Modello B MODELLO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DI DICHIARAZIONE DI CUI AL PUNTO 3.4 DELLE NORME DI PARTECIPAZIONE CHIEDE

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1 Modello B MODELLO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DI ZIONE DI CUI AL PUNTO 3.4 DELLE NORME DI PARTECIPAZIONE Stazione Appaltante: Romagna Acque Società delle Fonti S.p.A. SETTORI SPECIALI. PROCEDURA APERTA CON ASTA ELETTRONICA PER L AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA PER L ANNO 2019 CIG: C99 N. GARA: ZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ Il/la sottoscritto/a nato/a il / / a ( ) in qualità di della ditta con sede legale a c.a.p. Via P. IVA C.F. n. telefono Impresa n. fax P.E.C. ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. n 445/2000, consapevole delle responsabilità penale cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA APERTA CON ASTA ELETTRONICA PER L AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA PER L ANNO CIG C99 NUMERO GARA IN QUALITÀ DI: - candidato singolo; - mandatario/capogruppo di: - mandante/consorziato in: - consorzio/ consorziato - raggruppamento temporaneo ai sensi degli articoli 45, comma 2, lettera d), e 48, comma 8, del d. lgs. n 50/2016; - consorzio ordinario ai sensi degli articoli 45, comma 2, lettera e), e 48, comma 8, del d. lgs. n 50/2016; - aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell articolo 45, comma 2, lettera f) del d. lgs. n 50/2016; - soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi dell articolo 45, comma 2, lettera g) del d. lgs. n 50/2016; - consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro o di imprese artigiane ai sensi dell art. 45, comma 2, lettera b), del d. lgs. n 50/2016; - consorzio stabile ai sensi dell art. 45, comma 2, lettera c), del d. lgs. n 50/2016; 1

2 (solo per Raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario, aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete, GEIE, costituito o costituendo) (1) il nominativo dell operatore mandatario/capofila o che assumerà il ruolo di mandatario/capofila ed il nominativo degli operatori mandanti/consorziati. TABELLA 1 Ragione sociale e ruolo Sede Codice fiscale a) Operatore MANDATARIO/CAPOFILA b) Operatore mandante/consorziato c) Operatore mandante/consorziato d) Operatore mandante/consorziato e) Operatore mandante/consorziato f) Operatore mandante/consorziato g) Operatore mandante/consorziato Si allega il Documento di gara unico Europeo DGUE: - di tutti gli operatori economici che partecipano alla procedura in forma congiunta (nel caso di raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari, GEIE); - di ognuna delle imprese retiste, se l intera rete partecipa, ovvero dell organo comune e delle singole imprese retiste indicate (nel caso di aggregazioni di imprese di rete). (solo per Raggruppamenti temporanei costituiti) (1) copia autentica del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura provata autenticata. (solo per Consorzi ordinari o GEIE costituiti) (1) atto costitutivo e statuto del consorzio o GEIE in copia autentica, con indicazione del soggetto designato quale capofila. (solo per Raggruppamenti temporanei di concorrenti, consorzi ordinari, GEIE, COSTITUENDI) (1) 2

3 - che l operatore economico al quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capofila è:. (da indicare nominativamente) - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE ai sensi dell art. 48, D.lgs. n. 50/2016, conferendo, nel caso di RTI, mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti; (solo per aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete se la rete è dotata di organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica) (1) - copia autentica o copia conforme del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell art. 25 del d.lgs. n. 82/2005, con indicazione dell organo comune che agisce in rappresentanza della rete; (dichiarazione da rendere ad opera del legale rappresentante dell organo comune) che la rete concorre per le imprese indicate nominativamente nella precedente TABELLA 1. (solo per aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete se la rete è dotata di organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica) (1) copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell art. 25 del d.lgs. 7 marzo 2005, n. 82 (Codice dell amministrazione digitale, in seguito: CAD), recante il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla impresa mandataria; qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dell art. 24 del CAD, il mandato nel contratto di rete non può ritenersi sufficiente e sarà obbligatorio conferire un nuovo mandato nella forma della scrittura privata autenticata, anche ai sensi dell art. 25 del CAD. (solo per aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete se la rete è dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione, partecipa nelle forme del RTI costituendo) (1) copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell art. 25 del CAD, con allegate le dichiarazioni, rese da ciascun candidato aderente al contratto di rete, attestanti: a. a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo; b. l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei; 3

4 (solo per aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete se la rete è dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione, che partecipano nelle forme del RTI costituito) (1) copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell art. 25 del CAD con allegato il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria, recante l indicazione del soggetto designato quale mandatario; qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dell art. 24 del CAD, il mandato deve avere la forma dell atto pubblico o della scrittura privata autenticata, anche ai sensi dell art. 25 del CAD (solo per consorzi stabili, consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro o di imprese artigiane, che concorrono per uno o più consorziati) (1) - che questo consorzio concorre per i seguenti consorziati, che eseguiranno le prestazioni oggetto dell appalto: Ragione sociale del consorziato Sede Codice fiscale Si allega il Documento di gara unico Europeo - DGUE del consorzio e di ciascuna delle imprese consorziate sopra indicate, con i contenuti di cui alle Norme di partecipazione. (solo per consorzi stabili che concorrono in proprio) (1) - che il consorzio stabile concorre in proprio; - l elenco completo di tutti i consorziati: Ragione sociale del consorziato Sede Codice fiscale Si allega il Documento di gara unico Europeo - DGUE del consorzio, con i contenuti di cui alle Norme di partecipazione. 4

5 : ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità 1) che la propria ditta/impresa è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, come segue: provincia di iscrizione: forma giuridica società: anno di iscrizione: durata della società: numero di iscrizione: capitale sociale: Oggetto sociale: ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità 2) che i requisiti di qualificazione necessari per la partecipazione alla presente procedura di gara, richiesti al punto delle Norme di partecipazione, sono posseduti: 1 - nella misura integrale: - da questa ditta/impresa; - dal raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario al quale questa ditta / impresa partecipa; 2 - in misura parziale, per cui, ai sensi dell articolo 89 del decreto legislativo n. 50 del 2016, il possesso dei predetti requisiti è soddisfatto, nei limiti di cui al punto 6.3.2, delle Norme di partecipazione, avvalendosi dei requisiti di un altra impresa ausiliaria, come dalla dichiarazione di questa ditta/impresa allegata, nonché come da dichiarazione allegata dell impresa ausiliaria (utilizzando il modulo Modello D relativo all avvalimento). 3) di avere realizzato nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara un fatturato globale relativo a forniture di energia elettrica non inferiore a ,00 (euro NOVEMILIONIO/00) IVA ESCLUSA; OPPURE di avere realizzato nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara un fatturato globale relativo a forniture di energia elettrica pari a: Importo in cifre: Importo in lettere:... (Iva esclusa)... (Iva esclusa) 4) Avere svolto, con buon esito nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, una fornitura annua singola o cumulata per un quantitativo non inferiore a ,00 MWH/anno; OPPURE Avere svolto, con buon esito nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, una fornitura annua singola o cumulata per un quantitativo pari a: 5

6 Importo in cifre:... Importo in lettere:... ALTRESÌ: ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità a) di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all art. 80, comma 5 lett. f-bis) e f-ter), D.lgs. n. 50/2016; b) i seguenti dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti di cui all art. 80 comma 3, D.lgs. n. 50/2016 (in carica e cessati) Nome Cognome Luogo e data di nascita Codice Fiscale Residenza ovvero indica la seguente banca dati ufficiale o il seguente pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione della domanda di partecipazione: c) di accettare il codice etico approvato con delibera del Consiglio di Amministrazione del Committente del 28/11/2015 allegato alle Norme di partecipazione (art. 1, comma 17, della l. 6 novembre 2012 n. 190), di essere edotto degli obblighi derivanti dal suddetto codice etico e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a farlo osservare ai propri dipendenti e collaboratori, pena la risoluzione del contratto; d) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara. 6

7 e) di aver preso esatta cognizione della natura della fornitura e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; f) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, anche ai sensi di quanto previsto all art del Codice Civile, tutte le norme e disposizioni contenute nelle norme di partecipazione, ed in particolare di accettare espressamente le norme contenute nei successivi articoli dello schema di contratto, come di seguito richiamate: Art. 4 Importo del contratto; Art. 5 Prezzi contrattuali; Art. 6 Durata del contratto; Art. 8 Fatturazioni e pagamenti; Art. 9 Tracciabilità dei flussi finanziari e clausola risolutiva espressa; Art. 11 Penali; Art. 16 Danni di forza maggiore; Art. 17 Danni, Responsabilità verso terzi ed assicurazioni; Art. 18 Recesso dal Contratto Risoluzione del contratto; Art. 19 Subappalto; Art. 20 Condizioni della fornitura e limitazione di responsabilità; Art. 21 Obbligazioni specifiche del fornitore; Art. 29 Adempimenti in materia antimafia; Art. 31 Rispetto delle disposizioni contenute nel modello di organizzazione e gestione ai sensi del D.lgs. 231/2001; Art. 32 Rispetto del Codice Etico; g) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le attività contrattuali; h) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sull esecuzione della fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; i) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione delle attività contrattuali, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; a tal fine dichiara di avere piena ed esatta cognizione del fatto che non è ammessa revisione prezzi e che non si applica l art del codice civile; j) si impegna a mantenere ferma e vincolante la propria offerta per 180 giorni dalla data di presentazione della stessa e a rinnovare la validità dell offerta per ulteriori 180 giorni su richiesta dell Ente Aggiudicatore; k) che durante lo svolgimento delle attività contrattuali non porrà in essere alcun atto o omissione e che si impegnerà a non tenere alcun comportamento da cui possa derivare una responsabilità nei confronti dell Ente Aggiudicatore ai sensi del D.lgs. 231/2001; prende atto inoltre che, in caso di violazione di queste ultime, l ordine si intenderà risolto di diritto, ai sensi dell art C.C. l) attesta di aver preso visione dell informativa sulla privacy allegata alle Norme di Partecipazione e di essere informato, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; m) di prendere atto e accettare senza riserva alcuna il potere dell Ente aggiudicatore di non procedere all aggiudicazione e non procedere alla stipula del contratto, senza che il concorrenti possa pretendere alcunché a qualsiasi titolo, qualora l offerta, in termini di prezzo, derivante dalla presente procedura risulti meno conveniente rispetto a quelli della corrispondente convezione INTERCENTER per la fornitura di energia elettrica per l anno 2019; 7

8 Il sottoscritto attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. Con riferimento alle dichiarazioni di cui ai punti precedenti, trattandosi di dati sensibili, ai sensi degli articoli 20, 21 e 22, del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e s.m.i., per quanto occorra, ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e di acquisizione del consenso, il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati di cui alle presenti dichiarazioni ai fini dell affidamento delle attività contrattuali, nonché dei procedimenti amministrativi connessi e conseguenti, degli eventuali procedimenti giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione ai funzionari e agli incaricati della stazione appaltante, e agli eventuali controinteressati che ne facciano richiesta motivata. (solo per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all art.186 bis del RD 16 marzo 1942 n. 267) (1) INDICA ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare rilasciato dal Tribunale competente: nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell art. 186 bis, comma 6 della legge fallimentare INFINE: Ai sensi degli articoli 75 e 76 del d.p.r. n 445/2000, consapevole della esclusione dalla presente gara, nonché della responsabilità penale, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, che la presente dichiarazione è composta da numero pagine, è sottoscritta in ogni foglio in data - -. Ai sensi del punto 2.6 delle norme di partecipazione, eventuali comunicazioni e richieste vanno inviate: al seguente indirizzo (se diverso da quello indicato al frontespizio della presente dichiarazione): al numero di fax: PEC: (Timbro e firma del legale rappresentante del candidato) (2) 8

9 RE ALLA PRESENTE COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ, IN CORSO DI VALIDITÀ, DEL SOGGETTO NTE 1 2 Cancellare l intero periodo che segue se si tratta di altre tipologie di concorrenti. La presente dichiarazione, resa ai sensi dell articolo 47 del d.p.r. n. 445 del 2000, in carta libera, deve essere corredata di fotocopia semplice di un documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità. 9