Impresa Sicura Modulo di raccolta dati

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1 Dati aziendali Ragione sociale: Codice Fiscale: Ubicazione del rischio: Attività esercitata in chiosco Attività svolta/e + codici ATECO: Anno di costruzione del fabbricato Data inizio attività Numero addetti totali Fatturato ultimo anno: Retribuzioni ultimo anno: (fissi + temporanei max 180 gg/anno) tuazione assicurativa Esistono per lo stesso rischio altre polizze di assicurazione (di Allianz S.p.A. o di altra Compagnia)? (in caso di risposta affermativa riportare i dati nello spazio sottostante) Compagnia Numero polizza Ramo / Tipologia sono verificati più di due sinistri nel precedente triennio? L ammontare complessivo dei danni provocati è stato superiore a 2.000? Il cliente, a copertura dei medesimi rischi, ha subito annullamenti o disdette delle polizze? In caso di almeno una risposta positiva R.D. All Risks Incendio Furto e Rapina Responsabilità Civile Terzi Tutela giudiziaria Assistenza Allianz S.p.A Sede legale Largo Ugo Irneri, Trieste Telefono Fax Uffici: Milano Corso Italia, 23 Torino Via Vittorio Alfieri, 22 Trieste Largo Ugo Irneri, 1 CF, P.IVA e Registro Imprese di Trieste n Capitale sociale euro i.v. Iscritta all Albo imprese di assicurazione n Capogruppo del gruppo assicurativo Allianz, iscritto all Albo gruppi assicurativi n. 018 Società controllata tramite A.C.I.F. S.p.A., da Allianz SE - Monaco

2 Sezione Incendio All Risks Fabbricato Rischio locativo (valore stato d uso) Merci fisse V.I. Merci fisse P.R.A. Macchinario, attrezzatura, arredamento (valore a nuovo) Merci macchinario, attrezzature e arredamento presso terzi Merci in aumento temporaneo Ev. sociopolitici, atti vandalici/dolosi (compreso terrorismo) Estensione enti all aperto Ev. atmosferici (compresa grandine su lastre) Estensione enti all aperto Bagnatura/gelo Spese di ricerca e riparazione del guasto pari a : Sovraccarico di neve Lastre (rotture accidentali) Fenomeno elettrico Ricorso terzi (in alternativa a sezione RC) Spese di demolizione e sgombero Estensione ricerca e riparazione guasti Enti particolari Merci in refrigerazione Danni ad apparecchiature senza sistemi di controllo elettroniche Merci in refrigerazione con sistemi di controllo Grandine su lastre Rigurgito di fognatura Colaggio da impianti fissi automatici di estinzione Dispersione liquidi Spese straordinarie Rinuncia alla rivalsa Perdita pigioni Prezzo di vendita (selling price) Enti in leasing

3 Compresenza di più di un attività In caso di compresenza di diverse attività/merci appartenenti ai settori commercio/lavorazione indicare, partendo dalla più grave, quella o quelle che occupano complessivamente meno del 25% della superficie totale coperta dall ubicazione indicata in polizza. In caso di sole attività/merci appartenenti al settore del commercio sia all ingrosso che al dettaglio indicare, partendo dalla più grave, quella o quelle il cui valore complessivo delle merci è inferiore al 25% del valore totale delle merci. Modalità verniciatura (valore selezionabile dall elenco): Con Infiammabili o vernici epossidiche comunque effettuata (A) Con infiammabili o vernici epossidiche in cabina a velo d acqua (B) Con infiammabili o vernici epossidiche in cabina dedicata olinee continue (C) Con vernici non infiammabili (D) Gestione tolleranze Infiammabili tollerati 500 kg Indicare l eventuale quantitativo in eccesso rispetto alla tolleranza: kg Merci speciali tollerati 500 kg Indicare l eventuale quantitativo in eccesso rispetto alla tolleranza: kg Esplodenti tollerati 1 kg (non modificabile) Questionario assuntivo Caratteristiche costruttive del fabbricato 1. Strutture portanti verticali in cemento armato 2. Strutture portanti del tetto e solai Solai in materiali incombustibili e strutture portanti del tetto in materiali incombustibili o legno lamellare Solai in materiali incombustibili e strutture portanti del tetto in cemento armato e/o laterizi Protezioni antincendio 5. Esiste rete antincendio di specifica pertinenza (diversa dai comuni attacchi per VVFF)? 6. La rete antincendio è chiusa ad anello? 7. Alimentazione della rete antincendio da vasca di riserva dedicata o acquedotto con stazione di pompaggio Altre informazioni sul rischio 11. Vi è presenza continua di addetti all'interno dei locali 7 giorni su 7 24h su 24h? 12. L impilamento della merce depositata è inferiore a 4 m? 13. Modalità di movimentazione della merce Con carrelli elevatori e/o transpallet a batteria e l operazione di carica batterie viene effettuata esternamente al fabbricato o in apposito locale validamente compartimentato Con transpallet a mano e privi di batteria 3. Fabbricato con finestrature o lucernari in materiali combustibili per non oltre rispettivamente del 20% delle pareti esterne o del tetto 4. Coibentazioni, soffittature, rivestimenti in genere Materiale plastico e/o autoestinguente non espanso, o in materiale espanso o alveolare rivestito su ogni lato da materiali incombustibili Materiale incombustibile/assenti 8. Esistono sistemi automatici di rilevazione incendio (fumo/calore)? 9. Esistono impianti automatici di spegnimento (tipo sprinkler o diluvio / gas inertizzante) anche localizzati? 10. Esistono evacuatori di fumo? 14. È prevista la presenza di impianto centralizzato di aspirazione collegato ad almeno i 9/10 delle macchine mordenti e con trasporto continuo dei cascami in sili esterni incombustibili? 15. Il rischio assicurato si trova all interno di un centro commerciale? No

4 Sezione Furto e Rapina Contenuto a P.R.A. Contenuto a Valore intero Contenuto a P.R.R. Indicare il rapporto della somma assicurata rispetto al Valore Intero: da 2 a 3 volte da 3 a 5 volte da 5 a 8 volte da 8 a 12 volte da 12 a 20 volte Estensione Furto e Rapina in conseguenza di eventi socio-politici Furto di valori chiusi in mezzi di custodia Furto e rapina di enti particolari Spese straordinarie Merci in aumento temporaneo Trasporto valori e merci Valori chiusi in cassetti Guasti cagionati da ladri Furto enti all aperto Coesistenza di più merci Indicare le attività per le quali il cliente accetta che le relative merci saranno indennizzate nella misura massima del 20% della somma assicurata per il contenuto Questionario assuntivo Caratteristiche costruttive del fabbricato 1. I mezzi di chiusura e protezione in dotazione sono più che sufficienti (conformi 24 A)? 3. Presenza di servizio di sicurezza e vigilanza durante la chiusura (compresi i sabati e festivi) per la verifica delle regolari chiusure degli accessi e dell eventuale presenza di personale non autorizzato con rilascio di biglietti di controllo o punzonatura di appositi orologi di controllo 4. Il rischio assicurato si trova all interno di un centro commerciale con accesso ai locali contenenti gli enti assicurati esclusivamente dall interno? 2. Impianto d allarme con le seguenti caratteristiche: centralina autoprotetta; sirena autoalimentata e autoprotetta; collegamento telefonico o ponte radio con Forze dell Ordine o Polizia Privata; alimentazione secondaria con autonomia di almeno 12 ore consecutive; registratore di controllo dell avvenuto inserimento dell impianto.

5 Sezione Responsabilità Civile Terzi R.C. della proprietà del fabbricato Massimale garanzia base Valore di ricostruzione a nuovo del fabbricato R.C. dell esercizio dell attività (compresa proprietà del fabbricato) Massimale garanzia base Lavori di scavo e reinterro Periodo di copertura: 30 gg 60 gg 90 gg Postuma da installazione (comprese opere ex D.M. 37/2008) 30 gg 60 gg 90 gg Periodo di copertura: 180 gg 365 gg 730 gg Cessione di lavori in subappalto (se base tariffaria RC diversa da Fatturata) Infortuni subiti dai subappaltatori e loro dipendenti R.C. verso di prestatori di lavoro (R.C.O.) Attività di montaggio, installazione e/o posa in opera, collaudo e manutenzione presso terzi Postuma officine meccaniche/ gommisti/elettrauto R.C. prove e collaudo di veicoli Danni a condutture e impianti sotterranei Danni a cose portate e consegnate Danni a merci movimentate Interruzione e sospensione di attività di Terzi Danni da cedimento e franamento del terreno Carro attrezzi Ricorso terzi Sezione Tutela Giudiziaria Opzione A Opzione B Salute e sicurezza sul lavoro (estensione) Tutela dei dati personali (estensione)