Allegato A Fac-simile istanza di partecipazione e dichiarazione sostitutiva. Spett.Le Aulss n.3 Serenissima Via Don Tosatto, Venezia Mestre

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1 Allegato A Fac-simile istanza di partecipazione e dichiarazione sostitutiva Spett.Le Aulss n.3 Serenissima Via Don Tosatto, Venezia Mestre Oggetto: Asta pubblica per l alienazione dell intero pacchetto azionario della società Venezia Sanità srl società unipersonale con capitale sociale interamente detenuto dall Aulss n.3 Serenissima Il/La sottoscritto/a, nato/a residente a ( ) Cap, in Via fiscale n telefono n fax n, mail, posta certificata in qualità di (utilizzare l ipotesi interessata: le ipotesi di seguito elencate sono a titolo esemplificativo): Privato (persona fisica) Legale rappresentante della impresa con sede in, Via n, codice fiscale partita I.V.A., telefono mail posta elettronica certificata Procuratore speciale (come da copia autenticata/originale di procura speciale allegata alla presente dichiarazione) dell impresa con sede in, Via n, codice fiscale partita I.V.A., telefono mail posta elettronica certificata Procuratore speciale (come da copia autenticata/originale di procura speciale allegata alla presente dichiarazione) di, nato/a ( ) il, residente a ( ) Cap, in Via n, codice fiscale n telefono n, mail, posta elettronica certificata

2 In caso di Raggruppamenti Temporanei costituiti/costituendi: Il/La sottoscritto/a, nato/a residente a ( ) Cap, in Via fiscale n telefono n fax n, mail, posta certificata in qualità di: Legale rappresentante/procuratore speciale (come da copia autenticata/originale di procura speciale allegata alla presente dichiarazione) del soggetto capogruppo/mandatario n, codice fiscale partita I.V.A., telefono fax mail posta certificata del costituito/costituendo Raggruppamento temporaneo dei seguenti operatori 1. 2) 3) 4) ed i sottoscritti: 1), nato/a fiscale n telefono n fax n, mail, posta certificata a titolo di Legale rappresentante/procuratore speciale (come da copia autenticata/originale di procura speciale allegata alla presente dichiarazione) del seguente Operatore economico: 2), nato/a

3 fiscale n telefono n fax n, mail, posta certificata a titolo di Legale rappresentante/procuratore speciale (come da copia autenticata/originale di procura speciale allegata alla presente dichiarazione) del seguente Operatore economico: 3), nato/a fiscale n telefono n fax n, mail, posta certificata a titolo di Legale rappresentante/procuratore speciale (come da copia autenticata/originale di procura speciale allegata alla presente dichiarazione) del seguente Operatore economico: 4), nato/a fiscale n telefono n fax n, mail, posta certificata a titolo di Legale rappresentante/procuratore speciale (come da copia autenticata/originale di procura speciale allegata alla presente dichiarazione) del seguente Operatore economico: - ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi; - consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, chiede/ono di essere ammesso/i all asta pubblica per l alienazione dell intero pacchetto azionario della Società Venezia Sanità S.r.l., (d ora in avanti, anche Società ) società unipersonale con capitale sociale interamente detenuto dall Aulss n.3 Serenissima.

4 A tal fine e sotto la propria responsabilità DICHIARA/NO a) che non sussistono a suo/loro carico cause di esclusione o divieti di cui all art del bando di gara. b) di aver preso cognizione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nello schema di contratto richiamato nel bando, nello statuto della Società ed in qualsiasi altro documento attinente alla vendita delle quote della Società; c) di impegnarsi in caso di aggiudicazione, anche ai sensi dell art cod.civ., in ordine al mantenimento, da parte della Società, del personale dipendente della Società medesima, come rilevabile dallo schema di dotazione organica richiamato nel bando almeno fino alla data di cessazione del Contratto di servizio e alle medesime condizioni contrattuali ed economiche e ciò almeno fino alla scadenza del Contratto di Servizio in essere tra l Azienda e la Società oggetto di cessione (in particolare dovrà essere garantita dalla società fino a quel momento la continuità occupazionale e i trattamenti economici retributivi vigenti a tutti i lavoratori interessati, col riconoscimento delle anzianità di servizio senza soluzioni di continuità); d) di impegnarsi in caso di aggiudicazione, anche ai sensi dell art cod.civ., in ordine all osservanza, da parte della Società, di tutte le obbligazioni poste a carico della Società dal contratto di servizio fino alla data di cessazione del Contratto di servizio; e) di accettare, in caso di aggiudicazione, il pagamento delle penali previste nell articolo 5 del bando di gara per inosservanza da parte della Società di quanto previsto dai precedenti punti c) e d); f) di aver preso visione della documentazione di cui all'art. 8 del bando; g) di essere a conoscenza che lo stato di fatto e di diritto dell immobile Carlo Steeb in proprietà della Società (con le eventuali pertinenze, accessioni, ragioni ed azioni) è quello descritto (anche in ordine alla sussistenza o meno di attestazioni di prestazione energetica e/o di dichiarazioni di conformità degli impianti) nelle perizie di stima dell Agenzia delle Entrate, dando atto di nulla avere a pretendere nei confronti dell AULSS 3 SERENISSIMA in relazione alla situazione immobili del ridetto immobile; h) di impegnarsi in caso di aggiudicazione a corrispondere, in sede di sottoscrizione del contratto di cui all art. 5 del presente bando il prezzo d'acquisto offerto, nonché a presentare, in

5 sede di sottoscrizione del contratto di cui all art. 5 del presente bando, le fideiussioni di cui al successivo articolo 5; i) di impegnarsi in caso di aggiudicazione a versare all Aulss n.3 Serenissima, entro 30 giorni dall aggiudicazione medesima, le spese tecniche sostenute per la preparazione e lo svolgimento della procedura di cui al bando, il tutto per l importo di ,00; l) che nulla osta alla partecipazione, da parte del sottoscrittore, alla gara e all aggiudicazione del contratto posto a base di gara secondo le disposizioni del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159 m) di mantenere l'offerta valida e irrevocabile per 180 (centottanta) giorni decorrenti dalla scadenza del termine per la presentazione della medesima; n) di essere informato che: - I dati personali forniti per la partecipazione al presente procedimento e per le successive fasi verranno trattati esclusivamente per le finalità istituzionali dell Aulss n.3 Serenissima, così come definite dalla normativa vigente; - Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio, in quanto previsto dalla citata normativa; l eventuale rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare il mancato perfezionamento della procedura e delle sue successive fasi contrattuali; - Il trattamento dei dati sarà effettuato in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi e potrà essere effettuato mediante strumenti manuali, informatici e telematici idonei a memorizzarli, gestirli e trasmetterli. Tali dati potranno essere anche abbinati a quelli di altri soggetti in base a criteri qualitativi, quantitativi e temporali di volta in volta individuati; - I dati sensibili e giudiziari non saranno oggetto di diffusione; tuttavia alcuni di essi potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici o privati nella misura strettamente indispensabile per svolgere attività istituzionali previste dalle vigenti disposizioni in materia secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e di regolamento di cui al precedente punto 1 e secondo quanto previsto dalle disposizioni contenute nel D.lgs. n 196/2003. o) (in caso di raggruppamenti temporanei costituiti /costituendi) Si precisa che la ripartizione percentuale delle quote che i singoli componenti del raggruppamento si impegnano ad acquisire in caso di aggiudicazione è la seguente (fermo restando che in mancanza di indicazioni o di inequivoche indicazioni sulla ripartizione percentuale delle quote che i singoli componenti si impegnano ad acquistare, le quote non inequivocabilmente oggetto di assegnazione a singoli componenti si intendono oggetto di richiesta vincolante di assegnazione da parte del mandatario / dell operatore indicato come mandatario): : % : % lì

6 (firma/e con allegata copia fotostatica di documento di identità) Allegati: 1) garanzia prevista dal punto ii) del paragrafo del bando concernente i documenti che devono essere contenuti nella Busta A Documentazione del bando di gara 2) impegno di un garante al rilascio delle fideiussioni previste dall art. 5 del bando di gara 3) in caso di raggruppamenti temporanei di operatori costituiti: quanto previsto dal punto v) concernente i documenti che devono essere contenuti nella Busta A Documentazione del bando di gara (atto costitutivo del raggruppamento in originale o in copia autenticata conforme all originale - contenente mandato collettivo speciale con rappresentanza a favore del mandatario, fermo restando che il mandato deve essere completo di procura speciale a presentare offerta per conto del raggruppamento) 4) in caso di raggruppamenti temporanei di operatori da costituire: quanto previsto dal punto vi) concernente i documenti che devono essere contenuti nella Busta A Documentazione del bando di gara (dichiarazione di impegno, sottoscritta da tutti i componenti del costituendo raggruppamento, a costituire in caso di aggiudicazione il raggruppamento con l indicazione del soggetto individuato come mandatario, cui verrà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza all operatore indicato come capogruppo). Nota bene: Nel caso di raggruppamenti temporanei di operatori costituiti o costituendi: * la domanda di partecipazione e le dichiarazioni di cui al presente modello devono essere sottoscritte da tutti i componenti del raggruppamento; * i documenti di cui ai punti ii) e iii) concernenti i documenti che dovranno essere contenuti nella Busta A Documentazione previsti dal Bando di gara corrispondenti ai documenti richiamati come allegati al presente modello sub 1), 2) e 3), potranno essere presentati unicamente dal componente individuato quale mandatario.