MODULO STATI UNITI INFORMAZIONI PERSONALI 1. COGNOME (come sul passaporto) NOME (come sul passaporto) NOME COMPLETO IN ALFABETO NATIVO

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1 MODULO STATI UNITI INFORMAZIONI PERSONALI 1 COGME (come sul passaporto) ME (come sul passaporto) ME COMPLETO IN ALFABETO NATIVO HAI MAI USATO ALTRI MI (es: da nubile, religioso, professionale, alias etc con i quali sei conosciuto o eri conosciuto in passato)? HAI UN NUMERO DI IDENTIFICAZIONE PERSONALE CHE RAPPRESENTA IL TUO ME? SESSO: MASCHIO FEMMINA STATO CIVILE DATA DI NASCITA (se data non conosciuta inserire come da pax) LUOGO DI NASCITA CITTA STATO/PROVINCIA NAZIONE NAZIONALITA INFORMAZIONI PERSONALI 2 POSEDI O HAI POSSEDUTO ALTRE NAZIONALITA OLTRE A QUELLA INDICATA SOPRA? INFORMAZIONI SU INDIRIZZO E TELEFO VIA/PIAZZA CITTA STATO/PROVINCIA CAP NAZIONE TELEFO CELLULARE TELEFO FISSO TELEFO DI LAVORO

2 INFORMAZIONI SUL PASSAPORTO (almeno 6 mesi di validità dall arrivo negli USA) TIPO DI PASSAPORTO (es: ordinario, diplomatico etc.) NUMERO DI PASSAPORTO PAESE O AUTORITA CHE HA RILASCIATO IL PAX CITTA DOVE E STATO RILASCIATO IL PAX PROVINCIA / STATO NAZIONE DATA DI RILASCIO DATA DI SCADENZA HA MAI SMARRITO O LE E STATO RUBATO IL PAX? INFORMAZIONI SUL VIAGGIO MOTIVO DEL VIAGGIO / TIPO DI VISTO RICHIESTO DATA DI ARRIVO DURATA DEL SOGGIOR NEGLI USA (anche stimata va bene) CHI PAGA LE SPESE DI VIAGGIO E SOGGIOR? INFORMAZIONI SUI COMPAGNI DI VIAGGIO CI SO ALTRE PERSONE CHE VIAGGIA CON LEI? (rispondere se si viaggia con la famiglia, se parte di un gruppo organizzato, gruppo teatrale o squadra di sportivi) SE ', INDICARE ME E COGME : IN QUALE RAPPORTO TROVA CON LA PERSONA CON CUI INTENDE VIAGGIARE? (coniuge, parente, amico/a, collega etc.) INFORMAZIONI PRIMA DEL VIAGGIO E MAI STATO NEGLI STATI UNITI? SE SPECIFICARE QUANDO:

3 LE E STATO MAI RILASCIATO UN VISTO USA? LE E MAI STATO RIFIUTATO UN VISTO USA, RIFIUTATO L INGRESSO NEGLI USA O RITIRATA LA RICHIESTA D INGRESSO IN DOGANA NEGLI USA? QUALCU HA MAI PRESENTATO UNA RICHIESTA PER VS. CONTO PER LA CITTADINANZA USA O ALTRI SERVIZI D IMMIGRAZIONE? INFORMAZIONI SUI FAMILIARI (fornire informazioni sui genitori biologici, nel caso di adozione fornire informazioni sui genitori adottivi) COGME E ME DEL PADRE: DATA DI NASCITA DEL PADRE: VOSTRO PADRE TROVA NEGLI STATI UNITI? COGME E ME DELLA MADRE: DATA DI NASCITA DELLA MADRE: VOSTRA MADRE TROVA NEGLI STATI UNITI? AVETE FAMILIARI DIRETTI (marito, moglie, fidanzato/a, figli o fratelli/sorelle) NEGLI STATI UNITI, ESCLU I GENITORI? AVETE ALTRI FAMILIARI NEGLI STATI UNITI? CONTATTO NEGLI STATI UNITI (contatto della persona o dell organizzazione negli Stati Uniti) COGME E ME DELLA PERSONA NEGLI USA oppure ME DELL ORGANIZZAZIONE GRADO DI PARENTELA O ALTRO CON LA PERSONA INVITANTE NEGLI USA CON QUALE MOTIVAZIONE LA PERSONA INVITANTE TROVA NEGLI USA (REDENTE, CARTA VERDE, ETC)? INDIRIZZO NEGLI STATI UNITI CITTA STATO ZIP CODE (se conosciuto) TELEFO

4 INFORMAZIONI FAMILIARI: CONIUGE COGME DEL CONIUGE ME DEL CONIUGE DATA DI NASCITA NAZIONALITA CITTA NAZIONE DATA DEL MATRIMONIO INFORMAZIONI FAMILIARI: EX CONIUGE (PER CITTADINI SEPARATI/DIVORZIATI) NUMERO DI EX CONIUGI COGME DELL EX CONIUGE ME DELL EX CONIUGE DATA DI NASCITA NAZIONALITA CITTA NAZIONE DATA DEL MATRIMONIO DATA DI FINE MATRIMONIO PERCHE E FINITO IL MATRIMONIO NAZIONE DOVE IL MATRIMONIO E TERMINATO FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHESTE SU OCCUPAZIONE ATTUALE DATORE DI LAVORO

5 SPECIFICARE NEL DETTAGLIO IL TIPO DI MANONE SVOLTA INDIRIZZO CITTA NAZIONE NUMERO DI TELEFO STIPENDIO MENLE INSERIRE DATI DELLA SCUOLA / UNIVERTA' DATI RELATIVI ALL'ISTRUZIONE (UNIVERTA'/SCUOLA, INDIRIZZO, TITOLO DI STUDIO) LINGUE PARLATE PAE VITATI NEGLI ULTIMI 5 ANNI HA SVOLTO IL SERVIZIO MILITARE? SE INDICARE PAESE ARMA GRADO DATA D INIZIO E FINE SERVIZIO: DAL AL CUREZZA PART 1 AVETE UNA GNIFICATIVA MALATTIA TRASMISBILE ALLA SALUTE PUBBLICA? AVETE UN DISTURBO MENTALE O FICO CHE PUÒ COSTITUIRE UNA MINACCIA PER LA CUREZZA O PER IL BENESSERE DEGLI STES O DEGLI ALTRI? AVETE MAI ASSUNTO SOSTANZE STUPEFACENTI O ETE TOSCODIPENDENTE?

6 CUREZZA PARTE 2 ETE MAI STATO ARRESTATO O CONDANNATO PER REATI O CRIMINI, ANCHE SE SOGGETTO A PERDO, AMNISTIA O AZIONI MILI? HAI MAI VIOLATO O SEI STATO COINVOLTO IN UNA COSPIRAZIONE PER VIOLARE QUALA LEGGE RELATIVA ALLE SOSTANZE CONTROLLATE? STAI VENENDO NEGLI STATI UNITI PER IMPEGNARTI NELLA PROSTITUZIONE O COMMERCIO ILLEGALE O SEI MAI STATO IMPEGNATO NELLA PROSTITUZIONE O NEL REPERIRE PROSTITUTE NEGLI ULTIMI 10 ANNI? TI SEI MAI OCCUPATO O HAI CERCATO DI IMPEGNARTI NEL RICICLAGGIO DI DENARO? HAI MAI COMMESSO O COSPIRATO PER COMMETTERE GRAVE OFFESA A ESSERI NEGLI STATI UNITI O FUORI DAGLI STATI UNITI? HAI MAI CONSAPEVOLMENTE AIUTATO, INCORAGGIATO, ASSTITO O COLLUSO CON UN INDIVIDUO CHE HA COMMESSO O CONCORSO A COMMETTERE UNA GRAVE OFFESA A ESSERI UMANI NEGLI STATI UNITI O FUORI DAGLI STATI UNITI D'AMERICA? ETE IL CONIUGE, FIGLIO O FIGLIA DI UN INDIVIDUO CHE HA COMMESSO O COSPIRATO PER COMMETTERE UNA GRAVE OFFESA A ESSERI UMANI NEGLI STATI UNITI O FUORI DAGLI STATI UNITI E HAI NEGLI ULTIMI 5 ANNI CONSAPEVOLMENTE BENEFICIATO DALLE ATTIVITA DI TRAFFICO? CUREZZA PARTE 3 CERCHERÀ DI AVVIARE SPIONAGGIO, SABOTAGGIO, VIOLAZIONI SUL CONTROLLO DELLE ESPORTAZIONI, O ATTIVITA ILLEGALI DURANTE IL SOGGIOR NEGLI STATI UNITI? CERCHERÀ DI AVVIARE ATTIVITA DI TERRORISMO DURANTE IL SOGGIOR NEGLI STATI UNITI, O E MAI IMPEGNATO IN ATTIVITA DI TERRORISMO? HAI MAI O INTENDI FORNIRE ASSTENZA O ALTRO SUPPORTO A TERRORISTI O AD ORGANIZZAZIONI TERRORISTICHE? SEI UN MEMBRO O UN RAPPRESENTANTE DI ORGANIZZAZIONI TERRORISTICHE? HAI MAI ORDINATO, INCITATO, COMMESSO, ASSTITO O DIVERSAMENTE PARTECIPATO A GECIDI? HAI MAI ORDINATO, INCITATO, COMMESSO, ASSTITO O DIVERSAMENTE

7 PARTECIPATO A TORTURE? HAI MAI ORDINATO, INCITATO, COMMESSO, ASSTITO O DIVERSAMENTE PARTECIPATO A OMICIDI, OMICIDI POLITICI O ALTRI ATTI DI VIOLENZA? E MAI OCCUPATO DEL RECLUTAMENTO O USO DI BAMBINI SOLDATO? E STATO, MENTRE PRESTAVA SERVIZIO COME UN IMPIEGATO, RESPONSABILE O SVOLTE DIRETTAMENTE, IN QUALA MOMENTO, DI VIOLAZIONI PARTICOLARMENTE GRAVI DELLA LIBERTÀ RELIGIOSA? E MAI STATO DIRETTAMENTE COINVOLTO NELL ISTITUZIONE O ESECUZIONE DEI CONTROLLI DELLA POPOLAZIONE COSTRINGENDO UNA DONNA A SOTTOPOR A UN ABORTO CONTRO LA SUA VOLONTA O UN UOMO O UNA DONNA A SOTTOPOR ALLA STERILIZZAZIONE CONTRO LA SUA VOLONTA? E MAI STATO DIRETTAMENTE COINVOLTO NELL ESPIANTO COERCITIVO DI ORGANI UMANI O LEONE DEI TESSUTI? CUREZZA PARTE 4 HA MAI TENTATO DI OTTENERE O ASSTITO ALTRI AD OTTENERE UN VISTO DI ENTRATA PER GLI STATI UNITI O QUALA ALTRO BENEFICIO D IMMIGRAZIONE PER GLI STATI UNITI TRAMITE FRODE O DOLO O ALTRI MEZZI ILLECITI? CUREZZA PARTE 5 LE E' MAI STATA RIFIUTATA LA CUSTODIA DI UN BAMBI CITTADI AMERICA, AL DI FUORI DEGLI STATI UNITI, DA UNA PERSONA A CUI E' STATA CONCESSA LA CUSTODIA LEGALE DA UN GIUDICE USA? HA MAI VOTATO NEGLI STATI UNITI IN VIOLAZIONE AD OGNI LEGGE O REGOLA? HA MAI RINUNCIATO ALLA CITTADINANZA AMERICANA PER MOTIVI DI EVAONE DELLE TASSE?

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