TERMINE ULTIMO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA: 30 GIUGNO 2017

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Ida Fusco
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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA SELETTIVA PER TITOLI E COLLOQUIO PER LA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA PER IL CONFERIMENTO DI INCARICHI AUTONOMI PROFESSIONALI DI MEDIATORE INTERCULTURALE VOLTO ALLA RICEZIONE DELLE ISTANZE ED IL RILASCIO DELLE RELATIVE ATTESTAZIONI DI IDONEITA ALLOGGIATIVA (pubblicato anche su Internet alla pagina TERMINE ULTIMO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA: 30 GIUGNO 2017 DA COMPILARE A MACCHINA O STAMPATELLO, COMPLETANDO GLI SPAZI SECONDO QUANTO RIPORTATO NELL AVVISO. Al Comune di Padova Settore Urbanistica e Servizi Catastali Ufficio Postale Padova Centro - Casella Postale Aperta PADOVA PD L SOTTOSCRITT......, SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ, AI SENSI DEGLI ARTT D.P.R. 445/00, CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ART. 76 DEL MEDESIMO D.P.R. NELL IPOTESI DI FALSITÀ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI CONTENENTI DATI NON PIÙ RISPONDENTI A VERITÀ DICHIARA A TAL FINE, SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ, AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445, CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ART. 76 DEL MEDESIMO D.P.R. NELL IPOTESI DI FALSITÀ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI CONTENENTI DATI NON PIÙ RISPONDENTI A VERITÀ DICHIARA: COGNOME NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA CODICE FISCALE RESIDENZA VIA N. COMUNE C.A.P. PROV. TELEFONO FISSO CELL. INDIRIZZO E MAIL INDIRIZZO PEC RECAPITO CUI INDIRIZZARE EVENTUALI COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA SELEZIONE, SE DIVERSO DALLA RESIDENZA DI ESSERE IN POSSESSO DEI REQUISITI RICHIESTI PER CONTRARRE CON LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE OSSIA: Pag. 1

2 CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA SELETTIVA PER TITOLI E COLLOQUIO ATTO ALLA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA PER IL CONFERIMENTO DI INCARICHI AUTONOMI PROFESSIONALI DI MEDIATORE INTERCULTURALE VOLTO ALLA RICEZIONE DELLE ISTANZE ED IL RILASCIO DELLE RELATIVE ATTESTAZIONI DI IDONEITA ALLOGGIATIVA A TAL FINE DICHIARA: DI ESSERE IN POSSESSO DEL TITOLO DI STUDIO RICHIESTO E PIU PRECISAMENTE: (VEDI PUNTO 3 REQUISITI DI AMMISSIBILITÀ LETT. A) DELL AVVISO) OPPURE LAUREA 1 LIVELLO (TRIMESTRALE) O DIPLOMA DI LAUREA (VECCHIO ORDINAMENTO) O LAUREA SPECIALISTICA O LAUREA MAGISTRALE... CONSEGUITO PRESSO L ISTITUTO. CITTA... IN DATA. DI ESSERE IN POSSESSO DELL ATTESTATO DI PARTECIPAZIONE A CORSO DI FORMAZIONE PER LA QUALIFICA DI MEDIATORE CULTURALE: (VEDI PUNTO 3 REQUISITI DI AMMISSIBILITÀ LETT. A) DELL AVVISO) (SPECIFICARE).... RILASCIATO DALL ISTITUTO.. CITTA.... IN DATA.... DI AVERE EFFETTUATO NEGLI ULTIMI CINQUE ANNI ALLA DATA DI SCADENZA DELL AVVISO, ALMENO 12 MESI DI ESPERIENZA LAVORATIVA DI MEDIATORE INTERCULTURALE, PRESSO ENTI PUBBLICI/DITTE PRIVATE ITALIANI, COSÌ COME DETTAGLIATAMENTE SPECIFICATO NEL CURRICULUM VITAE (VEDI PUNTO 3 REQUISITI DI AMMISSIBILITÀ LETT. B) DELL AVVISO) DI CONOSCERE LA LINGUA ITALIANA (VEDI PUNTO 3 REQUISITI DI AMMISSIBILITÀ LETT. C) DELL AVVISO) DI CONOSCERE LA LINGUA INGLESE (VEDI PUNTO 3 REQUISITI DI AMMISSIBILITÀ LETT. D) DELL AVVISO); DI CONOSCERE LA LINGUA FRANCESE (VEDI PUNTO 3 REQUISITI DI AMMISSIBILITÀ LETT. E) DELL AVVISO); DI ESSERE IN POSSESSO DI REGOLARE TITOLO DI SOGGIORNO (PER I CITTADINI DI STATI NON MEMBRI DELL UNIONE EUROPEA) (VEDI PUNTO 3 REQUISITI DI AMMISSIBILITÀ LETT. F) DELL AVVISO); TITOLO DI SOGGIORNO... N. RILASCIATO IL. DA. CON SCADENZA... DI NON RIENTRARE NELLE SITUAZIONI DI DIVIETO PER IL CONFERIMENTO D INCARICO PREVISTE DALL ART. 44 COMMA 3 DEL REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE E ORDINAMENTO DELLA DIRIGENZA (VEDI PUNTO 3 REQUISITI DI AMMISSIBILITÀ LETT. G) DELL AVVISO) DICHIARA INOLTRE: (VEDI PUNTO 7 CRITERI DI VALUTAZIONE DELL AVVISO) DI AVER MATURATO ESPERIENZA NEGLI ULTIMI 5 ANNI ALLA DATA DI SCADENZA DELL AVVISO, COME MEDIATORE INTERCULTURALE PRESSO SPORTELLI CISI (CENTRO INFORMAZIONI E SERVIZI AGLI IMMIGRATI) E/O SIMILI, CONFERITI DA ENTI PUBBLICI/DITTE PRIVATE ITALIANI, COSÌ COME DETTAGLIATAMENTE SPECIFICATO NEL CURRICULUM VITAE (ULTERIORE A QUELLO PREVISTO PER L AMMISSIONE) SI NO DI AVER CONSEGUITO ATTESTAZIONE DI PARTECIPAZIONE A CORSO DI FORMAZIONE PER LA QUALIFICA DI MEDIATORE INTERCULTURALE CONSEGUITO PRESSO PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI E/O ENTI DI FORMAZIONE PROFESSIONALE ITALIANI RICONOSCIUTI COSÌ COME DETTAGLIATAMENTE SPECIFICATO NEL CURRICULUM VITAE (ULTERIORE A QUELLO PREVISTO PER I REQUISITI DI AMMISSIONE) SI NO Pag. 2

3 DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI TITOLI DI STUDIO PERTINENTI ALL'INCARICO AI FINI DELLA FORMAZIONE DELLA GRADUATORIA (ULTERIORE ED EVENTUALE A QUELLO PREVISTO PER I REQUISITI DI AMMISSIONE): LAUREA DI 1 LIVELLO (SPECIFICARE)... DIPLOMA DI LAUREA (VECCHIO ORDINAMENTO) OPPURE LAUREA SPECIALISTICA LAUREA MAGISTRALE (SPECIFICARE).. CONSEGUITO PRESSO L ISTITUTO... CITTA... IN DATA. INOLTRE DIPLOMA DI SPECIALIZZAZIONE, MASTER, DOTTORATO DI RICERCA (SPECIFICARE).. CONSEGUITO PRESSO L ISTITUTO.... CITTA IN DATA DI AVER MATURATO ESPERIENZA SPECIFICA NELLA RICEZIONE E NEL RILASCIO DELLE ISTANZE DI IDONEITA ALLOGGIATIVA MATURATE NEGLI ULTIMI 5 ANNI ALLA DATA DI SCADENZA DELL AVVISO MATURATA PRESSO GLI SPORTELLI CISI E/O SIMILI CONFERITI DA ENTI PUBBLICI/DITTE PRIVATE ITALIANI COSÌ COME DETTAGLIATAMENTE SPECIFICATO NEL CURRICULUM VITAE SI NO IL CANDIDATO DICHIARA DI ESSERE INFORMATO, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL ART. 13 DEL D.LGS. 196/03, CHE I DATI PERSONALI RACCOLTI SONO OBBLIGATORI PER IL CORRETTO SVOLGIMENTO DELL ISTRUTTORIA E SARANNO TRATTATI, ANCHE CON STRUMENTI INFORMATICI, ESCLUSIVAMENTE NELL AMBITO DEL PROCEDIMENTO PER IL QUALE LA PRESENTE DICHIARAZIONE VIENE RESA. DATA... FIRMA IN ORIGINALE (NON È RICHIESTA L AUTENTICA) N.B.: ALLEGARE ALLA PRESENTE DOMANDA COPIA NON AUTENTICATA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' IN CORSO DI VALIDITA' E CURRICULUM VITAE. Pag. 1

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