Allegato A - MODELLO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE

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1 Allegato A - MODELLO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE Spett.le Amministrazione Comunale di Selargius Area 9 Appalti e Contratti OGGETTO: Procedura aperta, mediante l utilizzazione del sistema telematico di e-procurement Sardegna CAT della Regione Autonoma della Sardegna, per l affidamento del servizio di ingegneria e architettura per la redazione del progetto preliminare, definitivo ed esecutivo, per la direzione dei lavori, misura, contabilità e coordinamento per la sicurezza inerente il centro museale intercomunale di valorizzazione dei beni paesaggistici, antropologici, etnografici, culturali via Fratelli Bandiera finalizzato alla realizzazione di un ecomuseo del paesaggio, Codice CUP: F71B Codice CIG: C8F. Istanza di partecipazione e dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e ss.mm. e ii. Il sottoscritto, nato a il, residente a (Prov. ) in via/piazza n., in qualità di dell Operatore Economico con sede legale in Prov. Via n., partita Iva codice fiscale, numero di telefono fisso/mobile fax , Posta elettronica (PEC), Di essere ammesso a partecipare alla gara in oggetto, CHIEDE A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole che Le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dall art. 76 del D.P.R N. 445 In caso di dichiarazioni false o non più rispondenti al vero, decadrebbe immediatamente dall eventuale beneficio acquisito, ai sensi dell art. 75 del D.P.R N Che la forma di partecipazione è la seguente: DICHIARA OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA INDIVIDUALE (liberi professionisti singoli o associati, società di professionisti, società di ingegneria, consorzi stabili), e in Pag. 1/7

2 particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente): LIBERO PROFESSIONISTA SINGOLO DI CUI ALL ART. 46, COMMA 1, LETT. A), D.LGS. 50/2016 LIBERO PROFESSIONISTA ASSOCIATO NELLE FORME DI LEGGE DI CUI ALL ART. 46, COMMA 1, LETT. A), D.LGS. 50/2016 SOCIETA DI PROFESSIONISTI DI CUI ALL ART. 46, COMMA 1, LETT. B), D.LGS. 50/2016 SOCIETA DI INGEGNERIA DI CUI ALL ART. 46, COMMA 1, LETT. C), D.LGS. 50/2016 CONSORZIO STABILE DI CUI ALL ART. 46, COMMA 1, LETT. F), D.LGS. 50/2016 CHE INTENDE ESEGUIRE DIRETTAMENTE I SERVIZI PER I CONSORZIATI; CHE INTENDE AFFIDARE L ESECUZIONE DEI SERVIZI) AI SEGUENTI CONSORZIATI (i consorziati esecutori dovranno presentare, a pena di esclusione, il DGUE e, le dichiarazioni integrative: OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA PLURISOGGETTIVA, e in particolare (barrare il riquadro del caso ricorrente): CAPOGRUPPO DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL ART C.C. / GEIE DI CUI ALL ART. 46 COMMA 1, LETT. D), D.LGS. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI: MANDANTE DI COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL ART C.C. / GEIE, DI CUI ALL ART. 46 COMMA 1, LETT. D), D.LGS. 50/2016, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI: Pag. 2/7

3 E inoltre, per gli OPERATORI ECONOMICI STABILITI IN ALTRI STATI MEMBRI DELL UNIONE EUROPEA: OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA INDIVIDUALE (prestatori di servizi di ingegneria e architettura identificati con i codici CPV da a e da a e stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi). OPERATORE ECONOMICO CON IDONEITA PLURISOGGETTIVA (prestatori di servizi di ingegneria e architettura identificati con i codici CPV da a e da a e stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi). 2. di essere, ai sensi dell art. 1 del Regolamento CEE n. 800/2008 (barrare il riquadro del caso ricorrente): MICRO IMPRESA PICCOLA IMPRESA MEDIA IMPRESA 3. di essere in possesso, relativamente ai professionisti di seguito specificati, dell Iscrizione agli Ordini Professionali sotto indicati: Pag. 3/7

4 4. di essere in possesso dell abilitazione di cui all art. 98 del D. Lgs. n. 81/08 per il professionista che deve espletare le funzioni di Coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione: 5. di essere in possesso dell iscrizione all elenco del Ministero dell Interno di cui all articolo 16 del Decreto Legislativo 8 marzo 2006, n. 139 per il professionista antincendio: 6.(se Società/Consorzio/GEIE): di essere iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di dal al n. per l attività inerente l oggetto dell appalto (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione in un registro professionale o commerciale dello Stato di appartenenza): 7. di essere in possesso della copertura assicurativa contro i rischi professionali per un massimale di, di cui si allega copia conforme; 8. di aver espletato nel decennio precedente alla data di pubblicazione del bando i servizi di ingegneria e di architettura di cui all art. 3, comma 1, lett. vvvv) del D. Lgs 50/2016, relativi a lavori appartenenti a ciascuna delle categorie di opere cui si riferiscono i servizi da affidare, quali di seguito indicati: CATEGORIE D OPERA (ex D.M. 17/06/2016) DESCRIZIONE NATURA DEL SERVIZI O DESTINATARI / COMMITTENTI IMPORTO DEI LAVORI DATE (approvazione progetto /certificati) PERCENTUA LE Pag. 4/7

5 9. di aver espletato nel decennio precedente alla data di pubblicazione del bando, due servizi di punta di ingegneria e di architettura di cui all art. 3, comma 1, lett. vvvv) del D. Lgs 50/2016, appartenenti, ciascuno, alle seguenti categorie di opere: CATEGORIE D OPERA (ex D.M. 17/06/2016) DESCRIZIONE NATURA DEL SERVIZI O DESTINATARI / COMMITTENTI IMPORTO DEI LAVORI DATE (approvazione progetto /certificati) PERCENTUA LE 10. di aver utilizzato nel triennio precedente alla data di pubblicazione del bando, in conformità a quanto stabilito nella Linea Guida ANAC N. 1, Cap. IV, Par , lett. d), un numero medio annuo di personale tecnico o le unità minime di tecnici di seguito indicato: ANNO NUMERO MEDIO ANNUO PERSONALE TECNICO O UNITÀ MINIME DI TECNICI D I C H I A R A I N O L T R E I. di ritenere remunerativa l offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: Pag. 5/7

6 a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta; II di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara; III. di accettare il patto di integrità approvato con deliberazione della Giunta Comunale n. 4 del 26/01/2016, allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della Legge 190/2012); IV. di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante con delibera della Giunta Comunale n. 12 del 30/01/2014 e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto; V. qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, di autorizzare la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; di non autorizzare la stazione appaltante a rilasciare copia dell offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. (Tale dichiarazione deve essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a), del Codice); VI. di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dal termine ultimo per la presentazione delle offerte VII. (Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267): di indicare, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare rilasciati dal Tribunale di nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell art. 186 bis, comma 6, del R.D. 16 marzo 1942, n Data IL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA 1 1 MODALITÀ DI COMPILAZIONE: la presente ISTANZA DI PARTECIPAZIONE deve essere firmata digitalmente: 1) dal legale rappresentante dell operatore economico con idoneità individuale; 2) dal professionista singolo e da tutti i professionisti associati; 3) dal legale rappresentante dell operatore capogruppo, se trattasi di Associazione temporanea, Consorzio Ordinario, GEIE costituita; 4) dal legale rappresentante di ciascun operatore raggruppato, se trattasi di Associazione temporanea, Consorzio Ordinario, GEIE costituendi. Pag. 6/7

7 Informativa effettuata ai sensi dell art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP) Il Comune di Selargius, con sede in Selargius, Via Istria, n. 1, posta elettronica certificata: tel: 070/85921, nella sua qualità di Titolare del trattamento dei dati, tratterà i dati personali conferiti con la presente modulistica, sia su supporto cartaceo sia con modalità informatiche e telematiche, esclusivamente al fine di espletare le attività di erogazione dei servizi richiesti, nell esecuzione dei compiti di interesse pubblico o comunque connessi all esercizio dei pubblici poteri propri dell Ente, nel rispetto dei principi di cui al Regolamento UE 2016/679. La informiamo che il trattamento dei Suoi dati personali avverrà secondo modalità idonee a garantire sicurezza e riservatezza e sarà effettuato utilizzando supporti cartacei, informatici e/o telematici per lo svolgimento delle attività dell Amministrazione. Il trattamento dei dati è improntato ai principi di liceità, correttezza e trasparenza e, in conformità al principio di cd minimizzazione dei dati, i dati richiesti sono adeguati, pertinenti e limitati rispetto alle finalità per le quali sono trattati. In particolare, i dati sono raccolti e registrati unicamente per gli scopi sopraindicati e saranno tutelate la Sua dignità e la Sua riservatezza. Il conferimento dei dati di cui alla presente modulistica è obbligatorio ed il loro mancato inserimento comporterà l applicazione delle disposizioni sanzionatorie espressamente previste dalla vigente normativa. I dati raccolti con la presente domanda potranno essere comunicati, se previsto da norma di legge o di regolamento, ad altri soggetti pubblici espressamente individuati e/o diffusi, laddove obbligatorio, a seguito di pubblicazione all Albo Pretorio On line (ai sensi dell art. 32, L. 69/2009) ovvero nella Sezione del sito istituzionale dell Ente denominata Amministrazione Trasparente (ai sensi del D. Lgs. 33/2013 e ss.mm.ii). Gli stessi dati potranno formare oggetto di istanza di accesso documentale ai sensi e nei limiti di cui agli artt. 22 e ss. L. 241/90, ovvero potranno formare oggetto di richiesta di accesso civico generalizzato, ai sensi dall art. 5, comma 2, e dall art. 5 bis, D. Lgs. 33/2013. I dati conferiti, saranno trattati dall Amministrazione per il periodo necessario allo svolgimento dell attività amministrativa correlata e conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. I dati saranno trattati esclusivamente dal personale, da collaboratori dell Ente ovvero da soggetti esterni espressamente nominati come Responsabili del trattamento dal Titolare. Al di fuori delle ipotesi sopra richiamate, i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi. Gli interessati hanno il diritto di chiedere al Titolare del trattamento l accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento, ai sensi degli artt. 15 e ss. RGDP. Apposita istanza è presentata al Responsabile della Protezione dei dati dell Ente (ex art. 38, paragrafo 4, RGDP), individuato nella SIPAL srl, con sede a Cagliari nella Via San Benedetto, 60 Tel: 070/ dpo@sipal.sardegna.it pec: sipalpostacertificata@pec.sipal.sardegna.it Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all art. 13 RGDP in relazione ai dati contenuti nell allegata modulistica. L interessato al trattamento dei dati (Firma) Pag. 7/7