ancoraggio ortodontico: caso clinico

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1 L implantologia come ancoraggio ortodontico: caso clinico Autori_P. Borelli*, U. Marchesi** & F. Fava***, Italia _Introduzione L odontoiatria monoprofessionale sta cedendo sempre più il passo a quella specialistica e multidisciplinare 1. Accade infatti, con una certa frequenza, che i piani di trattamento, sopratutto nei casi complessi, vengano discussi e sviluppati in sinergia tra molteplici igure professionali, operanti nelle diverse branche dell odontoiatria 2, per garantire al paziente una riabilitazione maggiormente conservativa. L evoluzione delle tecniche chirurgiche e dei materiali dedicati all implantoprotesi ha fatto dell implantologia una risorsa non solo per il protesista, ma anche per l ortodontista, che può utilizzare gli impianti come ancoraggio per i suoi movimenti. Infatti, molti pazienti adulti si rivolgono all ortodontista per migliorare l estetica del loro sorriso, pur in presenza di occlusioni mutilate; nondimeno l approccio delle riabilitazioni implantoprotesiche richiede sovente preparazioni ortodontiche preliminari al ine di sempliicare le procedure chirurgiche e ridurne l impatto biologico 2, rendendo di fatto necessario il rapporto di collaborazione tra protesista e ortodontista. Nell ambito dei piani di cura ortodontico-im- *Odontoiatra libero professionista in Torino **Odontoiatra, libero professionista in Pavia ***Odontoiatra specialista in ortodonzia, libero professionista in Torino Fig. 1 Fig. 1_Opt iniziale. 29

2 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Figg. 2-4_Teleradiograie in posizione altero-laterale e postero anteriore e tracciato cefalometrico. Fig. 5_Visione occlusale della cresta edentula preoperatoria. Fig. 6_Foto frontale del paziente sorridente. plantari, gli ortodontisti si trovano così di fronte a una soluzione alternativa: sfruttare come ancoraggio eventuali impianti presenti, in modo da poter preparare le arcate con notevole risparmio dei tessuti dentari. Gli impianti, fornendo stabilità assoluta, consentono di realizzare con facilità anche movimenti quali intrusioni, estrusioni, mesializzazioni Fig. 5 o distalizzazioni, anche nei casi in cui l ancoraggio dentale risulterebbe critico 3,4. Scopo di questo articolo è mostrare, attraverso vari passaggi di un caso esempliicativo, i vantaggi dell approccio riabilitativo combinato. _Caso clinico Paziente di anni 80, V.G., si rivolge presso il nostro studio presentando una perdita del tessuto dentario duro, con dificoltà sempre più incipienti nella masticazione. All esame obiettivo appare evidente lo stato di usura degli elementi dentari presenti, la mancanza di supporto posteriore e una malocclusione caratterizza da rapporti tendenti alla terza classe scheletrica, senza dubbio accentuati dall autorotazione mandibolare conseguente alla perdita di numerosi elementi dei settori posteriori. Viene eseguita una radiograia ortopantomograica (Fig. 1) dalla quale non risaltano particolari problematiche. Il sondaggio parodontale evidenzia la salute degli elementi residui. Il signor V.G. riiuta qualsiasi tipo di riabilitazione rimovibile e opta per una soluzione issa, rendendosi disponibile a una terapia ortodontica preparatoria. Vengono quindi prescritte le teleradiograie e viene preparato lo studio del caso (Figg. 2-4). L obiettivo della terapia ortodontica Fig. 6 30

3 Fig. 7_Osteotomia preimplantare effettuata con frese stoppate. Figg. 8, 9_Fasi dell inserimento manuale degli impianti; impianto 3.3 per 11.5 nel sito 2.4 e 3.75 x 11.5 nel sito 2.5. Fig. 10_Visione occlusale della sutura in PTFE (Ptfe 4/0 omnia). Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Figg _Foto intraorali: visione frontale e laterali del paziente a bocca chiusa. Si notino le grosse abrasioni dentali e il morso incrociato e l assenza di spazio protesico per una corretta riabilitazione. Fig. 11 Fig. 12 è quella di preparare gli elementi dentari alla terapia protesica, risolvendo il cross sull elemento 2.3 (Fig. 5). Si decide per l inserimento in posizione 2.4 di un impianto SPI 3.3 x 11.5 (Alpha-Bio Tec, Israele) e in posizione 2.5 di un impianto SPI 3.75 x 11.5 (Alpha- Bio Tec, Israele) (Figg. 7-10). Si attendono 3 mesi per l integrazione ossea degli stessi (Figg ), che vengono protesizzati provvisoriamente con delle corone avvitate. Si opta per corone transmucose, in quanto la connessione è più rigida e non c è rischio di decementazioni. I provvisori sono avvitati a 30 nw con chiavetta dinamometrica. Viene allestito un apparecchio individuale costituito da sistema staticamente determinato a cantilever ancorato a tubi diretti affogati nella resina delle corone provvisorie con lo scopo Fig

4 Fig. 16 Fig. 17 Fig. 14 Fig. 18 Fig. 15 Fig. 19 Figg _Visione laterale e occlusale dell arcata superiore. Fig. 16_Particolare con le viti di guarigione inserite 8 settimane dopo il posizionamento degli impianti. Figg _Particolari dell apparecchio ancorato ai due impianti. Si notino il rialzo occlusale e le macchie sui denti dovuti ai quotidiani sciacqui con clorexidina 0.12%. di risolvere il cross sul canino e di migliorare le condizioni occlusali preprotesiche. Durante lo spostamento del canino si rende necessario un aumento della dimensione verticale di occlusione, in modo da non dover eseguire nessuna ameloplastica sul 2.3 (Figg ). Questo rialzo viene effettuato mediante cementazione di overlay in composito nei settori posteriori e di ricostruzioni dirette dei denti anteriori con la tecnica della mascherina in silicone (Figg ). Alla ine della terapia viene consegnata la contenzione per stabilizzare la posizione dei denti e il caso verrà rivalutato a tre mesi, in modo da ultimare la fase protesica e valutare se la nuova DVO sarà accettata dal paziente. Il trattamento i- nale prevederà il confezionamento di overlay per il ripristino del piano occlusale e faccette adesive nei settori anteriori 5. _Discussione e conclusioni L approccio multidisciplinare al trattamento 32

5 Fig. 20 Fig. 21 Fig. 22 Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25 dei casi complessi permette di trovare soluzioni più adeguate per la riabilitazione del paziente, non sempre disponibile ad accettare i piani di trattamento che si prospettano. Accade, ad esempio, che terapie chirurgiche o costose possano essere riiutate, e la possibilità di sempliicare i trattamenti può rappresentare uno strumento valido per incontrare il consenso da parte del paziente stesso. A tal proposito l utilizzo di apparecchiature individuali, ancorate a impianti osteointegrati, offre notevoli vantaggi, quali la riduzione delle necessità di ancoraggio con possibilità di costruzione di apparecchiature parziali e minimamente invasive, funzionali alla realizzazione di movimenti preprotesici importanti dal punto di vista protesico, che sarebbero complessi da ottenere con un ancoraggio dentale tradizionale. Effettuando preparazioni ortodontiche preprotesiche, è possibile riabilitare le arcate in modo più conservativo e meno costoso, proprio perché si procede a un riallineamento dei pilastri, posizionati in modo più favorevole. Questo permette con maggiore frequenza di optare per soluzioni adesive con ricostruzioni parziali anziché adottare le corone tradizionali con minori costi biologici ed economici. Inoltre, viene agevolata anche la correzione delle inclinazioni sfavorevoli dei denti, necessaria per evitare l insorgere di problematiche parodontali. Il vantaggio dell impiego degli impianti come ancoraggio nella terapia orotodontica è evidente se confrontato con quello effettuato tramite dentatura residua, sulla quale si vengono a creare movimenti dentari indesiderati, ad esempio l estrusione dei denti usati come ancoraggio nel caso di intrusione o viceversa. Ciò altera il piano occlusale necessitando di ulteriori modiiche. Tali conseguenze, certamente non auspicabili, sono evitate con l utilizzo degli impianti. Figg. 20, 21_Foto a ine trattamento ortodontico. Si noti la risoluzione del cross sul canino. Fig. 22_Opt inale. Si noti l assenza di radiotrasparenze intorno agli impianti, sintomo che il carico ortodontico non ha inluito sul mantenimento dell osteointegrazione. Figg _Foto intraorali: visione frontale e laterale a ine trattamento. Si noti come, grazie al rialzo occlusale provvisorio (che dovrà essere testato ancora per 3 mesi), si sia creato uno spazio protesico corretto. 33

6 Fig. 26 Fig. 27 Figg. 26, 27_Visione laterale e occlusale dell arcata superiore a i ne del trattamento ortodontico. Fig. 28_Foto frontale del paziente sorridente a i ne trattamento ortodontico. Fig. 28 Infine, durante il trattamento di pazienti ortodontico-implantari è indispensabile, come avviene durante i normali trattamenti ortodontici, che il paziente sia monitorato periodicamente dal punto di vista dell igiene, con richiami più frequenti rispetto alle tempistiche tradizionali 6-8. Diventa, quindi, di fondamentale importanza il ruolo dell igienista e il dialogo e la collaborazione tra i vari professionisti, anche per gestire e prevenire eventuali complicanze che possono insorgere durante il trattamento. _bibliograi a 1. Amsterdam M. Periodontal prosthesis: twenty-ive years in retrospect. Part V. Final treatment plan. Compend Contin Educ Dent Jul-Aug;5(7): Rinaldi MR et ali Transdisciplinary treatment of Class III malocclusion using conventional implant-supported anchorage: 10-year posttreatment follow-up. Dental Press J Orthod May-Jun;20(3): Rotella M, Geminiani A, Ercoli C. Simpliied orthodontic tooth movement with dental implants and orthodontic elastics: a clinical report..j Prosthet Dent Jun;105(6): Blanco Carrión J, Ramos Barbosa I, Pérez López J. Osseointegrated implants as orthodontic anchorage and restorative abutments in the treatment of partially edentulous adult patients.int J Periodontics Restorative Dent Jun;29(3): Vailati F, Belser UC. Palatal and facial veneers to treat severe dental erosion: a case report following the three-step technique and the sandwich approach. Eur J Esthet Dent Autumn;6(3): Sabatoski CV et alii. Combined Periodontal, Orthodontic, and Prosthetic Treatment in an Adult Patient.Case Rep Dent. 2015;2015: Epub 2015 Oct Chałas R. Dental plaque as a bioilm - a risk in oral cavity and methods to prevent. Postepy Hig Med Dosw (Online) Oct 13;69(0): Levrini L. Periodontal health status in patients treated with the Invisalign( ) system and ixed orthodontic appliances: A 3 months clinical and microbiological evaluation. Eur J Dent Jul-Sep;9(3):