La sindrome del dente incrinato

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 5 n 4, 2002 La sindrome del dente incrinato JOHN D. WEST, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 La sindrome del dente incrinato John D. West, DDS Figura 1 La Sindrome del dente incrinato può interessare pazienti di qualsiasi età. Frattura mesio-distale di classe IV di un adolescente dovuta a serramento durante il sollevamento pesi. Il dente non è restaurabile. La Sindrome del dente incrinato (SDI) è un affezione sia transitoria che progressiva. La sua diagnosi può risultare complessa ed è necessario un appropriato trattamento terapeutico per prevenire un ulteriore lesione del dente, mentre la mancata diagnosi di tale affezione può comportare la perdita del dente coinvolto. Questo articolo espone un sistema di classificazione della SDI ed analizza le metodiche con cui diagnosticare e trattare accuratamente tale condizione clinica. Background Una ricerca MedLine rivela che negli ultimi 25 anni sono stati pubblicati oltre 150 articoli riguardanti la SDI. Nel 1993 Williams ha presentato una classificazione sia dei sintomi patognomonici della SDI sia le linee guida per un trattamento terapeutico predicibile. 1 La SDI è stata originariamente descritta nel 1964 da Cameron, che ha rivisto poi l argomento nel ,3 Nel 1993 Christensen ha presentato un approccio terapeutico pragmatico che ha analizzato i vari tipi di cracks ed ha evidenziato che alcuni cracks più complessi possono coinvolgere la polpa dentale o la porzione interradicolare del dente. 4 La diagnosi precoce della gravità del problema è quasi impossibile. Perciò i pazienti devono essere chiaramente avvertiti di tutte le possibili conseguenze 1 del piano di trattamento ed accettarlo prima che esso venga attuato. Inoltre, il medico deve essere in grado di informare il paziente riguardo le caratteristiche del piano di trattamento che, naturalmente, è basato sui riscontri clinici. Quindi, è essenziale avere delle linee guida per il trattamento terapeutico. E importante notare che la SDI rappresenta un frequente motivo che induce il paziente a cambiare dentista. Il paziente riferisce dolore e spesso il dentista si affida alla radiografia periapicale per determinarne la causa. Poiché la SDI interessa i denti vitali, la radiografia costituisce un test di limitata importanza diagnostica. Di conseguenza, il mancato o inappropriato trattamento non risolverà la sintomatologia, inducendo spesso il paziente a cercare aiuto presso un altro dentista. I dentisti devono tener presente di avere a che fare con pazienti affetti dalla SDI con sempre maggior frequenza, per cui la diagnosi precoce risulterà essenziale per salvare questi denti. Attualmente, la maggiore durata di vita comporta una maggior persistenza dei denti in età avanzata ma anche un maggior stress cui essi vengono sottoposti. Se la SDI non viene diagnosticata, la frattura progredirà nel tempo ed il dente andrà perduto. Con l avanzare dell età verranno eseguiti più restauri, ed i denti saranno più suscettibili alla frattura verticale. Diversi tipi di frattura richiedono diversi approcci terapeutici. 5,6 Inoltre, la SDI può interessare pazienti di qualsiasi età (Fig. 1). Gibbs, 7 autore di uno dei primi articoli sulla SDI, elencò le condizioni che inducono alla frattura dentale. L indebolimento delle cuspidi dovuto alla carie, alla forma e dimensione della preparazione cavitaria e a restauri incongrui Pag. - 18

3 L Informatore Endodontico Vol. 5, Nr sono stati generalmente considerate le cause più importanti. Gibbs descrisse anche la SDI come un odontalgia secondaria alla frattura cuspidale. I suoi riscontri clinici furono: 1. dolore alla masticazione; 2. difficoltà nella localizzazione del dolore; 3. carenza di altri riscontri oggettivi o soggettivi. Gli studi di Cameron hanno evidenziato che i denti restaurati con amalgama erano più frequentemente soggetti alla frattura rispetto a quelli con inlay in oro. 2,3 Si credeva che le fratture fossero dovute all espansione dell amalgama o all inserimento degli inlay e la maggior parte dei restauri erano rimasti in situ per molti anni. Stanley 8 ha suggerito che un attenta valutazione della preparazione cavitaria e coronale può ridurre l incidenza della SDI. Il restauro e la struttura dentale residua resistono nel tempo se la ricostruzione è ben eseguita. Infatti, la protezione cuspidale risulta essenziale. Diagnosi differenziale Nella diagnosi della SDI il dentista deve valutare attentamente la natura del dolore alla masticazione. Se il paziente mastica preferenzialmente da un lato, alcune delle cause più comuni comprendono: ascesso endodontico, ascesso parodontale, pericoronarite, sinusite, disagio associato al movimento ortodontico, ipersensibilità, restauro in composito inadeguato, restauro che invade l ampiezza biologica, perdita di un restauro provvisorio o di una corona, mancanza di punti di contatto, dente spezzato, bruxismo e serramento, ed una parafunzione occlusale. La maggior parte di tali condizioni sono facili da diagnosticare e se il problema non è riconducibile a nessuna di esse, allora i dentisti devono prendere in considerazione la frattura dentale. Il dentista deve chiedere al paziente quale lato della bocca preferisce utilizzare durante la masticazione. Se il paziente mastica da un lato della bocca, si deve esaminare il lato opposto per fare diagnosi differenziale. Una diagnosi appropriata ed un trattamento precoce della frattura può prevenire la frattura verticale o il coinvolgimento pulpare. Classificazione della Sindrome del dente incrinato In base al lavoro di Williams 1 è stato sviluppato un sistema di classificazione della SDI includendo la sintomatologia e le linee guida per la diagnosi e la terapia. Classe I: Frattura verticale incompleta In questa classe è compresa una frattura verticale incompleta dello smalto e della dentina, senza il coinvolgimento della polpa (Figg. 2a e 2b). 2a 2b Figura 2a Rappresentazione schematica della frattura di classe I: frattura verticale incompleta che coinvolge lo smalto e la dentina, ma non la polpa. Figura 2b Esempio di frattura verticale pigmentata, localizzata sulla superficie distale del secondo molare superiore (15 x). Pag. - 19

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. West è il fondatore e direttore del Centro di Endodonzia in Takoma, Washington. E membro della American Academy of Esthetic Dentistry e dell International College of Dentists; è Editorial Advisory del Journal of Esthetic Dentistry e Direttore Scientifico del Boston University Communique. E Professore Associato della University of Washington School of Graduate Endodontics e istruttore clinico alla Boston University Henry Goldman School of Dental Medicine, dove è Figura 2c Test del batuffolo di cotone. 2c Sintomi Questa frattura coinvolge i tubuli dentinali ed il presupposto è rappresentato dal micromovimento del crack. Queste fratture possono essere viste al microscopio e attraverso l uso aggiuntivo delle procedure di transilluminazione o colorazione (Nota: nel sistema classificativo descritto, le classi dalla I alla IV rappresentano l evoluzione dello stesso tipo di frattura, che è riconducibile a cause occlusali. Se il dentista fa una diagnosi precoce, il problema potrebbe non progredire oltre una frattura di classe I. Contrariamente, se non viene fatta diagnosi né eseguito un trattamento, la lesione potrebbe rapidamente procedere fino ad una frattura di classe IV. La maggior parte delle fratture viste dai dentisti generici sono di classe I e II. Le fratture di classe III e IV sono conseguenze imprevedibili ed una frattura di classe V richiede l estrazione. Il successo dipende da un accurata diagnosi, dalla rimozione dall occlusione e dalla realizzazione di restauri adeguati). Il piano di clivaggio della frattura di classe I generalmente è in direzione mesio-distale. Il paziente con questo problema spesso lamenta per mesi o per anni un dolore acuto alla masticazione. Ancora una volta, le radiografie non hanno valore diagnostico in tale circostanza perché non ci sono cambiamenti ossei e la frattura è perpendicolare rispetto al cono del radiografico. Un giorno il paziente chiamerà riferendo che una porzione del dente si è rotta ed il dolore acuto è diminuito. Diagnosi Il modo migliore per fare diagnosi consiste nel riprodurre i sintomi del disturbo principale del paziente, che è costituito da un dolore acuto alla masticazione. Sono disponibili una varietà di ausili diagnostici, ma il migliore è rappresentato dal rullo di cotone o dal batuffolo di cotone. (Fig. 2c). La tecnica del batuffolo di cotone è la seguente: si colloca il paziente in posizione seduta e gli si chiede di identificare una sostanza che causi dolore alla masticazione. Se la risposta è la gomma, ad esempio, occorre collocare un batuffolo di cotone al posto della gomma e bagnarlo. Si deve fare in modo che il paziente mastichi al di sopra del batuffolo finché non ha dolore. Questo potrebbe essere avvertito nell arco di pochi secondi o richiedere molti minuti prima che il paziente possa identificare con esattezza l area interessata. Al paziente viene detto di mantenere i denti stretti e di avvisare il dentista quando avverte dolore. Questa metodica funziona bene se il paziente ha lamentato dolore alla masticazione per diversi anni. Potrebbe essere necessario cambiare le dimensioni del batuffolo di cotone, imbevuto di saliva, per duplicare i sintomi occlusali in quella che spesso è la loro speciale posizione occlusale. In questo modo il paziente sarà in grado di partecipare alla diagnosi. Trattamento In un dente con una frattura in una o più superfici in assenza di coinvolgimento pulpare occorre cementare un anellino di rame, una banda di acciaio inossidabile o una corona provvisoria, rimuovendo i Pag. - 20

5 stato premiato nel 1995 ricevendo il Distinguished Alumni Award. E co-autore del capitolo Obturation of the radicular space del testo del Dr. John Ingle nell edizione del 1994 e nell edizione del 2000 e Autore del capitolo Cleaning and Shaping the Root Canal System nel testo di Cohen e Burns, Pathways of the Pulp, nelle edizioni del 1994 e del L Informatore Endodontico Vol. 5, Nr contatti cuspidali. (Nota: Se il dente ha un restauro preesistente profondo in direzione pulpare, dopo la sua rimozione si deve applicare una base prima del cemento definitivo; altrimenti, la polpa potrebbe essere irritata dal cemento.) Se dopo una settimana il paziente non ha sintomi né fastidio agli sbalzi termici, il dente può essere restaurato in modo predicibile con una corona protesica. Ricordiamo che è importante rivedere il paziente in studio per delle visite di controllo, anziché parlargli al telefono. Il dentista deve essere sicuro che il paziente stia masticando sul dente interessato (vedi diagramma). In uno studio clinico dell autore non ancora pubblicato, 133 casi di SDI di classe I sono diventati asintomatici dopo la diagnosi ed il trattamento eseguiti dal 1990 al Cento pazienti sono stati richiamati nel 2000 ed il 5% dei denti ha richiesto il trattamento endodontico, il 2% sono stati estratti mentre il 93% erano asintomatici e non hanno richiesto terapia endodontica. Classe II: Coinvolgimento pulpare In questa categoria, la frattura coronale è associata con l infiammazione irreversibile della polpa (Figg. 3a-3f). Questa categoria può comprendere denti privi di sintomatologia, ma si può anche riscontrare dolore con gli sbalzi termici. Sintomi Oltre al dolore acuto alla masticazione, il paziente avverte fastidio agli sbalzi termici e riferisce una storia recente di dolore associato agli stimoli termici. Il dente potrebbe essere arrivato ad un ascesso alveolare acuto, ma esiste sempre una storia recente di dolore agli stimoli termici. L anamnesi è fondamentale in questi casi. Se chiedendo al paziente quando ha dolore alla masticazione, ad esempio se il dolore insorge prima con la masticazione o in seguito allo sbalzo ter- 3a 3b Figura 3a Rappresentazione schematica della frattura di classe II: frattura coronale incompleta con coinvolgimento pulpare. Figura 3b Radiografia periapicale di dente sintomatico. 3c 3d Figura 3c Frattura verticale che scende sulla parete distale del dente, dopo che è stato preparato per ricevere una banda ortodontica. Figura 3d Frattura verticale sulla parete mesiale, fotografata dopo apertura della cavità d»accesso endodontica. Pag. - 21

6 La sindrome del dente incrinato Figura 3e Radiografia dopo cementazione di una banda ortodontica e completamento della terapia endodontica. Figura 3f La radiografia di controllo eseguita dopo 6 mesi mostra un normale livello di osso alveolare. 3e mico, ci viene risposto che il dolore viene avvertito prima con la masticazione, ciò deve indurci a diagnosticare una frattura verticale della corona. Se la frattura non viene diagnosticata ed il paziente viene trattato soltanto per la pulpite o per l ascesso alveolare acuto, ne risulterà un fallimento. Il motivo del fallimento è dovuto al fatto che il dente non è stato trattato per il problema combinato: frattura e coinvolgimento pulpare. I denti inclusi in questa categoria devono essere trattati con una banda di rame o di acciaio inossidabile cementata con cemento permanente e con la terapia endodontica. Se il dente risulta asintomatico alla masticazione dopo il completamento della terapia endodontica, esso potrà essere restaurato con una corona protesica. Il dente deve essere sempre asintomatico alla masticazione prima di essere restaurato, altrimenti il trattamento non sarà predicibile. Infatti, non dobbiamo pensare che il dente sia meno sintomatico con una corona protesica anziché con una banda cementata. Diagnosi Occorre duplicare i sintomi scatenati dal test della masticazione ed evidenziare la pulpite. Trattamento E necessario eseguire un ritocco occlusale in modo che il dente non sia più in 3f occlusione, posizionare immediatamente una banda e trattare la sintomatologia pulpare. Si deve poi controllare la superficie mesiale e distale per un eventuale aumentata profondità di sondaggio. Se viene riscontrato un difetto parodontale isolato, la frattura potrebbe coinvolgere la superficie radicolare in direzione apicale e la prognosi risulta infausta. Se il dente rimane sintomatico alla masticazione dopo la cementazione della banda ed il trattamento endodontico, occorre considerare l estrazione. La ragione per cui il dente rimane sintomatico è dovuta al fatto che la rima di frattura si è estesa al legamento parodontale, per cui il dolore avvertito dal paziente proviene dal legamento e non dalla polpa. Quindi la sintomatologia non migliorerà dopo la cementazione della corona protesica. Se invece il dente risulta asintomatico con la banda e dopo la terapia endodontica, allora è possibile eseguire anche la corona protesica. Nei 2 o 3 anni successivi, alcuni denti appartenenti a questa categoria andranno perduti, ma la maggior parte sarà funzionale come qualsiasi altro dente trattato endodonticamente. Infine, è difficile valutare il rapporto tra la profondità della frattura ed il coinvolgimento pulpare, a parte una sequenza di sintomi controllati dopo la cementazione della banda. Esistono tre possibilità dopo la cementazione della banda (vedi diagramma). Pag. - 22

7 L Informatore Endodontico Vol. 5, Nr Classe III : Coinvolgimento del parodonto La frattura di classe III è la più difficile da trattare perché la prognosi dipende dal difetto parodontale ad essa associato. Questo dilemma è stato descritto da Hiatt. 9 Egli ha concluso che con l approfondimento della frattura nei tessuti dentari, i batteri invadono la polpa ed i tessuti parodontali con conseguenti lesioni pulpari, parodontali, o combinate. Il parodonto viene spesso coinvolto. Questi casi possono presentare una minima profondità di sondaggio, eccetto nell area della frattura. La profondità del sondaggio in tale zona dipende ovviamente dall estensione della frattura. Il tessuto pulpare è quasi sempre necrotico e spesso asintomatico. Generalmente, l anamnesi del paziente rivela che egli ha avuto sintomi di frattura di classe I e II. Ora la frattura è avanzata e coinvolge il legamento parodontale. Il dente potrebbe avere un ascesso alveolare acuto. Si potrebbe riscontrare una lesione endodontica visibile nella radiografia. Sintomi Se la polpa è necrotica, la sintomatologia è scarsa. Diagnosi L anamnesi evidenzia una precedente sintomatologia di frattura di classe I e II. Radiograficamente si apprezza una lesione ossea periapicale o laterale alla radice del dente interessato. Trattamento Nella maggior parte dei casi il miglior trattamento è l estrazione. Si potrebbe tuttavia fare alcuni tentativi terapeutici se il dente è particolarmente importante dal punto di vista funzionale o estetico (Figg. 4a-4d). Il clinico può applicare una banda, trattare i sintomi acuti ed osservare i risultati. La detersione del sistema dei canali radicolari eliminerà la 4a 4b Figura 4a Rappresentazione schematica della frattura di classe III: frattura verticale incompleta con coinvolgimento parodontale. Figura 4b Radiografia preoperatoria del primo molare inferiore, dimostrante una frattura di classe III. 4c 4d Figura 4c La radice mesiale è stata amputata e la frattura è ben visibile. Figura 4d Radiografia di controllo dopo 10 anni del dente emisezionato e restaurato. Pag. - 23

8 La sindrome del dente incrinato componente endodontica. Se il dente presenta un sondaggio minimo nell area della rima di frattura e se diventa asintomatico alla masticazione dopo l applicazione della banda, si può prendere in considerazione il trattamento endodontico e la restaurazione tramite una corona protesica. Questo dovrebbe essere il piano di trattamento purché il dentista sia certo che il paziente comprenda l incertezza della prognosi. Classe IV: Separazione completa di frammenti Questo tipo di frattura attraverso la corona si estende sotto gengiva ed una o più parti del dente risultano mobili (Fig. 5a). La porzione mobile deve essere rimossa e se la parte restante è restaurabile, il coinvolgimento endodontico viene trattato ed il dente ricostruito. La capacità di restaurare la corona deve essere considerata prima di iniziare il trattamento terapeutico (Figure 5b-5d). Sintomi L anamnesi evidenzia una precedente sintomatologia tipica della frattura, dolore alla masticazione, edema o infiammazione gengivale. Diagnosi Difetto parodontale stretto e profondo. Trattamento Estrazione di tutto oppure di una parte del dente. Classe V: Frattura radicolare a partenza apicale Questo tipo di fratture originano dall apice e si dirigono coronalmente (Figg. 6a-6b). Esse hanno un eziologia iatrogena risultando da un eccessiva preparazione od otturazione canalare oppure da un improprio inserimento di un perno. L unica soluzione è costituita dall amputazione radicolare o dall estrazione. La difficoltà consiste nell escludere altre Figura 5a Rappresentazione schematica di frattura di classe IV: la frattura divide il dente. Figura 5b Radiografia preoperatoria di una frattura di classe IV. 5a 5b Figura 5c Frattura di classe IV. Questo dente ha una prognosi infausta. Figura 5d Frammenti del dente dopo la rimozione. 5c 5d Pag. - 24

9 L Informatore Endodontico Vol. 5, Nr a cause, oltre la frattura verticale della radice. Un trattamento endodontico fallito radiograficamente può avere l aspetto di una frattura verticale. Spesso una radice con una frattura verticale presenta una lesione di origine endodontica che risulta parallela alla superficie della radice. Il tipico aspetto radiografico del trattamento endodontico fallito è costituito da una radiotrasparenza rotondeggiante con al centro la porta di uscita del sistema canalare. Il tipico aspetto della frattura verticale di radice è rappresentato da un immagine radiotrasparente che circonda l apice radicolare (simile alla lesione dell insuccesso endodontico), ma con il tempo la lesione si muoverà lungo 6b la radice in direzione coronale. Il margine coronale della lesione forma un immagine a lama di coltello con il legamento parodontale. Quando si valuta una lesione che nel tempo progredisce coronalmente, dobbiamo ricordare che un trattamento endodontico fallito in cui non è stato sigillato un canale laterale presenta un immagine simile. Queste complicanze sono raramente viste dal dentista generico in quanto vengono diagnosticate dopo l estrazione o durante l endodonzia chirurgica. E importante comunque comprendere i sintomi associati. Generalmente, quando si ha a che fare con una frattura radicolare, la sintomatologia che il paziente riferisce sarà Figura 6a Rappresentazione schematica di frattura di classe V: frattura a partenza apicale. Figura 6b Esempio clinico di frattura di classe V a partenza apicale. SCHEMA TERAPEUTICO SUGGERITO NELLA SINDROME DEL DENTE INCRINATO Dolore masticazione No dolore masticazione + sintomi pulpari Pulpectomia Pulpectomia Dolore masticazione No dolore masticazione Endo + Estrazione Endo + restauro No dolore masticazione + no sintomi pulpari Restauro Ci possono essere tre possibilità dopo che è stata diagnosticata la SDI ed è stata cementata la banda ortodontica: 1) la banda è stata cementata ma il paziente lamenta ancora dolore alla masticazione; 2) la banda è stata cementata, il paziente non lamenta dolore alla masticazione ma ci sono sintomi pulpari; 3) la banda è stata cementata, il paziente non lamenta dolore alla masticazione e non ci sono sintomi pulpari. Pag. - 25

10 La sindrome del dente incrinato pressoché costante. Nel caso di un fallimento endodontico i sintomi variano frequentemente nel tempo. Alcuni sintomi del paziente includono fastidio alla manipolazione del dente, dolore alla masticazione e disagio fino dal completamento del trattamento endodontico. Ci potrebbe essere un gonfiore intermittente. La frattura di classe V generalmente insorge in direzione vestibolo-linguale. Quindi è opposta alla direzione della frattura di classe I e II. La frattura di classe V insorge frequentemente a carico della radice mesio-vestibolare del primo molare superiore, delle radici mesiali dei molari inferiori, dei premolari superiori e degli incisivi inferiori. Tali problemi possono essere visti quando esistono due canali nella stessa radice. Molte volte la qualità dell otturazione sembra accettabile. Se il paziente ha avuto fastidio per molti anni e la terapia endodontica è stata eseguita da molto tempo, la frattura dovrebbe essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale. Sintomi Disagio dentale, talvolta dolore vago. Diagnosi Radiografia, anamnesi ed osservazione durante l endodonzia chirurgica eseguita al microscopio. Trattamento Estrazione oppure endodonzia chirurgica. Infine si è notato che la sindrome del dente incrinato insorge più frequentemente nei secondi molari inferiori, seguiti dai primi molari superiori, dai primi molari inferiori e quindi dai primi premolari superiori. 1,2 Sommario delle linee guida 1. Identificare il dente coinvolto usando un rotolino di cotone. 2. Trattare una frattura di classe I con una banda ed un restauro. Eliminare tutti i contatti lavoranti e di centrica sulle cuspidi non lavoranti (cuspidi linguali dei molari inferiori e vestibolari dei molari superiori). 3. Trattare le fratture di classe II con una banda, con la terapia endodontica ed il restauro se il dente è asintomatico. 4. Trattare le fratture di classe III con banda e forse terapia endodontica e restauro, ma l estrazione è plausibile. 5. Trattare le fratture di classe IV tramite estrazione o amputazione radicolare 6. Trattare le fratture di classe V tramite estrazione o endodonzia chirurgica. Conclusioni La sindrome del dente incrinato rappresenta sia una sfida sia un opportunità per il dentista. Il numero di casi che giungono all osservazione va aumentando. Le fratture indotte occlusalmente possono essere distinte in quattro classi basate sui sintomi e sui test diagnostici. Esse potrebbero avere una prognosi favorevole. Le fratture a partenza apicale hanno un eziologia iatrogena. Pag. - 26

11 L Informatore Endodontico Vol. 5, Nr BIBLIOGRAFIA 1) - Williams, J.J.: Cracked tooth syndrome: A new classification. Dent Today, June/July:34-39, ) - Cameron,C.E.: Cracked tooth syndrome. J Am Dent Assoc, 68: , ) - Cameron, C.E.: J Am Dent Assoc, 93:971, ) - Christensen, G.: The cracked tooth syndrome. J Am Dent Assoc, 124: , ) - Gutman, J.L., Rakusin, H.: Endodontic and restorative management of incompletely fractured molar teeth. Inter Endodontic J, 27: , ) - Chemel, D.: Internal bonding of the cracked tooth syndrome. Dent Today, January:52-55, ) - Gibbs, J. W.: Cuspal fracture odontalgia. Dent Digest, 60:158, ) - Stanley, H.R.: The craked tooth syndrome J Am Academy Gold Foil Operators, 11:36-37, ) - Hiatt, W.H.: Incomplete crown root fracture in pulpal-periodontal disease. J Periodontol, 44: , Traduzione dell articolo originale: The Cracked Tooth Syndrome Dentistry Today, 2002, 21(5):88-97 Copyright 2002 Dentystry Today Inc. Pag. - 27