Foglio complementare al modulo DS-160

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1 ! Foglio complementare al modulo D-160 Istruzioni per l'inoltro della richiesta di visto Il presente modulo deve essere compilato in ogni sua parte. In assenza di risposta barrare gli spazi relativi. La documentazione può essere presentata di persona - o a mezzo incaricato di fiducia negli orari dei nostri uffici, senza appuntamento. Oppure via corriere, o per posta. Per l'avvio della pratica e' indispensabile presentare questo modulo compilato con tutti i documenti richiesti secondo il tipo di visto (vedi sito: con il relativo pagamento. American ervice Center invierà una conferma - via - di avvenuta registrazione della richiesta e, a pratica ultimata, la notifica con la conferma della data del colloquio in consolato. Cognome del Richiedente... Data presunta di partenza dall'italia:... ➊ Per Agenzie o Aziende (è necessario indicare nome, telefono diretto e della persona che ha preparato ed è incaricata della pratica, se diversa dal richiedente):... Azienda e ome Contatto Telefono ➋ Dati fatturazione (obbligatorio):... Ragione ociale Partita iva o Codice fiscale)... Indirizzo Cap/ Città/ Pv. ➌ Annotazioni del Richiedente:... ➍ Tipo di visto richiesto: Turismo Affari Lavoro tudio ➎ Consolato/Ambasciata di preferenza per l intervista: Milano Roma (in caso di partenza urgente, indicare disponibilità a più di una sede) Firenze apoli ➏ Indicare date non disponibili o preferite per l intervista: empre disponibile Date non disponibili Eventuali date preferite

2 Istruzioni per il ritiro dei documenti e del passaporto vistato Prima dell intervista Quando viene notificata la data dell appuntamento in Consolato, i documenti sono pronti per il ritiro presso American ervice Center. La documentazione può essere spedita con nostro corriere, previo pagamento, o a mezzo abbonamento del cliente. e si desidera la spedizione, indicare l indirizzo e concordare la spedizione con gli uffici American ervice Center. Indicare ominativo, Indirizzo completo e telefono del destinatario Dopo l intervista Al termine del colloquio in Consolato, se il visto viene approvato, il passaporto viene trattenuto e rispedito a mezzo corriere DHL dopo due/tre giorni lavorativi. E necessario indicare qui di seguito contatto ed indirizzo per la rispedizione. i può indicare anche American ervice Center se si desidera il ritiro di persona presso i nostri uffici, a costo invariato. Indicare ominativo, Indirizzo completo e telefono del destinatario American ervice Center Corso Italia 8, Milano Tel Fax americanservice@usvisa.it Orari d'apertura: dal lunedì al venerdì dalle 09:00 alle 13:00 e dalle 14:00 alle 18:00 2

3 FOTO 5cm x 5cm Modulo richiesta visto Informazioni Personali (come da passaporto) Cognome ome Data di nascita esso tato civile: single/ convivente/ coniugato/a /divorziato/a / vedovo/a / separato/a g g m m a a a a M F Luogo e Paese/tato di nascita (città, provincia, Paese) azionalità Altra nazionalità: e ha altro passaporto valido indicarne il numero umero di identità nazionale. Codice Fiscale: Ha la residenza permanente in un Paese diverso dalla sua nazionalità? U.. ocial ecurity umber (se esistente): - - e si, quale? Indirizzo di Residenza e/o Domicilio (indicare via, numero, interno, città, CAP. provincia e stato) - fuori dagli UA umero telefonico di casa o ufficio umero telefono cellulare + + Indirizzo umero di passaporto: umero del libretto (se esistente): Data di rilascio: Data di scadenza: Luogo di emissione (Città): g g m m a a a a g g m m a a a a Paese/Autorità di Rilascio Le è mai stato rubato o ha mai smarito il passaporto? numero pass. smarrito azionalità del Pass. Indicare se rubato o smarrito (allegare denuncia) Dove Quando 3

4 ! copo del viaggio negli UA. Informazioni sul Viaggio Quando prevede di arrivare negli UA? g g m m a a a a Quanto tempo prevede di soggiornare negli UA (indicazione obbligatoria): Indirizzo negli UA: Città (obbligatorio) tato Codice Postale Chi pagherà le spese del suo viaggio negli UA?: ME TEO oppure: Cognome e ome / Azienda Grado di parentela/ relazione Indirizzo Telefono / Contatto negli UA: Cognome e ome Grado di parentela/ relazione Azienda/scuola di riferimento Indirizzo negli UA: Città tato Codice Postale (se esiste) Telefono Indicare ome, Cognome grado di parentela delle persone che viaggiano con Lei Informazioni sui viaggi precedenti negli UA: E mai stato negli UA? Obbligatorio indicare gli ultimi 5 viaggi precedenti Data di Arrivo Permanenza (mm/aaaa) E in possesso di una patente americana? umero Patente americana Rilasciato dallo tato: 5 4

5 Informazioni sul visto (è consigliato allegare copia eventuale visto precedente) Le è mai stato rilasciato un visto per gli UA? Data di emissione: gg / mm / aaaa umero visto: ta richiedendo lo stesso tipo di visto? (numero rosso sul visto) Richiede il visto nello stesso paese in cui ha già ottenuto quello precedente? Le hanno preso le impronte digitali in Consolato o Ambasciata? Ha mai smarrito o le è mai stato rubato un visto americano? Le hanno mai annullato o revocato un visto? Le è mai stato rifiutato un visto, o l ingresso negli UA, o revocato un visto all ingresso negli UA? Oppure le è mai stata rifiutata l autorizzazione ETA? Ha mai richiesto (o qualcuno richiesto per Lei) un visto di immigrazione? Informazioni sui familiari ome e cognome del padre Data di ascita ome e cognome della madre Data di nascita ome e cognome del coniuge (anche se divorziato) o convivente Città e data di nascita azionalità Indirizzo del coniuge, se diverso dal proprio Ha dei parenti vicini negli UA quali genitori, fratelli, figli, coniuge, fidanzato/a? e si, indicarne nome e cognome, grado di parentela e tipo di visto UA i Ha altri parenti negli UA? Paesi visitati negli ultimi 5 anni (altrimenti barrare) Elencare lingue conosciute

6 ! Informazioni relative a: lavoro, studio e formazione Attuale datore di lavoro o scuola (indicare se pensionato/a): Telefono: Indirizzo Città Provincia CAP Paese tipendio medio mensile (solo visti di lavoro) Attuale occupazione e breve descrizione delle sue mansioni / attuale corso di studio Data di inizio: gg/mm/aa Indichi le scuole frequentate in passato (escluse scuole dell obbligo) ome Indirizzo Corso di studio crivi per inserire testo Anni di frequenza: Dal Al: ome Indirizzo Corso di studio Anni di frequenza: Dal Al: Ha mai prestato servizio militare? Paese Arma Grado al congedo Periodo dal: Al: Indichi precedenti datori di lavoro ome Indirizzo Occupazione Periodo dal: al: ome Indirizzo Occupazione Periodo dal: al: 6

7 Informazioni supplementari relative al lavoro, studio e formazione Appartiene ad un clan o ad una tribù? Indicare tutte le organizzazioni professionali, sociali, o istituzioni di carità per i quali ha lavorato o di cui ha fatto parte: se si, quale? Possiede delle abilita o ha ricevuto una preparazione e/o addestramento particolare nell impiego di armi da fuoco, di esplosivi, nel settore nucleare, della biologia o chimica? E mai stato coinvolto in un conflitto armato, sia come partecipante che come vittima? E' mai stato membro o ha partecipato in un'organizzazione paramilitare o di guerriglia? Informazioni su sicurezza e background Ha mai sofferto di malattie contagiose tali da costituire un pericolo per la salute pubblica? Ha mai sofferto di disturbi psichici o fisici tali da costituire un pericolo per Lei o per altre persone? Ha mai fatto abuso di droghe o è stato tossicodipendente? E mai stato arrestato o condannato per aver commesso un reato anche se ha beneficiato di condoni, amnistie o altri provvedimenti di legge similari? Ha mai violato o tramato per violare le leggi sul controllo delle sostanze stupefacenti? E sua intenzione recarsi negli UA per favorire o praticare la prostituzione o altre attività illecite? Ha mai praticato o favorito la prostituzione negli ultimi dieci anni? E mai stato coinvolto o e sua intenzione impegnarsi in azioni che violano le norme sull esportazione o sul riciclaggio del denaro? E sua intenzione impegnarsi in attività di spionaggio, sabotaggio, violazione delle norme sull esportazione o in qualunque altra attività illegale mentre è negli tati Uniti? 7

8 E sua intenzione intraprendere attività terroristiche mentre è negli UA o è mai stato coinvolto/a in attività terroristiche? Ha mai finanziato o è sua intenzione finanziare organizzazioni di stampo terroristico? E membro o rappresentante di un organizzazione terroristica? Ha mai organizzato, partecipato, favorito o assistito ad un genocidio? Ha mai organizzato, partecipato, favorito, assistito o è stato coinvolto in azioni di tortura? Ha mai organizzato, partecipato, favorito, assistito o stato coinvolto in crimini persecutori o di stampo politico o in altri atti di violenza? Hai mai abusato come pubblico ufficiale, o si è reso responsabile, anche come semplice cittadino, di persecuzioni o violazioni della libertà di culto? E' mai stato coinvolto nell'arruolamento o nell'impiego di bambini soldato? E' mai stato coinvolto nell'organizzazione della pratica del controllo forzato delle nascite (aborto, sterilizzazione)? Ha mai commesso, organizzato o si e' reso complice nel traffico di esseri umani sia dentro che fuori dagli tai Uniti? E' coniuge, figlio o figlia di qualcuno che e' stato coinvolto nel traffico di esseri umani ed ha beneficiato delle attività del traffico di esseri umani negli ultimi cinque anni? Le è mai stato rifiutato l ingresso negli tati Uniti, è mai stato convocato da un giudice dell immigrazione per questioni di deportazione? Ha mai cercato di ottenere benefici per immigrare negli UA mediante frodi o false e premeditate azioni? Ha mai disertato un udienza per problemi con l Immigrazione negli ultimi 5 anni? Ha mai violato le condizioni previste per il rilascio di un visto o soggiornato illegalmente negli UA? 8

9 E stato mai deportato o ha mai violato i termini relativi alla partenza dagli UA? Ha mai trattenuto fuori dagli tati Uniti un minore, sottraendolo alla custodia di un cittadino americano al quale era stato affidato legalmente da una corte americana? Ha mai votato negli tati Uniti in violazione alla legge? Ha rinunciato alla cittadinanza americana con lo scopo di evadere le tasse? E' mai stato soggetto alla regola dei due anni di residenza fuori dagli UA con un visto J1? Ha terminato il periodo richiesto? Ha mai frequentato una scuola elementare pubblica negli UA con lo status di visto di studente (F) senza averne pagato le tasse? Ha frequentato un scuola secondaria pubblica dopo il 30 novembre 1996 senza averne pagato la retta? Firma Data g g m m a a a a Con la presente esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali, sia con modalità informatiche o non informatiche, anche qualificabili come sensibili, limitatamente finalizzate al completamento delle procedure necessarie per la compilazione della domanda per l'ottenimento del visto d'ingresso negli UA, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (il Codice Privacy ) e ai sensi dell art. 13 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 ( Regolamento, il Regolamento e il Codice Privacy sono insieme definiti ormativa Applicabile ). Il Titolare del trattamento dei dati è la società Tecnitravel rl, con sede in Corso Italia 8, Milano, P. IVA L informativa per il trattamento dei dati personali può essere letta all indirizzo: In caso di figli minorenni, firma di entrambi i genitori. Cognome ome umero Passaporto Firma 9

10 Visto per tudenti e per cambio culturale. Informazioni supplementari Indicare due contatti (esclusi parenti) che risiedono in Italia che possano confermare le informazioni fornite nel presente modulo Cognome e nome indirizzo / Città / Cap / Provincia: (se esiste) Telefono Cognome e nome indirizzo / Città / Cap / Provincia: (se esiste) Telefono Firma Data g g m m a a a a 10