Ubicazione: Committente: Servizi svolti: - progetto preliminare - progetto definitivo - progetto esecutivo Soggetto/i che ha/nno svolto il servizio:

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1 Allegato E.A (LAVORI PER I QUALI SONO STATI SVOLTI I SERVIZI DI PROGETTAZIONE) (in caso di sub-raggruppamento, consorzio stabile o rete, un modello per ciascun progettista) Allegato alle dichiarazioni del progettista ELENCO DEI SERVIZI TECNICI SVOLTI Distinta dei lavori realizzati nel decennio per i quali sono stati eseguiti i servizi tecnici di cui di cui al numero 7), lettera b) e lettera c), della dichiarazione dei progettisti (articolo 263, comma 1, lettera b) e lettera c), del d.p.r. n. 207 del 2010) Stazione appaltante: ( ) Intervento di il sottoscritto in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) ( i) dello studio/società/impresa: ( ii) codice fiscale DICHIARA di aver svolto i seguenti servizi tecnici, nei limiti e alle condizioni di cui alla Parte prima, Capo 2.4.2, del Disciplinare di gara, negli ultimi 10 (dieci) anni anteriori alla data di pubblicazione del bando di gara, in relazione ai seguenti lavori (importi in euro): Lavoro n. 01/ ( iii) Descrizione: ( iv)

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3 Lavoro n. / Descrizione: Lavoro n. / Descrizione:

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5 Lavoro n. / Descrizione: Gli importi dei lavori sopra elencati, appartenenti alle classi e categorie corrispondenti a quelle dei lavori da progettare, distintamente per classi e categorie, di cui al numero 7), lettera b) e lettera c), della dichiarazione attestante il possesso dei requisiti dei progettisti, possono essere rivalutati secondo gli indici ISTAT del costo di costruzione di un edificio residenziale (dal mese di ultimazione del servizio all ultimo mese per il quale sia disponibile il predetto indice, anteriore alla data del bando di gara). A semplice richiesta si impegna a presentare la documentazione probatoria a comprova dell avvenuta esecuzione delle prestazioni di cui alla presente dichiarazione. I contenuti della presente dichiarazione possono essere sottoposti alla verifica a campione ai sensi dell articolo e 48 del decreto legislativo n. 163 del 2006 e dell articolo 71 del d.p.r. n. 445 del Ai sensi degli articoli 75 e 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole dell esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione, composta da numero pagine, è sottoscritta in data 201_. (firma del/i soggetto/i che ha/hanno sottoscritto la dichiarazione dei progettisti) (*) i ii Indicare la carica o la qualifica che conferiscono il potere di impegnare contrattualmente l impresa. Indicare il soggetto giuridico che rilascia la dichiarazione.

6 iii iv Indicare lavoro numero X di numero Y (dove X è il numero progressivo del lavoro dichiarato, con progressione univoca per ciascuna classe e categoria, e X è il numero totale dei lavori dichiarati appartenenti a quella classe e categoria). In caso di servizio svolto da un raggruppamento indicare solo il capogruppo; qualora solo uno o più d uno dei professionisti che presentano la dichiarazione fossero presenti in quel raggruppamento, indicare uno di questi ultimi.