Agenzia di 1 DENOMINAZIONE E SEDE DEL PROPONENTE. 1.1 Denominazione e ragione sociale CODICE FISCALE - PARTITA IVA. Indirizzo. Comune di CAP Prov.

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1 MULTIMPRESA PROPOSTA QUESTIONARIO PER LE SEZIONI: B) ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE E) ASSICURAZIONE RC PRODOTTI Compilare un modulo per ogni insediamento Agenzia di 1 DENOMINAZIONE E SEDE DEL PROPONENTE 1.1 Denominazione e ragione sociale CODICE FISCALE - PARTITA IVA Indirizzo n. Comune di CAP Prov. 1.2 Ubicazione degli insediamenti produttivi Stabilimento Deposito/Magazzino Indirizzo Comune Indirizzo Comune CAP Prov. CAP Prov. 1.3 Dati del compilatore Cognome e nome Ruolo e funzione nell ambito del proponente Tel. Fax 2 TIPO DI ATTIVITA Descrizione 2.1 Fatturato (Euro) Penultimo esercizio Ultimo esercizio Corrente esercizio (stima) 2.2 Numero addetti Pagina 1 di 7

2 3 SEZIONE B) ASSICURAZIONE DI RESPONSABILITÀ CVILE 3.1 Il Proponente è già assicurato per la RC Terzi e Prestatori d opera (RCT e RCO)? In caso affermativo indicare: Compagnia scadenza del contratto È stata inviata disdetta per la scadenza 3.2 Il Proponente è stato precedentemente assicurato per i rischi della RCT/O? In caso affermativo indicare il nome della Compagnia i motivi dell'interruzione del contratto: 3.3 In particolare, il Proponente ha avuto stornate per sinistri polizze RCT/O? In caso affermativo indicare: Compagnia dello storno 3.4 Nell'ultimo quinquennio si sono verificati sinistri o, comunque, vi sono state richieste di risarcimento da terzi o prestatori d opera, che hanno imputato un danno da loro reclamato al Proponente? In caso affermativo, indicare fattispecie dei sinistri ed entità degli importi pagati, se conosciute: 4 ALTRE DICHIARAZIONI La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione; tuttavia, qualora venga prestata la copertura richiesta, le dichiarazioni rese nel questionario, ed il contenuto degli allegati eventualmente consegnati alla Società saranno presi a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. Il Proponente dichiara, ai sensi degli Artt Codice Civile, che le dichiarazioni contenute e dallo stesso rese nel presente questionario sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Il Proponente dichiara che, contestualmente alla presente Proposta-Questionario, ha ricevuto e sottoscritto l informativa sul consenso al trattamento assicurativo dei dati personali comuni e sensibili. Pagina 2 di 7

3 5 ESTENSIONE DELLA GARANZIA RCO ALLE MALATTIE PROFESSIONALI 5.1 Nell'ultimo quinquennio sono state presentate al Proponente richieste di risarcimento per malattie professionali, da parte dei dipendenti o da parte dell INAIL per rivalsa? 5.2 In caso affermativo, indicare le circostanze che hanno dato origine a tali richieste, nonché, se disponibile, l entità degli importi richiesti 5.3 Indicare, se esistono, le malattie professionali che possono verificarsi in rapporto alle lavorazioni svolte 5.4 Per quali malattie professionali vengono pagati i contributi speciali all INAIL? 5.5 Alla data di compilazione del presente questionario, il Proponente è a conoscenza di circostanze o situazioni che potrebbero determinare richieste di risarcimento nei suoi confronti per malattie professionali? In caso affermativo indicare le suddette circostanze o situazioni La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione; tuttavia, qualora venga prestata la copertura richiesta, le dichiarazioni rese nel questionario, ed il contenuto degli allegati eventualmente consegnati alla Società saranno presi a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. Il Proponente dichiara, ai sensi degli Artt Codice Civile, che le dichiarazioni contenute e dallo stesso rese nel presente questionario sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Il Proponente dichiara che, contestualmente alla presente Proposta-Questionario, ha ricevuto e sottoscritto l informativa sul consenso al trattamento assicurativo dei dati personali comuni e sensibili. Pagina 3 di 7

4 6 SEZIONE E) RC PRODOTTI TIPO DI ATTIVITÀ - STRUTTURA ORGANIZZATIVA - DIMENSIONI 6.1 Descrizione dell'attività produttiva 6.2 Tipologia di prodotti fabbricati o trattati o delle lavorazioni/attività principali svolte 7 QUALIFICA DI PRODUTTORE TIPOLOGIA DEI PRODOTTI Il Proponente, in quanto riveste in Italia la qualifica di produttore relativamente ai prodotti per i quali richiede alla Società l'offerta assicurativa, dichiara di: A B C D fabbricare i prodotti trasformare i prodotti agricoli del suolo, dell'allevamento, della pesca e della caccia apporre il proprio nome, marchio o altro segno distintivo su prodotti (o loro confezione) importare nella Comunità Europea i prodotti per la vendita, locazione anche finanziaria, o qualsiasi altra forma di distribuzione. Precisare: da quali paesi sono importati i prodotti: elencare i prodotti e i loro rispettivi produttori 8 FABBRICAZIONE 8.1 FABBRICAZIONE / LAVORAZIONE Nelle fasi di lavorazione effettuate dal Proponente, lo stesso si avvale di prodotti semilavorati o parti finite prodotte da terzi e le assembla? In caso affermativo indicare la tipologia di parti ricevute in fornitura la denominazione del fornitore Fra le forniture ricevute, vi sono prodotti alterabili o deteriorabili nel tempo per caratteristiche, per cause ambientali o per modalità di conservazione? Pagina 4 di 7

5 In caso affermativo indicare il prodotto le cause Nelle fasi di lavorazione si ricorre alle prestazioni di appaltatori o comunque di altre persone non facenti parte del personale del Proponente? In caso affermativo, indicare le lavorazioni (es: confezionamento, imballaggio, etichettaggio, ecc.) e la denominazione delle ditte cui sono affidate le singole lavorazioni Il Proponente provvede anche a) all'installazione, posa in opera, manutenzione, riparazione dei propri prodotti presso terzi? b) alla manutenzione e riparazione dei propri prodotti presso la propria sede o presso la propria organizzazione di assistenza diretta In che percentuale incidono sul fatturato annuo complessivo dichiarato, le attività previste ai precedenti punti a) e b) 9 DESTINAZIONE ED USI 9.1 PRODOTTI DESTINATI QUALI COMPONENTI ALLA FABBRICAZIONE DI ALTRI PRODOTTI I prodotti possono essere Componenti di altri prodotti? In caso affermativo, indicare di quali prodotti Indicare inoltre se utilizzati come Prodotti Semilavorati Se conosciuto, indicare il prodotto finito o la categoria di prodotti che si ottiene dal loro impiego Prodotti Finiti destinati quali Componenti ad un utilizzo finale Se conosciuto, indicare il prodotto finito o la categoria di prodotti che si ottiene dal loro impiego Pagina 5 di 7

6 9.2 PRODOTTI DESTINATI DIRETTAMENTE AL CONSUMO FINALE Indicare i prodotti che vengono posti sul mercato per l'utilizzazione diretta e finale del consumatore Prodotto Valore unitario in Euro (dati relativi all'ultimo esercizio) Fatturato totale Fatturato totale % estero 10 ESPERIENZA SINISTRI 10.1 Nell'ultimo quinquennio si sono verificati sinistri provocati da prodotti fabbricati dal Proponente o, comunque, vi sono stati terzi che hanno imputato un danno da loro reclamato ai prodotti del Proponente? In caso affermativo, indicare: per quali prodotti con quali conseguenze dove si è verificato il danno 10.2 Fornire l'indicazione dell'ammontare delle richieste di risarcimento pervenute in ciascuno degli ultimi anni, precisando l'entità dei singoli importi pagati Anno Ammontare della richiesta di risarcimento Importo pagato 10.3 Il Proponente è a conoscenza del fatto che i propri prodotti possano essere esportati indirettamente in Usa-Canada-Messico e/o ha ricevuto richiesta di risarcimento per fatti verificatisi in tali territori? N.B.: si fa presente che la copertura proposta non è in ogni caso operante relativamente a sinistri verificatisi in Usa, Canada e Messico e relativi a prodotti direttamente esportati in tali Paesi da parte del Proponente. Pagina 6 di 7

7 11 PRECEDENTI ASSICURATIVI 11.1 Il Proponente è assicurato per i rischi della RC Prodotti? In caso affermativo indicare Compagnia scadenza del contratto È stata inviata disdetta per la scadenza 11.2 Il Proponente è stato assicurato per i rischi della RC Prodotti? In caso affermativo indicare con quale Compagnia i motivi dell'interruzione del contratto 11.3 In particolare, il Proponente ha avuto stornate per sinistri polizze R.C. Prodotti? In caso affermativo, indicare l'anno ed il nome della Compagnia Anno Compagnia 12 ALTRE DICHIARAZIONI La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione; tuttavia, qualora venga prestata la copertura richiesta, le dichiarazioni rese nel questionario, ed il contenuto degli allegati eventualmente consegnati alla Società saranno presi a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. Il Proponente dichiara, ai sensi degli Artt Codice Civile, che le dichiarazioni contenute e dallo stesso rese nel presente questionario sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Il Proponente dichiara che, contestualmente alla presente Proposta-Questionario, ha ricevuto e sottoscritto l informativa sul consenso al trattamento assicurativo dei dati personali comuni e sensibili. Pagina 7 di 7