Doc. A) Formulario medico per il collocamento familiare

Transcript

1 Dipartimento della sanità e della socialità Pag. 1 di 7 Doc. A) Formulario medico per il collocamento familiare L art. 5 dell Ordinanza federale sull accoglimento di minori a scopo di affiliazione (OAMin) indica che l autorizzazione per l accoglienza di un minore in una famiglia affidataria può essere rilasciata solo se i genitori affilianti e i loro conviventi, per la loro personalità, salute e idoneità a educare l affiliato, come pure per le condizioni di abitazione, offrono garanzia per la cura, l educazione e la formazione dell affiliato (.) e se non è messo in pericolo il bene degli altri figli che vivono nella famiglia affiliante.. Per cercare di garantire una continuità nel progetto di affidamento familiare che consenta al minorenne uno sviluppo psico-affettivo e fisico adeguato, è importante che la famiglia affidataria possa rispondere a dei requisiti di stabilità e affidabilità. Per questo motivo invitiamo ogni membro maggiorenne della famiglia a: riempire la prima parte del presente formulario (autocertificazione) far riempire al medico curante la seconda parte (certificato medico). TUTTE LE INFORMAZIONI CHE FIGURANO NEL PRESENTE FORMULARIO VENGONO TRATTATE IN MODO CONFIDENZIALE Generalità della famiglia affidataria: Padre Madre Cognome: Nome: Data di nascita: Indirizzo NAP e domicilio: FIGLI, PARENTI ED ALTRI CONVIVENTI Cognome Nome Anno di nascita

2 Dipartimento della sanità e della socialità Pag. 2 di 7 padre affidatario: Parte 1 - Autocertificazione 1. E a beneficio o ha fatto richiesta di una rendita per un problema medico o chirurgico (assicurazione invalidità, assicurazione militare, assicurazione infortunio, cassa pensione)? All'interno della famiglia vivono dei figli minorenni? Se si, presentano handicap, soffrono o hanno sofferto di disturbi psicologici, di comportamento o di problemi di dipendenza? 3. Soffre o ha sofferto di problemi di dipendenza da alcol o da sostanze stupefacenti o di problemi psichici (depressione,..)? 4. Assume regolarmente, volontariamente o su prescrizione medica, dei farmaci? Se sì, quali (tipo, nome del medicamento, posologia)? Firma:

3 Dipartimento della sanità e della socialità Pag. 3 di 7 padre affidatario: Parte 2 - Certificato medico 1. Attualmente il/la paziente è affetto/a da disturbi alla salute oppure soffre delle conseguenze di un infortunio, di una malattia o di un vizio congenito che potrebbe diminuire durevolmente la sua capacità a svolgere compiti educativi o lavorativi? Se sì, è attualmente in cura? 2. Lei intravede delle difficoltà particolari ad occuparsi di un minorenne in affido? 3. Il paziente soffre o ha sofferto: di problemi di dipendenza da alcol o da sostanze stupefacenti o di problemi psichici (depressione,..)? 4. Il paziente assume regolarmente, su prescrizione medica, dei farmaci? Se sì, quali (tipo, nome del medicamento, posologia)? Il medico sottoscritto dichiara di aver esaminato il paziente e in vista di un affidamento familiare dichiara: O preavviso favorevole O preavviso contrario Firma e timbro del medico curante:

4 Dipartimento della sanità e della socialità Pag. 4 di 7 madre affidataria: Parte 1 - Autocertificazione 1. E a beneficio o ha fatto richiesta di una rendita per un problema medico o chirurgico (assicurazione invalidità, assicurazione militare, assicurazione infortunio, cassa pensione)? 2. All'interno della famiglia vivono dei figli minorenni? Se si, presentano handicap, soffrono o hanno sofferto di disturbi psicologici, di comportamento o di problemi di dipendenza? 3. Soffre o ha sofferto di problemi di dipendenza da alcol o da sostanze stupefacenti o di problemi psichici (depressione,..)? 4. Assume regolarmente, volontariamente o su prescrizione medica, dei farmaci? Se sì, quali (tipo, nome del medicamento, posologia)? Firma:

5 Dipartimento della sanità e della socialità Pag. 5 di 7 madre affidataria: Parte 2 - Certificato medico 1. Attualmente il/la paziente è affetto/a da disturbi alla salute oppure soffre delle conseguenze di un infortunio, di una malattia o di un vizio congenito che potrebbe diminuire durevolmente la sua capacità a svolgere compiti educativi o lavorativi? Se sì, è attualmente in cura? 2. Lei intravede delle difficoltà particolari ad occuparsi di un minorenne in affido? 3. Il paziente soffre o ha sofferto: di problemi di dipendenza da alcol o da sostanze stupefacenti o di problemi psichici (depressione,..)? 4. Il paziente assume regolarmente, su prescrizione medica, dei farmaci? Se sì, quali (tipo, nome del medicamento, posologia)? Il medico sottoscritto dichiara di aver esaminato il paziente e in vista di un affidamento familiare dichiara: O preavviso favorevole O preavviso contrario Firma e timbro del medico curante:

6 Dipartimento della sanità e della socialità Pag. 6 di 7 Da compilare per ogni figlio maggiorenne Parte 1 - Autocertificazione 1. E a beneficio o ha fatto richiesta di una rendita per un problema medico o chirurgico (assicurazione invalidità, assicurazione militare, assicurazione infortunio, cassa pensione)? 2. All'interno della famiglia vivono dei figli minorenni? Se si, presentano handicap, soffrono o hanno sofferto di disturbi psicologici, di comportamento o di problemi di dipendenza? 3. Soffre o ha sofferto di problemi di dipendenza da alcol o da sostanze stupefacenti o di problemi psichici (depressione,..)? 4. Assume regolarmente, volontariamente o su prescrizione medica, dei farmaci? Se sì, quali (tipo, nome del medicamento, posologia)? Firma:

7 Dipartimento della sanità e della socialità Pag. 7 di 7 Da compilare per ogni figlio maggiorenne Parte 2 - Certificato medico 1. Attualmente il/la paziente è affetto/a da disturbi alla salute oppure soffre delle conseguenze di un infortunio, di una malattia o di un vizio congenito che potrebbe diminuire durevolmente la sua capacità a svolgere compiti educativi o lavorativi? Se sì, è attualmente in cura? 2. Lei intravede delle difficoltà particolari ad occuparsi di un minorenne in affido? 3. Il paziente soffre o ha sofferto: di problemi di dipendenza da alcol o da sostanze stupefacenti o di problemi psichici (depressione,..)? 4. Il paziente assume regolarmente, su prescrizione medica, dei farmaci? Se sì, quali (tipo, nome del medicamento, posologia)? Il medico sottoscritto dichiara di aver esaminato il paziente e in vista di un affidamento familiare dichiara: O preavviso favorevole O preavviso contrario Firma e timbro del medico curante: