INFORMAZIONI GENERALI

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1 Questionario Assuntivo RCG Contraente: Intervista del: Intermediario: Agenzia: RATING FINANZIARIO 2 Esito positivo INFORMAZIONI GENERALI Questionario del Compilato da Che ha conferito con CONTRAENTE: Cod. Fiscale/Par. Iva Gruppo appartenenza 3 : Sito Web: Vendita online? Si No Scopo della visita: Polizza n 4 Agenzia ATTIVITA Data di costituzione TIPOLOGIA DI RISCHIO Vari Aziende Industriali UBICAZIONE DEL RISCHIO SUPERFICIE TOT. DELL INSEDIAMENTO mq. SUPERFICIE TOT. COPERTA mq. L IMMOBILE E DI PROPRIETA? Si No Materie prime utilizzate Semilavorati Prodotti finiti Lavoratori dipendenti: di cui operai: impiegati: dirigenti: Lavoratori non dipendenti: di cui operai: impiegati: dirigenti: Lo stabilimento opera su N. turni, gg alla settimana. Indicare le modalità di accesso delle persone in azienda 5

2 Aree non occupate 6 Stagionalità attività FATTURATO RETRIBUZIONI (INAIL) RETRIBUZIONE (non INAIL) FUTURE MODIFICHE AL RISCHIO (ampliamenti /investimenti) Sono previste a breve modifiche e/o investimenti al rischio? Se, consistenti? Nella lavorazione? Nei capitali? TE NELL ESPLETAMENTO DELL ATTIVITA SI UTILIZZA APPALTATORI O IMPRESE TERZE? Si, occasionalmente Si, abitualmente No Elenco Attività Attività compiute dall Impresa Attività compiute da Appaltatori Progettazione Fabbricazione, trasformazione Redazione modalità d impiego Imballaggio, stoccaggio Installazione, posa, montaggio Riparazione, manutenzione N.B Apporre una (x) per identificare le attività compiute e a cura di chi. INDICARE LA PERCENTUALE DI LAVORO DATO IN SUBAPPALTO L ATTIVITA PREVEDE LAVORI PRESSO TERZI? Si No SE SI, QUALI? L ATTIVITA VIENE SVOLTA SOLO NEI PAESI EUROPEI? Si No SE, INDICARE IN QUALI PAESI VIENE SVOLTA (Si ricorda che l RCT è valida solo nei Paesi Europei) L IMPRESA E DOTATA DI CERTIFICAZIONI DI QUALITA? Si No SE SI, INDICARE QUALI SE SUSSISTO, QUALI SO LE SITUAZIONI TALI DA COMPROMETTERE LA SALUTE DEI LAVORATORI? (SE RICHIESTA LA GARANZIA MALATTIE PROFESSIONALI COMPILARE RELATIVO QUESTIONARIO)

3 ESISTO ALTRE ASSICURAZIONI IN CORSO SUL MEDESIMO RISCHIO? Si No ESISTO ASSICURAZIONI RELATIVE A SETTORI DIVERSI (Es. Incendio Furto - Elettronica / Infortuni Malattia, ecc.)? Si No SE SI QUALI? PRECEDENTI ASSICURATIVI - SINISTRI PRECEDENTI ASSICURATIVI (Se sì, indicare gli estremi delle polizze in questione, specificando i motivi dell eventuale annullamento) Sinistrosità PRECEDENTI SINISTRI Fonte dell informativa sinistri Nel caso di risposta affermativa compilare la parte delle informazioni sottostante Data del sinistro Tipologia di danni Importo del danno Compagnia di Assicurazioni Importo liquidato Tipologia di polizza È stato motivo di disdetta della polizza? Misure adottate a seguito del sinistro Data del sinistro Tipologia di danni Importo del danno Compagnia di Assicurazioni Importo liquidato Tipologia di polizza È stato motivo di disdetta della polizza? Misure adottate a seguito del sinistro Data del sinistro Tipologia di danni Importo del danno 1 2 3

4 Compagnia di Assicurazioni Importo liquidato Tipologia di polizza È stato motivo di disdetta della polizza? Misure adottate a seguito del sinistro TE : FATTORI DI RISCHIO INTERNI Descrizione del ciclo produttivo: ATTIVITA SVOLTA NEL SITO DEPOSITO (modo di deposito) - CARATTERISTICHE DI STOCCAGGIO Materie prime SI Scaffalature saldamente ancorate A terra Massima altezza raggiungibile di impilamento mt. Prodotto finito SI Scaffalature saldamente ancorate A terra Massima altezza raggiungibile di impilamento mt. Imballaggi SI Scaffalature saldamente ancorate A terra Massima altezza raggiungibile di impilamento mt. TRASPORTO INTER: è previsto l utilizzo di muletti elettrici, gru, carrelli elevatori, piattaforme elevabili o comunque altri sistemi di movimentazione dei carichi Gli operatori che utilizzano i sistemi di movimentazione dei carichi vengono aggiornati e formati periodicamente al loro uso? MACCHINARI SI Stato d uso buono Stato d uso sufficiente Stato d uso scarso Contratto di manutenzione Ditta/Note: Esistono macchine acceleratrici TE:

5 CERTIFICAZIONE Certificato di prevenzione incendi (data rilascio e scadenza): Nulla osta provvisorio (data rilascio e scadenza): TE : MISURE PREVENTIVE ORGANIZZAZIONE / SORVEGLIANZA MISURE PREVENTIVE Responsabile della sicurezza (e/o coordinatore esclusivo) Nominativo Servizio di prevenzione e protezione N addetti Addestramento periodico del personale Squadra speciale antincendio Verifiche periodiche della dotazione antincendio Divieto di fumo Esiste un piano di evacuazione testato almeno annualmente con un'esercitazione pratica? La segnaletica verticale ed orizzontale è adeguatamente presente rispetto ai rischi esistenti? (Ad esempio: luci di emergenza, vie pedonabili, segnali di pericolo, segnalazione uscite di emergenza, etc.) TE : FATTORI DI PULIZIA Sfruttamento delle aree / Ordine generale Conduzione, ordine, pulizia Clima relazioni sindacali Basso Medio Alto Scarso Normale Buono Cattivo Medio Buone TE: Data: Firma:

6 Note esplicative per la compilazione: 1 Il presente questionario dovrà costituire parte integrante della polizza per i rischi il cui fatturato sia compreso tra cinque e i dieci milioni di euro, in caso di fatturato eccedente tale ultima soglia risulta necessaria l ispezione tecnica. 2 Il rating Finanziario deve essere richiesto in Direzione tramite Service Desk 3 Indicare se l azienda contraente fa parte di un gruppo 4 Indicare solo in caso di riforma polizza in corso 5 Indicare se l accesso è documentato (Badge, Tornelli, ecc.) 6 Indicare se esistono aree vuote e/o inoccupate e/o inattive