ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PRODOTTI PROPOSTA QUESTIONARIO PARTE 1 - NOTIZIE GENERALI

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1 1 ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA CIVILE PRODOTTI PROPOSTA QUESTIONARIO Ditta Proponente Indirizzo sede Comune PARTE 1 - NOTIZIE GENERALI 1) Descrizione sommaria dei prodotti fabbricati dal Proponente (Per ogni prodotto o gruppo di prodotti dovrà poi essere completata la parte 2 a del questionario) Gruppo A Gruppo B Gruppo C 2) Individuazione della qualifica di produttore Il Proponente riveste in Italia la qualifica di produttore nella sua qualità di : fabbricante dei prodotti del gruppo... trasformatore di prodotti agricoli, del suolo, dell allevamento, della pesca e della caccia del gruppo... importatore nella Comunità Europea di prodotti per la vendita, la locazione, la locazione finanziaria, o qualsiasi altra forma di distribuzione, del gruppo.(precisare da quali Paesi sono importati prodotti):... appositore del proprio nome, marchio o altro segno distintivo, su prodotti (o loro confezione) del gruppo 3) Ubicazione dello o degli stabilimenti di produzione (In caso di più stabilimenti il Proponente dovrà indicare, se possibile a quale gruppo di prodotti si riferisce lo stabilimento).

2 2 4) Dipendenti complessivi a) Dirigenti n... b) Intermedi, Impiegati n... Retribuzioni a) + b) annue preventivate euro.... c) Operai n Retribuzioni c) annue preventivate euro 5) Anno di inizio delle attività... 6) Fatturato complessivo annuo per tutti i prodotti fabbricati dal Proponente Nel penultimo esercizio Nell ultimo esercizio Nel corrente esercizio (stimato) Euro Euro Euro di cui..% estero di cui..% estero di cui..% estero 7) Principali Paesi di esportazione nell ultimo esercizio: Paese % di fatturato 8) Precedenti assicurativi - Il Proponente è o è stato assicurato per i rischi della Responsabilità Civile prodotti? si no - Con quale Compagnia?... - In particolare, il Proponente ha avuto stornate per sinistri polizze di Responsabilità civile Terzi inerenti i prodotti fabbricati o l esercizio dell attività industriale? si no - (In caso affermativo, indicare l anno, il nome della compagnia e il numero di polizza)......

3 PARTE 2 - NOTIZIE SUI PRODOTTI 3 E opportuno che il Proponente alleghi eventuali opuscoli o pieghevoli illustrativi redatti a fine commerciale, pubblicitario e simili, nonché copia delle istruzioni per l impiego, l uso e le eventuali cautele da adottare per ciascuno prodotto. 1) Elenco completo di tutti i prodotti per i quali il Proponente riveste in Italia la qualifica di produttore Completare il prospetto seguente, raggruppando i vari prodotti in gruppi omogenei. PRODOTTI IN CORSO DI PRODUZIONE GRUPPO v.punto 1 Prodotto 1 anno produzione Destinazione (agricola, alimentare ecc.) Quantità prodotta (n.pezzi, kg. ecc.) Fatturato totale euro % estero dati relativi all ultimo esercizio PRODOTTI PER I QUALI E CESSATA LA PRODUZIONE NEL CORRENTE O NELL ULTIMO ESERCIZIO Quantità Fatturato totale Destinazione prodotta GRUPPO 1 anno Prodotto (agricola, (n.pezzi, euro % estero v.punto 1 produzione alimentare ecc.) kg. ecc.) dati relativi all ultimo esercizio PRODOTTI PER I QUALI E INIZIATA LA PRODUZIONE NEL CORRENTE ESERCIZIO Quantità Fatturato totale Destinazione prodotta GRUPPO 1 anno Prodotto (agricola, (n.pezzi, euro % estero v.punto 1 produzione alimentare ecc.) kg. ecc.) dati relativi all ultimo esercizio

4 2) Estensione della garanzia in USA, Canada e Messico 4 2a) Nel caso in cui il Proponente esporti in USA, Canada e Messico, desidera che la garanzia sia estesa ai sinistri che si verifichino in tali paesi... (si-no) In caso affermativo indicare il relativo fatturato stimato nel corrente esercizio: Fatturato relativo alle vendite in USA, Canada e Messico negli esercizi: Ultimo:.. penultimo:.. e terzultimo 2b) E al corrente il proponente del fatto che propri prodotti possono essere esportati, attraverso organizzazioni di vendita a Lui estranee, in USA, Canada e Messico?.. (sino). In caso affermativo precisare se l assicurazione debba essere valida anche in detti paesi: (si -no), indicando quali siano i prodotti e quali le Ditte.. e se le organizzazioni di vendita siano collegate con il Proponente o siano a lui estranee... 3) Sulla fabbricazione dei prodotti 3a) Per alcune fasi di lavorazione si ricorre alle prestazioni di appaltatori o comunque di altre persone non facenti parte del personale del Proponente?.. (si-no). In caso affermativo indicare le lavorazioni (confezione, imballaggio, etichettaggio ecc.) e le Ditte cui sono affidate le singole lavorazioni:.... 3b) Nelle fasi di lavorazione effettuate dal Proponente, lo stesso si avvale di prodotti semilavorati o parti finite prodotte da terzi?. (si-no) In caso affermativo: - indicare le Ditte e le parti fornite e se tali Ditte siano Società collegate e/o controllate dal Proponente:. - indicare il fatturato di tali prodotti relativo all ultimo esercizio: precisare se il Proponente sia stato manlevato da responsabilità da parte di terzi fornitori o acquirenti:. 3c) Vengono sfruttati brevetti propri e/o di Società collegate e/o controllate? (si-no). In caso affermativo: - per i prodotti? (si-no) - per i processi di lavorazione (si-no) 3d) Vi sono caratteristiche che diversificano sostanzialmente i prodotti sopraindicati da quelli similari esistenti in commercio (per materie impiegate o per i processi di lavorazione adottati)? (si-no). In caso affermativo, illustrare le diversità:... 3e) Fra i prodotti, ve n è qualcuno alterabile o deteriorabile nel tempo o per caratteristiche o per cause ambientali o per modalità di conservazione? (si-no) In caso affermativo, precisare il prodotto, la causa e se è indicata sul prodotto stesso una data di scadenza o un avvertenza per la conservazione:

5 5 3f) Si ha notizia che i prodotti vengano usati: - Nell industria aeronautica?.. (si-no); - Nel settore nucleare? (si-no). In caso affermativo elencare i prodotti e indicarne la specifica destinazione: N.B. Tenere presente che i prodotti a destinazione specifica nei settori indicati sono esclusi dalla garanzia. 3g) Prima della vendita e, comunque prima della immissione sui mercati, per i quali è richiesta la copertura assicurativa, i prodotti devono essere sottoposti ad esami, controlli, autorizzazioni od approvazioni da parte di quale Autorità?.. (si-no). In caso affermativo, quale Autorità e per quali motivi?. In ogni caso, il Proponente effettua le seguenti operazioni : - collaudi alla produzione. (si-no) - collaudi alla consegna. (si-no) - imballaggio e/o trasporto (si-no) N.B. Tenere presente che, comunque, l assicurazione non vale se i prodotti sono venduti senza le relative autorizzazioni, ove richiesto 3h) Il Proponente provvede anche alla installazione, posa in opera, manutenzione e riparazione dei propri prodotti direttamente o tramite Ditte collegate e/o convenzionate del cui operato assume la responsabilità? (si-no). In caso affermativo il fatturato dichiarato è comprensivo dell importo relativo all installazione, posa in opera, manutenzione e riparazione?.. (si-no). In ogni caso a quanto ammonta il fatturato per tali attività? Euro.. N.B. Tenere presente che questo tipo di rischio esula dalla copertura base Responsabilità Civile Prodotti. 3i) Esiste per il Proponente un servizio autonomo preposto al controllo di qualità dei prodotti?...(si-no).di quali prodotti?... 3l) I prodotti sono dotati di marchi di qualità?.. (si-no). Quali prodotti e quale marchio?.. 3m) I prodotti possono essere componenti fisicamente inscindibili di altri prodotti?.(si-no) Di quali prodotti?... In caso affermativo indicare i prodotti da essi derivati: Tipo a) con processo chimico (modifica molecolare) Denominazione, destinazione - uso Valore (euro/kg. kg./mc) % del prodotto del Proponente b) per miscelazione con altri c) per.

6 4) Sulle possibili conseguenze dannose dei prodotti 6 4a) Esistono elementi costitutivi dei prodotti e/o processi di lavorazione che hanno arrecato danni a terzi consumatori o hanno fatto temere conseguenze dannose? (si-no) In caso affermativo, illustrare quanto verificatosi :... 4b) A parte il precedente comma 4a), nell ultimo quinquennio si sono verificati danni provocati da prodotti fabbricati dal Proponente o, comunque, vi sono terzi che hanno imputato un danno da loro reclamato ai prodotti del Proponente? (si-no). In caso affermativo : - Per quali prodotti? - Con quali conseguenze?. 4c) Alla data di compilazione del presente questionario, il proponente è a conoscenza di circostanze o situazioni che possano determinare, durante la validità del contratto, un sinistro risarcibile ai sensi della copertura proposta o una richiesta di risarcimento occasionata da fatto già verificatosi prima della predetta data di compilazione? (si-no) In caso affermativo, illustrare la situazione : ) Varie 5a) Ciascun prodotto (inteso come singolo pezzo o confezione) viene venduto con istruzioni scritte per l impiego, l uso e le eventuali cautele da adottare?.. (si-no). In caso affermativo, allegare copia di tali istruzioni. 5b) Il proponente fornisce una garanzia di idoneità, qualità e durata dei prodotti?. (si-no) In caso affermativo con quali documenti? (Allegare gli esemplari di tali documenti). 5c) Destinatari dei prodotti possono essere Ditte che a loro volta li impiegano per la fabbricazione di altri prodotti o comunque per i loro processi di lavorazione? (si-no) In caso affermativo, per quali prodotti e per quale tipo di Ditte? ) Massimali di garanzia Indicare il massimale per sinistro richiesto: Per più sinistri Per ogni sinistro Per danni da interruz. di servizi Combinazione A Euro Euro Euro. Combinazione B Euro Euro.. Euro. 7) Eventuali osservazioni

7 7 La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione del contratto di assicurazione. Tuttavia, qualora la polizza Responsabilità Civile Prodotti sia emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. Il Proponente riconosce che le dichiarazioni contenute e da esso rese nel presente questionario sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Data_ Firma del Proponente