Modulo richiesta. visto Stati Uniti

Transcript

1 FOTO Modulo richiesta 5 cm x 5 cm visto Stati Uniti Informazioni Personali: Cognome me Altri cognomi da nubile, da religioso, professionale, pseudonimo) Altri nomi o secondi nomi Data di nascita (giorno/mm/anno) Sesso Libero coniugato divorziato - vedovo separato - convivente M F Città di nascita Provincia di nascita Nazione di nascita Nazionalità Altra eventuale nazionalità Numero passaporto per altra nazionalità U.S. Social Security Number (solo se in possesso) - - U.S. Taxpayer ID Number (solo se in possesso) Codice fiscale Numero identità nazionale paese di origine (solo per non italiani) di residenza legale (indicare via, numero civico, interno, città, CAP. provincia e stato) di domicilio (se diverso dalla residenza) Indicare via, numero civico, interno, città, CAP. provincia e stato) Numero telefonico di casa Numero telefonico cellulare (obbligatorio) 1

2 Informazioni passaporto: Numero di passaporto Numero d libretto sul passaporto (solo se in possesso) Data di rilascio (gg/mm/anno) Data di scadenza (giorno/mm/anno) Luogo di emissione (Città & Nazione)) Paese Autorità del rilascio Le è mai stato rubato o ha mai smarrito il passaporto? Numero passaporto smarrito Luogo e data di smarrimento Informazioni sul viaggio: Data di arrivo negli Stati Uniti (giorno/mm/anno) Per quanto tempo prevedi di soggiornare negli USA Quale sarà il tuo indirizzo di soggiorno negli Stati Uniti: Città/Stato Presso: Cognome me Codice Postale (zip code) Numero telefonico Scopo del Viaggio Chi pagherà le spese del tuo viaggio negli Stati Uniti? Cognome & me o Società Me stesso / Coniuge / Genitore / Parente / Amico / Altro Numero telefonico Città Codice Postale 2

3 Contatto di affari o di lavoro negli USA: Cognome me Organizzazione Telefono Città & Stato Zip Code Cognome me e parentela delle persone che viaggiano con te: 1) 4) 2) 5) 3) 6) Informazioni sui viaggi precedenti negli Stati Uniti: Sei mai stato negli USA? Sei in possesso di patente Americana? Numero patente americana Rilasciata dallo Stato: Data di ingresso precedente (giorno/mese/anno) Durata del Soggiorno 1) 1) 2) 2) 3) 3) 4) 4) 5) 5) Informazioni sulla sicurezza: Hai mai fatto parte, contribuito o lavorato per un organizzazione professionale, sociale o di beneficenza? Hai qualche competenza specialistica oppure hai ricevuto addestramento con armi da fuoco, esplosivi, nucleari, biologici o chimici? Hai mai fatto parte in qualsiasi modo con unità paramilitare, unità vigilante, gruppo ribelle, gruppo di guerriglia o organizzazione ribelle? 3

4 Informazioni sul visto: Sei mai stato rifiutato un visto, o l ingresso negli USA o revocato un visto all ingresso negli USA? Sei mai stata negata l autorizzazione ESTA? E mai stata presentato negli Stati Uniti una richiesta di immigrazione a nome tuo? Ti è mai stato rilasciato il visto per gli USA? Data Emissione Numero di visto (numero in rosso sul visto) Stai richiedendo lo stesso tipo di visto? Richiedi il visto nello stesso paese in cui ha già ottenuto quello precedente? Ti sono state prese le impronte digitali di tutte e dieci le dita? Ha mai smarrito o ti è mai stato rubato un visto americano? Ti è mai stato annullato o revocato un visto americano? Informazioni familiari: me padre Cognome padre Data di nascita padre me madre Cognome madre Data di nascita madre me coniuge (anche se divorziato, separato o defunto) Cognome coniuge Luogo di nascita Data di nascita Nazionalità del coniuge (se diverso da tuo) Città Codice Postale Paese Tuo padre si trova attualmente negli USA? Tua madre si trova attualmente negli USA? Hai dei parenti (esclusi genitori) negli USA? 4

5 Informazioni relative a familiari negli Stati Uniti: Se ci sono parenti stretti negli Stati Uniti (esclusi i genitori) indica di ciascuno: 1) cognome 2) nome 3) grado di parentela 4) status (cittadino statunitense / permesso di residenza / visto temporaneo) 1) 2) 3) 4) Paesi visitati negli ultimi 5 anni: 1) 8) 2) 9) 3) 10) 4) 11) 5) 12) 6) 13) 7) 14) Indica le lingue parlate: 1) 4) 2) 5) 3) 6) Informazioni relative al Servizio Militare: Paese Arma Hai mai prestato servizio militare? Grado al congedo Periodo dal (mm/anno) al (mm/anno Descrizione del tuo lavoro 5

6 Informazioni relative a: scuola, studio e formazione: Attuale datore di lavoro Tipo occupazione: Subordinato / Autonomo / Casalinga / Studente / Domestico/ Disoccupato / Altro (spiegare) Città Provincia Codice Postale Numero telefonico Stipendio medio mensile Quale attività svolgi? Indica i datori di lavoro precedenti negli ultimi 5 anni: 1. me Società Città Provincia Codice postale Paese Telefono Quale attività svolgevi? Periodo dal (mm/anno) al (mese/anno) Diretto superiore (cognome nome) 2. me Società Città Provincia Codice postale Paese Telefono Quale attività svolgevi? Periodo dal (mm/anno) al (mese/anno) Diretto superiore (cognome nome) 6

7 Indica tutte le scuole frequentate ESCLUSA scuola secondaria di primo grado (scuola media) 1. me Istituto Città Codice Postale Paese Corso di studio Periodo dal (mm/anno) al (mm/anno) 2. me Istituto Città Codice Postale Paese Corso di studio Periodo dal (mm/anno) al (mm/anno) 3. me Istituto Città Codice Postale Paese Corso di studio Periodo dal (mm/anno) al (mm/anno) 7

8 Informazioni sulla sicurezza e background Hai mai sofferto di malattie contagiose tali da costituire un pericolo per la salute pubblica? Hai mai sofferto di disturbi psichici o fisici tali da costituire un pericolo per Lei o per altre persone? Hai mai fatto abuso di droghe o è tossicodipendente? Sei mai stato arrestato o condannato per aver commesso un reato anche se ha beneficiato di condoni, amnistie o altri provvedimenti Hai mai violato di o legge tramato similari? per violare le leggi sul controllo delle sostanze stupefacenti? E tua intenzione recarsi negli USA per favorire o praticare la prostituzione o altre attività illecite? Ha mai praticato o favorito Sei mai la stato prostituzione coinvolto o negli è sua ultimi intenzione 10 anni? impegnarsi in azioni che violano le norme sul riciclaggio del denaro? Hai mai commesso o cospirato per commettere il reato di traffico di esseri umani entro o fuori negli Stati Uniti? Hai mai consapevolmente aiutato, incoraggiato, assistito o colluso con una persona che ha commesso, o cospirato Sei tu il coniuge, figlio o figlia di un individuo che ha commesso o cospirato per commettere il reato traffico di esseri umani negli Stati Uniti o al di fuori degli Stati Uniti e hai negli ultimi cinque anni, consapevolmente beneficiato delle attività di questo traffico? E tua intenzione impegnarsi in attività di spionaggio, sabotaggio, violazione delle norme sull esportazione o in qualunque altra attività illegale mentre è negli Stati Uniti? E tua intenzione intraprendere attività terroristiche mentre è negli Stati Uniti o è mai stato coinvolto/a in attività terroristiche? Hai mai finanziato o è sua intenzione finanziare organizzazioni di stampo terroristico? Sei membro rappresentante di un organizzazione terroristica? Hai mai organizzato, partecipato favorito o assistito ad un genocidio? Hai mai organizzato, partecipato, favorito, assistito o è stato coinvolto in azioni di tortura? Hai mai organizzato, partecipato, favorito, assistito, o stato coinvolto in crimini persecutori o di stampo politico o in altri atti Hai di mi violenza? abusato come pubblico ufficiale, o si è reso responsabile, anche come semplice cittadino di persecuzioni o violazioni della libertà di culto? Sei mai stato coinvolto direttamente nella creazione o l'esecuzione di controlli di popolazione costringendo la donna ad abortire contro la sua libera scelta o un uomo o una donna di sottoporsi a sterilizzazione contro la sua libera volontà? Sei mai stato direttamente coinvolto nel trapianto coercitivo di organi umani o tessuti del corpo? Sei mai stato convocato da un giudice dell immigrazione per questioni di deportazione? Hai mai cercato di ottenere per te stesso o per altri benefici per immigrare negli USA mediante frodi o false e premeditate Hai mai disertato azioni? un udienza per problemi con l immigrazione negli ultimi 5 anni? Hai mai violato le condizioni previste per il rilascio di un visto o soggiornato illegalmente negli USA? E stato mai deportato Hai mai trattenuto o ha mai fuori violato dagli i termini Stati Uniti relativi un alla minore,sottraendolo partenza dagli USA? alla custodia di un cittadino americano al quale era stato affidato legalmente da una corte americana Hai mai votato negli Stati Uniti in violazione alla legge? Hai rinunciato alla cittadinanza americana con lo scopo di evadere le tasse? Hai mai frequentato una scuola elementare pubblica con lo status di visto studente (F) senza avere pagato le asse? Hai frequentato una scuola secondaria pubblica dopo il 30 novembre 1996 senza averne pagato la retta? 8

9 Visto studio informazioni supplementari (solo per studenti F1 e per scambio culturale J1) Indica due contatti (esclusi parenti) che risiedono in Italia che possano confermare le informazioni fornite nel presente modulo. Cognome me Città Codice Postale Provincia Telefono Cognome me Città Codice Postale Provincia Telefono Firma leggibile Data (giorno/mm/anno) Con la presente esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali, sia con modalità informatiche o non informatiche, anche qualificabili come sensibili, limitatamente ai soli fini delle procedure necessarie per la compilazione della domanda per l ottenimento del visto d ingresso negli USA, ai sensi dell art. 43 D. Lgs. 30 giugno 2003, n.196 e successive modifiche. In caso di figli minorenni, firma di entrambi i genitori. Cognome me Numero di passaporto Firma Cognome me Numero di passaporto Firma 9