Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro):

Transcript

1 SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 254 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc.: Professione/attività: Mail: convenzione Aziendale R.C. Furto Tutte le informazioni presenti nella presenta documentazione trasmesse via internet sono intese ad uso esclusivo dei destinatari pertanto oggetto di tutela ai sensi della legge 31/12/1996 n Acconsento il il loro trattamento limitatamente alle necessarie procedure relative a questa richiesta di quotazioni. Oggetto Assicurazione (eventuale descrizione sintetica dell'assicurazione) Descrizione Rischio (eventuale descrizione sintetica del rischio) Durata Polizza Rateazione: Data Effetto: Data Scadenza: ora: 24 ora: 24 Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R.C. Furto n. 254 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma

2 QUESTIONARIO Polizza Rischi Furto Pag. 1 Generalità Contraente: Domiciliato in: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc.: Specificare l'indirizzo dei locali che si intendono assicurare Dichiarazione beni e valori N.B. nel dichiarare i valori dei beni è importante assicurarsi che siano adeguati, una sottostima potrebbe ridurre l'ammontare del risarcimento in caso di sinistro. Dichiarare natura delle Vs. merci e dei beni in custodia o in affidamento temporaneo Sono presenti i seguenti beni? Se SI, specificare quali: - Gioielli, pellicce, orologi, metalli o pietre preziose - Metalli non ferrosi - Profumi, tabacco, sigari, sigarette, vini o liquori

3 Pag. 2 Dichiarazione beni e valori - Macchinari e Impianti - Mobilio, attrezzatura e Arredamento d'ufficio Giacenza Struttura MEDIA nel corso degli ultimi 12 mesi MASSIMA nel corso degli ultimi 12 mesi Tutti gli immobili che contengono le proprietà da assicurare sono costruiti in mattoni, pietre o calcestruzzo, tetto costruito in ardesia, tegole o calcestruzzo? In caso di risposta negativa, fornire ampi dettagli Uso locali Descrivere l'uso dei locali (esempio: negozio, ufficio, magazzino, ecc) In caso si tratti di attività commerciale, gli altri residenti nell'immobile (se presenti, hanno la possibilità di entrare nel negozio all'interno dell'immobile medesimo?

4 Pag. 3 Siete i soli residenti nell'immobile/i in cui è situata la merce da assicurare NOME Se NO, specificare, riguardo agli altri occupanti: ATTIVITA' PIANO INDIRIZZO (Se rischio in più sedi) I locali sono occupati nelle ore notturne? Se SI, da chi? Registro Merci Conservate un registro delle merci? - Ogni quanto viene aggiornato? - Dove vengono conservate tali registrazioni Se, SI: - Eventuali copie vengono conservate in luogo diverso? Misure di Protezione Dettagliare le misure di protezione (ad esempio: serrande, inferriate, serrature speciali) relativamente ad ognuno dei seguenti possibili accessi: - tutte le porte esterne - porte ed ogni altro punto di accesso alla parte dell'edificio da Voi occupata (solo nel caso in cui NON siete gli occupanti dell'edificio/i)

5 Pag. 4 - botole o altri ingressi sotterranei - vetrine - Finestre - Lucernari ed ogni altra apertura sul tetto - Per maggiore chiarezza si prega di allegare al presente questionario una piantina dei locali che evidenzia tutti i punti di accesso (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R.C. Furto n. 254 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma

6 Pag. 5 Sistema di Allarme E' presente un allarme antifurto? - Marca e data di installazione, installatore Se SI, specificare: - Trattasi di semplice sirena oppure è previsto un collegamento alla Polizia o ad una Centrale Operativa? - Il sistema di antifurto è sotto il Vostro controllo? In caso di risposta negativa si prega di fornire maggiori dettagli? - esiste un contratto di manutenzione(*), se SI chi esegue la manut. e scadenza. (*) N.B: è condizione necessaria per la validità di copertura (in caso di sistema di allarme) che il sistema sia gestito dalla Ditta installatrice (o da altro Ente preposto) mediante contratto di manutenzione. Si prega di allegare al questionario una descrizione tecnica del sistema di allarme (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R.C. Furto n. 254 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma I beni da assicurare sono conservati in casseforti, camere blindate o altro? Se SI, indicare il tipo di protezione e le merci contenute

7 Pag. 6 Sono presenti altri misure di sicurezza (non comprese in precedenza)? Se SI, dare dettagli: Esperienze Precedenti Da quanto tempo svolgete la Vs. Attività, sia con la denominazione attuale che sotto ogni altra denominazione? - Nei Vostri locali? - Anche altrove? Se SI, specificare eventuali diverse denominazioni negli ultimi 6 anni Siete mai stati assicurati contro il furto? Se SI, specificare con quale compagnia e in che periodi Quasiasi assicuratore Vi ha rifiutato la copertura o Vi ha cancellato o disdettato una polizza di questo tipo? Se SI, fornire ampi dettagli.

8 Pag. 7 Avete mai subito sinistri da FURTO durante gli ultimi 6 anni? Se Si, fornire ampi dettagli specificando l'ammontare dei medesimi Ci sono altri fatti materiali (che influirebbero sull'accettazione o sulla valutazione del presente questionario da parte degli assicuratori) non ancora rilevati che riguardino o possono riguardare la copertura del rischio in questione? note finali informazioni del cliente FINE INSERIMENTO DATI - DICHIARAZIONE E CONFERMA (*) Inviare eventuali allegati richiesti via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R.C. Furto n. 254 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto. Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati costituiscono la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. Perfezionato il contratto, eventuali variazioni delle informazioni fornite con il presente questionario, che potrebbero costituire variazioni del rischio, dovranno essere comunicate alla Compagnia.