MODULO DI RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL ALBO FORNITORI. nat a il CHIEDE

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1 Il/la sottoscritt MODULO DI RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALL ALBO FORNITORI nat a il in qualità di (indicare: legale rappresentante o procuratore autorizzato dell impresa o comunque di altra persona legittimamente autorizzata ad impegnare l impresa stessa) della ditta CHIEDE che la ditta sia iscritta all Albo Fornitori della Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Como. A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, nella consapevolezza delle conseguenze penali derivanti da dichiarazioni mendaci e falsità negli atti ex art. 76 D.P.R. n. 445/2000 che la ditta: a) non si trova in una delle cause di esclusione di cui all art. 38 c. 1 lettera a), b), c), d), e), f), g), h) i), l), e m) del Decreto Legislativo 12 aprile n. 163; b) non si è avvalsa dei piani individuali di emersione previsti dalla legge n. 383/2001 oppure si è avvalsa dei piani di emersione previsti dalla legge n. 383/2001, dando però atto che gli stessi si sono conclusi. A) SEZIONE CONOSCITIVA 1. ragione sociale: sede legale: sede amministrativa: altre sedi: 1

2 2. Iscritta alla Camera di Commercio di registro delle Imprese/Registro equivalente n. iscrizione codice fiscale partita IVA Dati contabili: CAB ABI C/C 3. Quale attività è svolta dalla Vs. Impresa (produzione, rivendita, commercio al dettaglio o altro/specificare)? 4. A che livello è svolta l attività (regionale, nazionale, estero/specificare quali paesi)? 5. Qual è il tipo di organizzazione aziendale (centrale/agenti propri, rappresentanti/distributori, nessuna, altro/specificare)? 6. Totale addetti pari a n. di cui dirigenti n., impiegati tecnici n., addetti qualità n. 7. Specificare se dipendenti, familiari o collaboratori 8. Fatturato ultimi tre anni: 9. elenco delle principali forniture/servizi effettuate nell ultimo triennio con indicazione delle date e dei destinatari pubblici e privati: Fornitura/Servizio Anno Importo Ente Pubblico/Privato 10. elenco degli istituti di credito in grado di attestare la capacità economica e finanziaria della ditta (idonee dichiarazioni bancarie) allegare dichiarazione di almeno due istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi della legge 1 settembre 1993 n. 385; 2

3 11. regolarità contributiva allegare la certificazione di regolarità contributiva di cui all art. 2 del decreto legge 25 settembre 2002 n. 210, convertito dalla legge 22 novembre 2002 n. 266 e di cui all art. 3 comma 8 del Decreto Legislativo 14 agosto 1996 n. 494 e successive modificazioni ed integrazioni; 12. quale categoria merceologica trattate? (indicare una o più tra le categorie merceologiche di cui all allegato) B) DATI SUL SISTEMA QUALITA 1. CERTIFICAZIONE AZIENDALE SI NO La vostra azienda è certificata? Se sì dicare ed allegare certificazione (UNI EN ISO) 2. DIREZIONE/SISTEMA QUALITA SI NO E definita la politica per la qualità dell azienda? Nella vostra azienda è identificato il responsabile della qualità? Esiste il manuale della qualità aziendale? Esistono procedure che descrivono i principali processi produttivi? Esistono istruzioni di lavoro/protocolli operativi? Le attività svolte sono registrate? 3. GESTIONE DELLE RISORSE SI NO E descritto un organigramma dell azienda? Sono definite per iscritto le responsabilità delle principali funzioni? Sono definiti per iscritto i principali bisogni formativi del personale che esegue le attività che hanno influenza sulla qualità del prodotto finale? Fate seguire al vostro personale corsi di addestramento e formazione? Le attività di formazione svolte sono documentate? Vengono ripianificate le attività di formazione a seguito della valutazione dei corsi seguiti? 4. CONTROLLO DEL PROCESSO PRODUTTIVO SI NO Le attività di produzione sono pianificate? Le attività critiche per la qualità sono descritte in procedure e/o istruzioni specifiche? Esiste una manutenzione preventiva degli impianti e delle attrezzature produttive? Esiste una procedura di controllo del materiale in entrata? Esistono procedure di controllo durante il processo produttivo? 3

4 4. CONTROLLO DEL PROCESSO PRODUTTIVO SI NO Esistono procedure di controllo del prodotto finale? Conservate le registrazioni dei controlli di processo e dei collaudi finali? Esiste un sistema formalizzato di identificazione e rintracciabilità dei materiali? Esiste una scheda e/o una modalità di identificazione del prodotto finito? Sono documentate le prove eseguite in collaudo finale sul prodotto finito? 5. MIGLIORAMENTO CONTINUO SI NO Avete una procedura documentata per il trattamento delle Non Conformità rilevate presso la vostra azienda o presso i vostri fornitori? Avete una procedura documentata per il trattamento dei reclami dei clienti? Le Non Conformità rilevate ed i reclami dei Clienti vengono analizzate per comprenderne le cause? Vengono pianificate Azioni Correttive a seguito delle Non Conformità rilevate? Viene valutata l efficacia delle azioni correttive? Nella definizione degli obiettivi aziendali vengono tenute in considerazione le non conformità ed i reclami dei Clienti? 6. CERTIFICAZIONI DI PRODOTTO SI NO I vostri prodotti sono certificati? Se sì da quando? Da quale organismo? Rispetto a quale Normativa? Se no, i Vostri prodotti sono conformi a normative, specifiche, capitolati? dicare i riferimenti principali: 4

5 7. NOTE: OSSERVAZIONI DEL FORNITORE (N.B. il fornitore può indicare qualsiasi elemento organizzativo non coperto da domande specifiche o descrivere meglio alcuni aspetti organizzativi. Possono essere allegati esempi di procedura o qualsiasi documento si ritenga utile per fornire l evidenza oggettiva delle attività svolte) Il sottoscritto dichiara che quanto riportato corrisponde a verità e che la ditta è in grado di fornire in ogni momento l evidenza delle dichiarazioni rilasciate. Il sottoscritto dichiara altresì che eventuali sopravvenienze di fatti o circostanze che incidono sui requisiti [punti a) e b) pag. 1; sez A punti 11 e 12] e/o eventuali modificazioni saranno oggetto di tempestiva comunicazione all ASL. Data FIRMA (firma del Legale Rappresentante o del procuratore autorizzato dell impresa o comunque di altra persona legittimamente autorizzata ad impegnare l Impresa) N.B. La presente dichiarazione potrà essere sottoposta a controllo ed accertamento d ufficio secondo quanto previsto dal D.P.R. 28 dicembre 2000 n Le dichiarazioni che presenteranno ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci possono incorrere nelle sanzioni penali previste dall art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n formativa ai sensi del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni ed integrazioni. I dati trasmessi sono protetti dal citato D.Lgs. 30 giugno 2003 n particolare si informa che: 1. Titolare e Responsabile del trattamento dei dati trasmessi è, in via esclusiva, l Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Como Via Pessina n. 6, Como; 2. le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati registrati, sono esclusivamente quelle relative all archiviazione allo scopo di consentire l aggiornamento dell Albo Fornitori dell Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Como; 3. il diniego alla compilazione del questionario determina l impossibilità d iscrizione dell Impresa nell Albo Fornitori; 4. i dati personali saranno trattati esclusivamente per le finalità di cui al punto 2 e non saranno comunicati a terzi, salvo obblighi di legge; 5. i diritti spettanti ai soggetti interessati sono quelli previsti dagli artt. 7 e segg. del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196, cui si rinvia. Per il consenso Data FIRMA (firma del Legale Rappresentante o del procuratore autorizzato dell impresa o comunque di altra persona legittimamente autorizzata ad impegnare l Impresa) Allegare copia del documento di identità Allegato: elenco delle categorie merceologiche 5