Otturazione del canale radicolare e integrità dentale

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1 Otturazione del canale radicolare e integrità dentale Prof. Giuseppe Cantatore Giuseppe Cantatore descrive due tecniche di otturazione che consentono di trattare efficacemente un più alto numero di casi clinici rispettando al contempo l integrità radicolare. Figura 1 Immagine al SEM delle pareti dentinali del terzo apicale dopo l irrigazione con una soluzione di ipoclorito di sodio al 5% alternata ad EDTA al 15%. Si noti il gran numero di tubuli dentinali aperti e la completa eliminazione del fango dentinale (SEM 500x). Figura 2 Immagine al SEM delle pareti canalari nella regione apicale. Si noti la scarsità di tubuli dentinali e la loro completa detersione. Non si vedono segni di decalcificazione delle aperture tubulari o della dentina intertubolare (SEM 200x). Irrigazione con soluzione di ipoclorito di sodio al 5%, alternata ad EDTA al 15%. Secondo la definizione dell American Association of Endodontists, l otturazione dei canali radicolari è l otturazione completa e tridimensionale del sistema dei canali radicolari, eseguita il più vicino possibile alla giunzione cemento-dentinale senza sovra- o sotto-riempimenti. L otturazione deve essere eseguita usando una quantità minima di cemento biocompatibile e, all esame radiografico, il canale deve presentare un riempimento compatto che si estenda il più vicino possibile alla giunzione cemento-dentinale (AAE Appropriateness of care and quality assurance guidelines, 1994; Gutmann JL, 1992). Questa definizione trascura tuttavia un importante requisito dell otturazione tridimensionale, ovvero la necessità di mantenere integre le pareti del canale radicolare (Cantatore G, 200; Cantatore G, 2001; Ruddle CJ, 2002). Il clinico deve considerare attentamente l anatomia della radice e lo spessore delle pareti dentinali residue, al fine di scegliere una tecnica di preparazione canalare minimamente invasiva che riduca al minimo la perdita di tessuto dentale. Il presente articolo descrive due tecniche di otturazione che consentono di trattare efficacemente un più alto numero di casi clinici rispettando l integrità radicolare. Tale descrizione è preceduta da una breve discussione su vari argomenti relativi ai fondamenti dell endodonzia e da un approfondimento sul materiale di riempimento d elezione, la guttaperca. Tali premesse risultano necessarie per valutare le diverse tecniche di otturazione. Obiettivi della detersione e della disinfezione Le operazioni di detersione e disinfezione del sistema dei canali radicolari, da effettuare prima di eseguire l otturazione, perseguono i seguenti obiettivi: completa eliminazione del tessuto pulpare e del fango dentinale, soprattutto apicalmente, dove l'irrigazione pone particolari problemi (Figg. 1, 2) 1 2 Pag. - 38

2 L Informatore Endodontico Vol. 9, Nr disinfezione del sistema dei canali radicolari e dei tubuli dentinali. Le soluzioni irriganti giocano un ruolo significativo nella detersione e disinfezione del sistema dei canali radicolari. Uno studio recente (Calliope D, 2003) dimostra lo stretto legame esistente tra la qualità della detersione e l'anatomia dello spazio canalare. Nel caso preso in esame, i canali tondeggianti e regolari avevano pareti più pulite, mentre quelli irregolari presentavano una maggiore quantità di residui nei terzi coronale, medio e apicale. Considerata la grande frequenza dei canali complessi (Figg. 3-5), si raccomanda di dedicare più tempo e più cura nella fase di preparazione, che invece viene troppo spesso trascurata. Gli obiettivi meccanici della preparazione dei canali radicolari sono stati definiti come segue (Buchanan LS, 2002; Gutmann JL, 1992; Ruddle CJ, 2002, Schilder H, 1974): sagomatura con conicità continua mantenimento dell'anatomia originale mantenimento della posizione originale del forame apicale preparazione della "sagomatura profonda" mantenimento del diametro originale del forame apicale preparazione finalizzata a ottenere una conicità predefinita Una sagomatura con conicità continua che raggiunga la massima ampiezza coronalmente e quella minima apicalmente crea una forma di resistenza, mantenendo la guttaperca nello spazio canalare e riducendo le probabilità di una sovraotturazione (Ruddle CJ, 2002). La sagomatura del canale deve inoltre creare spazio sufficiente per ottimizzare lo scorrimento della soluzione irrigante e la compattazione del materiale da otturazione (Buchanan LS, 2002). Coronalmente, l allargamento deve essere minimo per preservare il più possibile la struttura dentale affinché il dente si mantenga robusto e non rischi di fratturarsi (Gutmann JL, 1992) (Fig. 4). Prima di eseguire l otturazione, la conoscenza della conicità e del diametro apicale del canale preparato faciliterà la scelta dei materiali da otturazione (coni master, strumenti di compattazione, otturatori Thermafil) e consentirà di ottimizzare le forze di condensazione. Figura 3 Immagine al microscopio di una sezione orizzontale della regione apicale della radice mesiale di un molare mandibolare. Si noti la significativa anastomosi tra i due canali mesiali che non risultava evidente prima della preparazione dei due canali. La completa detersione di questo tipo di anatomia può essere ottenuta solo usando le corrette soluzioni irriganti. Figura 4 Otturazione in Thermafil di un primo molare superiore. Si noti la preparazione conservativa del terzo coronale, il buon controllo apicale del materiale da otturazione e la complessa anatomia della radice mesiale. 3 4 Pag. - 39

3 Profilo dell Autore. Giuseppe Cantatore ha conseguito la laurea in medicina nel 1980 all Università La Sapienza di Roma e nel 1983 si è specializzato in Odontoiatria presso la stessa Università. Ha insegnato Endodonzia all Università de L Aquila dal 1987 al 1991 e all Università La Sapienza di Roma dal 1992 al Figura 5 In questo secondo molare mandibolare sono stati raggiunti gli obiettivi della sagomatura: conicità continua, rispetto dell anatomia originale, preparazione conservativa del terzo coronale, che facilita l azione delle soluzioni irriganti, e otturazione tridimensionale con la tecnica System B. Il conseguimento di tali obiettivi meccanici è oggi più facile rispetto al passato grazie all'avvento degli strumenti rotanti in nichel titanio. I canali possono essere preparati con un numero minimo di strumenti in minor tempo e riducendo al minimo il rischio di complicazioni (Fig. 5). Pianificare l otturazione del canale radicolare La domanda qual è il momento migliore per otturare il canale radicolare preparato? ha sollevato accesi dibattiti in ambito endodontico. Molti endodontisti e clinici preferiscono portare a termine l intero trattamento endodontico in una sola seduta, anche in presenza di un ascesso periapicale acuto, sostenendo che il dolore post-operatorio e i benefici a lungo termine della terapia non sono in alcun modo influenzati dal numero di sedute di trattamento (Gutmann JL, 1992; Mulhern JM, Patterson SS, Newton CW, Ringel AM, 1982; Southard D, Rooney T, 1984). Per contro, altri studi hanno messo in luce che, nel caso di denti necrotici con lesioni periradicolari, esistono maggiori probabilità di successo se il trattamento viene portato a termine in più sedute e se si usa l idrossido di calcio come medicazione tra un appuntamento e l altro. In merito a questa questione, l autore ritiene che si debba sempre preferire una singola seduta endodontica, salvo in alcuni casi: quando non è possibile conseguire gli obiettivi meccanici né seguire le moderne procedure d'irrigazione quando il canale manifesta sintomi da contaminazione batterica e non può essere asciugato completamente (sono presenti tracce di sangue o umidità) quando si ravvisano sintomi di un ascesso periapicale acuto. Limite apicale dell otturazione La determinazione del limite apicale dell otturazione è un argomento controverso. La costrizione apicale, situata istologicamente in corrispondenza della giunzione cemento-dentinale, è generalmente ritenuta la posizione ideale sia per completare le procedure di sagomatura e detersione, sia per eseguire l otturazione (Gutmann JL, Witherspoon DE, 2002). Sfortunatamente, la posizione clinica della giunzione cemento-dentinale rispetto all apice radiografico può variare da 0 a 3mm ed è legata a vari fattori fisiologici e patologici (Gutmann JL, Witherspoon DE, 2002). Inoltre, essa risulta visibile all esame radiografico solo in seguito all otturazione (Gutmann JL, Witherspoon DE, 2002). Su questo argomento, le posizioni degli en- Pag. - 40

4 Dal 2000 è Professore Associato di Endodonzia all Università di Verona. Il Prof. Cantatore ha scritto oltre 90 articoli, la maggior parte dei quali riguardano il campo dell Endodonzia. Vive e lavora a Roma, dove gestisce uno studio che si occupa esclusivamente di trattamenti endodontici. L Informatore Endodontico Vol. 9, Nr Tavola 1 1. Consistenza adeguata e adesione alle pareti dentinali 2. Adeguato tempo di lavoro 3. Capacità di creare un sigillo ermetico 4. Facile manipolabilità 5. Radiopacità 6. Espansione al momento dell indurimento 7. Azione disinfettante 8. Biocompatibilità 9. Insolubilità nei fluidi dei tessuti 10. Solubilità in presenza dei solventi usati nei ritrattamenti 11. Nessuna decolorazione del tessuto dentale 12. Nessuna azione antigenica 13. Nessuna azione mutagena 6 dodontisti risultano divise a causa della collocazione estremamente variabile della giunzione cemento-dentinale. Alcuni preferiscono effettuare la sagomatura e l otturazione all interno dello spazio canalare restando corti rispetto all apice radiografico (Ricucci D, Langeland K, 1998) mentre altri ritengono opportuno il raggiungimento dell apice (Ruddle CJ, 2002). La visione clinica dell autore si basa sulle seguenti considerazioni: Fermarsi a una certa distanza dall'apice radiografico può avere come conseguenza l incompleta eliminazione del tessuto pulpare. L'esito a livello clinico non è predicibile, dal momento che non è possibile valutare lo stato del tessuto pulpare residuo. Se il tessuto è infiammato o infetto, la prognosi a lungo termine sarà sfavorevole. In base all'esperienza clinica, è più probabile che un ritrattamento endodontico sia richiesto quando l'otturazione è incompleta, corta e di scarsa qualità (Cantatore G, 2001; Nguyen TN, 1991; Torabinejad M et al, 1994). Il ritrattamento di casi "lunghi" è meno frequente ed è spesso dovuto a difetti nelle procedure di sagomatura e detersione. La determinazione della lunghezza di lavoro è ormai divenuta una scienza esatta grazie all'affidabilità dei moderni localizzatori apicali (Shabahang S, Goon WWY, Gluskin AH, 1996). Tramite misurazioni elettroniche, confermate dall'esame radiografico, si può oggi determinare l'esatta posizione del forame apicale e stabilire il limite apicale della preparazione e dell'otturazione (Fig. 6). Materiali da otturazione Cementi Il cemento ideale deve soddisfare svariati requisiti (Grossman LI, Oliet S, Del Rio C, 1988), riassunti nella Tavola I. Sfortunatamente, il cemento endodon- Figura 6 In questo secondo premolare mandibolare l apice anatomico non corrisponde all apice radiografico (1). Dopo l otturazione eseguita con il System B si notano due uscite supplementari (2). Pag. - 41

5 Otturazione del canale radicolare e integrità dentale tico perfetto non è ancora in commercio. Tutti quelli disponibili presentano controindicazioni che ne sconsigliano l utilizzo come unici materiali di otturazione (Gutmann JL, Witherspoon DE, 2002). Vale la pena attirare l attenzione sui seguenti svantaggi: tossicità cellulare scarsa biocompatibilità porosità che determina la solubilità come risultato della percolazione apicale azione antigenica, che induce una risposta immunologica bassa viscosità, che impedisce qualsiasi controllo apicale del materiale. D'altra parte, l'utilizzo di minime quantità di cemento è indicato in tutte le tecniche di otturazione che utilizzano la guttaperca (Gutmann JL, Witherspoon DE, 2002) per le seguenti ragioni: l'azione lubrificante del cemento agevola lo scorrimento della guttaperca calda il cemento è in grado di compensare la retrazione che subisce la guttaperca calda (nelle tecniche che utilizzano questo materiale da otturazione) compensa la microinfiltrazione che subisce la guttaperca (nelle tecniche che utilizzano la guttaperca calda) penetra nei tubuli dentinali migliorando la qualità del sigillo la sua azione disinfettante neutralizza i batteri residui e previene la contaminazione ritardata. In conclusione, la scelta del cemento endodontico dipende dalla tecnica di otturazione utilizzata. Con la guttaperca calda, i cementi realizzati secondo la formula originale di Rickert (Pulp Canal Sealer) rappresentano un ottima soluzione poiché implicano un tempo di lavoro dilatato (Block RM et al. 1978). L utilizzo di questi cementi è raccomandato anche per la loro bassa tossicità cellulare una volta induriti e la debole attività infiammatoria. È inoltre facile prepararli in modo che abbiano una viscosità e una consistenza ideale quando entrano in contatto con la guttaperca calda (Block RM et al, 1978; Cantatore G, 2003). Guttaperca La guttaperca è un polimero naturale dell isoprene estratto dalla resina e dalla linfa degli alberi appartenenti al genere Palaquium, che crescono principalmente nell Asia sudorientale. La guttaperca naturale è molto simile alla gomma naturale: entrambe sono polimeri complessi dell isoprene, caratterizzati da lunghe catene di carbonio. La guttaperca esiste come configurazione 1-4 trans, mentre la gomma naturale presenta una configurazione isomerica 1-4 cis (Cantatore G, Malagnino VA, Giannini P, 1995; Cantatore G, 2003; MarcianoJ, Michailesco PM, 1989). La guttaperca pura è bianca, dura e friabile e inadatta come materiale endodontico finché non viene mescolata con altri composti. La composizione della guttaperca per uso endodontico è la seguente (Pommel L, Camps J, 2001): polimero puro: 18,9-21,8% ossido di zinco: 59,1-78,3% solfato di bario: 2,5-17,3% cere: 1-4,1% coloranti e antiossidanti: 3% Essendo soggetto a diversi cicli termici, il polimero naturale può essere correttamente mescolato con gli altri componenti. Al termine dei cicli, la guttaperca, da un punto di vista chimico, consiste in una complessa ma disordinata configurazione di catene polimeriche. La configurazione stereo- Pag. - 42

6 L Informatore Endodontico Vol. 9, Nr specifica identificata da Bunn (1942) corrisponde alla guttaperca fase β e costituisce il principale componente dei coni di guttaperca. La fase β, ad ogni modo, non è l'unica configurazione stereoisomerica della guttaperca. Nel polimero naturale, prima del trattamento al calore, le catene polimeriche sono regolarmente disposte nella fase α. La guttaperca fase α è dura e friable allo stato solido e la sua viscosità diminuisce dopo la termoplasticizzazione (Bunn CW, 1942; Cantatore G, Malagnino VA, Giannini P, 1995; Marciano J, Michailesco PM, 1989). Le due fasi cristalline della guttaperca sono interscambiabili, a seconda della temperatura del materiale (Marciano J, Michailesco PM, 1989; Schilder H, Goodman A, Aldrich W, 1974): tra i 42 C e i 48 C, dalla fase β si passa alla fase α tra i 53 C e i 59 C, dalla fase α si passa ad una fase amorfa intorno agli 80 C il polimero fonde completamente durante il raffreddamento, la guttaperca si cristallizza di nuovo nella fase β subendo una significativa contrazione. Da quanto detto appare evidente che la temperatura di riscaldamento è un fattore critico durante le procedure di otturazione. Più alta è la temperatura, più significativa è la contrazione in fase di raffreddamento e maggiore è la necessità di compensare tale retrazione tramite la compattazione verticale e laterale (Fig. 7). La guttaperca per uso endodontico è prodotta nella forma di coni, standardizzati o non standardizzati. Le dimensioni dei coni standardizzati corrispondono agli standard ISO fissati per le lime endodontiche con conicità del 2% per diametri da 15 a 140. I coni 7 non-standardizzati presentano una conicità maggiore e sono descritti come extra-fine, fine-fine, medium-fine, fine, fine-medium, medium, medium-large, large ed extra-large. La conicità e il diametro della punta dei coni nonstandardizzati non sono specificati. Coni delle stesse dimensioni realizzati da diversi produttori presentano significative variazioni di diametro e conicità. Per facilitare la scelta del cono master e adattarlo alla forma del canale preparato, è stata introdotta una nuova generazione di coni non-standardizzati. Questi sono caratterizzati da un diametro standardizzato (di solito 0,20 mm) e sono disponibili in 5 diverse conicità (dal 4% al 12%). Perciò la conicità di un cono master di guttaperca che aderisca perfettamente alle pareti del canale deve corrispondere a quella dell ultimo strumento usato per completare la strumentazione. Utilizzando un calibro, basterà tagliare l estremità del cono affinché il suo diametro corrisponda a quello del forame apicale. Figura 7 Immagine al SEM della superficie di contatto tra dentina e guttaperca in un canale otturato con guttaperca a bassa viscosità senza cemento e/o compattazione dopo la fase di raffreddamento. Le irregolarità della guttaperca adiacente ai tubuli dentinali appaiono evidenti. Si nota un significativo spazio vuoto tra la dentina e la guttaperca dopo la contrazione di quest ultima (SEM 500x). Pag. - 43

7 Otturazione del canale radicolare e integrità dentale 8 9 Figura 8 Analisi spettroscopica di due tipi di guttaperca: Thermafil e coni convenzionali. La posizione delle punte indica che le guttaperche hanno un identica composizione chimica. Figura 9 Spettrofotometria a infrarossi di due tipi di guttaperca: Thermafil e coni convenzionali. La posizione e l estensione delle punte indicano la presenza di fasi alfa, beta e amorfa nei due tipi di guttaperca. La guttaperca per uso endodontico è anche disponibile nella forma di minuscole palline, cilindri (Obtura, Ultrafil), siringhe riscaldate (MicroSeal) e otturatori, comprendenti un solido carrier di plastica (Thermafil). Prima dell uso, tutti questi tipi di guttaperca devono essere preriscaldati tramite adeguati dispositivi (ad eccezione dell Obtura) e possono essere definiti in base alle loro proprietà fisiche. Thermafil, Ultrafil e Microseal, ad ogni modo, non sono vere guttaperche fase α per le seguenti ragioni: possono essere riscaldate più volte mantenendo le stesse proprietà mentre la vera fase α è estremamente instabile (Cantatore G, Malagnino VA, Giannini P, 1995; Malagnino VA, Cantatore G, Lupol I, 1994) il loro punto di fusione è di 10 C più basso rispetto alla guttaperca fase β (Malagnino VA, Cantatore G, Lupol I, 1994) gli esami di risonanza magnetica nucleare dimostrano che i loro picchi spettrali sono identici a quelli delle guttaperche fase β (Cantatore G, Malagnino VA, Giannini P, 1995) (Fig. 8) all analisi spettrofotometrica all infrarosso (Camerucci D, 2003), la guttaperca fase α mostra tre picchi principali: il primo è compreso tra 844 cm -1 e 862 cm -1 e corrisponde alla fase α; il secondo è compreso tra 848 cm -1 e 750 cm -1 e corrisponde alla fase β; il terzo è 840 cm -1 e corrisponde alla fase amorfa. Thermafil, MicroSeal e Ultrafil non possono perciò essere considerate guttaperche fase α poiché il composto ibrido è caratterizzato dalla presenza delle tre fasi cristalline: α, β e amorfa (Camerucci, 2003) (Fig. 9). Le analisi spettroscopiche ai raggi infrarossi rivelano la presenza di fasi α, β e amorfa (Camerucci D, 2003) come componenti delle guttaperche AutoFit e Maillefer (Fig. 9). Anche se tutti i coni di guttaperca con i loro componenti di fase α sono identici, hanno un comportamento clinico completamente differente. Quando sono termoplasticizzati, diventano estremamente appiccicosi e scorrevoli e sono caratterizzati da bassa Pag. - 44

8 L Informatore Endodontico Vol. 9, Nr viscosità, eccellente fluidità e capacità di penetrare a fondo nei tubuli dentinali, con conseguente miglioramento della qualità della sigillo (Camerucci D, 2003; Cantatore G, Malagnino VA, Giannini P, 1995) (Fig. 10). Ottimizzazione delle tecniche di otturazione con guttaperca termoplasticizzata Lo scorrimento di materiali semisolidi, come la guttaperca e i cementi, segue la legge di Hagen-Poiseuille e dipende dalle forze di condensazione, dalla viscosità della guttaperca e del cemento, così come dalla curvatura e dalla lunghezza del canale (Fig. 11). Le forze di condensazione prodotte durante la compattazione della guttaperca calda si dividono in due componenti (Saw LH, Messer HH, 1995; Telli C, Gulkan P, Gunel H, 1994): forze laterali, che tendono a spingere il materiale di riempimento contro le pareti canalari e nei canali laterali forze verticali, che tendono a spingere il materiale di riempimento in direzione apicale accrescendo il rischio di estrusione. L ottimizzazione delle forze di condensazione dipende perciò da un delicato equilibrio tra la conicità e il diametro del canale, il cono master e i plugger utilizzati per la compattazione. Una sagomatura del canale radicolare con conicità continua mitigherà l effetto delle forze verticali prevenendo l estrusione apicale della guttaperca e del cemento. Un cono master di forma conica, perfettamente corrispondente al canale sagomato, accrescerà la pressione laterale durante la condensazione. L uso di condensatori con conicità e diametro simili a quelli del cono master consentirà una pressione diretta sulla guttaperca evitando una pericolosa pressione sulle pareti del canale (Saw LH; Messer HH, 1995; Telli C, Gulkan P, Gunel H, 1994). La guttaperca a bassa viscosità scorre facilmente nei labirinti del sistema dei canali radicolari e necessita di forze di condensazione inferiori a quelle richieste per la guttaperca ad alta vi- Figura 10 Penetrazione della guttaperca Thermafil, usata senza cemento, all interno dei tubuli dentinali (SEM 200x). Figura 11 Legge di Hagen-Poiseuille che governa il flusso dei polimeri ad alta viscosità. Nell otturazione dei canali radicolari, il flusso della guttaperca termoplasticizzata e del cemento (F) dipende da: le forze di condensazione (P), il raggio del canale (r), la lunghezza della radice (l) e la viscosità del polimero (v) Pag. - 45

9 Otturazione del canale radicolare e integrità dentale 12 Figura 12 Viscosità di svariate marche di guttaperca dopo la termoplasticizzazione. Figura 13 Sorgente di calore System B. scosità. La guttaperca a bassa viscosità, così come viene utilizzata dalla tecnica Thermafil, spiega l efficacia di tale tecnica per l otturazione dei canali laterali (Goldberg F, Artaza LP, De Silvio A, 2001) e dei riassorbimenti interni (Goldberg F, Massone EJ, Esmoris M, Alfie D, 2000), nonostante le deboli forze sviluppate durante la condensazione (Fig. 12). Una brusca riduzione del raggio del canale riduce il flusso della guttaperca e del cemento, mentre una conicità continua con una progressiva diminuzione del raggio ottenuta utilizzando gli strumenti rotanti in nichel titanio può ridurre al minimo questo problema. Nei canali lunghi, il flusso diminuisce gradualmente verso l apice. È possibile ottimizzarlo in uno dei seguenti modi: aumentando il raggio del canale scegliendo una guttaperca a bassa viscosità aumentando le forze di condensazione. 13 System B La tecnica di otturazione System B, sviluppata da LS Buchanan (1994, 1996) nel 1987, è una versione semplificata dell originale tecnica di compattazione verticale della guttaperca messa a punto dal Dr. Schilder, coi medesimi risultati. La sorgente di calore System B Si tratta di un dispositivo elettronico collegato a una batteria ricaricabile (Fig. 13). Sulla parte anteriore del dispositivo ci sono due interruttori (start = avvio e heating mode = modalità di riscaldamento), due pulsanti (per scegliere la temperatura e la potenza riscaldante) e un pulsante di controllo manuale. I parametri utilizzati per la sorgente di calore System B sono normalmente: massima potenza sviluppata, temperatura pari a circa 200 C e modalità d uso touch. Alla sorgente di calore è collegato un cavo flessibile con all estremità un anello di attivazione e un sistema di innesto per i condensatori. Un microprocessore all interno dell unità regola la temperatura, mantenendola costante in corrispondenza della punta del condensatore per tutta la fase di riscaldamento (Machtou P, Amor J, Lumey P, 1998) Pag. - 46

10 L Informatore Endodontico Vol. 9, Nr I condensatori System B I condensatori di Buchanan (Fig. 14) sono progettati per otturare i canali radicolari tramite riscaldamento, condensazione, ammorbidimento e compattazione della guttaperca secondo la tecnica dell onda continua di condensazione. I condensatori System B originariamente erano disponibili in quattro dimensioni (fine, fine-medium, medium, e mediumlarge) con lo stesso diametro di 0,50 mm in corrispondenza della punta ma con conicità crescenti da 6% a 12%. Recentemente è diventato disponibile anche il condensatore con conicità 4%. I condensatori presentano un doppio strato di metallo e un filo elettrico interno. Questo consente loro di esercitare l azione riscaldante a partire dall estremità ma al tempo stesso ne riduce la flessibilità. I condensatori manuali di Buchanan I condensatori manuali sono disponibili in due dimensioni e con due estremità, una conica in nichel titanio e l altra in acciaio inossidabile. I condensatori di Buchanan possono essere usati durante la compattazione corono-apicale per aumentare la pressione di compattazione sulla guttaperca apicale e/o durante la fase di riempimento apico-coronale. Grazie alla flessibilità dell estremità conica in nichel titanio, i condensatori manuali possono essere usati efficacemente anche in canali con vistose curvature. I coni di guttaperca L ottimizzazione delle forze di condensazione con la tecnica System B richiede una perfetta corrispondenza tra i coni di guttaperca e la forma e la conicità del canale. I coni Autofit sono disponibili in quattro conicità: fine (6%), fine-medium (8%), medium (10%) e medium-large (12%). Tutti questi coni devono essere tagliati con un calibro per far sì che il diametro della punta coincida con il diametro apicale in corrispondenza della massima estensione della preparazione. La Analytic Technology ha immesso sul mercato anche coni di guttaperca per otturazioni coronali identici ai coni Autofit ma tagliati a circa 0,5 mm all estremità, la qual cosa facilita le procedure di otturazione. Obtura III L Obtura III è un dispositivo per iniettare la guttaperca calda ed è l ideale nella fase di otturazione apico-coronale (back filling). La guttaperca per la siringa Obtura è disponibile in forma di bastoncini di due diverse viscosità, che vengono inseriti nel sistema di iniezione riscaldato, ammorbiditi a circa C e iniettati tramite aghi 14 Figura 14 I condensatori di Buchanan sono disponibili in quattro dimensioni. Pag. - 47

11 Otturazione del canale radicolare e integrità dentale 15 Figura 15 Sistema Obtura III, ideale per riempire il canale dopo la compattazione corono-apicale effettuata con la tecnica System B. flessibili (calibro 20 e 23) (Fig. 15). Sequenza di otturazione (Figg. 16, 17) Scelta dei condensatori Scegliete un condensatore System B che raggiunga il punto di impegno a 4mm dalla lunghezza di lavoro e posizionate uno stop di gomma. Scegliete due condensatori, uno in nichel titanio che arrivi fino a 4mm dalla lunghezza di lavoro e uno in acciaio inossidabile, che raggiunga il punto di impegno in corrispondenza del terzo medio del canale. Prova del cono Scegliete un cono master di guttaperca con conicità identica a quella del canale preparato, tagliate la sua estremità in modo che abbia le stesse dimensioni del diametro apicale, inserite il cono all interno del canale ed scattate una radiografia. Se l esame radiografico conferma che il cono è correttamente adattato, il cono potrà essere compattato fino alla lunghezza di lavoro con una piccola quantità di cemento secondo la formula di Rickert. Compattazione corono-apicale (down pack) Sezionate il cono master in corrispondenza dell imbocco del canale usando un condensatore System B riscaldato e condensatelo con il condensatore manuale in acciaio inossidabile. Posizionate l estremità del condensatore System B all imbocco del canale, attivatelo toccando la molla e guidatelo attraverso la guttaperca con un solo movimento, senza interruzioni, fino a 2mm dal punto di impegno. Rilasciate la molla mantenendo la pressione apicale, così da avanzare in direzione del punto di impegno (se necessario, fornite ulteriore calore per un secondo). Mantenete la pressione apicale per 5 secondi onde prevenire l accidentale rimozione dell intero cono di guttaperca, attivate la molla per un secondo e ritirate il condensatore dal canale insieme alla massa coronale di guttaperca. Infine, usate l estremità in nichel titanio del condensatore manuale di Buchanan e condensate stabilmente la guttaperca prima che si solidifichi del tutto (Buchanan LS, 1996; Cantatore G, 2000; Cantatore G, 2001; Machtou P, Amour J, Lumley P, 1998). Otturazione apico-coronale (back fill) Pag. - 48

12 L Informatore Endodontico Vol. 9, Nr Dopo la compattazione corono-apicale, parte del canale rimane vuota. La profondità di questa parte del canale può variare in base alla massa di guttaperca eliminata dal condensatore System B, ma generalmente corrisponde alla lunghezza del canale meno 4-5mm. Questo spazio può essere immediatamente sfruttato per posizionare un perno endocanalare, altrimenti deve essere riempito. Nella seconda ipotesi, la soluzione più semplice è rappresentata dall utilizzo del Sistema Obtura. Preriscaldate l apparecchio finché raggiunge una temperatura pari a circa 200 C, inserite un bastoncino di guttaperca, precurvate l ago e inseritelo fino al punto in cui tocca la massa apicale di guttaperca (Cantatore G, 2000). Attivate l Obtura ed iniettate la guttaperca lasciando che la massa di guttaperca che sta riempiendo lo spazio spinga l ago fuori dal canale. Quando lo spazio canalare è stato completamente riempito, compattate la guttaperca all imbocco del canale usando l estremità in acciaio di un condensatore manuale System B ed fate una radiografia per confermare il risultato. In alternativa al sistema Obtura, si possono usare gli appositi coni di guttaperca back fill riscaldandoli e condensandoli mediante un condensatore System B (Buchanan LS, 1996; Cantatore G, 2000; Cantatore G, 2001; Machtou P, Amor J, Lumley P, 1998). Per ottimizzare la tecnica System B, è necessario (Cantatore G, 2001): scegliere un condensatore System B che si avvicini il più possibile alla forma del canale adattare perfettamente il cono master allo spazio canalare sagomato precurvare il condensatore e controllare il suo inserimento fino al punto di impegno usare il cemento con un tempo di lavoro aumentato fare una radiografia per controllare la profondità e la condensazione della guttaperca compattare la guttaperca fino a 4mm dalla lunghezza di lavoro usare i condensatori manuali dopo la compattazione corono-apicale e apico-coronale per garantire una maggiore compattezza al materiale da otturazione quando l ago Obtura è completamente inserito, attendere due o tre secondi prima di iniettare la guttaperca: in questo modo la guttaperca apicale si ammorbidirà creando una massa omogenea Figura Compattazione corono-apicale eseguita con la tecnica dell onda continua di condensazione System B. Selezione del condensatore (1), prova del cono (2), sezionamento del cono master (3) e condensazione del cono master all entrata del canale tramite un condensatore manuale (4). Penetrazione progressiva con il condensatore System B attivato nel canale fino a 4mm dal punto di impegno (5, 6), movimento passivo fino al punto di impegno (7), rimozione del condensatore (8) (Per gentile concessione del Dr. LS Buchanan). Pag. - 49

13 Otturazione del canale radicolare e integrità dentale Figura 18 Dente estratto, fotografato dopo aver eseguito l otturazione con la tecnica System B. Si noti la complessità del sistema dei canali radicolari. Figura 19 Molare mandibolare con anatomia canalare complessa che mette in luce l efficacia della tecnica System B nell esecuzione di otturazioni tridimensionali. 19 Figura 20 Diametri richiesti per un corretto uso dei condensatori System B fine e finemedium, corrispondenti rispettivamente agli strumenti GT e se all esame radiografico risulta evidente la presenza di vuoti, ripetete la procedura. La tecnica System B (Cantatore G, 2001, Machtou P, Amor J, Lumley P, 1998) presenta i seguenti vantaggi: un otturazione tridimensionale che può riempire un anatomia complessa grazie alle elevate forze di condensazione (Figg. 18 e 19) risultati predicibili eccellente controllo apicale del materiale da otturazione preparazione immediata del postspace. Per contro, tale tecnica comporta i seguenti svantaggi: la necessità di diametri canalari prestabiliti. Il diametro del condensatore System B misura 0,50mm in corrispondenza dell estremità. Dal momento che il condensatore deve essere introdotto fino a 4mm dalla lunghezza di lavoro, il diametro minimo del canale preparato a questo livello deve essere all incirca 0,55mm (Fig. 20). Ottenere questo diametro può essere difficile nel caso di canali lunghi, calcificati o 20 curvi. Nel terzo coronale, il diametro minimo per l introduzione del condensatore fine varia a seconda della lunghezza del canale. In un canale lungo 10mm, il diametro minimo è approssimativamente 0.90mm mentre in un canale lungo 16mm, è pari a circa 1,30mm (Fig. 20). Di conseguenza, in radici lunghe e sottili, creando spazio per consentire l utilizzo del condensatore B, anche il più sottile, si rischia di indebolire il canale anche nel terzo coronale. Nel caso di canali molto curvi, è necessario un ulteriore allargamento per consentire l inserimento dei condensatori del System B. Questi, soprattutto se di grandi dimensioni, hanno infatti una flessibilità limitata (Figg. 21, 22) La tecnica di otturazione apico-coronale senza il sistema Obtura è di difficile applicazione e risulta inef- Pag. - 50

14 L Informatore Endodontico Vol. 9, Nr ficace in presenza di apici aperti e gravi riassorbimenti esterni, i risultati non sono predicibili. Thermafil La tecnica di otturazione Thermafil, sviluppata dal dottor WB Johnson nel 1978, è un sistema basato su carrier. La guttaperca preriscaldata è introdotta e condensata nel sistema dei canali radicolari mediante un anima di plastica (carrier) di diametro e conicità predefiniti. La caratteristica principale del sistema Thermafil è perciò la presenza di un carrier nel corpo del materiale da otturazione. Questo non sembra, comunque, influenzare la capacità sigillo di questa tecnica, come svariati studi hanno dimostrato (Haikel Y et al, 2000; Hata G et al, 1995; Pommel L, Camps J, 2001a; Pommel L, Camps J, 2001b). La tecnica Thermafil consente di eseguire un otturazione completa e tridimensionale garantendo una chiusura ermetica al pari della tecnica di compattazione verticale e della tecnica System B (Pommel L, Camps J, 2001a; Pommel L, Camps J, 2001b). Inoltre, i risultati sono nettamente superiori rispetto a quelli che si ottengono con la condensazione laterale (Dummer PM et al, 1984; Haikel Y et al, 2000) (Fig. 23). Otturatori Thermafil Gli otturatori Thermafil sono costituiti da un carrier di plastica flessibile coperto per circa 16mm della sua lunghezza da uno strato di guttaperca. La guttaperca si estende approssimativamente fino a 1mm oltre la punta del carrier. Gli otturatori Thermafil esistono nelle misure ISO, dal calibro 20 fino al 140 all estremità apicale del carrier. Il carrier ha una conicità del 5%, un solco longitudinale per facilitare il ritrattamento e 5 anellini di riferimen- Figure L inserimento dei condensatori System B fino alla profondità richiesta in canali vistosamente curvi può necessitare di un considerevole allargamento della porzione coronale del canale, che indebolisce quest area della radice. In questo molare mandibolare, i canali erano stati preparati con gli strumenti GT (mesiale) e (distale), che in questo caso hanno consentito un otturazione soddisfacente con la tecnica System B. Figura 23 Due immagini al SEM di una sezione orizzontale (usando un modello in resina) di un otturazione Thermafil. (D = dentina, G = guttaperca, C = carrier.) Si noti il buon adattamento della guttaperca Thermafil alla dentina e al carrier e, in particolare, alla sinistra dell immagine, la qualità del sigillo che non presenta vuoti apparenti (SEM 70x e 200x) Pag. - 51

15 Otturazione del canale radicolare e integrità dentale Figura 24 Dente estratto con canali preparati con strumenti ProTaper e otturati con quattro otturatori Thermafil. Si noti il numero significativo di canali laterali. Figura 25 Trattamento endodontico di un molare mandibolare con radici lunghe 33mm (1). Usando otturatori GT 0.04 (2), l eccessivo allargamento del canale si limitava alla conicità 0.04, così da rispettare l integrità del tessuto duro, in particolare nel terzo apicale. to posizionati a 18mm, 19mm, 20mm, 22mm, e 24mm dall estremità per facilitare la corretta lunghezza di inserimento. La guttaperca Thermafil è dura e friabile allo stato solido, ma quando è ammorbidita diventa termoplastica con eccellenti proprietà di fluidità e bassa viscosità. La guttaperca Thermafil ha un eccellente capacità sigillante (Dummer PM et al, 1994; Goldberg F, Artaza LP, De Silvio A, 2001; Goldberg F et al, 2000; Leonard JE, Gutmann JL; Guo IY, 1996) e può penetrare all interno di canali laterali e tubuli dentinali, migliorando la qualità del sigillo (Cantatore G, Malignino VA, Giannini P, 1994; Goldberg F, Artaza LP, De Silvio A, 2001; Goldberg F et al, 2000; Leonard JE, Gutmann JL; Guo IY, 1996) (Fig. 24). Tuttavia, a dispetto delle sue riconosciute qualità sigillanti, Thermafil, come tutti i tipi di guttaperca, tende a contrarsi durante il suo raffreddamento. Per ovviare a questo inconveniente, si raccomanda sempre di usare il cemento (Hata G et al, 1995). Otturatori GT Gli otturatori GT sono stati sviluppati dal dottor Buchanan (1996). Come alternativa all esistente linea Thermafil offrono all utente un opzione diversa dalla tecnica System B, garantendo al tempo stesso una corrispondenza perfetta con il sistema di strumenti GT. Pur essendo identici ai Thermafil, gli otturatori GT sono disponibili con conicità e diametri che corrispondono esattamente agli strumenti rotanti GT. Perciò, esiste un otturatore GT per ciascuno strumento GT appartenente ad una delle tre serie principali con diametri apicali di 0,20mm, 0,30mm e 0,40mm e quattro conicità (4%, 6%, 8% e 10%). Una serie supplementare comprende tre otturatori di conicità 12% e diametri apicali pari a 0,50mm, 0,70mm e 0,90mm. Gli otturatori GT di conicità 4% richiedono un canale preparato con uno strumento di conicità 4%. Questo offre al clinico la possibilità di effettuare una preparazione più conservativa del canale Pag. - 52

16 L Informatore Endodontico Vol. 9, Nr radicolare che può essere utile nel caso di radici lunghe e sottili (Fig. 25). Il fornetto Thermaprep Il fornetto Thermaprep riscalda gli otturatori e può essere usato sia con i Thermafil che con i GT. Due otturatori possono essere riscaldati simultaneamente con tre differenti tempi di riscaldamento a seconda delle dimensioni del carrier. Verificatori I verificatori sono strumenti in nichel titanio che si utilizzano per controllare che il carrier Thermafil corrisponda al diametro del canale. Dal momento che i verificatori hanno le lame piatte (radial lands) essi possono anche essere utilizzati per eseguire dei minimi aggiustamenti alla sagomatura del canale. Questi verificatori non sono disponibili nel sistema dei GT, in quanto la scelta del GT viene fatta in base all ultimo GT file utilizzato alla lunghezza di lavoro e che è già di per sé un verificatore. Fresa Thermacut Thermacut è una fresa d acciaio usata ad alta velocità, disponibile in quattro differenti diametri e lunga 25mm. Le frese sono usate senza spray d acqua per sezionare il carrier all imbocco del canale. L azione della fresa è basata sulla frizione e sul calore piuttosto che su un azione di taglio. Il carrier può anche essere rimosso con un condensatore System B aumentando la temperatura fino a circa 300 C. Frese Post Space Le frese Post Space sono frese d acciaio da alta velocità, disponibili in due diversi diametri della stessa lunghezza di 25mm. Non hanno alcuna capacità di taglio. La loro azione è basata sulla frizione e sul calore, abbastanza elevato da plasticizzare e rimuovere il carrier di plastica. Due solchi assiali paralleli facilitano la rimozione del carrier. L uso della fresa Post Space è molto semplice: identificate il carrier di plastica, toccate la plastica con la fresa attivata alla massima velocità e senza spray d acqua e inseritelo fino alla profondità desiderata per rimuovere il carrier e la guttaperca. La porzione coronale del canale richiederà, naturalmente, una preparazione supplementare del postspace utilizzando frese convenzionali. Sequenza di otturazione (Figg. 26, 27) Scelta dell otturatore L esito finale dell otturazione Therma- Figura 26, 27 Sequenza dell otturazione Thermafil: preparare il canale in base a un diametro e a una conicità ben definiti, scegliere il corrispondente otturatore GT o Thermafil (1), posizionare una piccola quantità di cemento usando una punta di carta (2), introdurre lentamente il Thermafil preriscaldato (3), tagliare il manico del carrier all imbocco del canale con la fresa Thermacut (4), e condensare la guttaperca all imbocco con un condensatore manuale (5, 6) Pag. - 53

17 Otturazione del canale radicolare e integrità dentale Figura 28, 29 L otturazione con la tecnica Thermafil richiede quattro immagini radiografiche: diagnosi (1), lunghezza di lavoro (2), controllo prima dell otturazione (3) e risultato finale (4). Caso clinico che illustra la capacità della tecnica Thermafil di produrre un otturazione tridimensionale anche in canali curvi. fil dipende principalmente dalla scelta dell otturatore. L otturatore ideale è quello il cui carrier ha una dimensione apicale corrispondente al diametro del forame apicale e una conicità leggermente inferiore a quella della preparazione. Questa discrepanza è necessaria per ottimizzare il flusso della guttaperca e del cemento. Posizionamento del cemento Posizionate un po di cemento all estremità di una punta di carta e inseritelo nel canale dall alto verso il basso in modo da formare uno strato sottile lungo le pareti. Se occorre, prendete una seconda punta per asciugare ed eliminare il cemento in eccesso. Quando si esegue un otturazione secondo la tecnica Thermafil, l utilizzo del cemento è essenziale per lubrificare le pareti del canale e compensare la contrazione della guttaperca (Lee CQ et al, 1998). Il cemento Kerr RCS con un tempo di lavoro aumentato mantiene la propria viscosità a contatto con la guttaperca calda. I cementi a base di resina, come Top Seal o AH plus+, tendono a diventare troppo fluidi e difficili da controllare a contatto con l otturatore caldo. Inserimento dell otturatore Prendete l otturatore scelto e, usando un bisturi, tagliate la guttaperca per denudare l estremità del carrier. Eliminare la guttaperca da questa regione riduce la possibilità di una sovraotturazione. Posizionate lo stop di gomma sull asta dell otturatore in modo che possa arrivare fino a 0,5-1mm dalla lunghezza di lavoro e riscaldatelo nel fornetto ThermaPrep. Controllate che la guttaperca sia correttamente plasticizzata e inserite lentamente l otturatore fino al raggiungimento della posizione finale, corrispondente alla lunghezza di lavoro meno 0,5-1mm. Sezionamento dell otturatore Dopo l inserimento dell otturatore, attendete 5-10 secondi finché la guttaperca inizierà a raffreddarsi e tagliate l otturatore all entrata del canale usando la fresa Thermacut o il condensatore System B. Condensazione finale Condensate la guttaperca usando un condensatore manuale all imbocco del canale. In canali di forma ovale si possono posizionare coni di guttaperca supplementari all interno della guttaperca calda Thermafil, prima di rimuovere il carrier. Ottimizzazione della tecnica di otturazione Thermafil Per ottimizzare la tecnica Thermafil, Pag. - 54

18 L Informatore Endodontico Vol. 9, Nr occorre (Cantatore G, 2001): preparare il canale in base a un diametro e a una conicità prestabiliti scegliere l otturatore adeguato ridurre al minimo la quantità di cemento rimuovere la guttaperca in eccesso all estremità dell otturatore freddo posizionare lo stop di gomma a 1mm dalla lunghezza di lavoro controllare la plasticità della guttaperca riscaldata inserire l otturatore molto lentamente tagliare il carrier tenendolo saldamente con la mano sinistra (a meno che non siate mancini) effettuare una radiografia prima di sezionare i carrier. Nell eventualità di un errore, sarà facile rimuovere il carrier e ricominciare da capo la sequenza di otturazione (Figg. 28, 29). Vantaggi della tecnica di otturazione Thermafil otturazione tridimensionale (Figg ) sono richiesti conicità e diametro minimi del canale preparato. L otturatore Thermafil tradizionale richiede una conicità del canale idealmente compresa tra il 5% e il Figura 30 Radiografia preoperatoria di un molare mandibolare che lascia intuire una significativa perdita di tessuto dentale e un estesa lesione periapicale a carico della radice mesiale. Figura 31 Radiografia per determinare la lunghezza di lavoro dei canali mesiali che mostrano pronunciate curvature. Figura 32 Radiografia postoperatoria dopo l otturazione del canale mesiale, da cui si evince che i due canali mesiali sono comunicanti. Figura 33 La radiografia di controllo eseguita a distanza di un anno mostra l avvenuta guarigione della lesione periapicale. Pag. - 55

19 Otturazione del canale radicolare e integrità dentale Figura 34 Comparazione tra i diametri canalari necessari per l utilizzo corretto di un Thermafil 25 o di un condensatore System B fine. La differenza tra i diametri aumenta con la lunghezza della radice. In questo modo, la preparazione per il Thermafil può essere considerata più conservativa di quella per il System B. Figura 35 Questi quattro casi clinici mostrano come la tecnica Thermafil consenta un otturazione perfettamente ermetica di canali molto curvi in un 27 (1), in un 37 (2) e in due molari mandibolari. 6% con un diametro apicale minimo di 0,20mm. Se si usano otturatori GT, si può usare una conicità minima del 4% e un diametro apicale di 0,20mm. In generale, la tecnica Thermafil consente una preparazione canalare più conservativa rispetto alla tecnica System B. Ciò si rivela particolarmente utile nelle radici lunghe, sottili e curve (Fig. 34) è ideale in canali curvi e lunghi (Fig. 35) l elevata fluidità consente alla guttaperca Thermafil di oltrepassare eventuali ostacoli intracanalari (Fig. 36) Svantaggi della tecnica di otturazione Thermafil rischio di estrusione della guttaperca la preparazione del post-space e il ritrattamento richiedono più tempo rispetto all utilizzo del System B è difficile da usare in canali con bi- o triforcazioni o in denti che presentano canali multipli con i imbocchi canalari molto vicini l uno all altro, specialmente in camere pulpari piccole (Fig. 37) o in presenza di apici aperti e gravi riassorbimenti esterni. Ritrattamento dei canali otturati con Thermafil I condensatori System B rappresentano la soluzione ideale per il ritrattamento di canali radicolari otturati con la tecnica Thermafil. Usando un condensatore System B fine o finemedium e aumentando la temperatura di riscaldamento fino a C isolate il carrier di plastica, toccate la plastica con l estremità del condensatore, attivate il condensatore e penetrate nel canale termoplasticizzando il carrier fino a 3-4 mm. Rimuovete il condensatore immediatamente e avvitate saldamente una lima Hedstroem di diametro 25 o 30 nella plastica ammorbidita finché questa, raffreddandosi, aderirà allo strumento. Rimuovete la lima Hedstroem, con il carrier attaccato, con un solo movimento. Questa tecnica è sicura, rapida e generalmente non richiede più di 6 o 7 minuti (Wolcott JF, Himel VT, Hicks ML, 1999). Tecnica ultrasonica Questa tecnica di ritrattamento è identica a quella descritta nella sezio- Pag. - 56

20 L Informatore Endodontico Vol. 9, Nr ne precedente, ad eccezione del fatto che il carrier di plastica viene ammorbidito usando una punta ultrasonica. Le punte migliori sono la ProUltra n 3 o 4 o la BUC n 1). Strumenti rotanti Rimuovete parte della guttaperca usando un solvente, in modo da isolare il carrier di plastica. Prendete un Profile o un ProTaper F2, ruotatelo alla velocità di 150 rpm (rotazioni per minuto) e penetrate nella guttaperca tra il carrier di plastica e la parete del canale, avanzando sempre più in profondità nel canale. La penetrazione è facilitata dal solco longitudinale collocato sull asse del carrier. Proseguite la rotazione della lima finché il carrier viene isolato e rimosso dal canale. Questa tecnica è sicura e rapida nei canali dritti ma può avere come conseguenza il trasporto del canale nelle radici curve. System B o Thermafil? La tecnica System B è indicata per: radici con pareti spesse e canali lunghi fino a mm canali distali di molari mandibolari canali palatini di molari mascellari canali con biforcazioni o triforcazioni presenza di riassorbimento apicale moderato premolari dall anatomia complessa La tecnica Thermafil è indicata per: radici sottili canali mesiali di molari mandibolari canali vestibolari di molari mascellari presenza di ostacoli intracanalari canali lunghi, calcificati e con gravi curvature premolari con canali separati. Conclusione I punti salienti di questo articolo possono essere schematizzati come segue: Le fasi di preparazione, detersione e otturazione canalare sono strettamente dipendenti l una dall altra. Figura 36 In questo caso clinico, l elevata fluidità della guttaperca Thermafil ha consentito di sigillare efficacemente un canale in cui si trovava uno strumento fratturato. Il frammento rotto è stato superato con una lima manuale in acciaio. Figura 37 Nel caso di premolari con tre canali, il ricorso alla tecnica Thermafil può essere difficile a causa dello spazio ristretto e della vicinanza degli imbocchi canalari. In presenza di canali multipli con limitato accesso pulpare è preferibile la tecnica System B Pag. - 57