MANIFESTAZIONE D INTERESSE PER LA PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI:

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Carla Paolini
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1 ISTANZA - DICHIARAZIONE Spett.le COMUNE DI ORROLI Via Cesare Battisti, Orroli (CA) Codice Fiscale: Partita IVA Posta certificata: servizi tecnici.orroli@pec.it tecnico@comune.orroli.ca.it Settore: LAVORI PUBBLICI PIANIFICAZIONE TERRITORIALE - URBANISTICA MANIFESTAZIONE D INTERESSE PER LA PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI: recupero e valorizzazione del centro storico dell agglomerato urbano di Orroli - completamento via Nuraghe via Mameli - Economie di spesa sui finanziamenti RAS L.R. 29/1998 IMPORTO TOTALE di progetto: ,69 (barrare i lotti che interessano) IMPORTI A BASE DI GARA - CATEGORIE E CLASSIFICHE DEI LAVORI Importo a base d asta (soggetto a ribasso) Cifre ,10 Lettere Cinquantunomilacinquecentoquattordici/10 Oneri sicurezza (non soggetti a ribasso) TOTALI (ai fini della qualificazione) Cifre 1.868,41 Cifre ,02 Lettere Milleottocentosessantotto/41 Lettere Cinquantatremilatrecentottantadue/02 Lavorazione Restauro e manutenzione beni immobili sottoposti a tutela.. Classifica (DPR N 207/2010 TOTALI Cate goria Importo Euro % II OG / /02 100,00 % 100,00 % sottoscritt nat_ a il C.F. residente a 1 Comune italiano o stato

2 Indirizzo in qualità di (barrare la casella che interessa): Titolare Legale rappresentante; Procuratore, come da procura generale/speciale in data a rogito del notaio Rep. n. dell impresa con sede legale in 1 Prov. indirizzo con sede operativa in1 Prov. indirizzo con codice fiscale n. con partita IVA n tel. fax n. e mail MANIFESTA L INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO (barrare le voci che interessano) come impresa singola o consorzio stabile o consorzio di cooperative produzione e lavoro o di imprese artigiane; come capogruppo di un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale/verticale/misto (una dichiarazione per ciascun componente)o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese: come capogruppo di un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale/verticale/misto (una dichiarazione per ciascun componente)o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese: come mandante di un raggruppamento temporaneo (una dichiarazione per ciascun componente) o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese: 2

3 come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese: come impresa consorziata A tal fine, ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii. consapevole dell esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, DICHIARA Di essere in possesso: (barrare le voci che interessano) dei requisiti di ordine generale di cui all art. 80 del D.lgs 50/2016 e ss.mm.ii.; attestazione SOA, in corso di validità, rilasciata da società di attestazione (SOA) regolarmente autorizzata, di cui all art.60 del D.P.R. n. 207/2010, come segue: categoria classifica Pari a Euro O G 2 Restauro e manutenzione beni immobili sottoposti a tutela.. di avvalersi dei requisiti di altro soggetto ai sensi dell art. 89 del D.Lgs. 50/2016; A. Dichiara inoltre: possesso dei requisiti previsti dall art. 62 del D.P.R. 207/2010 per i concorrenti stabiliti in altro Stato aderente all Unione Europea; Autorizza l invio della lettera d invito e di ogni altra comunicazione inerente la procedura in oggetto alla seguente pec ; che la propria impresa è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, come segue: Codice fiscale impresa: Partita IVA impresa: 3

4 provincia di iscrizione: forma giuridica impresa: soci, rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza o potere contrattuale: Cognome e nome nato a in data carica ricoperta n. di iscrizione: anno di iscrizione: attività: durata della società: capitale sociale: codice ATECO: che l impresa è iscritta all INPS, sede di, dal con matricola n. ; che l impresa è assicurata all INAIL di dal con P.A.T. n. Codice Ditta N. ; è iscritta alla Cassa Edile di dal con matricola n., con Codice Cassa n. ; alla EdilCassa di dal con matricola n., con Codice Cassa n. ; di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs.196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; B. che, in caso di aggiudicazione, il contratto applicato ai propri dipendenti è il seguente: ; C. che il numero di dipendenti occupati presso la propria impresa è pari a n. unità; 4

5 D. che, ai sensi degli articoli 48, comma 7 del decreto legislativo n. 50/2016, alla stessa indagine di mercato non partecipa contemporaneamente: a) individualmente e in raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario, in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario; b) individualmente o in raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario e quale consorziata di un consorzio stabile o di un consorzio di cooperative o di imprese artigiane per la quale il consorzio concorre e a tal fine indicata per l esecuzione; E. Autorizza la Stazione appaltante, ai sensi del decreto legislativo 196/2003, all utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione, ai fini della partecipazione alla gara e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza altresì la comunicazione ai funzionari e agli incaricati della Stazione appaltante, nonché agli eventuali controinteressati che ne facciano legittima e motivata richiesta. Luogo e data FIRMA Allegato: copia documento di riconoscimento in corso di validità 5

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Istanza - Dichiarazione

SPETT.LE COMUNE DI ORROLI VIA CESARE BATTISTI, N 25 C.A.P. O8O3O C.C.P. 12027082 C.F./P.I. OO161690912 Tel.0782/847006-847077 fax 847624 Istanza - Dichiarazione INDAGINE DI MERCATO PROPEDEUTICA ALL ESPLETAMENTO