MODELLO 2a. Ai sensi dell art. 13 D.P.G.R. 9 novembre 2015, n. 6/R

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1 MODELLO 2a Spett.le AREA URBANISTICA E GESTIONE DEL TERRITORIO ATTIVITA PRODUTTIVE SUAP della CITTA DI GIAVENO Via Francesco Marchini n GIAVENO (TO) Marca da bollo Modello realizzato a cura di: Sotreco Snc PRIVACY: Nel compilare questo modello Le chiederemo di fornire dati personali che saranno trattati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003). Il trattamento avverrà nell'ambito delle finalità istituzionali dell'amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del Suo consenso. In ogni caso Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall'art. 7 del Decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa. DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI SELEZIONE PER L ASSEGNAZIONE IN CONCESSIONE DODECENNALE DI POSTEGGIO NELLA FIERA MERCATO D AUTUNNO - IMPRENDITORI AGRICOLI- Ai sensi dell art. 13 D.P.G.R. 9 novembre 2015, n. 6/R La presente domanda deve essere compilata e presentata in originale e in fotocopia presso l ufficio protocollo del Comune di Giaveno, entro il 16/08/2017 Il/La sottoscritto/a cognome nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita cittadinanza comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. via, viale, piazza, ecc. numero civico recapito telefonico (per il cittadino non comunitario) cittadinanza permesso di soggiorno / carta di soggiorno n data di rilascio rilasciato da motivo del soggiorno valido fino al rinnovato il (o estremi raccomandata) in qualità di denominazione / ragione sociale titolare dell omonima impresa individuale legale rappresentante della società altro: partita IVA sede legale nel comune di provincia o stato estero C.A.P. via, viale, piazza, ecc. numero civico iscrizione al Registro Imprese presso la C.C.I.A.A. di : numero Registro Imprese: Ai sensi dell'articolo 6 del D.Lgs. 7 marzo 2005 n 82 "codice dell'amministrazione digitale" e s.m.i., il sottoscritto richiede di utilizzare il seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) per tutte le comunicazioni relative alla pratica presentata: PEC:

2 CHIEDE Di partecipare alla selezione pubblica per l assegnazione di concessione dodecennale di posteggio nella fiera mercato d Autunno (NB: occorre presentare una domanda per ogni posteggio) Riferimenti del bando: Riferimenti della fiera: indetto dal Comune di GIAVENO pubblicato in data 29/05/2017 Fiera-mercato d Autunno a cadenza ultramensile giorno di effettuazione: prima domenica di Ottobre dalle ore: alle ore: Il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni penali previste dall art.76 del D.P.R n. 445 e delle conseguenze di cui all art. 21 della legge n.241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell art. 3 del D.P.R. 300/92 e degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000 Dichiarazioni ai fini della ammissibilità della domanda DICHIARA di essere imprenditore agricolo ai sensi dell art del Codice Civile sostituito dall art. 1 del decreto Legislativo 1 18 maggio 2001, n di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall articolo 4, comma 6 del D.Lgs 228/2001 e s.m.i.; 3 che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) 4 di essere in regola con i versamenti relativi al canone di occupazione suolo pubblico (COSAP) e alla tassa raccolta rifiuti (TARI), nonché agli altri oneri, tributi e rimborsi, nonché debiti relativi a sanzioni pecuniarie definitive, applicate dall Amministrazione per la violazione di norme sull esercizio dell attività commerciale, pena l esclusione dalla partecipazione alla fiera-mercato in oggetto (da compilare solo in caso di società) DICHIARA che le persone che presentano l autocertificazione, compilando l Allegato A (dichiarazione di altre persone indicate ai commi 2, 2-bis, 3-ter, 2-quater dell art.85 del D. Lgs. n.159/2011), sono: cognome e nome qualifica societaria

3 Dichiarazioni ai fini delle priorità di legge (nb: in caso di impresa non attiva non compilare questa sezione) AI FINI DEL CALCOLO DELLE PRIORITA DICHIARA DI AVERE INVIATO COMUNICAZIONE PER L ESERCIZIO DEL COMMERCIO SU AREA PUBBLICA: protocollo n: Al Comune di:.... a b (operatori agricoltura biologica) a1 a2 a3 di non essere operatore di agricoltura biologia che l azienda è iscritta nell elenco degli operatori dell agricoltura biologica ai sensi del regolamento CE 834/2007 con codice di iscrizione n. (riscontrabile sul sito area tematica Agricoltura) che l azienda ha presentato la notifica informatizzata di attività con metodo biologico ed è in possesso del documento giustificativo in corso di validità rilasciato dall organismo di controllo di riferimento, così come previsto dal regolamento CE 834/2007 Ente di rilascio data rilascio (tecniche di produzione integrata o impegni agro/climatici/ambientali) b1 b2 di non utilizzare tecniche di produzione integrata o impegni agro/climatici/ambientali che l azienda beneficia, dall anno (anno precedente o almeno nell anno in corso), dei pagamenti della UE per le tecniche di produzione integrata o per gli altri impegni agro-climaticiambientali, di cui: b2-1 al Programma di sviluppo rurale del Piemonte , misura 214, b2-2 al Programma di sviluppo rurale del Piemonte , misura 10 c Ente a cui è stata inoltrata la domanda di pagamento: protocollo n. data (iscrizione CCIAA e sede) NB: ai fini della presente domanda si considera sede aziendale l ubicazione in un determinato comune della maggior parte del fondo agricolo (superfici) sul quale vengono coltivati i prodotti posti in vendita secondo le previsioni del decreto legislativo 18 maggio 2001, n. 228 (Orientamento e modernizzazione del settore agricolo, a norma dell'articolo 7 della legge 5 marzo 2001, n. 57) c1 c2 c3 che l azienda è iscritta alla C.C.I.A.A. e ha sede nel comune ove è ubicato il posteggio; che l azienda è iscritta alla C.C.I.A.A. e ha sede in un comune limitrofo al comune sede di posteggio che l azienda è iscritta alla C.C.I.A.A. e ha sede in un altro comune della stessa provincia di appartenenza del comune sede di posteggio c4 che l azienda è iscritta alla C.C.I.A.A. e ha sede in un comune di altre province della Regione inoltre se c2-c3-c4 che il comune in cui ha sede l azienda è un comune di montagna (NB: sono comuni di montagna i comuni compresi nell elenco allegato al Programma di sviluppo rurale del Piemonte vigente) d e f (tipologia) d1 d2 di non essere coltivatore diretto o imprenditore agricolo professionale che chi presenta la domanda è coltivatore diretto, imprenditore agricolo professionale ai sensi del Decreto Legislativo 29 marzo 2004, n. 99 Disposizioni in materia di soggetti e attività, integrità aziendale e semplificazione amministrativa in agricoltura, a norma dell'articolo 1, comma 2, lettere d), f), g), l), ed e), della legge 7 marzo 2003, n. 38 In riferimento alla anzianità acquisita nella Fiera mercato d Autunno DICHIARA: e1 () e2 (e/o) e3 di non aver maturato presenze nella Fiera mercato di Autunno di aver maturato n. presenze nella Fiera mercato di Autunno di essere subentrato per atto tra vivi (specificare:...) - mortis causa data presentazione pratica al Comune di dante causa In riferimento alle disposizioni dell art. 6 del Regolamento speciale disciplinante le manifestazioni a cadenza ultramensile denominate Fiera di Primavera e Fiera di Autunno DICHIARA:

4 g h f.1 di non assumere l impegno, mediante la sottoscrizione di un atto d obbligo, nei confronti del comune, a rendere compatibile il servizio commerciale con la funzione territoriale e a rispettare eventuali condizioni particolari, quali quelle correlate alla tipologia dei prodotti offerti in vendita e alle caratteristiche della struttura utilizzata; () f.2 di assumere l impegno, mediante la sottoscrizione di un atto d obbligo, nei confronti del comune, a rendere compatibile il servizio commerciale con la funzione territoriale e a rispettare eventuali condizioni particolari, quali quelle correlate alla tipologia dei prodotti offerti in vendita e alle caratteristiche della struttura utilizzata, definite come di seguito: f.2.1 vendita di prodotti di qualità come prodotti biologici certificati, a km zero, prodotti con marchio De.C.O., prodotti con riconoscimento DOC, DOP o IGP, prodotti tipici locali e del made in Italy, prodotti della tradizione che abbiano ottenuto il riconoscimento PAT. specificare:.. f.2.2 automezzi a basso impatto ambientale, di categoria non inferiore a Euro 4 per i veicoli a benzina e non inferiore a Euro 4 per i veicoli a diesel, fino a 35 quintali di peso; di categoria non inferiore a Euro 3 per i veicoli superiori a 35 quintali di peso specificare:.. f.2.3 altro (specificare): Di essere in possesso del DURC o del certificato di Regolarità Contributiva (CRC) regolare alla data odierna (età) h1 h2 (in caso di ditta individuale) di essere nato il (in caso di società, con esclusione delle società di capitali, in cui la maggioranza dei soci è di età inferiore ai quarant anni): che il numero dei soci è pari a e tra questi coloro che non hanno compiuto i 40 anni alla data del (data ultima per la presentazione delle domande) sono: DICHIARA inoltre: 1 di essere a conoscenza e di impegnarsi a rispettare il Regolamento speciale disciplinante le manifestazioni a cadenza ultramensile denominate Fiera di Primavera e Fiera di Autunno. 2 di aver preso visione del bando e di accettarlo in ogni sua parte 3 di essere informato e pertanto autorizza la raccolta dei dati per l emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell art. 10 del D.Lgs. 196/ di essere consapevole, ai sensi degli articoli 75 e 76 del DPR 445/2000, che nel caso in cui la domanda contenga false o mendaci dichiarazioni, fatte salve le sanzioni previste dal vigente Codice Penale, essa verrà annullata d ufficio e in toto ai sensi delle vigenti disposizioni di legge 5 di aver effettuato il versamento dei diritti di istruttoria dell importo di euro 16,26 con una delle seguenti modalità e del quale si allega copia: tramite c/c postale n intestato a Comune di Giaveno Servizio di Tesoreria; bonifico bancario presso UNICREDIT BANCA S.P.A. Agenzia di Giaveno Tesoreria Comunale: C/C N ABI 2008 CAB CODICE IBAN IT 60 D Il/La sottoscritto/a si impegna inoltre: 1 ad adottare, entro l avvio dell attività, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le prescrizioni e le autorizzazioni in materia igienico-sanitaria e in materia di sicurezza. 2 ad utilizzare per lo svolgimento della attività attrezzature, impianti e metodologie conformi: - alle vigenti norme in materia igienico sanitarie ed in particolare quelle di cui l ordinanza del Ministero della Sanità, inerenti il commercio e la somministrazione di prodotti alimentari su aree pubbliche; - alle vigenti norme di sicurezza, di quelle poste a tutela dell incolumità pubblica ed a salvaguardia della salute dei lavoratori; - (in caso di utilizzo di bombole di GPL per l alimentazione di apparecchi per la cottura o riscaldamento di alimenti) alle prescrizioni di cui alla nota del Ministero dell Interno prot. n del 12/03/ a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente

5 SI ALLEGA per consentire le verifiche di competenza dell'amministrazione Copia di un documento di identità in corso di validità di tutti coloro che sottoscrivono (in caso di cittadino non comunitario) Copia del permesso di soggiorno in corso di validità, per i cittadini non residenti nell Unione Europea (se il permesso scade entro 30 giorni, copia della ricevuta della richiesta di rinnovo). Copia della ricevuta del versamento dei diritti di istruttoria. (nei casi previsti) Allegato A Dichiarazioni di altre persone (indicate ai commi 2, 2-bis, 2-ter, 2-quater dell'art. 85 del D. Lgs. n. 159/2011) (se opzione a3) Copia della ricevuta di presentazione e della notifica informatizzata di attività con metodo biologico (se opzione b2) Copia della domanda di pagamento inoltrata per l ammissione al Programma di Sviluppo Rurale del Piemonte , misura 10 o copia dei contributi percepiti (altro eventuale) Copie documenti utili ai fini della verifica dei criteri di ammissibilità e/o di priorità per il rilascio della concessione di posteggio, come richiesto e specificato dal bando. (altro eventuale: specificare cosa si allega): SOTTOSCRIZIONE Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e la decadenza dai benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera. Firma del/della Titolare o Legale Rappresentante

6 Allegato A Il/La sottoscritto/a cognome Dichiarazioni di altre persone indicate ai commi 2, 2-bis, 2-ter, 2-quater dell'art. 85 del D.Lgs. n. 159/2011 nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita cittadinanza comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono (per il cittadino non comunitario) cittadinanza permesso di soggiorno / carta di soggiorno n data di rilascio rilasciato da motivo del soggiorno valido fino al rinnovato il (o estremi raccomandata) DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall articolo 4, comma 6 del D.Lgs 228/2001 e s.m.i. che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/ Allega fotocopia di valido documento d'identità. Firma del Dichiarante Allegato A Il/La sottoscritto/a cognome Dichiarazioni di altre persone indicate ai commi 2, 2-bis, 2-ter, 2-quater dell'art. 85 del D.Lgs. n. 159/2011 nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita cittadinanza comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono (per il cittadino non comunitario) cittadinanza permesso di soggiorno / carta di soggiorno n data di rilascio rilasciato da motivo del soggiorno valido fino al rinnovato il (o estremi raccomandata) DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall articolo 4, comma 6 del D.Lgs 228/2001 e s.m.i. che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/ Allega fotocopia di valido documento d'identità. Firma del Dichiarante

7 Ai sensi degli artt. 7 e 8 della Legge 241/1990 e s.m.i. si comunica che: - l amministrazione competente è il Comune di Giaveno; - il procedimento è relativo alla assegnazione di concessione dodecennale di posteggio per il commercio su area pubblica, nella Fiera-mercato d Autunno e, esclusivamente per gli operatori commerciali, al rilascio della contestuale autorizzazione; - la struttura competente è l Area Urbanistica e Gestione del Territorio Ufficio Attività Produttive SUAP, con sede presso il Municipio di Giaveno, in via F. Marchini n. 2, piano 2, Palazzo Asteggiano; - il responsabile dell Area Urbanistica e Gestione del Territorio Ufficio Attività Produttive SUAP è l arch. Tiziana Perino Duca, contattabile previo appuntamento al n ; - il responsabile del procedimento è la sig.ra Milena Bugnone, alla quale si potrà fare riferimento per informazioni in merito, presso i locali dell Area Urbanistica e Gestione del Territorio Ufficio Attività produttive - SUAP, in via F. Marchini n. 2, nei giorni: mercoledì dalle ore alle ore e giovedì dalle ore 9.00 alle ore 12.00, telefonando al n con riferimento a quanto previsto dall art. 2 c. 2 della citata Legge, i termini del procedimento sono disposti dall articolo Sezione II, Capo III, Titolo IV dell Allegato A della DGR del 02/04/2001 e s.m.i. e specificati nei Bandi, a cui si rimanda; - Tutti i soggetti interessati dal procedimento hanno la possibilità di prendere visione degli atti, secondo le modalità e i limiti previsti dal D.P.R. 184/2006, in conformità dei disposti della Legge 241/1990 e s.m.i., presso l Area Urbanistica e Gestione del Territorio Ufficio Attività Produttive SUAP in via F. Marchini n. 2, nei giorni: mercoledì dalle ore alle ore e giovedì dalle ore 9.00 alle ore 12.00, telefonando al n INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003) Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 ( Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi ) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 ( Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa ). Diritti. L interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall art. 7 del D.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte all Area Urbanistica e Gestione del Territorio Ufficio Attività Produttive SUAP, con sede presso il Municipio di Giaveno, in via F. Marchini n. 2, piano 2, Palazzo Asteggiano. Titolare del trattamento: arch. Tiziana Perino Duca, Responsabile dell Area Urbanistica e Gestione del Territorio Ufficio Attività Produttive SUAP, con sede presso il Municipio di Giaveno, in via F. Marchini n. 2, piano 2, Palazzo Asteggiano Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l informativa sul trattamento dei dati personali. Data Firma