimostrato che la presenza di carie o di incrinature può essere valutata meglio se tutti i vecchi restauri sono stati fin dall inizio rimossi. Lo studio confrontava denti che avevano ricevuto la terapia canalare con e senza la rimozione dei precedenti restauri e ha dimostrato che quando questi erano stati rimossi, era poi possibile identificare un maggior numero di denti con potenziali problemi. Laddove possibile, è consigliabile rimuovere tutti i vecchi restauri come amalgame e compositi prima di iniziare la terapia endodontica. Quando ciò non è possibile, si deve applicare un carie detector su tutta la struttura dentale esposta della cavità d accesso per migliorare la visualizzazione di infiltrazioni, carie o incrinature (Fig. 1). Le fratture corono-radicolari sono un grosso problema in endodonzia e la loro diagnosi deve essere fatta precocemente. Le fratture più importanti si instaurano a livello della cresta marginale mesiale o distale e si propagano poi apicalmente. Molti fallimenti endodontici derivano dalla mancata diagnosi di fratture che erano già presenti al momento di iniziare la terapia. Prima della terapia canalare, i denti posteriori devono sempre essere esaminati attentamente sotto ingrandimento, con una buona illuminazione e con la transilluminazione (Figg. 2, 3). Se viene diagnosticata la presenza di una frattura, è consigliabile usare un colorante come il blu di metilene per determinare la sua estensione apicale. Se l incrinatura si estende apicalmente al di là della giunzione amelo-cementizia o attraversa il pavimento della camera pulpare, la prognosi a lungo termine diventa dubbia. Se poi esiste anche una perdita di osso adiacente all incrinatura visibile in radiografia e confermata dal sondaggio, la prognosi diventa infausta. 11 La chiave del successo sta nella diagnosi precoce, nel determinare la sua prognosi e, dopo aver spiegato il proble- Figura 1 Accanto al builup in composito è visibile della carie. (Per gentile concessione del Dr. Gary Carr, San Diego, California). Figura 2 Le fratture verticali possono compromettere la prognosi del trattamento. (Per gentile concessione del Dr. Sashi Nallapati, Ocho Rios, Jamaica). Figura 3 Un dente con una frattura verticale che arriva fino al lume canalare ha una prognosi infausta. Nella maggioranza dei casi è indicata l estrazione. (Per gentile concessione del Dr. Gary Carr, San Diego, California). Pag. - 27

10 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Richard Schwartz ha esercitato l attività come dentista generico per diciassette anni. Si è quindi specializzato all Università di San Antonio, Texas, e oggi nella stessa città ha il suo studio privato. Ha insegnato per otto anni al corso di Laurea dell Università di San Antonio. Ha al suo attivo più di cento pubblicazioni ed è il primo autore di un testo di Operative Dentistry. Figura 4 Si noti la presenza di una frattura orizzontale che si estende al di sotto della cuspide. (Per gentile concessione del Dr. Sashi Nallapati, Ocho Rios, Jamaica). Figura 5 In questo secondo molare inferiore di sinistra sintomatico si sospettava la presenza di una frattura verticale. Si è iniziata la terapia canalare ed è stato possibile evidenziare un incrinatura che si estendeva all interno di uno dei canali. La perdita di osso distale ha reso il dente non recuperabile, ed esso è stato quindi sezionato ed estratto. ma al paziente, decidere se eseguire il trattamento o procedere all estrazione. E importante distinguere tra le fratture corono-radicolari che si estendono apicalmente nella radice e le fratture orizzontali che attraversano la base di una cuspide. Esse possono sembrare uguali quando si osserva una cresta marginale, ma con una buona illuminazione e sotto ingrandimento è facile distinguerle una dall altra una volta rimosso il vecchio restauro (Fig. 4). Un dente con una frattura orizzontale ha una buona prognosi e in molti casi al suo interno ha una polpa normale, che non necessita di terapia endodontica. Il clinico deve sospettare la presenza di una frattura corono-radicolare quando il dente si presenta con i segni o sintomi di una pulpite o di una periodontite apicale senza motivi chiari che giustifichino la patologia presente (Fig. 5). 4 5 Piano di trattamento Spetta allo specialista in odontoiatria restaurativa preparare un corretto piano di trattamento prima di iniziare una terapia endodontica o di inviare il paziente all endodontista. Questo comporta la valutazione della possibilità di restaurare il dente in questione, delle condizioni parodontali, dell eventuale necessità di eseguire un allungamento di corona clinica e decidere se la cura del dente rientra nel piano di trattamento generale. Talvolta, fino a che non si è rimossa completamente la carie e/o si è eseguito l allungamento di corona, è difficile decidere se il dente è restaurabile o meno. D altra parte, è ovvio che il clinico restauratore deve valutare attentamente tutti questi fattori prima di iniziare il trattamento. Capita troppo spesso che il trattamento viene iniziato e poi il dente viene estratto per problemi parodontali o perché non è restaurabile. Se il restauro non rappresenta un problema e il dente può essere tranquillamente isolato, è consigliabile eseguire il trattamento endodontico come prima fase della terapia. Con una buona illuminazione ed un buon ingrandimento, si possono identificare le fratture e determinare la loro estensione ed il loro significato, si può accertare la presenza di carie e rimuoverla completamente. Si può facilmente prevedere il successo della terapia endodontica. Se si vede che la prognosi è incerta o infausta, si può modificare il piano di trattamento prima di intraprendere altre terapie costose, come l allungamento di corona o l innesto osseo. La periodontite apicale può causare il fallimento della terapia parodontale. Può infatti fare fallire l innesto osseo, compromettere l osteointegrazione degli impianti o, una volta osteointegrati, causare il fallimento degli impianti stessi. Nella maggioranza dei casi, Pag. - 28

11 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr questi interventi devono essere eseguiti dopo che l endodonzia è stata fatta. Quale sia il miglior metodo per ricostruire i denti trattati endodonticamente è stato un argomento dibattuto per molti anni e se ne discute ancora oggi. Alcuni principi generali sono comunque accettati da tutti e devono quindi essere presi in considerazione nella preparazione del piano di trattamento. 1. Ogni volta che sia possibile, si deve cercare di conservare la struttura dentale sana esistente. 12,13 La rimozione di dentina radicolare per l alloggiamento del perno deve essere minima 14 ed è auspicabile avere un buon effetto ferula I denti posteriori devono avere la protezione delle cuspidi. Uno studio classico condotto da Sorensen e Martinoff 16 ha studiato l effetto di numerose varianti restaurative sulla sopravvivenza dei denti dopo terapia endodontica. L unica variante che faceva qualche differenza era rappresentata dalla copertura delle cuspidi. Uno studio retrospettivo condotto da Cheung e Chan 12 ha riportato risultati simili. Un altro studio retrospettivo condotto da Aquilino e Caplan 17 ha dimostrato che la sopravvivenza dei denti trattati endodonticamente era sei volte superiori se era stata eseguita la protezione delle cuspidi. 3. Dal punto di vista strutturale e funzionale, un dente anteriore integro con restauri minimi e una cavità d accesso conservativa richiede solo il restauro della cavità d accesso stessa. 14 Eventualmente, questi denti possono anche essere restaurati con corone o faccette, ma questo per altri motivi. Al dentista che esegue la terapia endodontica è molto utile conoscere il piano di trattamento ricostruttivo. Quando un paziente viene inviato all endodontista o a chi per esso per una terapia endodontica, il clinico deve anche inviare una copia del piano di trattamento. Questo, infatti, fornisce allo specialista una migliore comprensione del paziente e lo aiuta nel prendere determinate decisioni. In molti casi, lo specialista stesso può avere dei suggerimenti o dei consigli per il piano di trattamento e può aiutare nel prendere determinate decisioni. Infiltrazione coronale La contaminazione dello spazio canalare da parte della saliva, detta anche infiltrazione coronale o microinfiltrazione coronale, è una causa universalmente accettata di fallimento endodontico. 18 Le carie ricorrenti o i restauri fratturati possono portare alla ricontaminazione dello spazio endodontico. Anche nelle migliori circostanze, l ambiente orale è ostile e i restauri dentali devono sopportare stress fisici, chimici e termici. In tale ambiente non è facile mantenere il sistema esente da infiltrazione. Studi condotti in vitro hanno dimostrato che l esposizione della guttaperca coronale alla contaminazione batterica può portare alla migrazione di batteri fino all apice in soli pochi giorni. 19,20 Addirittura i prodotti derivanti dalla lisi batterica e le loro tossine possono arrivare all apice in tempi anche minori rispetto ai batteri. 21 Una volta poi che lo spazio canalare è stato grossolanamente contaminato, si deve prendere in considerazione il ritrattamento. Questo diventa ancora più vero se la contaminazione è durata per più giorni. 3 Recenti studi clinici condotti da Ricucci e coll. 22,23 hanno messo in dubbio l importanza della microinfiltrazione coronale come responsabile di fallimenti endodontici. Ciononostante, è ovvio che dalla microinfiltrazione coronale non possono certo derivare dei vantaggi ma solo dei potenziali effetti negativi. Pag. - 29

12 Il ruolo dell Odontoiatria Restaurativa nel determinare il successo o il fallimento in Endodonzia Durante l esecuzione del trattamento endodontico si deve evitare la contaminazione batterica impiegando tecniche cliniche sicuramente asettiche, che devono sempre comprendere l uso della diga di gomma. Questa è caldamente consigliata anche per gli interventi restaurativi. Una volta poi completata la terapia endodontica, è consigliato il restauro immediato tutte le volte che questo sia possibile, dato che ovviamente il restauro definitivo si lascia infiltrare sicuramente meno rispetto al restauro provvisorio. 24 Quando ciò non è possibile, lo spazio canalare deve essere protetto utilizzando delle barriere intracoronali ed un corretto restauro provvisorio. Lo spazio canalare deve essere sigillato mediante l uso di restauri adesivi. 25 La qualità del restauro eseguito dopo la terapia endodontica influisce direttamente sul successo della terapia stessa Il sigillo degli imbocchi canalari Il migliore sistema per prevenire la contaminazione dopo aver terminato la terapia endodontica consiste nell esecuzione immediata del restauro del dente. Quando però il restauro del dente deve essere posticipato, gli orifizi canalari e il pavimento della camera pulpare devono essere sigillati. Questo rappresenta un passaggio a parte rispetto alla preparazione della ricostruzione provvisoria, specialmente se la maggior parte della camera pulpare viene riempita da una pallina di cotone. E preferibile utilizzare una barriera adesiva a livello degli orifizi canalare, tipo resina composita 29 o cemento vetroionomero. 30 Se si usa un composito, si possono utilizzare le tecniche adesive standard ed è consigliabile far uso di una resina trasparente, in maniera che la sottostante guttaperca resti visibile. Questo consente al restauratore di vedere la guttaperca e di utilizzarla come guida se, per motivi di restauro, si presenta la necessità di rientrare nei canali radicolari. Se invece si usa un cemento vetroionomero, si consiglia di utilizzare un colore che lo renda facilmente distinguibile dalla dentina del pavimento della camera pulpare. Qualcuno si preoccupa della adesione del composito alla dentina che è stata esposta ad un cemento contenente eugenolo. Questo, d altra parte, non è un problema se si usa la tecnica del total-etch. 29 Il sigillo del pavimento camerale, inoltre, garantisce un ulteriore protezione al sistema canalare durante la fase del restauro provvisorio e le varie fasi di preparazione del restauro definitivo, soprattutto se queste sono eseguite senza l aiuto della diga di gomma. Infine, comporta solo una piccola spesa in termini di tempo e denaro. Dopo che la terapia endodontica è stata completata, gli orifizi canalari devono essere leggermente smussati con una fresa rotonda e la camera pulpare deve essere detersa completamente con una combinazione di micro-sabbiatura (air abrasion), detergente e/o alcool per rimuovere tutti i detriti e l eccesso di cemento (Fig. 6). Se si decide di usare la resina adesiva, si dovrà mordenzare la dentina, preparare il sistema di adesivo dentinale (alcuni sono selfetching ), posizionare la resina trasparente e polimerizzarla con la luce (Fig. 7). Numerose resine composite flow sono disponibili e si possono usare anche sigillanti trasparenti. Il restauro provvisorio o Temporization Una ricerca superficiale della letteratura ha portato a trovare 29 articoli che si occupavano di valutare le capacità sigillanti di materiali per restauri provvisori per le cavità d accesso endodontiche. Gli Pag. - 30

13 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr Figura 6 Quando si sigillano gli orifizi canalari si rimuove la guttaperca in eccesso e si deterge il pavimento della camera pulpare. (Per gentile concessione del Dr. Bill Watson, Wichita, Kansas). 6 7 Figura 7 Il pavimento della camera pulpare è stato mordenzato e sigillato con uno strato di resina trasparente adesiva. La guttaperca è ancora visibile attraverso lo strato di resina. (Per gentile concessione del Dr. Bill Watson, Wichita, Kansas). studi erano stati condotti con l aiuto di coloranti, radioisotopi, penetrazione di fluidi, batteri e con tecniche elettrochimiche. Si erano fatti studi sia in vitro che in vivo su denti precedentemente restaurati e non restaurati. I materiali testati comprendevano preparati a base di ossido di zinco-eugenolo, cementi all ossifosfato, cementi vetroionomeri e resine composite. Basandoci sulla ricerca della letteratura, si può affermare che ognuno di questi materiali può essere usato con successo nella fase del restauro provvisorio. Comunque, qualsiasi sia il tipo di materiale usato, è necessario seguire alcune ben precise linee guida. 1. Se in previsione di un rientro, per renderlo più semplice si lascia in camera pulpare una pallina di cotone o una piccola spugna, queste devono essere di spessore minimo mentre il cemento provvisorio deve essere di spessore massimo Se si prevede una temporization abbastanza prolungata, ad esempio 1 o 2 mesi, si consideri il posizionamento di cemento provvisorio anche all imbocco di ciascun canale oltre che nella cavità d accesso, per garantire una doppia barriera. 3. Se si necessita di un sigillo di lunga durata, come ad esempio durante una terapia di apecificazione con idrossido di calcio, si prenda in considerazione l utilizzo di un materiale per restauri permanenti, come un adesivo dentinale o un cemento monomero modificato con resina. I denti che richiedono l utilizzo di un perno presentano delle particolari difficoltà al momento della loro temporization. Fox e Gutteridge 32 hanno dimostrato che il grado di contaminazione di uno spazio per un perno era più o meno il medesimo sia che vi venisse alloggiato un perno provvisorio sia che venisse lasciato vuoto. Demarchi e Stato 33 hanno riportato risultati simili. Pertanto, quando c è la necessità di alloggiare un perno e lo spazio non viene utilizzato immediatamente, è necessario fare qualcosa in più per la temporization. Se abbiamo a disposizione un adeguata lunghezza radicolare, si può mettere al di sopra della guttaperca alcuni millimetri di materiale self-curing per formare una barriera (Fig. 8). Si possono usare allo scopo sia cementi vetroionomeri self-curing che i tradizionali cementi provvisori. Se al contrario non c è un adeguata lunghezza radicolare e c è bisogno di un perno per alloggiare la corona provvisoria, come alternativa si può compattare i 3 o 4 millimetri Pag. - 31

14 Il ruolo dell Odontoiatria Restaurativa nel determinare il successo o il fallimento in Endodonzia 8 9 Figura 8 I perni e le corone provvisorie non sono molto efficaci nel prevenire la contaminazione del sistema canalare. Per proteggere il materiale da otturazione è consigliabile metterci al di sopra una barriera. Figura 9 Le radici immature con pareti dentinali sottili devono essere restaurate con composito adesivo che apicalmente si estenda al di sotto della cresta ossea. Ciò garantisce un ulteriore resistenza alla frattura. (Per gentile concessione del Dr. Gary Glassman, Toronto, Ontario). apicali con MTA (un cemento che sigilla bene) anziché guttaperca. Il dente comunque deve essere restaurato con un perno il prima possibile. Studi hanno dimostrato che i batteri si moltiplicano rapidamente all interno di spazi rimasti vuoti dopo il completamento della terapia endodontica. 34 Pertanto, quando si lascia lo spazio per un perno e questo non viene posizionato immediatamente, è consigliabile riempire quello spazio con idrossido di calcio o con qualche altro materiale antimicrobico prima della temporization. Infine, prima della cementazione del perno, lo spazio deve essere irrigato con una soluzione antimicrobica. 3 Il restauro della cavità d accesso Il momento ideale per eseguire il restauro della cavità d accesso è immediatamente dopo aver completato la terapia endodontica. Nella maggioranza dei casi è indicato l uso di un restauro adesivo per ridurre al minimo il rischio dell infiltrazione. Trautmann e coll. 35 hanno dimostrato che nessuno dei materiali attuali è in grado di garantire un sigillo perfetto, anche se nel loro studio sembrava che i risultati migliori si ottenevano quando la porcellana occlusale veniva mordenzata prima della sua cementazione adesiva. Gli autori hanno anche dimostrato che l infiltrazione avveniva a livello dei margini della corona, soprattutto con le ceramiche integrali. Il loro studio sottolinea l importanza di valutare attentamente i restauri preesistenti quando si esegue una terapia endodontica nonché i vantaggi che derivano dalla loro completa rimozione, quando possibile, prima di iniziare la terapia canalare. Una volta restaurata la cavità d accesso, si deve mordenzare tutta la restante struttura dentale che andrà restaurata con un materiale adesivo. I materiali attualmente disponibili per i restauri devono essere sabbiati, detersi e se possibile anche mordenzati. I materiali ceramici devono essere mordenzati con acido idrofluoridrico o con altri mordenzanti adeguati. Nei denti con pareti dentinali sottili, il materiale restaurativo adesivo deve essere spinto, se possibile, apicalmente al di là della cresta ossea, allo scopo di aumentare la resistenza della rimanente struttura dentale 36 (Fig. 9). Posizionamento e rimozione del perno Il tema dei perni è stato dibattuto a lungo per anni ed è sicuramente un argomento molto complesso. In questo articolo, la sua discussione verrà limitata all aspetto endodontico. E largamente accettato che la funzione primaria del perno è quella di dare ritenzione al moncone. 37 Se il moncone può essere rappresentato dalla struttura dentale coronale o da ritenzioni anatomiche della camera pulpare o dei canali, in questo caso non c è alcun bisogno di perni. 38 Il posizionamento del perno, Pag. - 32

15 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr infatti, non fa altro che aggiungere un fattore di rischio al restauro. In molti casi, il canale viene allargato per potervi alloggiare il perno e con molti sistemi di perni viene creato un canale a pareti parallele là dove la radice ha una forma conica. Questo porta al rischio di perforazioni a livello dell estremità apicale del perno o di stripping nelle concavità radicolari. Per alloggiare il perno, spesso viene rimossa dentina sana, con conseguente indebolimento della radice. Per tutti questi motivi, i perni devono essere utilizzati solo quando servono a dare ritenzione al moncone. Dal punto di vista endodontico, la domanda più importante che ci dobbiamo porre parlando di perni è: Se diventa necessario il ritrattamento, la presenza del perno lo rende fattibile o no? Per esempio, i perni fatti di materiale ceramico devono essere evitati, in quanto sono spesso impossibili da rimuovere. Al contrario, la maggior parte dei perni metallici e quelli in fibra possono essere rimossi. Il momento ideale per preparare lo spazio per un perno è quando è appena stata eseguita la terapia canalare. Il clinico che ha completato la terapia endodontica conosce perfettamente l anatomia dello spazio canalare e uno studio recente 39 ha dimostrato che attorno alla guttaperca si verifica una maggiore infiltrazione se la preparazione dello spazio per il perno viene posticipata. Conclusioni L Endodonzia e l Odontoiatria Restaurativa sono un tutt uno. Il trattamento endodontico non può avere successo senza un corretto piano di trattamento e un costante follow-up da parte del restauratore. Il successo si raggiunge attraverso una buona terapia endodontica, un efficace temporization ed isolamento e dopo una terapia restaurativa eseguita tempestivamente. Con gli attuali materiali endodontici, la contaminazione dello spazio canalare può portare al fallimento della terapia e alla necessità di eseguire un ritrattamento, la chirurgia o l estrazione. Attualmente stanno entrando nel mercato dei nuovi materiali con migliori capacità sigillanti, che nei prossimi anni potrebbero rimpiazzare la tradizionale guttaperca e i vari cementi. Oggi sono già disponibili alcuni cementi resinosi idrofili e altri ancora sono allo studio. Alcuni di questi cementi aderiscono alla dentina, cosa che non era finora possibile con i cementi tradizionali. Nessuno dei nuovi cementi darà un sigillo perfetto, esente da infiltrazione, ma sicuramente saranno migliori degli attuali cementi a base di ossido di zinco-eugenolo e dell idrossido di calcio. I materiali da otturazione resinosi consentono una certa adesione tra la dentina, il cemento ed il materiale stesso. Questi materiali resinosi devono essere termoplasticizzabili e, per consentire il ritrattamento, devono essere solubili nei solventi. Tuttavia, anche con questi nuovi materiali dalle migliori capacità sigillanti resta sempre importante eseguire una corretta preparazione e disinfezione del sistema dei canali radicolari e mettere in atto tutte le manovre per prevenire l infiltrazione coronale. Traduzione dell articolo originale: The role of the restorative dentist in the success or failure of Endodontics. Contemporary Endodontics Vol. 1, n 2:9-14, 2004 Pag. - 33

16 Il ruolo dell Odontoiatria Restaurativa nel determinare il successo o il fallimento in Endodonzia BIBLIOGRAFIA 1) - Kakehashi, S., Stanley, H.R., Fitzgerald, R.J.: The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 20: , ) - Lin, L.M., Skribner, J.E., Gaengler, P.: Factors associated with endodontic treatment failures. J Endod, 18: , ) - Heling, I., Gorfil, C., Slutzky, H., et al.: Endodontic failure caused by inadequate restorative procedures: review and treatment recommendations. J Proshet Dent, 87: , ) - Ingle, J.I., Beveridge, E.E., Glick, D.H., et al.: Endodontic success and failure - The Washington Study. In: Ingle, J.L., Blakland, L.K., Endodontics. 4th ed.baltimore, Md: Williams and Wilkins, 22, ) - De Moor, R.J., Hommez, G.M., De Boever, J.G., et al.: Periapical health related to the quality of root canal treatment in a Belgian population. Int Endod J, 33: , ) - Saunders, W.P., Saunders, E.M.: Prevalente of periradicular periodontitis associated with crowned teeth in an adult Scottish subpopulation. Brit Dent J, 185: , ) - Sjogren, U., Hagglund, B., Sundquist, G., et al.: Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J Endod, 16: , ) - Valderhaug, J., Jokstad, A., Ambjornsen, E., et al.: Assessment of the periapical and clinical status of crowned teeth after 25 years. J Dent, 25:97-105, ) - Karlsson, S.: A clinical evaluation of fixed bridges, 10 years following insertion. J Oral Rehabil, 13: , ) - Abbott, P.V.: Assessing restored teeth with pulp and periapical diseases for the presence of cracks, caries and marginal breakdown. Aust Dent J, 49:33-39, ) - Pitts, D.L, Natkin, E.: Diagnosis and treatment of vertical root fractures. J Endod, 9: , ) - Cheung, G.S., Chan, T.K.: Long-term survival of primary root canal treatment carried out in a dental teaching hospital. Int Endod J, 36: , ) - Mezzomo, E., Massa, F., Libera, S.D.: Fracture resistance of teeth restored with two different post-and-core designs cemented with two different cements: an in vitro study. Part I. Quintessence Int, 34: , ) - Heydecke, G., Butz, F., Strub, J.R.: Fracture strength and survival rate of endodontically treated maxillary incisors with approximal cavities after restoration with different post and core systems: an in-vitro study. J Dent, 29: , ) - Stankiewicz, N.R., Wilson, P.R.: The ferrule effect: a literature review. Int Endod J, 35: , ) - Sorensen, A.J., Martinoff, J.T.: Intracoronal reinforcement and coronal coverage: a study of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent, 51: , ) - Aquilino, S.A., Caplan, D.J.: Relationship between crown placement and the survival of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent, 87: , ) - Saunders, W.P., Saunders, E.M.: Coronal leakage as a cause of failure in root canal therapy: a review. Endod Dent Traumatol, 10: , ) - Swanson, K., Madison, S.: An evaluation of coronal microleakage in endodontically treated teeth. Part 1. Time periods. J Endod, 13:56-59, ) - Magura, M.E., Kafrawy, A.H., Brown, C.E. Jr, et al.: Human saliva coronal microleakage in obturated root canals: an in vitro study. J Endod, 17: , ) - Alves, J., Walton, R., Drake, D.: Coronal leakage: endotoxin penetration from mixed bacterial communities through obturated, post-prepared root canals. J Endod, 24: , ) - Ricucci, D., Grondahl, K., Bergenholtz, G.: Periapical status of root-filled teeth exposed to the oral environment by loss of restoration or caries. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 90: , ) - Ricucci, D., Bergenholtz, G.: Bacterial status in root-filled teeth exposed to the oral environment by loss of restoration and fracture or caries a histobacteriological study of treated cases. Int Endod J, 36: , Pag. - 34

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18 La tecnica della barriera apicale in un caso di Dens in Dente Dr. Arnaldo Castellucci Il successo della terapia endodontica dipende essenzialmente dalla possibilità di ottenere il sigillo del/dei forami apicali, attraverso l introduzione nel canale radicolare di un materiale da otturazione che possa esservi ben compattato. È altresì ben noto come il primo requisito che il canale radicolare deve avere per consentire un otturazione adeguata è rappresentato dalla forma conica o tronco conica con diametri via via decrescenti in senso corono-apicale. Questo è facilmente ottenibile nei denti permanenti maturi nei quali esiste di natura una costrizione apicale ed il canale tende ad essere più ampio coronalmente di quanto non lo sia apicalmente. Al contrario, nei denti ad apice immaturo manca la costrizione apicale e l apice è molto largo. Le pareti del canale possono essere parallele o addirittura divergenti in direzione corono-apicale, a seconda dello stadio di maturità. In questo secondo caso, il canale è detto a trombone e l apice è addirittura più largo della porzione più larga del canale, per cui presenta una forma esattamente opposta a quella richiesta. È ovvio che di fronte ad un anatomia endodontica del genere è impossibile compattare qualsiasi materiale da otturazione canalare senza avere dei grossolani eccessi di materiale oltre apice: sarebbe come pretendere di eseguire un otturazione in una cavità di seconda classe senza l aiuto delle matrici! Pertanto, quando in seguito a carie o a trauma si rende necessaria la terapia endodontica di un dente ad apice immaturo, sarà necessario fare qualcosa prima di intraprendere la terapia routinaria, allo scopo di stimolare la maturazione dell apice o comunque la formazione di una matrice contro la quale poter compattare nella maniera tradizionale il materiale da otturazione. Nel caso di denti ad apice immaturo e polpa necrotica, il trattaemnto si chiama apecificazione ed ha lo scopo di indurre la formazione di una barriera calcifica a livello dell apice aperto, in maniera da consentire l ottenimento di uno stop apicale contro il quale condensare i tradizionali materiali da otturazione, senza avere dei sovrariempimenti. 26 La tecnica è stata per la prima volta descritta da Frank 13 nel 1966 e raccomandava di ridurre il più possibile gli agenti contaminanti presenti all interno del canale radicolare con un accurata strumentazione e lavaggi canalari e di riempire temporaneamente lo spazio endodontico con l uso di una pasta riassorbibile, tipo l idrossido di calcio. Una volta formatasi la barriera apicale, il canale poteva essere otturato con le tecniche convenzionali. Sebbene la tecnica di apecificazione con idrossido di calcio abbia avuto un grande successo da quando è stata descritta fino ad oggi, è innegabile che essa presenta anche degli svantaggi. 17 Non si ha sempre lo stesso tipo di chiusura apicale e il tipo che si formerà non è prevedibile. Il tempo richiesto per ottenere la maturazione dell apice è talvolta molto lungo. Uno studio recente ha dimostrato che in media il tempo necessario affinché si formi la barriera calcifica apicale può variare da 2 a 54 mesi, 46 mentre secondo un altro studio la formazione della barriera apicale può richiedere fino a 24 mesi. 44 Inoltre, se si sta trattando un paziente adulto questa chiusura può anche non verificarsi mai. Sono richieste più sedute per cambiare o comunque controllare la medicazione ed ogni seduta dista almeno tre mesi dalla precedente, con la possibilità che venga perduto il sigillo coronale e che si abbia quindi una contaminazione del canale con con- Pag. - 38

19 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr seguente esposizione ai batteri dei tessuti, riacutizzazione e ritardo nella guarigione. 13 Per questi motivi si è sentita da alcuni anni l esigenza di poter otturare i canali dei denti ad apice immaturo senza dover prima stimolare la formazione di una barriera apicale naturale. L idea di otturare i denti con apice immaturo senza l ottenimento della barriera naturale, in effetti, non è una novità: numerosi investigatori 11,14,22,30 avevano da tempo indicato che si poteva ottenere il successo anche senza dover ricorrere alle numerose medicazioni con idrossido di calcio per indurre la formazione della barriera apicale. D altra parte, utilizzando la tecnica tradizionale descritta precedentemente, non è possibile prevedere quale sarà il tempo necessario per portare a termine la terapia. 9,25 L apice deve essere visto come una struttura dinamica, capace di autoriparazione. 22,47 La crescita radicolare e la maturazione apicale che talvolta si osservano in presenza di una radiotrasparenza apicale si spiegano con la presenza di residui tissutali ancora vitali. 5 Una tecnica che richiede numerosi appuntamenti e che comporta frequenti rinnovi del medicamento e della strumentazione può causare un insulto a quel tessuto, anziché portare a guarigione. Il tessuto rimasto all interno della barriera calcifica o coronale ad essa sembra destinato a soccombere sotto l irritazione causata da questi rinnovi della medicazione o dall otturazione finale. 42,43 Pertanto, tenendo conto di tutto ciò e delle precedenti esperienze di Koenigs 19 e di Roberts e coll. 25 del 1974, Coviello e Brilliant 10 nel 1979 hanno suggerito una tecnica per otturare in una sola visita i denti permanenti con polpa necrotica ed apice immaturo: essi suggerivano l uso di fosfato tricalcico da utilizzare come barriera apicale contro cui poter condensare immediatamente la guttaperca. Nei casi da loro trattati notarono la stessa percentuale di successi rispetto alla terapia tradizionale, con la differenza che non ebbero mai sovrariempimenti, la metodica era estremamente più rapida, comportava un minore numero di radiografie, minore disagio per i pazienti e dava risultati sempre prevedibili. 10 Buchanan 6 in un suo articolo del 1996 suggeriva l uso di osso liofilizzato demineralizzato da condensare al termine di un canale radicolare immaturo, per creare in un unica visita una matrice apicale biocompatibile. In questi casi l uso del microscopio operatorio era di estremo aiuto, se non addirittura indispensabile, per vedere letteralmente all interno del canale i tessuti periapicali e controllare il posizionamento della matrice fatta dall innesto osseo. Più recentemente un nuovo materiale (Fig. 1) è stato indicato come materiale ideale per eseguire in un unica seduta la formazione di una barriera apicale: il Mineral Trioxide Aggregate (ProRoot MTA, Dentsply Tulsa Dental). 32 Secondo recenti ricerche, esso infatti paragonato all idrossido di calcio e alla proteina osteogenica (OP-1) produce la stessa quantità apicale di tessuto duro calcifico senza la minima infiammazione. 28 E stata inoltre dimostrata la neoformazione di osso, cemento e legamento paro- 1 Figura 1 Il ProRoot MTA bianco (Dentsply Tulsa Dental). Pag. - 39

20 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Arnaldo Castellucci dal 1979 esercita la professione limitatamente all Endodonzia. Attualmente è Professore a Contratto di Endodonzia Clinica presso il Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi dell Università di Firenze. Past President dell IFEA e della SIE, è anche Active Member della American Association of Endodontists (AAE) e della European Society of Endodontology Figura 2 I carrier di Dovgan, appositamente disegnati per posizionare l MTA (Quality Aspirators, Duncanville, Texas). dontale privo di infiammazione a diretto contatto con l MTA. 33,38 Pertanto, viste le sue buone capacità di sigillo (superiori a quelle dell amalgama, dell IRM e del SuperEBA), 1,4,12,24,31,33,39-41,45 le sue capacità antibatteriche, 36 la sua elevata biocompatibilità 18,20,21,34-38 e soprattutto la sua idrofilia, visti i numerosi casi clinici già riportati in letteratura, 7,8,15,27,32,44 per tutti questi motivi l MTA è da considerarsi oggi senza ombra di dubbio il materiale di elezione per la tecnica della barriera apicale nella terapia degli apici immaturi con polpa necrotica. 2 Procedura clinica Dopo aver applicato la diga di gomma ed aver eseguito una corretta cavità d accesso, si deterge il canale radicolare con lavaggi di ipoclorito di sodio, meglio se attivato dall azione degli ultrasuoni. 2,16 Questi canali richiedono infatti una strumentazione minima e date le loro dimensioni e lo spessore delle pareti dentinali, devono essere detersi più che sagomati, per non indebolirli ulteriormente. Per migliorare la loro disinfezione, Torabinejad 32 suggerisce anche una medicazione con idrossido di calcio per una settimana. Dopo aver rimosso l idrossido con lavaggi di ipoclorito ed aver asciugato il canale con coni di carta sterile, si miscela la polvere di MTA con soluzione fisiologica o acqua sterile e si posiziona nella zona apicale con gli appositi carrier di Dovgan (Quality Aspirators, Duncanville, Texas) precedentemente tarati allo scopo (Fig. 2). Il posizionamento dell MTA deve avvenire esattamente al forame apicale, in quanto il materiale deve venire a contatto con i tessuti periapicali, senza debordare. In genere la resistenza opposta dai tessuti stessi è sufficiente a prevenire l estrusione, ma se si teme ciò, non c è alcuna controindicazione all uso di una matrice di materiale riassorbibile (Collacote, Calcitek) contro cui condensare l MTA. La sua condensazione può essere eseguita con i tradizionali plugger di Schilder (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) o con dei coni di carta e lo spessore del materiale posizionato deve raggiungere i 3-4 mm. Per evitare l incorporamento di bolle d aria, si consiglia di appoggiare una punta da ultrasuoni al plugger mentre questo sta delicatamente condensando l MTA in direzione apicale. Si esegue quindi una radiografia per controllare l esattezza della profondità e dello spessore raggiunti. Se la barriera apicale da noi costruita non appare soddisfacente al nostro primo tentativo, si rimuove l MTA con un semplice lavaggio fatto con soluzione fisiologica e si ripetono i vari passaggi. Quando l aspetto radiografico è soddisfacente, si posiziona a contatto con l MTA un cono di carta bagnato e si sigilla la cavità d accesso con un cemento provvisorio, affinché il materiale indurisca nelle successive 3-4 ore. All appuntamento successivo (il giorno seguente o la settimana seguente) si rimette la diga, si rimuove il cemento provvisorio e il cono di carta, si controlla l avvenuto indurimento del materiale prima con un cono di carta e successivamente con una sonda endodontica e quindi si può procedere al completamento della terapia, otturando Pag. - 40

21 (ESE). Relatore di fama internazionale, è autore del testo Endodonzia, è direttore responsabile del Giornale Italiano di Endodonzia, è Direttore Responsabile e Scientifico della rivista L Informatore Endodontico, è fondatore del Centro per l Insegnamento della Micro-Endodonzia, con sede in Firenze, dove insegna e tiene corsi teorico-pratici di Endodonzia Clinica e Chirurgica al microscopio. L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr il resto del canale con guttaperca calda secondo le metodiche tradizionali. Nel caso di pareti canalari particolarmente sottili e fragili, alcuni autori suggeriscono di riempire il resto del canale anziché con guttaperca, con una resina composita adesiva, allo scopo di rinforzare la radice, 17 o con il nuovo materiale adesivo Resilon (Resilon Research LLCC). 3,23,29 Come già accennato in precedenza, per una corretta esecuzione di questa terapia il microscopio operatorio è, secondo il parere dell autore, indispensabile. Per facilitare il posizionamento del materiale, inoltre, secondo l esperienza dell autore, è preferibile posizionare solo la polvere e non il materiale già miscelato, per poi andarlo a toccare con un cono di carta bagnato: per capillarità l MTA assorbirà l umidità che gli è necessaria. La terapia della barriera apicale con MTA è sicuramente indicata nei denti ad apice immaturo di pazienti adulti, nei quali la terapia con idrossido di calcio rappresenterebbe solo una perdita di tempo, in quanto dopo i anni non si forma alcuna barriera calcifica apicale. Tali pazienti hanno spesso anche problemi di tempo e giuste richieste estetiche, per cui la terapia tradizionale con idrossido di calcio sarebbe ancora di più controindicata. Caso clinico Una giovane paziente di 9 anni fu invita alla mia attenzione con in atto un ascesso alveolare acuto a carico dell incisivo centrale superiore di destra. La paziente presentava una notevole tumefazione nella zona periapicale e l ispezione clinica rivelava la presenza di un anatomia insolita della corona dentale (Fig. 3). All esame radiografico il dente mostrava essere un dens in dente con un apice immaturo e la polpa necrotica (Fig. 4). 3 Nel corso della prima visita il canale principale del dente veniva aperto e veniva preparata una corretta cavità d accesso. Il dente veniva quindi lasciato aperto per motivi di drenaggio. Dopo tre giorni i sintomi e la tumefazione erano scomparsi e il dente veniva medicato provvisoriamente con idrossido di calcio (Fig. 5). Dopo una settimana l idrossido veniva rimosso e veniva fatto un tentativo di detergere e sagomare i sottili canali mesiale e distale, a lato del canale principale. Dando per scontato che la polpa fosse completamente necrotica, la ricerca di tali canali veniva eseguita senza l utilizzo di alcuna anestesia. 4 5 Figura 3 Aspetto clinico della corona dell incisivo centrale superiore di destra. Figura 4 Radiografia preoperatoria. Si noti la radiotrasparenza periapicale, la bizzarra anatomia e l apice immaturo. Figura 5 Il canale principale al centro è stato medicato con idrossido di calcio. Pag. - 41

22 La tecnica della barriera apicale in un caso di Dens in Dente Veniva così esposto l orifizio del canale distale e la giovane paziente avvertiva dolore mentre diventava visibile un leggerissimo sanguinamento: la fresa aveva creato un esposizione della polpa vitale. Dopo irrigazione con soluzione fisiologica il sanguinamento si arrestava e l esposizione pulpare veniva trattata con incappoucciamento diretto eseguito mediante un sottile strato di MTA (Fig. 6), come suggerito da Torabinejad e Chivian. 32 Nel corso della medesima visita venivano posizionati 3 mm di MTA al forame apicale (Figg. 7-9) con l utilizzo dei carrier di Dovgan precedentemente tarati, e successivamente veniva sigillato all interno del canale un frammento di cono di carta bagnato (Figg. 10, 11). Due giorni dopo il cono di carta bagnato veniva rimosso e veniva controllato l avvenuto indurimento del materiale, prima con un cono di carta asciutto e successivamente con una sonda endodontica (Figg. 12, 13). Le pareti canalari venivano quindi spalmate con un sottile strato di cemento endodontico Kerr Pulp Canal Sealer EWT (Fig. 14) e il canale veniva poi otturato con la guttaperca termoplastica della siringa Obtura II (Figg. 15, 16). Al controllo dopo due anni (Fig. 17) la radiografia mostrava la perfetta guarigione: la lesione era scomparsa completamente, l apice immaturo era ora circondato dalla lamina dura e la polpa dei canali mesiale e distale era rimasta vitale. Il dente rispondeva normalmente ai test termici ed elettrico. Conclusioni L uso dell MTA può essere oggi considerato il trattamento di elezione sia per l incappucciamento pulpare diretto che per la terapia dei denti ad apice immaturo con polpa necrotica. I risultati sono predicibili 28 e l intera terapia può essere portata a termine in due sole visi- 7 Figura 6 L idrossido di calcio è stato rimosso ed è stato posizionato un sottile strato di MTA per l incappucciamento diretto dell esposizione pulpare del canale distale. Figura 7 Il forame apicale come appare attraverso il microscopio operatorio (20x). Figura 8 Tre millimetri di MTA sono stati posizionati nel terzo apicale. 6 8 Pag. - 42

23 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr Figura 9 Radiografia intraoperatoria. Si noti lo spessore dell MTA e la mancanza di sovraotturazione Figura 10 Un frammento di cono di carta bagnato è stato posizionato a contatto con l MTA. Figura 11 Una pallina di cotone bagnata viene posizionata in camera pulpare prima di sigillare la cavità d accesso con Cavit. 12a 12b Figura 12 Al successivo appuntamento si controlla l indurimento dell MTA con un cono di carta (a) e con una sonda endodontica (b). Figura 13 L aspetto dell MTA dopo il suo indurimento (20x). Figura 14 a, b Le pareti canalari vengono spalmate di cemento Kerr Pulp Canal Sealer EWT con l aiuto di un cono di carta sterile a 14b Pag. - 43

24 La tecnica della barriera apicale in un caso di Dens in Dente 15a 15b 15c 15d 15e Figura 15 a-e Il canale viene otturato con la guttaperca termoplastica della siringa Obtura II, compattata con i plugger di Schilder. te. L utilizzo del microscopio operatorio rende la procedura molto più facile e precisa, dal momento che l operatore ha costantemente il perfetto controllo del suo operato. Pag. - 44

25 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr Figura 16 Radiografia postoperatoria Figura 17 Radiografia di controllo dopo due anni. Traduzione dell articolo originale: The apical barrier technique in a Dens in Dente Literature review and endodontic case report Dentistry Today 24(9):48-52, 2005 Copyright Dentistry Today Inc. BIBLIOGRAFIA 1) - Adamo, H.L., Buruiana, R., Rosenberg, P.A., Schertzer,L., Kahn, F.F., Boylan, R.: Bacterial assai of coronali microleakage: MTA, SuperEBA, composite, amalgam retrofillings (abstract 33). J. Endod. 22:196, ) - Archer, R., Reader, A., Nist, R., Beck, M., Meyers, W.J.: An in vivo evaluation of the efficacy of ultrasound after step-back preparation in mandibular molars. J. Endod. 18:549, ) - Barnett, F., Trope, M.: Adhesive endodontics: combining technologies for enhanced success. Dentaltown, 34-38, August ) - Bates, C.,F., Carnes, D.L., Del Rio, C.E.: Longitudinal sealing ability of mineral trioxide aggregate as a root-end filling material. J. Endod. 22:575, ) - BayirlI, G.S.: Traumatized maxillary central incisor. J. Endod. 1:35, ) - Buchanan, L.S.: One-visit endodontics: a new model of reality. Dentistry Today. Vol. 15, 5:36, ) - Cantatore, G., Castellucci, A., Dell agnola, A., Malagnino, V.A.: Applicazioni cliniche del- Pag. - 45

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27 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr mineral trioxide aggregate for root end filling in dogs. J. Endod. 21:603, ) - Torabinejad, M., Hong, C.U., Pitt Ford, T.R., Kariyawasam, S.P.: Tissue reaction to implanted SuperEBA and mineral trioxide aggregate in the mandible of guinea pigs: a preliminary report. J. Endod. 21:569, ) - Torabinejad, M., Hong, C.U., Pitt Ford, T.R., Kettering, J.D.: Antibacterial effects of some root-end filling materials. J. Endod. 21:403, ) - Torabinejad, M., Pitt Ford T.R., Abedi, H.R., Tang, H.M.: Tibia and mandible reaction to implanted root-end filling materials (abstract 56). J. Endod. 223:263, ) - Torabinejad, M., Pitt Ford T.R., McKendry, D.J., Abedi, H.R., Miller, D.A., Kariyawasam, S.P.: Histologic assessment of mineral trioxide aggregate as a root-end filling in monkeys. J. Endod. 23:225, ) - Torabinejad, M., Rastegar, A.F., Kettering, J.D., Pitt Ford, T.R.: Bacterial leakage of mineral trioxide aggregate as a root-end filling material. J. Endod. 21:109, ) - Torabinejad, M., Smith, P.W., Kettering, J.D., Pitt Ford, T.R.: Comparative investigation of marginal adaptation of mineral trioxide aggregate and other commonly used rootend filling materials. J. Endod. 21:295, ) - Torabinejad, M., Watson, T.F., Pitt Ford, T.R.: Sealing ability of a mineral trioxide aggregate when used as a root-end filling material. J. Endo. 19:591, ) - Torneck, C.D., Smith, J.S., Grindall, P.: Biologic effects of endodontic procedures on developing incisor teeth. 3. Oral Surg. 35:532, ) - Torneck, C.D., Smith, J.S., Grindall, P.: Biologic effects of endodontic procedures on developing incisor teeth. IV. Oral Surg. 35:541, ) - Witherspoon, D.E., Ham, K.: One-visit apexification:technique for inducing root-end barrier formation in apical closures. Pract. Proced. Aesthet. Dent. 13:455, ) - Wu, M.K., Kontakiotis, E.G., Wesselink, P.R.: Long term seal provided by some rootend filling materials. J. Endod. 24:557, ) - Yates, J.A.: Barrier formation time in non-vital teeth with open apices. Int. Endod. J. 21:313, ) - Zeldow, L.L.: Endodontic treatment of vital and non-vital immature teeth. N.Y. State Dent. J. 33:327, Pag. - 47

28 Un approfondimento della meccanica applicata all Endodonzia Barry L. Musikant, DMD Figura 1 Confronto tra le lame orizzontali di un file e le lame verticali di un reamer. 1 Parlando di ciò che oggi è generalmente considerato lo stato dell arte in tema di sagomatura endodontica, l utilizzo degli strumenti rotanti in nichel titanio montati su manipoli riduttori rappresenta sicuramente il meglio. Il loro utilizzo ha senz altro migliorato i risultati rispetto a quello che si otteneva prima, con il tradizionale uso degli strumenti manuali in acciaio. Non solo le sagomature portano più facilmente ad un otturazione migliore, ma esse vengono raggiunte senza alcuna fatica manuale da parte dell operatore, un ulteriore vantaggio questo se si pensa alla fatica che si faceva per preparare a mano i canali curvi. Gli strumenti rotanti in nichel titanio hanno rappresentato un salto di qualità mentre hanno ridotto i nostri sforzi per raggiungere quella qualità. Possiamo dire che gli strumenti in nichel titanio hanno messo alla portata di tutti uno standard elevato che prima apparteneva ad un numero limitato di endodontisti che impiegavano una grande quantità di tempo per raggiungerlo. Il motivo per cui gli strumenti in nichel titanio funzionano così bene è dovuto al fatto che essi hanno una flessibilità molto maggiore rispetto alle lime in acciaio. Essi inoltre lavorano bene perché, pur chiamandosi lime, hanno in realtà la configurazione degli allargacanali. Le lame delle lime in nichel titanio sono infatti orientate più verticalmente come nei k-reamer (Fig. 1). E questo ha senso, perché le lame più orizzontali dei k-file sarebbero molto inefficaci se utilizzate con un movimento rotatorio. Le lame orizzontali tendono a scavare dei solchi nella dentina piuttosto che a rimuoverla mentre levigano le pareti in maniera inefficiente. Rimane ancora un mistero perché tutti gli strumenti rotanti in nichel titanio hanno la configurazione dei reamer mentre gli strumenti manuali utilizzati per stabilire l importantissimo sentiero di percorribilità hanno la configurazione dei file. Se ciò è vero come è vero, perché non utilizzare inizialmente reamer manuali? Un altro problema sorge a seguito dell efficace disegno delle lime (che in realtà sono degli allargacanali) in nichel titanio. Una volta collegati ad un motore rotante, queste lime hanno la capacità di impegnarsi aggressivamente contro le pareti canalari lungo tutta la loro lunghezza. Tuttavia, l impegno nella zona apicale potenzialmente porta ad un accumulo di stress torsionale, fattore questo che rende il nichel titanio molto vulnerabile. Coloro che sviluppano tecniche di utilizzo di strumenti rotanti in nichel titanio sono ben consapevoli di questa debolezza e per questo hanno stabilito e consigliato un utilizzo con approccio crown-down proprio per ridurre al minimo l accumulo di stress torsionale. Il nichel titanio è anche sensibile alla fatica ciclica, intesa come cicli ripetuti di compressione e tensione assorbiti dal gambo degli strumenti mentre essi ruotano all interno di una curva (Fig. 2). Un eccessiva fatica ciclica porta alla frattura degli strumenti anche se lo stress torsionale è stato completamente elimi- Pag. - 4

29 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr nato, cosa che in pratica è impossibile. La riduzione della fatica ciclica in qualsiasi strumento in nichel titanio è possibile solo con la loro frequente sostituzione con strumenti nuovi. Negli ultimi due decenni si è capito che i fattori che portano alla frattura degli strumenti rotanti comprendono il diretto rapporto con l entità ed il grado di curvatura del canale, il calibro e la conicità degli strumenti e la velocità di rotazione. L eliminazione delle cause delle fratture degli strumenti rotanti in nichel titanio è diventato lo scopo di coloro che li raccomandano e delle case costruttrici che li fabbricano. Tale scopo è diventato così dominante, che ha sostituito le necessità biologiche del denti che vengono preparati. Mentre 20 anni fa il Dr. Schilder 1 raccomandava di sagomare i canali fino ad un calibro minimo di 35 con una conicità.08 o maggiore per soddisfare gli obiettivi biologici della detersione canalare, oggi un canale mesiovestibolare viene molto frequentemente sagomato fino ad un calibro 20 o 25 con una conicità.04 o.06 non perché questa sagomatura sia sufficiente, ma perché sagomare fino ad un diametro minore con strumenti meno conici porta ad una minore incidenza di fratture. Esistono a questo proposito delle tabelle che mostrano chiaramente i diametri medi dei canali radicolari a 1, 2 e 5 millimetri dall apice. Ad 1 mm dall apice, il diametro mesio-distale di un canale mesiovestibolare di un primo molare è più di 0,40 mm e ciò significa che la preparazione eseguita fino ad un calibro 20 o 25 è inadeguata. La preparazione eseguita fino a questa misura può sembrare corretta nella radiografia quando i canali sono stati otturati con un mezzo radiopaco, ma le pareti che circondano quell otturazione non sono state adeguatamente deterse se teniamo conto delle 2 dimensioni originale di quel canale. In altre parole, le otturazioni eseguite in questa maniera ricordano quelle fatte due generazioni fa con i coni d argento. A quei tempi, sembravano belle nella radiografia, ma spesso non funzionavano e non servivano al loro vero scopo. Gli strumenti rotanti in nichel titanio non solo sono più flessibili rispetto all acciaio, ma hanno anche la memoria di forma (Fig. 3). Anche dopo che hanno subito una notevole piegatura, essi cercano di tornare alla loro forma originale diritta. Sono molto resistenti alla deformazione plastica ma una volta deformati sono molto più propensi a fratturarsi se esposti ad ulteriore stresss torsionale e 3 Figura 2 Il grafico mostra la fatica ciclica cui va incontro lo strumento quando, ruotando all interno di una curva, è sottoposto a forze alternate e ripetute di tensione e compressione. Figura 3 La figura mostra la memoria di forma degli strumenti rotanti in nichel titanio. Pag. - 5

30 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Musikant ha tenuto conferenze in oltre 150 istituzioni in tutto il mondo ed è co-autore di oltre 200 articoli in materia odontoiatrica pubblicati sulle maggiori riviste di settore. I trent anni di pratica clinica del dott. Musikant, come partner di uno studio specializzato in Endodonzia a New York, lo hanno reso una delle massime autorità in materia. È possibile contattarlo al numero (800) , all indirizzo o essentiatseminars.org. a fatica ciclica. Mentre la flessibilità è una qualità eccellente in uno strumento endodontico, la sua memoria di forma non lo è affatto. A mano a mano che aumenta la sezione e la conicità degli strumenti, la loro memoria di forma fa sì che essi taglino di più contro la parete esterna dei canali, aumentando la possibilità di trasporto canalare nel terzo apicale e di stiramento del forame all apice. Il rischio di trasporto del canale a causa della memoria di forma insieme alla paura di frattura per accumulo di stress torsionale e fatica ciclica hanno limitato l uso degli strumenti rotanti in nichel titanio e ciò come risultato della maggiore comprensione delle loro proprietà. La rotazione del nichel titanio inoltre aumenta la debolezza di questa lega. Se si potesse sostituire la rotazione con un movimento orizzontale alternato di 45, in teoria avremmo eliminato lo stress torsionale e la fatica ciclica. Ciononostante, la memoria di forma rappresenterebbe sempre un problema. D altra parte, l uso di un motore capace di sviluppare tale tipo di movimento ci offre la possibilità di riprendere in esame un aumentato utilizzo dell acciaio. Diversamente dal nichel titanio, l acciaio non ha molta memoria di forma. In altre parole, esso può essere precurvato per meglio adattarsi alla forma del canale da sagomare (Fig. 4). Se montassimo uno strumento precurvato in acciaio su un manipolo rotante, la sua rigidità tenderebbe a distorcere la preparazione apicale. Al contrario, se montato su un manipolo in grado di dare un movimento alternato di 45, lo strumento precurvato descriverebbe un arco dell ampiezza di 1/8 della rotazione completa, che non sarebbe sufficiente a causare una distorsione apicale in quanto questo movimento non si estenderebbe oltre la curvatura del canale che lo strumento sagoma ed allarga. Pertanto la rigidità, che è una qualità negativa degli strumenti in acciaio, viene ad essere compensata dall uso di un simile manipolo e dal fatto di essere stati precedentemente precurvati. Il movimento alternato è di gran lunga più simile a quello delle forze bilanciate che sono state raccomandate come modalità per tenere gli strumenti centrati all interno dei canali. 2 In realtà è addirittura più sicuro rispetto alla tecnica delle forze bilanciate in quanto il movimento inverso dato da tale manipolo allontana la dentina anziché tagliarla, e questo induce sugli strumenti uno stress di gran lunga inferiore. Il motore alternante sostituisce un enorme numero di cicli reciproci di ridotta ampiezza ad un basso numero di cicli di elevata ampiezza come si hanno nella tecnica delle forze bilanciate. Il risultato finale è il medesimo, ma viene raggiunto in maggiore sicurezza con l utilizzo del Figura 4 La foto mostra la possibilità di precurvare gli strumenti in acciaio. 4 Pag. - 6

31 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr manipolo alternante. E interessante notare che l uso del nichel titanio in canali facili, diritti, non troppo calcificati e con curve minime, è impressionante se paragonato alle tecniche tradizionali. In questi casi si riesce a sagomare con un ridotto numero di strumenti e la sagomatura con conicità aumentata è di gran lunga superiore rispetto alle sagomature eseguite con strumenti a conicità.02, nelle quali gli strumenti manuali spesso incontravano una forte resistenza. Pertanto, esiste una sorta di dicotomia. Gli strumenti rotanti montati su manipolo eliminano una buona quantità degli stress associati alle tecniche manuali. Le fratture avvengono di rado perché nella maggioranza dei casi i canali sono diritti. La metallurgia del nichel titanio è tale per cui si lavora ben al di dentro delle zone di sicurezza preparando canali privi di curvature e utilizzando un tocco leggero, cosa che si apprende facilmente. I problemi sorgono quando si incontrano curvature accentuate e improvvise. La superelasticità del nichel titanio e la configurazione aggressiva da reamer consente a questi strumenti di progredire rapidamente in direzione apicale. Ma proprio mentre scendono più apicalmente essi accumulano maggiore quantità di stress torsionale e di fatica ciclica. Lo stress torsionale può essere controllato usando una spinta leggera in crown-down. D altra parte la fatica ciclica è continua, essendo direttamente correlata all entità della curvatura e al numero di cicli che subiscono le lame che lavorano in quel tratto di curva. Gli strumenti rotanti in nichel titanio promettono una sagomatura rapida e fedele dei canali curvi grazie alla loro grande flessibilità, ma talvolta non sono in grado di mantenere tale promessa per la loro scarsa resistenza dal punto di vista metallurgico sia allo stress torsionale che alla fatica ciclica. Questo paradosso è avvertito soprattutto nei canali curvi, che più degli altri necessitano della superelasticità del nichel titanio. In altre parole, proprio là dove c è più bisogno di loro, essi hanno maggior tendenza a fratturarsi. Questo paradosso è diventato più manifesto negli ultimi anni, dopo cioè che l uso del nichel titanio è diventato uno standard sempre più richiesto. E difficile avere a che fare con situazioni paradossali. Il dentista può essere facilmente confuso dalla facilità con cui si ottengono risultati eccellenti in canali diritti e con minime curvature, per poi trovarsi davanti ad una frattura di strumento solo perché quei canali avevano delle curve più accentuate. Incontrare una resistenza che sta aumentando non è un buon segnale quando si stanno usando gli strumenti rotanti in nichel titanio, in quanto in tutti i casi si usa un tocco leggero e rapido durante il nostro approccio crown-down, per mantenere un impegno sempre minimo. E la rotazione all interno di una curva che causa il danno in maniera imprevedibile, in quanto la causa del fallimento di questi strumenti risiede all interno della lega stessa e spesso non è correlata alla tecnica impiegata dal dentista. Speriamo di aver chiarito il fatto che l acciaio, se utilizzato con manipoli alternanti, è molto più versatile del nichel titanio in rotazione continua. L unica difficoltà che rimane da affrontare è il disegno di un reamer che abbia la sezione più vantaggiosa per poter lavorare in maniera efficace e al tempo stesso sicura. Sappiamo già che un reamer si impegna molto meno contro la dentina rispetto ad un file e che le lame orientate verticalmente del reamer sono più efficaci delle lame orizzontali del file durante il movimento sia di rotazione continua Pag. - 7

32 Un approfondimento della meccanica applicata all Endodonzia 5 Figura 5 Il reamer SafeSiders con le due colonne di lame. che alternato, il quale ultimo altro non è se non una serie di piccole rotazioni. Il reamer può essere disegnato in maniera da avere un minore impegno, ad esempio posizionando un lato piatto lungo l intera lunghezza delle lame, cosa che comporta un ulteriore diminuzione di impegno di 1/3. La presenza di un lato piatto crea due colonne di lame, di cui una taglia in senso orario e l altra in senso antiorario, essendo questo il disegno ideale per uno strumento da montare sul manipolo alternante. La completa mancanza di resistenza genera una grande sensibilità tattile, sia che lo strumento venga usato manualmente sia che venga montato sul manipolo alternante. Infatti deve essere ben chiaro che questi strumenti chiamati SafeSiders (Fig. 5) sono stati disegnati per essere utilizzati sia a mano che montati. Il ridotto impegno lungo l intera lunghezza delle lame dello strumento consente di avere una punta tagliente, capace di perforare e attraversare il tessuto anziché spingerlo e compattarlo apicalmente. La sensazione di una resistenza apicale fa capire all operatore che si trova di fronte ad una curvatura accentuata e la possibilità di precurvare lo strumento, bypassare la curva, sondare fino all apice e per poi collegare lo strumento stesso al manipolo alternante per poter eseguire la sagomatura in maniera semplice, sicura ed efficace, tutto ciò dà al dentista uno strumento che fino ad ora era inesistente. Grazie alla presenza di questo lato piatto, essi sono anche più flessibili rispetto ai reamer tradizionali. Inoltre essi sono più flessibili anche perché hanno meno lame e sono meno suscettibili di andare incontro a deformazioni e fratture rispetto alle lime in acciaio. Conclusioni In questo articolo si è cercato di spiegare le relazioni che esistono tra il disegno degli strumenti, il metallo con cui essi sono costruiti e il movimento che viene loro applicato per farli funzionare. Secondo la nostra opinione i SafeSiders utilizzati con il manipolo alternante Endo-Express rappresentano un sistema dal disegno efficace, che porta l efficacia e la sicurezza ai più alti livelli fino ad ora raggiunti. BIBLIOGRAFIA 1) - Schilder, H.: Cleaning and shaping the root canal. Dent. Clin. North Am. 18: , ) - Roane, J.B., Sabala, C.L., Duncanson, M.G.: The Balanced Force concept for instrumentation of curved canals. J. Endod. 11: , Pag. - 8

33 La sequenza dell irrigazione in Endodonzia Philippe Sleiman, DDS Fadl Khaled, DDS Figura 1 Un incisivo centrale trattato in due sedute: la polpa era necrotica ed era presente una tumefazione. L irrigazione gioca un ruolo importante nella terapia endodontica. Proporremo qui una sequenza per l utilizzo delle diverse soluzioni irriganti, che consente di ottenere la migliore preparazione chimica dei canali radicolari. Nel corso degli ultimi anni l endodonzia ha compiuto importanti progressi che hanno reso i trattamenti meno traumatici per i pazienti e meno stressanti per il dentista. Ciononostante, se da una parte l utilizzo degli strumenti rotanti in nichel-titanio permette di risparmiare tempo durante il trattamento endodontico, dall altra induce a trascurare uno degli obiettivi principali dell endodonzia, ovvero la detersione sulla quale ha attirato l attenzione Herbert Schilder, insistendo sull importanza di detergere e sagomare. O, più esattamente, potremmo dire sagomare per detergere. L obiettivo principale del trattamento dei canali radicolari è la completa eliminazione dei diversi componenti del tessuto pulpare, calcificazioni e batteri, la collocazione di un sigillo ermetico per prevenire infezioni o reinfezioni e la guarigione dei tessuti circostanti qualora ce ne sia bisogno. A tutt oggi sono molte le metodiche tra cui il clinico può scegliere per portare a termine la preparazione dei canali radicolari. Altrettanto varie sono le tecniche 1 di otturazione (compattazione verticale della guttaperca calda, System B, condensazione laterale). Per prima cosa, è il caso di porci la seguente domanda: Perché irrighiamo e quale procedura di irrigazione ci consentirà di ottenere la migliore detersione del canale? In questo contesto, è bene tenere a mente che la sagomatura è il risultato degli strumenti endodontici e la detersione si ottiene invece con l irrigazione. Abbiamo quindi due tipi di preparazione, il primo chimico e il secondo meccanico. Oggetto di questo articolo sarà la preparazione chimica. È stato dimostrato, inoltre, che esiste una stretta correlazione tra questi due tipi di preparazione. In effetti, nelle preparazioni di conicità maggiore, la quantità e la concentrazione della soluzione irrigante saranno maggiori e perciò più efficaci nell eliminare il fango dentinale. 6 Le lime sono in grado di pulire solo parzialmente il sistema dei canali radicolari. Esse creano un serbatoio in cui si possono conservare le diverse soluzioni irriganti che accederanno al sistema dei canali radicolari detergendone porzioni che gli strumenti non possono raggiungere. In endodonzia la soluzione irrigante più comunemente usata è l ipoclorito di sodio (NaOCI). Questo possiede molte qualità e proprietà che ne fanno la scelta migliore. Ha azione battericida, dissolve il materiale organico e contribuisce, seppur in misura ridotta, alla lubrificazione. 9 Ma l ipoclorito di sodio in se stesso non è sufficiente per una detersione completa del sistema endodontico. 10 Non rimuove il fango dentinale e la sua elevata tensione superficiale non gli consente di detergere e disinfettare la totalità del sistema dei canali radicolari. Per questa ragione, e a seconda delle diverse situazioni cliniche, dovremo usare altri Pag. - 10

34 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr irriganti in combinazione con l ipoclorito di sodio. Questa presentazione non si occuperà dei ritrattamenti e della rimozione del vecchio materiale d otturazione. Limiteremo la nostra discussione ai denti vitali e necrotici, nonché a quelli che presentano riassorbimenti interni. I vari irriganti che verranno usati l uno di seguito all altro e a seconda delle situazioni cliniche sono: - EDTA (17%) (acido etilendiaminotetracetico) (Smear Clear TM ) (Sybron Endo, Orange, CA) - Clorexidina 0,2% - Ipoclorito di sodio 5,25% - Acido citrico 50% - Acqua distillata In generale, l operazione più comune che si effettua una volta completata la preparazione della cavità di accesso è l introduzione di una lima endodontica nel canale radicolare. Ma questa operazione, che ormai è divenuta quasi automatica, deve essere evitata per molte ragioni. Tra queste: a) Favorisce la diffusione di tossine batteriche nell intero sistema endodontico e nell area periapicale. Ciò rischia di compromettere la prognosi favorevole del trattamento endodontico a causa dell infiammazione postoperatoria che può verificarsi. b) La decomposizione e l accumulo di tessuto pulpare con il suo collagene può creare fin dall inizio un tappo di materiale organico all interno del canale radicolare. Infine, ricordiamo che la cavità d accesso, avendo 4 pareti, creerà un serbatoio per rinnovare continuamente le soluzioni irriganti (Figg. 1-3) 2 diverse componenti della polpa, e infine la presenza dei batteri. Suggeriamo di iniziare il trattamento con: 1) un applicazione di ipoclorito di sodio e/o un applicazione di perossido di urea Tale mistura persegue i seguenti scopi: a. Produrre un effetto antiaggregan- Figura 2 Canino superiore trattato in una seduta, dopo una frattura coronale dell otturazione in composito. Figure 3 a, b La radiografia mostra vari denti anteriori trattati in un unica seduta usando gli strumenti rotanti K3. Denti vitali. In questo caso 1 le difficoltà stanno nel riuscire a gestire la complessità delle 3a 3b Pag. - 11