MODULO DI PROPOSTA INTERMEDIARI DI ASSICURAZIONE (SEZ. A SEZ. E)

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1 MODULO DI PROPOSTA INTERMEDIARI DI ASCURAZIONE (SEZ. A SEZ. E) LA PRESENTE PROPOSTA COSTITUISCE PARTE INTEGRANTE DELLA POLIZZA. Il Proponente è tenuto a rispondere alle domande di seguito indicate. La quotazione è subordinata all esame da parte della Società Assicuratrice del presente modulo di proposta completo, datato e firmato da persona autorizzata, e che costituirà parte integrante del contratto. Il Proponente dichiara di impegnarsi ad informare immediatamente la Società Assicuratrice di ogni variazione delle informazioni contenute nel presente modulo di proposta e negli eventuali allegati. Qualora il presente modulo di proposta venga sottoscritto più di 30 giorni prima rispetto alla data di decorrenza del contratto, il Proponente dovrà sottoscrivere, pena l inoperatività della garanzia assicurativa, una ulteriore dichiarazione nella quale dichiara che, nel periodo intercorrente tra la data di sottoscrizione del presente modulo di proposta e la data di decorrenza del contratto, le informazioni contenute nel presente modulo di proposta non hanno subito alcuna modifica, che non è stata avanzata nei suoi confronti nessuna richiesta di risarcimento e che non è venuto a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che possano dare luogo a richieste di risarcimento. Qualsiasi reticenza o falsa dichiarazione, omissione o inesattezza nelle dichiarazioni rese dal Proponente sulle circostanze del rischio, comporta l applicazione delle disposizioni contenute negli artt del Codice Civile. Intermediari di assicurazione Mod AEC 2015 Pagina 1

2 1) Nome ed indirizzo del Proponente (di seguito indicato con il termine Ditta ): Proponente: Indirizzo: Cap: Città: Provincia: Tel.: Indirizzo C.F./P.IVA: RC PROFESONALE Massimale richiesto: Opzione a) Opzione b) Opzione c) ,00 in aggregato per sinistro e per anno assicurativo ,00 in aggregato per sinistro e per anno assicurativo ,00 in aggregato per anno e ,00 per sinistro 2) Il Proponente ha cambiato Società Mandante o domicilio negli ultimi 5 anni? Se, per quali ragioni? 3) Data in cui la Ditta è stata fondata e anno di iscrizione all Albo degli Agenti di Assicurazione o, per le Ditte fondate dopo il 28/02/2007, al Registro Unico degli Intermediari (RUI) Sez. A: 4) a) Numero di iscrizione al RUI 5) a) Il proponente ha mai subito provvedimenti sanzionatori e/o disciplinari ivi comprese eventuali sospensioni o cancellazioni dal RUI? Intermediari di assicurazione Mod AEC 2015 Pagina 2

3 6) a) Il proponente è iscritto ad un gruppo Agenti? Se, indicare quale 7) a) Negli ultimi 5 anni è mai cambiato il nome della Ditta? Se, per quali ragioni? b) Vi sono state fusioni o acquisizioni negli ultimi 5 anni? 8) Indicare nome, qualifica, precedenti esperienze ed età di tutti i soci e/o amministratori: ) Per le Ditte o ciascuna filiale indicata nei precedenti punti 1 che si desidera includere nella copertura assicurativa, specificare il numero di: a) Responsabili dell attività di Intermediazione, rappresentanti legali, amministratori delegati, direttori generali N b) Dipendenti, collaboratori, preposti, sub-agenti o altri soggetti iscritti in sez. E del RUI: N 10) Status giuridico della Ditta: a) Agente Monomandatario b) Agente Plurimandatario Mandati in essere Richiesta copertura Compagnia 1) Compagnia 2) Intermediari di assicurazione Mod AEC 2015 Pagina 3

4 Compagnia 3) Compagnia 4) Compagnia 5) Compagnia 6) Compagnia 7) 11) La Ditta piazza rischi con Sottoscrittori dei Lloyd s di Londra? a) direttamente, attraverso Lloyd's Brokers b) indirettamente, tramite l intermediazione di altri Agenti e Broker indiretti 12) Durante l Esercizio finanziario 2014 quale è stato: a) il totale dei Premi lordi incassati b) il totale delle Provvigioni lorde, compresi eventuali rappel di cui derivanti dalla vendita di Fondi Pensione Aperti 13) Durante l Esercizio finanziario 2015 quale è stato: a) il totale dei Premi lordi incassati b) il totale delle Provvigioni lorde, compresi eventuali rappel di cui derivanti dalla vendita di Fondi Pensione Aperti N.B. Per le Agenzie di nuova costituzione, indicare l ammontare previsto delle provvigioni per il periodo compreso tra la data di costituzione e il 31/12 dell anno corrente 14) Indicate le percentuali dei rischi trattati in relazione al totale delle provvigioni incassate di cui al punto 9) b) che precede: Linea Persone (Personal Lines) Linea Aziende (Commercial) Attività 2014 (%) 2015 (%) 2016 (% Stima) Intermediari di assicurazione Mod AEC 2015 Pagina 4

5 Auto + ARD (Commercial Motors) Fondi Pensione Aperti (Pensions Insurance) Cauzioni Vita Lloyd s Altro specificare: TOTALE 100% 100% 100% 15) Provenienza dei volume dei premi (in percentuale): a) Mercato nazionale b) Mercato estero 16) Indicare tutte le Assicurazioni a copertura del rischio di RC Professionale stipulate negli ultimi 3 anni: Compagnia Massimale della polizza Scoperto/Franchigia Periodo 17) Relativamente alle precedenti coperture assicurative, si sono mai verificate le seguenti circostanze? a) interruzione/recesso b) cancellazione c) rifiuto di rinnovo d) imposizione di clausole particolari Alle eventuali risposte affermative dare maggiori dettagli: Intermediari di assicurazione Mod AEC 2015 Pagina 5

6 18) Sono mai state presentate richieste di risarcimento nei confronti: a) della Ditta b) di Soci, Amministratori (attuali e non) Alle eventuali risposte affermative dare maggiori dettagli: 19) I Soci o gli Amministratori sono a conoscenza di fatti o circostanze che possono dare luogo ad una richiesta di risarcimento nei confronti: a) della Ditta b) dei soggetti ai quali essa è subentrata c) di Soci, Amministratori (attuali e non) Alle eventuali risposte affermative dare maggiori dettagli: 20) Il proponente conferma di essere stato assicurato con continuità dall entrata in vigore dell obbligo di stipulare una polizza di RC Professionale, ossia dal 28/02/2007 data di entrata in vigore delle norme contenute nel Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/ ) Estensione Vincolo di Solidarietà DL n. 179 Si dichiara che tutto quanto sopra indicato corrisponde alla realtà dei fatti e che non sono state omesse o sottaciute circostanze o fatti materiali che possono influire sulla polizza che verrà emessa sulla base della presente Proposta - Questionario. Si prende altresì atto che la presente Proposta costituisce parte integrante della polizza stessa. Data Timbro e firma del proponente Intermediari di assicurazione Mod AEC 2015 Pagina 6

7 GARANZIE COMPLEMENTARI Avviso importante Da compilare solo se è richiesta l attivazione della sotto indicata garanzia complementare. RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI E VERSO I DIPENDENTI (RCT/O) 22) a) Massimale richiesto per sinistro e per anno assicurativo Garanzia standard (Euro ) Qualora si intenda dotarsi di un massimale più elevato, indicarne l ammontare 23) a) Sinistri precedenti Il Proponente, o taluno dei suoi Dipendenti/Collaboratori, è a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che potrebbero dare luogo ad un sinistro riguardante la garanzia Malattie Professionali? Intermediari di assicurazione Mod AEC 2015 Pagina 7

8 24) a) Il Proponente, o taluno dei suoi Dipendenti/Collaboratori, ha mai avuto sinistri per responsabilità civile verso terzi e verso i dipendenti nei passati 5 anni? RESPONSABILITA CIVILE DEGLI AMMINISTRATORI (D & O) RICHIEDE ALLA PROPONENTE DI ALLEG ARE COPIA DELL ULTIMO BILANCIO D ESERCIZIO APPROVATO 25) a) Il Proponente ha in corso altra polizza di questo tipo? In caso affermativo specificare: Compagnia (Company) Massimale della polizza (Amount of Policy) Scoperto/Franchigia (Amount borne by the Firm) Periodo (Period) 26) Relativamente alla polizza indicata al predetto punto 24 a) o ad altre polizze precedentemente stipulate, si sono mai verificate talune di queste circostanze? a) Interruzione/recesso per sinistro declined b) Disdetta alla scadenza c) Rifiuto rinnovo 27) a) Massimale richiesto per sinistro e per anno assicurativo Garanzia standard (Euro ) Qualora si intenda dotarsi di un massimale più elevato, indicarne l ammontare 28) a) Sinistri precedenti Il Proponente, o taluno dei suoi Dipendenti/Collaboratori, è a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che potrebbero dare luogo a richieste di risarcimento ai sensi della presente copertura? Intermediari di assicurazione Mod AEC 2015 Pagina 8

9 29) a) Sono mai state avanzate richieste di risarcimento nei confronti del Proponente o di taluno dei suoi Amministratori, Sindaci, o Dirigenti nei passati 5 anni? Anno: 2015 Anno: 2014 Totale Attivo Attivo Circolante Passività Correnti Totale Passività Patrimonio Netto Valore della Produzione Costi della Produzione Utile ( perdita) d esercizio INFEDELTA 30) a) In relazione alla gestione contabile dell Agenzia, indicare quali sono i soggetti, con relativa qualifica, che sono autorizzati a disporre pagamenti di denaro in nome e per conto della stessa: 1) Qualifica 2) Qualifica 3) Qualifica 4) Qualifica Intermediari di assicurazione Mod AEC 2015 Pagina 9

10 31) a) Con che cadenza temporale i sub-agenti, ed in generale tutti coloro che sono autorizzati ad incassare per conto dell Agenzia, rimettono i premi incassati sul conto corrente della stessa? 32) a) Con che cadenza temporale l Agenzia rimette alla propria mandante i premi incassati ed entro quanto tempo la mandante rileva eventuali ammanchi/difformità? 33) a) Somma assicurata richiesta per sinistro e per anno assicurativo: Opzione 1) per sinistro con il limite di per anno assicurativo - Franchigia per sinistro Opzione 2) per sinistro con il limite di per anno assicurativo - Franchigia per sinistro Opzione 3) per sinistro con il limite di per anno assicurativo - Franchigia per sinistro Opzione 4) per sinistro con il limite di per anno assicurativo - Franchigia per sinistro N.B. Barrare solo l opzione scelta ) a) Sono mai avvenuti degli eventi dannosi indennizzabili a termini della copertura Infedeltà? (ad esempio truffe, appropriazioni indebite, furti ecc. perpetrati ad opera di Vostri sub-agenti, dipendenti, altri collaboratori ecc.) 1) Sub-agenti N sinistri 2) Dipendenti N sinistri 3) Altri collaboratori N sinistri In caso di risposta affermativa fornire su foglio a parte, una breve descrizione degli eventi dannosi avvenuti Intermediari di assicurazione Mod AEC 2015 Pagina 10

11 35) a) Sinistri precedenti Il Proponente, o taluno dei suoi Amministratori o Soci, sono a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che potrebbero dare luogo a sinistri indennizzabili ai sensi della presente copertura? PERDITE PATRIMONIALI CONSEGUENTI AD UN NISTRO DI RESPONSABILITA CIVILE PROFESONALE 36) a) Si richiede al Proponente di indicare l ammontare degli introiti lordi annui generati dal cliente più rappresentativo presente all interno del proprio portafoglio agenziale: Ammontare introiti lordi 37) a) Il Proponente ha mai perso un cliente importante perché si riteneva danneggiato da asserite negligenze nel vostro operato professionale? a) In caso di risposta affermativa, la perdita di quel cliente ha causato la successiva perdita di altri clienti? 38) a) Somma assicurata richiesta per sinistro e per anno assicurativo: Garanzia standard ( ) Qualora si intenda dotarsi di una somma assicurata più elevata, indicarne l ammontare RESPONSABILITA CIVILE PROFESONALE DEL Intermediari di assicurazione Mod AEC 2015 Pagina 11

12 PROMOTORE FINANZIARIO 39) a) Indicare quanti e quali sono i soggetti operanti all interno dell Agenzia aventi i requisiti previsti dalle leggi e dai regolamenti in vigore per l esercizio dell attività di Promotore Finanziario 40) a) Il Proponente ha in corso altra polizza di questo tipo? In caso affermativo specificare: Compagnia Massimale della polizza Scoperto/Franchigia Periodo 41) Relativamente alla polizza indicata al predetto punto 39 a) o ad altre polizze precedentemente stipulate, si sono mai verificate talune di queste circostanze? a) Interruzione/recesso per sinistro declined b) Disdetta alla scadenza c) Rifiuto rinnovo 42) a) Massimale richiesto per sinistro e per anno assicurativo Garanzia standard (Euro ) Qualora si intenda dotarsi di un massimale più elevato, indicarne l ammontare 43) a) Sinistri precedenti Il Proponente, anche per conto degli eventuali altri soggetti che svolgono l attività di promotore finanziario, è a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che potrebbero dare luogo a richieste di risarcimento ai sensi della presente copertura? Intermediari di assicurazione Mod AEC 2015 Pagina 12

13 44) a) Sono mai state avanzate richieste di risarcimento nei confronti del Proponente nei passati 5 anni? N.B. In caso di risposta affermativa fornire maggiori dettagli su foglio separat o TUTELA LEGALE 45) a) Numero Assicurati (Legali Rappresentanti. Amministratori, Dipendenti, Collaboratori) 46) a) Fatturato ) a) Negli Ultimi 3 anni sono stati instaurati Procedimenti Penali contro l assicurato? 48) a) Negli Ultimi 3 anni sono stati instaurati Procedimenti Civili contro l assicurato? 49) a) Negli Ultimi 3 anni sono stati instaurati Procedimenti per Illeciti Amministrativi contro l assicurato? 50) a) Sono in corso o sono state annullate altre Coperture di Tutela Legale? Intermediari di assicurazione Mod AEC 2015 Pagina 13

14 51) a) Massimale Richiesto: 52) a) Richiesta di Copertura: Solo Penale Penale e Civile CAUZIONE (ai sensi dell art. 4 dell ANA Accordo Nazionale Agenti 2003) 53) Documenti richiesti per la valutazione dell affidamento a) Numero Assicurati (Legali Rappresentanti. Amministratori, Dipendenti, Collaboratori) b) Certificato camerale; c) data di conferimento incarico agenziale; d) comunicazione di richiesta della fidejussione da parte della compagnia beneficiaria. 54) Condizioni essenziali di emissione a) Assenza contenzioso in essere con la Mandante b) Assenza protesti, ipoteche legali e/o pregiudizievoli in genere RC PROFESONALE INTERMEDIARI ISCRITTI ALLA SEZIONE E DEL RUI 55) a) Il proponente richiede questa copertura? Intermediari di assicurazione Mod AEC 2015 Pagina 14

15 56) Condizioni essenziali di emissione a) Compilazione di un questionario separato b) Documentazione supplementare da inviare in allegato unitamente al suddetto questionario. Intermediari di assicurazione Mod AEC 2015 Pagina 15