Spett.le. autosufficienza. Via Gilli n TRENTO

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1 Codice modulo: Spett.le PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Servizio politiche sanitarie e per la non autosufficienza Via Gilli n TRENTO PEC: serv.politsanitarie@pec.provincia.tn.it Domanda per intervento di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso la Provincia autonoma di Trento Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato a provincia ( ) il / / residente a provincia ( ) cap indirizzo n. civico codice fiscale indirizzo posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) n. telefono n. cellulare n. fax nella sua qualità di legale rappresentante dell Ente/Associazione, con sede a Codice fiscale/partita IVA indirizzo posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC)

2 CHIEDE l intervento sanitario per ragioni umanitarie ai sensi del disciplinare approvato dalla Giunta provinciale con deliberazione n.. del, a favore del/la cittadino/a straniero/a: cognome nome sesso M F nato/a a il residente a con cittadinanza Il/la sottoscritto/a dichiara che: il/la cittadino/a sopra indicato/a è senza parenti e affini di alcun ordine e grado residenti in Italia e che lo stesso entrerà in Italia unicamente per essere sottoposto all'intervento sanitario autorizzato dalla Provincia Autonoma di Trento e oggetto della presente domanda; il/la cittadino/a sopra indicato/a rientrerà nel paese di provenienza/residenza non appena terminato l intervento sanitario autorizzato, rientro di cui la scrivente Ente/Associazione si fa garante; che saranno a carico dello/a scrivente Ente/Associazione tutte le spese relative al trasporto in Italia, all ospitalità e al rientro nel Paese di origine del/la cittadino/a straniero/a sopra indicato/a e dell eventuale accompagnatore ove previsto; resta a carico del medesimo ente anche l espletamento delle formalità necessarie all ottenimento del visto di ingresso in Italia del/la cittadino/a extraeuropeo/a e di eventuale accompagnatore (se previsto). che per poter usufruire dell'intervento sanitario di cui alla presente domanda, il/la cittadino/a sopra indicato si trova nelle seguenti condizioni di concedibilità: _ che l intervento sanitario richiesto riveste carattere di assoluta urgenza e il cui differimento comporta un grave pregiudizio per la salute della persona interessata; _ che gli oneri delle prestazioni non sono oggettivamente sostenibili con le risorse economiche a disposizione del beneficiario o dei suoi stretti familiari; _ che nel Paese di provenienza del cittadino/a sopra indicato gli interventi sanitari richiesti non sono erogati o risultano di difficile accesso; 2

3 ovvero _ che nel Paese di provenienza del cittadino/a sopra indicato si sono verificati o sono in atto calamità naturali, guerre o eventi di eccezionale gravità per l incolumità e la salute della popolazione. - è a conoscenza di tutte le disposizioni di cui al Disciplinare per l'erogazione del fondo per il finanziamento di interventi di assistenza sanitaria di carattere umanitario di cui alla deliberazione di Giunta provinciale n Il sottoscritto allega infine: 1. documentazione medica che comprova che l intervento sanitario oggetto della presente richiesta riveste carattere di assoluta urgenza e il cui differimento comporta un grave pregiudizio per la salute della persona interessata; 2. informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/2003 (come da modello fornito dalla Provincia), debitamente compilato e sottoscritto dal/la cittadino/a straniero/a (paziente), se minorenne firma del genitore esercente la potestà genitoriale o tutore legale; 3. fotocopia di un documento di riconoscimento valido del/la cittadino/a straniero/a (paziente) e dell accompagnatore, se previsto; 4. documentazione relativa al costo stimato dell intervento sanitario richiesto (DRG) rilasciata da un dirigente medico dell Azienda provinciale per i servizi sanitari di Trento (FACOLTATIVA) 5. documentazione che qualifica l'ente rappresentato, le sue finalità ed eventuali programmi di solidarietà nel cui ambito viene richiesta l'assistenza sanitaria; Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003 (art. 13) i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le seguenti finalità: intervento di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso la Provincia autonoma di Trento. I dati e la documentazione relativi al paziente verranno trasmessi all Azienda provinciale per i servizi sanitari presso la quale deve avvenire l intervento. I dati personali non verranno diffusi in alcun modo; 3

4 il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento; responsabile del trattamento è il dirigente del Servizio politiche sanitarie e per la non autosufficienza; in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art.7 del D.Lgs.196/2003. Luogo Data Firma del legale rappresentante e timbro dell Ente/Associazione, Ai sensi dell articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente dichiarazione è stata: - sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) - sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 4

5 Allegato alla domanda Domanda per intervento di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso la Provincia autonoma di Trento Presentata dall Ente/Associazione in data Modello di informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 (la presente informativa va comunicata e se necessario tradotta da parte dell Associazione al beneficiario, se maggiorenne, in alternativa a chi esercita la patria potestà o la tutela legale) La normativa italiana, D. Lgs. 30 Giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei loro dati personali, imponendo che tale trattamento sia improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza. Per questo: i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le seguenti finalità: intervento di assistenza sanitaria per ragioni umanitarie presso la Provincia autonoma di Trento. I dati e la documentazione relativi al paziente verranno trasmessi all Azienda provinciale per i servizi sanitari presso la quale deve avvenire l intervento. I dati personali non verranno diffusi in alcun modo; il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento: Provincia autonoma di Trento, Servizio politiche sanitarie e per la non autosufficienza, via Gilli 4 TRENTO; responsabile del trattamento è il dirigente del Servizio politiche sanitarie e per la non autosufficienza; in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art.7 del D.Lgs.196/2003. Per ricezione e presa visione, Luogo e data Firma (firma leggibile del paziente cittadino straniero. Se minorenne è necessaria la firma del genitore esercente la potestà genitoriale o tutore legale) 5