RESPONSABILITÀ CIVILE DEL PROFESSIONISTA PROPOSTA - QUESTIONARIO TRIBUTARISTI

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1 RESPONSABILITÀ CIVILE DEL PROFESSIONISTA PROPOSTA - QUESTIONARIO TRIBUTARISTI

2 Agenzia di.. Cod.. RESPONSABILITÀ CIVILE DEL PROFESSIONISTA PROPOSTA -QUESTIONARIO 1) PROFESSIONISTA CHE RICHIEDE L ASSICURAZIONE (di seguito denominato Proponente ) Denominazione del Proponente. Domicilio: Via...n.... C.A.P....Città... Prov.... Partita Iva / Codice Fiscale. 2) INFORMAZIONI SULL ATTIVITÀ PROFESSIONALE 2.1 Attività esercitata in forma individuale Qualifica professionale:... Data inizio attività:..... Iscrizione a qualche Associazione Professionale? Se Si, quale? ANCIT LAPET ANCOT INT ALTRA Data di iscrizione: Attività esercitata in forma associata Titolari dello Studio Qualifica Professionale Associazione e data iscrizione 2.3 Il Proponente si avvale nell esercizio dell attività per la quale viene richiesta l assicurazione di dipendenti, ausiliari, sostituti, praticanti o coadiutori? In caso affermativo indicarne il numero e la qualifica professionale n n Pag.2 di 6

3 n Descrizione analitica dell attività svolta dal Proponente: Il Professionista richiede che l assicurazione venga prestata anche per l esercizio delle funzioni di Sindaco presso società di capitali, non quotate in mercati regolamentati, operanti nei settori dell industria o del commercio e/o per l esercizio dell attività di Revisore dei conti? In caso affermativo indicare: A Il numero di incarichi espletati nelle società su indicate n incarichi... Tipologia di incarico (assicurabile se l incarico è svolto presso società della tipologia sopra descritta): Sindaco Revisore B Il numero di incarichi espletati in società diverse (non assicurabili) da quelle su indicate n incarichi.. C Numero di incarichi complessivamente espletati al momento n incarichi.. Le società in cui esercita la funzione di sindaco sono o sono state sottoposte a procedure concorsuali e/o liquidazione? Si* No Se Si quali? * Ricordiamo che la garanzia non opera per società che sono o sono state sottoposte a procedure concorsuali e/o in liquidazione 2.6 Il Professionista richiede che l assicurazione venga prestata anche per l esercizio delle funzioni di Curatore fallimentare e/o Liquidatore giudiziario? In caso affermativo indicare il numero di incarichi espletati al momento della compilazione della proposta questionario n incarichi.. Pag.3 di 6

4 2.7 Il Professionista richiede che l assicurazione venga prestata anche per l apposizione del Visto di Conformità? No Si, ai sensi dell articolo/legge..... In caso affermativo allegare la richiesta dell Agenzia delle Entrate di competenza 3) ALTRE INFORMAZIONI 3.1 Il Proponente ha in corso o ha avuto polizze di assicurazione per la responsabilità civile derivante dall attività per la quale si richiede l assicurazione? In caso affermativo indicare la Compagnia Assicuratrice ed il motivo dell eventuale cessazione del rapporto assicurativo Assicuratore Data Cessazione / Scadenza Motivo Cessazione Scadenza Disdetta Assicurato Recesso Assicuratore Altro..... Scadenza Disdetta Assicurato Recesso Assicuratore Altro Negli ultimi 5 anni il Proponente ha ricevuto richieste di risarcimento in relazione all esercizio dell attività professionale dichiarata (per fatto proprio o dei collaboratori)? In caso affermativo fornire le seguenti informazioni: Causale sinistro Data accadimento Data richiesta Importo Stato... Aperto Pagato Annullato Causale sinistro Data accadimento Data richiesta Importo Stato... Aperto Pagato Annullato Causale sinistro Data accadimento Data richiesta Importo Stato... Aperto Pagato Annullato Pag.4 di 6

5 3.3 In caso di iscrizione ad Associazioni (come ad esempio ANCIT, LAPET, ANCOT, INT), Ordini o Collegi, negli ultimi 5 anni il Proponente od i suoi collaboratori sono stati oggetto di provvedimenti di sospensione, cancellazione o radiazione dall eventuale Associazione, dall albo del relativo Ordine o Collegio ove previsto? (In caso affermativo fornire le informazioni relative) 3.4 Indicare i "Ricavi per prestazioni professionali" percepiti dal Proponente : Totale annuo Di cui Ricavi per incarichi di cui al punto 2.5 lett.a Ricavi per incarichi di cui al punto 2.5 lett.b. Ricavi per incarichi di cui al punto 2.6 Anno precedente -1 Anno precedente Anno in corso 3.5 Massimali di garanzia richiesti per sinistro e per anno assicurativo Barrare la casella relativa al massimale prescelto: CONDIZIONI AGGIUNTIVE RICHIAMABILI SINDACO SOCIETÀ INDUSTRIALI E/O COMMERCIALI E/O REVISORE DEI CONTI CURATORE FALLIMENTARE / LIQUIDATORE GIUDIZIARIO VISTO DI CONFORMITÀ STUDIO ASSOCIATO 3.6 Il Professionista dichiara di non essere a conoscenza di fatti, circostanze o situazioni che potrebbero determinare richieste di risarcimento nei suoi confronti ovvero nei confronti dei suoi collaboratori. In caso contrario fornire tutte le informazioni relative Pag.5 di 6

6 Indicare eventuali altre informazioni /dati per i quali gli spazi sopra riportati non siano sufficienti o che comunque risultino utili per la valutazione del rischio La sottoscrizione della presente proposta questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione. Tuttavia, qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese nella presente proposta questionario saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. Il Proponente riconosce che le dichiarazioni contenute e da lui rese nella presente proposta questionario sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio., il Il Proponente Il Proponente dichiara altresì di aver ricevuto l allegata informativa ai sensi dell'art.13 del D.Lgs. 196/2003, il Il Proponente Pag.6 di 6