Data di nascita.../.../... Cittadinanza... Sesso M F. Via/Piazza... N... C.A.P... Permesso Soggiorno n... rilasciato dalla Questura di

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1 Sportello per l Esercizio delle Attività Produttive del Comune di Genova Via di Francia Genova seap@comune.genova.it ANAGRAFICA Marca da bollo Il/la sottoscritto/a: Cognome: Al Sindaco del Comune di Genova Nome:.... Codice Fiscale:.... Telefono: Fax :... Data di nascita.../.../... Cittadinanza... Sesso M F ...@... Luogo di nascita: Stato..... Provincia... Comune.... Residenza: Provincia... Comune..... Via/Piazza..... N.... C.A.P... Permesso Soggiorno n.... rilasciato dalla Questura di... in data.../.../... valido sino al.../.../... nella sua qualità di Presidente del circolo: Codice Fiscale:... Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): @... con sede nel Comune di Provincia... Via/Piazza N... C.A.P... Tel..... aderente al seguente Ente riconosciuto dal Ministero degli Interni con autorizzazioni n PCDD REV. 00 Data stampa 06/08/2008 Pagina 1 di 18

2 COM Dichiarazione Inizio Attività CIRCOLO INDIRIZZO DELL ESERCIZIO: via... n. civ.... facente parte del civ. nero:... Ai sensi della legge 80 / DICHIARO di dare inizio alla gestione dell attività di: (barrare la casella corrispondente alla voce che interessata) somministrazione Lett. B ai soli soci in locale di mq. ristorazione Lett. A ai soli soci in locale di mq.. DICHIARO di essere in possesso dell autorizzazione sanitaria, rilasciata dal Comune di Genova per la somministrazione di alimenti e bevande ai soli soci ed iniziare l attività a partire dal giorno oppure di presentare in allegato DIA ai sensi art.6 Reg. CE 852/2004 per la somministrazione di alimenti e bevande ai soli soci di essere a conoscenza che il provvedimento del Sindaco n.168 del ha disposto che l attività di somministrazione al pubblico: può iniziare alle ore 5,00 ed interrompersi alle 24,00 con facoltà di protrarre tale attività sino alle 2,00; nella zona urbanistica Pre-Molo-Maddalena si può protrarre la chiusura sino alle ore 1,00 ad eccezione delle serate tra il venerdì e il sabato e tra il sabato e la domenica in cui l orario di chiusura potrà essere prorogato fino alle ore 2,00; nei giorni antecedenti le festività nazionali e religiose, si può protrarre la chiusura serale sino alle 3,00 del giorno festivo; nei giorni 24 e 31 dicembre, 5 gennaio, vigilia di Pasqua si può protrarre la chiusura serale sino alle ore 6,00 del giorno successivo; dalle ore 22,00 alle ore 6,00 del giorno successivo è vietata la vendita per asporto di bevande in contenitore di vetro e/o metallo di essere aderente al seguente Ente le cui finalità assistenziali sono riconosciute dal Ministero dell'interno ; che il circolo risponde, alle previsioni di cui all'art. 4 del D.M. 564/92 modificato con successivo decreto n. 534, in quanto i locali del circolo in cui si effettua la somministrazione e/o la ristorazione non hanno accesso diretto da strade, piazze o altri luoghi pubblici e in quanto all'esterno non sono apposte insegne targhe, o altre indicazioni che pubblicizzino le attività di somministrazione e/o ristorazione esercitate all'interno del circolo; che il banco di mescita e la sala di somministrazione e/o ristorazione ai soli soci non sono visibili dalla pubblica via; che non vi è pubblicità all esterno delle attività di somministrazione e/o ristorazione ai soli soci; che all interno del circolo esiste un vano destinato a segreteria dove vengono conservati i documenti relativi ai soci e all attività sociale; che l associazione rappresentata si trova nelle condizioni di cui all art.2 del D.P.R n. 235 (Regolamento recante semplificazione del procedimento per il rilascio dell autorizzazione alla somministrazione di alimenti e bevande da parte di circoli privati ) che consentono di dare inizio all attività di somministrazione di alimenti e bevande ai soli soci nella sede ove vengono svolte le attività istituzionali,mediante presentazione di denuncia al comune competente; di annoverare un numero di soci non inferiore a 100; PCDD REV. 00 Data stampa 06/08/2008 Pagina 2 di 18

3 che il locale sede del circolo era precedentemente destinato a e che per detto locale: (barrare la casella corrispondente alla voce che interessa) non sono necessari interventi edilizi si sono resi necessari interventi edilizi (si allega copia della documentazione prodotta al competente Settore Edilizia Privata) DICHIARO o di essere rappresentato nella conduzione dell'esercizio in oggetto dal/la Signor sesso ( cognome nome) (F. o M.) nato a Provincia ( ) il cittadinanza residente in Provincia Indirizzo codice fiscale Tel. (allegare dichiarazione di accettazione nomina del rappresentante, ALLEGATO H ) che, ai sensi del D.P.R n. 252, nei miei confronti non sussistono le cause di divieto di decadenza di sospensione previste dall art. 10 della legge n. 575; di non aver riportato condanne penali ostative per l attività ai sensi dell art. 2 comma 4 della legge 287/91 e degli artt. 11 e 92 del R.D. 18 giugno 1931 n. 773 TULPS; di essere titolare di permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il con scadenza il (per i cittadini extracomunitari) di essere consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. N. 445 del ) in caso di false dichiarazioni o di false attestazioni. DI INSTALLARE APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DA TRATTENIMENTO O DA GIOCO DI ABILITÀ di cui all art 110 del TULPS (R.D. n. 773/1931) e di fornire una descrizione degli apparecchi da gioco installati: n. APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DA TRATTENIMENTO O DA GIOCO DI ABILITA di cui all art. 110, comma 6, del TULPS: aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio: nn e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti nulla osta: omissis. comma 6: apparecchi con le seguenti caratteristiche: si attivano solo con monete metalliche, gli elementi di abilità/trattenimento sono preponderanti rispetto all elemento aleatorio, il costo della partita non può superare i 50 centesimi di euro, la durata della partita è compresa tra 7 e 13 secondi, le vincite in denaro possono avere un valore non superiore a 50 euro, erogate dalla macchina subito dopo la sua conclusione ed esclusivamente in monete metalliche, non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali e il loro uso è vietato ai minori di anni 18.) omissis. n. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO ELETTROMECCANICI PRIVI DI MONITOR di cui all art. 110 comma 7, lett. a) del TULPS aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio: nn PCDD REV. 00 Data stampa 06/08/2008 Pagina 3 di 18

4 e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettiva: rispettivamente i seguenti nulla osta:.omissis comma 7, lettera a) apparecchi con le seguenti caratteristiche : con essi il giocatore esprime la sua abilità fisica, mentale o strategica, sono attivabili solo con monete metalliche, il costo della partita non può superare un euro, distribuiscono direttamente e immediatamente dopo la conclusione della partita, premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica non convertibili in denaro o scambiabili con premi di diversa specie, il cui valore non può essere superiore a 20 euro, non possono riprodurre il gioco del poker ovvero le sue regole fondamentali;..omissis. n. APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DA TRATTENIMENTO O DA GIOCO DI ABILITA di cui all art. 110 comma 7 lett b del tulps aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio:nn e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti nulla osta: omisis comma 7, lettera b) apparecchi con le seguenti caratteristiche: gli elementi di abilità/intrattenimento sono preponderanti rispetto all elemento aleatorio, si attivano solo con monete metalliche di valore non superiore per ciascuna partita a 50 cent di euro, non possono consentire il prolungamento o la ripetizione della partita né erogare alcun tipo di premio e non possono riprodurre il gioco del poker ovvero le sue regole fondamentali a far data dal 1 maggio 2004; omissis.. n. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO di cui all art. 110 comma 7, lett c) del TULPS aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio: nn e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettiva rispettivamente i seguenti nulla osta: omissis.comma 7 lettera c) apparecchi con le seguenti caratteristiche: basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica, non distribuiscono premi, la durata della partita può variare in relazione all abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 50 cent. di euro, non possono riprodurre il gioco del poker ovvero le sue regole fondamentali;omissis.. Installazione di videogiochi Gli apparecchi di cui all art. 110, commi 6 e 7 lett. b) possono essere installati solo negli esercizi pubblici autorizzati ai sensi dell art. 86 (bar, ristoranti, alberghi, sale gioco, stabilimenti balneari e circoli privati) o dell art 88 del Tulps (sale scommesse ed esercizi per raccolta scommesse), mentre gli apparecchi di cui all art. 110, commi 7 lett a) e c) possono essere installati anche negli esercizi commerciali e artigianali. Nei pubblici esercizi il numero degli apparecchi di cui all art 110, commi 6 e 7 lett b) installati non può essere superiore al numero complessivo delle altre tipologie di apparecchi, mentre negli altri esercizi pubblici (ad esclusione delle agenzie per la raccolta delle scommesse) deve essere installato almeno un altro apparecchio appartenente alle altre tipologie. Tutti gli apparecchi di cui all art 110 del TULPS installati negli esercizi pubblici ed eventualmente negli esercizi commerciali ed artigianali devono essere accompagnati fisicamente dal nullaosta rilasciato dall amministrazione autonoma dei Monopoli di Stato ed essere muniti di un codice identificativo. DI INSTALLARE GIOCHI LECITI E APPARECCHI MECCANICI di cui all art. 86 del TULPS (R.D. n. 773/1931) giochi alle carte biliardo a stecca o simili n. giochi di società calcio balilla n. altro (specificare) n. DI INSTALLARE I SEGUENTI APPARECCHI DI RIPRODUZIONE SONORA E/O VIDEO (per i quali dovrà essere in possesso della dichiarazione inizio attività rilasciato dalla S.I.A.E., del parere favorevole, PCDD REV. 00 Data stampa 06/08/2008 Pagina 4 di 18

5 per rilasciato dall Ufficio Zonizzazione e se dovuta, della tassa di concessione governativa per l'abbonamento alla RAI/TV.: radio stereo composto da juke box karaoke televisione con (specificare) altro (specificare) DICHIARO ALTRESÌ di rispettare le prescrizioni previste dalla legge n. 289/2002 (legge finanziaria 2003) e successive modifiche che disciplinano l installazione dei videogiochi negli esercizi nonché le seguenti prescrizioni: - Divieto di consentire la partecipazione al gioco delle carte ai minori di anni 18 ed ai minori di anni 14 per gli altri giochi autorizzati - Il gioco deve svolgersi in modo da non arrecare disturbo alla quiete pubblica e privata - Gli apparecchi devono essere installati in posizione da non arrecare intralcio al normale funzionamento dell esercizio. di essere in possesso della dichiarazione di inizio attività S.I.A.E. ed in regola con la normativa della Zonizzazione Acustica di esporre la Tabella dei Giochi Proibiti emessa della Questura di Genova il (allegata in copia al presente modulo - ALLEGATO D ) - di essere a conoscenza che l attività non potrà iniziare se non decorsi almeno 30 giorni dalla presentazione della presente dichiarazione previa comunicazione da inviare a codesto ufficio (ALLEGATO L ) contestualmente all effettivo inizio dell attività ALLEGO I SEGUENTI DOCUMENTI Copia atto costitutivo del circolo registrato ; Copia Statuto del Circolo, registrato; Copia verbale di assemblea con la nomina del Presidente; delle cariche sociali, in originale o copia conforme; Certificato Adesione all'ente riconosciuto dal Ministero degli Interni, per l'anno in corso, in originale, con l'indicazione: del Circolo, sua ubicazione, del Presidente, il numero dei soci e il tipo di attività oggetto di denuncia di inizio attività; Attestazione comprovante il pagamento del recupero spese da versare secondo quanto indicato in penultima pagina Accettazione nomina da parte del rappresentante. Piantina del locale in scala 1/100, datata, nella stessa devono essere indicati tutti i locali con i relativi accessi, ivi compresi quelli dei locali interni non aperti al pubblico; deve inoltre essere evidenziata e quantificata la superficie destinata alla ristorazione distinta da quella destinata alla somministrazione e da quella destinata a depositi e servizi; Copia del permesso di soggiorno in corso di validità. (Firma del richiedente) (*) * La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del pubblico dipendente addetto alla ricezione ovvero l istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell articolo 3, comma 11, della legge 15 maggio 1997, n. 127, come modificato dall articolo 2, comma 10, della legge 16 giugno 1998, n L istanza e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica, ai sensi del citato articolo 3, comma 11, della legge n. 127/1997. Per le dichiarazioni di cui al D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403, la firma è apposta in presenza del dipendente addetto, ai sensi dell articolo 3, comma 1, D.P.R. n. 403/1998 PCDD REV. 00 Data stampa 06/08/2008 Pagina 5 di 18

6 ALLEGATO H ACCETTAZIONE NOMINA DEL RAPPRESENTANTE _l sottoscritt sesso (cognome) (nome) (F. o M.) nato a Prov. il cittadinanza residente in codice fiscale Tel. COMUNICA di essere stato nominato rappresentante del Signor nella conduzione dell'attività di somministrazione e /o ristorazione ai soli soci da effettuarsi nel Circolo denominato sito in DICHIARO di non aver riportato condanne penali ostative per l attività ai sensi della art. 2 comma 4 della legge 287/91 e degli artt. 11 e 92 del R.D. 18 giugno 1931 n. 773 TULPS; DICHIARO di essere consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. N. 445 del ) in caso di false dichiarazioni o di false attestazioni. DICHIARO di essere titolare di permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il con scadenza il (per i cittadini extracomunitari) (Firma del Rappresentante) (*) La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del pubblico dipendente addetto alla ricezione ovvero l istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell articolo 3, comma 11, della legge 15 maggio 1997, n. 127, come modificato dall articolo 2, comma 10, della legge 16 giugno 1998, n L istanza e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica, ai sensi del citato articolo 3, comma 11, della legge n. 127/1997. Per le dichiarazioni di cui al D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403, la firma è apposta in presenza del dipendente addetto, ai sensi dell articolo 3, comma 1, D.P.R. n. 403/1998 PCDD REV. 00 Data stampa 06/08/2008 Pagina 6 di 18

7 ALLEGATO D PCDD REV. 00 Data stampa 06/08/2008 Pagina 7 di 18

8 PCDD REV. 00 Data stampa 06/08/2008 Pagina 8 di 18

9 AL COMUNE DI GENOVA SETTORE COMMERCIO Via di Francia 1 12 piano Genova FAX o ALLEGATO L COMUNICAZIONE DI APERTURA (DA INVIARE CONTESTUALMENTE ALL EFFETTIVO INIZIO DELL ATTIVITA ) Il sottoscritto In qualità di titolare-ditta individuale legale rappresentante della società Presidente del Circolo Partita IVA Con riferimento alla D.I.A. (dichiarazione inizio attività) presentata in data Per l attività di commercio al dettaglio in sede fissa somministrazione alimenti e bevande di qualsiasi gradazione alcolica Nel locale sito in Via COMUNICA Che in data l esercizio viene aperto al pubblico Genova In fede PCDD REV. 00 Data stampa 06/08/2008 Pagina 9 di 18

10 DENUNCIA INIZIO ATTIVITA (D.I.A.) ai sensi art. 6 Reg. CE 852/ Indirizzo della struttura ove l attività viene esercitata via... n. civ..... tel 2. Tipo di attività esercitata (barrare la casella corrispondente e specificare dove richiesto) In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: stabilimento industriale Per stabilimento industriale si intende ogni stabilimento o laboratorio avente un attività di produzione, di trasformazione e/o un attività di confezionamento e che non vende al dettaglio. Le strutture industriali che trattano le materie prime di origine animale di cui al reg. 853/04 sono soggette al Riconoscimento come previsto dallo stesso regolamento. OBBLIGO DIA DIFFERITA (*) laboratorio artigianale con annessa vendita (anche su aree pubbliche) In questa voce sono compresi produttori e/o confezionatori (laboratori artigianali) quali panettieri, pasticceri, gelatai, pizzerie da asporto e tutte quelle attività nelle quali il prodotto viene trasformato e prevalentemente venduto al consumatore finale nello stesso luogo di produzione, ivi compresi quelli che svolgono detta attività ai fini della vendita su aree pubbliche specificamente a ciò destinate. OBBLIGO della DIA DIFFERITA ristorazione pubblica In questa voce sono comprese tutte le forme di ristorazione compresa quella su aree pubbliche che si svolgono in pubblici esercizi e che sono rivolte ad un consumatore finale indifferenziato, quali bar, ristoranti, trattorie, agriturismo, pizzerie, fornitura di pasti preparati, tavole calde/fredde, circoli, ecc. OBBLIGO DIA DIFFERITA (fanno eccezione le sagre di durata inferiore alle 48 h che comunque devono effettuare la DIA almeno 3 giorni prima dell inizio) specificare forma Per la ristorazione in occasione di fiere/sagre e/o altre manifestazioni indicare: - data inizio e fine.. - luogo della manifestazione. ristorazione collettiva-assistenziale In questa voce sono comprese le forme di ristorazione che sono rivolte ad un consumatore finale identificabile, quali mense aziendali, scolastiche, di comunità (ospedali, case di cura/riposo, collegi, ecc.), centro cottura; specificare forma. OBBLIGO DIA DIFFERITA PCDD REV. 00 Data stampa 06/08/2008 Pagina 10 di 18

11 distribuzione all'ingrosso Sono ricomprese le attività di distribuzione prima dello stadio della vendita al dettaglio, quali, ad esempio, la vendita all ingrosso, i depositi all ingrosso, ivi compreso lo stoccaggio, anche temporaneo, di alimenti presso magazzini, corrieri, ecc.. Per l attività di deposito all ingrosso di carni e prodotti della pesca non protetti (esposti) o di commercializzazione in ambito comunitario o con paesi terzi di prodotti di origine animale confezionati/imballati sussiste l obbligo del riconoscimento ai sensi del reg. 853/2004. OBBLIGO DIA DIFFERITA commercio in sede fissa sotto questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio al minuto dei prodotti alimentari in sede fissa, ivi compresa quella tramite distributori automatici di alimenti e bevande, da identificarsi nella relazione descrittiva. OBBLIGO DIA DIFFERITA * per la vendita al minuto di carni fresche non trasformate (macellerie) e prodotti della pesca non trasformati (pescherie). Barrare la casella correlata al tipo di struttura utilizzata (classificazione d.lgs.114/98) esercizi di vicinato medie strutture grandi strutture commercio con strutture mobili su aree pubbliche Attività che riguardano il commercio al minuto di prodotti alimentari su aree pubbliche. Obbligo della DIA DIFFERITA per la vendita al minuto di carni non trasformate ( macellerie) e prodotti della pesca non trasformati ( pescherie). Tramite (barrare casella corrispondente). Autonegozio Banco temporaneo La relazione tecnica dovrà riportare : - marca/ modello/ targa dell autonegozio - descrizione sommaria banco rimovibile - indicazioni relative al luogo del loro ricovero - modalità di conservazione degli alimenti deperibili nelle fasi in cui questi non sono commercializzati con segnalazione di locali e celle frigorifere eventualmente utilizzate. produzione primaria Voce che comprende le attività finalizzate alla produzione, allevamento o coltivazione di prodotti primari animali o vegetali: vi rientra la raccolta, la mungitura, la produzione zootecnica precedente alla fase di macellazione, la caccia, la pesca e la raccolta di prodotti selvatici. Per ogni peschereccio utilizzato dovrà essere indicato nella relazione tecnica il numero U.E., matricola e area di ormeggio abituale trasporto alimenti/animali Sotto questa voce sono comprese tutte le imprese che effettuano il trasporto di prodotti alimentari o di animali produttori di alimenti a titolo proprio e/o conto terzi tramite automezzi - cisterne - container Trasporto di (barrare la casella relativa) Alimenti Animali OBBLIGO DIA DIFFERITA per l azienda che effettua il trasporto di carni fresche e congelate, di prodotti della pesca freschi o congelati, surgelati nonché alimenti sfusi in grandi contenitori quali cisterne o container e animali. Nella relazione tecnica per ogni automezzo utilizzato dovranno essere indicati marca modello - targa e Indirizzo ove di norma viene tenuto o ricoverato. altro (eventualmente sopra non specificato).. PCDD REV. 00 Data stampa 06/08/2008 Pagina 11 di 18

12 NOTA BENE Ove indicato OBBLIGO DIA DIFFERITA l operatore non può iniziare l attività prima di 45 gg dalla data della notifica al Comune qualora il Dipartimento di Prevenzione della ASL non effettui verifica preventiva; l operatore può invece iniziare l attività dopo il sopralluogo favorevole o condizionato effettuato dal Dipartimento di Prevenzione della ASL. 3. Indicazioni delle sostanze/prodotti alimentari In funzione della attività esercitata (indicata nel quadro 2) elencare, per generi merceologici, le sostanze alimentari che si intendono produrre, preparare, confezionare, tenere in deposito, distribuire, commercializzare, trasportare. Se si tratta di prodotti di gastronomia/rosticceria, indicare le principali tipologie. (In caso di elenco sommario descrizioni maggiormente approfondite sulle produzioni saranno fornite nella relazione tecnica). In caso di produzioni miste Indicare se i generi alimentari prevalenti sono di origine animale o vegetale/bevande Alimenti origine animale Alimenti vegetali/bevande Le lavorazioni hanno/avranno carattere: stagionale permanente 4. Classificazione ATECO Si tratta della classificazione dell attività secondo i codici ISTAT (denominati ATECO 2002). Vi preghiamo di indicare i codici che corrispondono all attività. Codici Ateco: 5. Dichiarazioni Il Sottoscritto/a dichiara che: Sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di igiene di cui all art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta. Che l attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda le emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l approvvigionamento potabile. Di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell attività. Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali atti di rilevanza fondamentale ai fini dell avvio della attività. Di essere consapevole che fornire false dichiarazioni è penalmente perseguibile ai sensi del DPR 445 del 28/12/2000. Data.../.../... Firma*... (Allegare fotocopia documento di identità) PCDD REV. 00 Data stampa 06/08/2008 Pagina 12 di 18

13 Documentazione da allegare 1. Fotocopia di un documento di identità in corso di validità di chi sottoscrive il modello. 2. Relazione tecnica firmata dall interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l elenco delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. 3. Planimetria dell impianto in scala 1:100 firmata dall interessato dalla quale risulti evidente per gli stabilimenti industriali la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi. Per le altre attività di trasformazione ed esercizi commerciali nella piantina è sufficiente l indicazione della destinazione d uso dei locali. La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione. 4. Attestazione di versamento di 31,00 EURO su C/C postale N intestato ad Azienda USL 3 Genovese Igiene degli Alimenti e della Nutrizione, con causale Rimborso spese per registrazione ai sensi del Reg. CE 852/04. IN ALTERNATIVA, IN CASO DI ATTIVITA INERENTI GLI ALIMENTI DI ORIGINE ANIMALE (macellerie,pollerie,pescherie,trasporto alimenti di origine animale), attestazione di versamento di 31,62 EURO su C/C postale N intestato a Azienda USL 3 Genovese Servizio Veterinario-Servizio Tesoreria c/o CARIGE Spa via G.Maggio 6, Genova, con causale Anno. UO.IAOA, Rimborso spese per registrazione DIA ai sensi del Reg. CE 852/ Attestazione del versamento della Tariffa per spese istruttoria D.I.A. intestato al Comune di Genova. Vi preghiamo, ove possibile di fornire anche le informazioni non obbligatorie che potranno essere utili (es. fax, codice ATECO) per accelerare l istruttoria e consentirci di informarvi sullo svolgimento dell istruttoria. Privacy : nel compilare questo modello si richiede di fornire dati personali che saranno trattati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali ( D.lgs. 196/2003 e s.m.i.). Il trattamento avverrà nell ambito delle finalità istituzionali dell Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso, Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa. La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del pubblico dipendente addetto alla ricezione ovvero l istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell articolo 3, comma 11, della legge 15 maggio 1997, n. 127, come modificato dall articolo 2, comma 10, della legge 16 giugno 1998, n. 191.L istanza e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica, ai sensi del citato articolo 3, comma 11, della legge n. 127/1997. Per le dichiarazioni di cui al D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403, la firma è apposta in presenza del dipendente addetto, ai sensi dell articolo 3, comma 1, D.P.R. n. 403/1998. PCDD REV. 00 Data stampa 06/08/2008 Pagina 13 di 18

14 AMB-ZO-006 RICHIESTA NULLA OSTA ACUSTICO (PROCEDURA SEMPLIFICATA) DICHIARAZIONE RESA A SENSI D.P.R Rev.0 del 20/06/03 Il sottoscritto nato a il residente in Via/Piazza CAP in qualità di: Legale rappresentante (se trattasi di società) Titolare (se trattasi di ditta individuale) della società/ente o altro (specificare) sede legale Descrizione attività Comune Chiede Rilascio nulla osta d impatto acustico. Rilascio nulla osta d impatto acustico per attività già abilitata (Pratica n Nulla Osta prot. n /Zon del ) conseguente a modifica delle condizioni e/o modalità d esercizio, meglio evidenziate dalla Valutazione previsionale di impatto acustico resa quale relazione tecnica pro veritate allegata. Per l attività Che intende svolgere nei locali siti in Genova, via Superficie locali chiusi m 2 Superficie aree esterne m 2 I locali sono ubicati in Rapporti di immediata vicinanza con ambienti abitativi quali definiti dall art.2 c.1 b) (ambienti interni ad un edificio destinati alla permanenza di persone o di comunità ed utilizzato per le diverse attività umane) Edificio esclusivamente dedicato allo svolgimento di attività commerciali Caseggiato con abitazioni sovrastante sottostante adiacente Presenza di edifici e/o parte di edifici soggetti a particolare tutela (scuole, ospedali, case di cura, ecc.) a distanza inferiore a 50 m SI NO produttive e/o Dichiara Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni a sensi dell art.76 del D.P.R. 445/2000 PCDD REV. 00 Data stampa 06/08/2008 Pagina 14 di 18

15 1. l attività rientra fra quelle previste dalla Deliberazione della Giunta Comunale n. 615 del che l attività sarà svolta secondo gli orari, le modalità, le prescrizioni ed esclusivamente tramite l uso dei macchinari indicati dal T.C.A.A. nella valutazione previsionale di impatto acustico redatta sotto forma di relazione tecnica resa pro veritate ed allegata in originale alla presente dichiarazione. 3. che la valutazione previsionale di impatto acustico di cui al p.to 1 è stata da me letta e sottoscritta per accettazione e conferma i presupposti e le prescrizioni sulle modalità di svolgimento dell attività che la stessa indica. 4. di essere consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000). 5. qualora emergessero successivamente situazioni potenzialmente difformi, da un punto di vista sostanziale, rispetto a quanto dichiarato nell istanza e nei suoi allegati, salva l applicazione delle sanzioni previste dalla normativa vigente, verranno immediatamente revocati tutti i titoli abilitativi all esercizio dell attività stessa, che risultino inficiati dalla suddetta revoca dal Nulla Osta acustico, e verrà emesso provvedimento di diffida dall utilizzo di sorgenti rumorose; 6. la richiamata revoca verrà disposta con specifici ed autonomi provvedimenti, adottati volta a volta dai civici Settori competenti senza ulteriore avviso. Allega alla presente: 1. in originale la valutazione previsionale di impatto acustico, redatta sotto forma di relazione tecnica resa pro veritate, da parte del Tecnico Competente in Acustica Ambientale iscritto all elenco della Regione, sig.. 2. fotocopie del proprio documento d identità: n rilasciato il a Genova, Firma La mancata compilazione anche di una sola voce comporterà la NON PROCEDIBILITA dell istanza. PCDD REV. 00 Data stampa 06/08/2008 Pagina 15 di 18

16 AMB-ZO-001 RICHIESTA NULLA OSTA ACUSTICO (PROCEDURA COMPLESSA) (DA COMPILARE IN ALTERNATIVA A AMB-ZO-006) VALUTAZIONE IMPATTO ACUSTICO EX ART. 8 LEGGE N. 447/95 DGR N. 435/99. Ragione sociale... Legale rappresentante... Indirizzo della sede... Natura giuridica... Partita IVA... Codice ISTAT dell attività... Descrizione attività... Indirizzo dell insediamento... Referente per l azienda... Telefono... Fax @... Nominativo T.C.A.A. che ha Redatto la valutazione di Impatto acustico allegata... Telefono... Fax @... Genova,... IN FEDE Firma... PCDD REV. 00 Data stampa 06/08/2008 Pagina 16 di 18

17 Sportello per l Esercizio delle Attività Produttive del Comune di Genova Via di Francia Genova seap@comune.genova.it MODELLO DA CONSEGNARE ALLA BANCA DIA Nuova attività Circolo- Senza vendita al dettaglio Con DIA 852/2004 con rilascio di nulla osta acustico Per le comunicazioni e autorizzazioni relative alla pratica è dovuto un rimborso spese da effettuarsi presso la Tesoreria del Comune di Genova Via Garibaldi n. 9 (atrio) o presso gli altri sportelli CARIGE con le coordinate sotto precisate: BENEFICIARIO: SOTTOSERVIZIO 257 Settore Sviluppo Economico e Commercio COMUNE DI GENOVA cc n /90 Causale: Recupero spese istruttoria Circolo, sito in Via.n.. Importo da incassare (IN LETTERE) Euro (IN CIFRE) Trecentosettantasei/80// 376,80// BENEFICIARIO: SOTTOSERVIZIO 110 Settore Igiene (Annonaria / Veterinaria) COMUNE DI GENOVA cc n /90 Causale Rimborso spese per Dia 852/2004 esercizio sito in via.. n.. Importo da incassare (IN LETTERE) Euro (IN CIFRE) 150,90// CENTOCINQUANTA/90// BENEFICIARIO: SOTTOSERVIZIO 258 Settore Ambiente Causale Rimborso spese per il rilascio di Nulla Osta acustico e bollo sul provvedimento relativa all apertura dell esercizio, sito in Via n. Importo da incassare (IN LETTERE) Euro (IN CIFRE) 215,10// DUECENTOQUINDICI/10// Oppure presso qualunque altro istituto bancario con bonifico : CARIGE Agenzia 46 cc n /90 Cod. ABI 6175 CAB 1595 CIN X - IBAN : IT50X indicando i dati su menzionati (beneficiari, sottoservizio, e causale). Intestatario delle autorizzazioni (*)... CAUSALE PER LA BANCA UFFICIO Cognome e nome e recapito del versante:... N. ORDINE /20.. Via... Tel.... Firma Genova,... L Impiegato Addetto... NOTA: Per intestatario si intende la persona che sarà titolare delle autorizzazioni amministrative. PCDD REV. 00 Data stampa 06/08/2008 Pagina 17 di 18

18 IL MODELLO DEVE ESSERE PRESENTATO IN TRIPLICE COPIA,DUE DELLE QUALI VERRANNO TIMBRATE E RESTITUITE PER I SUCCESSIVI ADEMPIMENTI. ELENCO DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE AL MODELLO ORIGINALE Nome documento Relazione descrittiva dei locali impianti come richiesta da DIA SANITARIA Numero copie 1 Ricevuta di versamento PE 1 Ricevuta di versamento Igiene 1 Attestazione di versamento per USL 3 1 Fotocopia documento d identità del 1 richiedente e permesso di soggiorno se extracomunitario Relazione tecnica Acustica redatta da tecnico abilitato, in forma libera (per MOD-ZON-001) o resa pro veritate su modello predefinito (per MOD-ZON- 006) Fotocopia documento d identità del tecnico competente in Acustica (per MOD-ZON-006) Ricevuta di versamento per Ambiente 1 Planimetria datata e firmata,in scala 1 1:100, in triplice copia, con indicata la destinazione d uso dei locali e le altezze (per ASL) Planimetria datata e firmata in scala 1:100; nella stessa devono essere indicati tutti i locali con i relativi accessi,compresi quelli dei locali interni non aperti al pubblico;deve inoltre essere evidenziata e quantificata la superficie destinata alla ristorazione,distinta da quella destinata alla somministrazione e da quella destinata a depositi e servizi (per PE) Certificato Adesione all'ente riconosciuto dal Ministero degli Interni Copia atto costitutivo e statuto del circolo, registrati Copia verbale di assemblea con la nomina del Presidente; delle cariche sociali, in originale o copia conforme PCDD REV. 00 Data stampa 06/08/2008 Pagina 18 di 18